Urgências em Endodôntia - Prof Manoel Machado 2010 - Parte 1

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AÇÃO CLÍNICA E 
ABORDAGEM DE URGÊNCIA 
Manoel Eduardo de Lima Machado 
e_otpa ,yivª - ~lter~ções infl_amatórias 
!'!flamação pulpar reversível~ hiperemia 
Origem da dor: devido à destruição do esmalte causada por ação da cárie ou mes-
mo de urna fratura, os tubos dentinários ficam expostos ao meio ambiente (Fig. 3.1). 
Dessa forma, agentes químicos, bacterianos ou mesmo físicos poderão agir nos pro-
longamentos dos odontoblastos presentes no interior dos túbulos dentinários. Essas 
células localizam-se no limite da polpa com a dentina próxima ao plexo de Rachicov. 
Este plexo é composto por grande quantidade de fibras nervosas livres que podem 
posicionar-se no interior dos túbulos dentinários, próximo ao odontoblasto, ou mes-
mo no interior dessas células. Assim, qualquer alteração no ambiente sensibilizará -. 
estas fibras e desencadeará um processo dolorido. 
Fatores químicos: a ação ácida de substâncias químicas peculiares à dieta do 
indivíduo, tais corno os açúcares, ou ainda as alterações na pressão osmótica do siste-
ma causada pelo sal (por apresentarem alta concentração osmótica) podem produzir 
desidratações sugando os líquidos do interior dos canalículos dentinários, aspirando 
Fig. 3.1 _ Destruição de esmalte e dentina causada por 
cárie. 
83 
- 1 
URt,f NCI/\\ IM E1 mr;11or,11/\ BN, 1'> B11HOr,1c/\\ C1 11J1(A'> f S 1sTÉM1rAs 
a célulél e provornndo dor. /\qui também podem ser incluídas a ação deletéria das toxi-
nas é cndotoxinas bacterianas, subprodutos ácidos que provocam descalcificação (cá-
rie), diminuindo ainda mais a distância do meio externo para o meio interno (polpa). 
Fatores físicos: o rompimento do esmalte, como já foi abordado, permite urna 
relr1ção entre meio externo e interno. Assim sendo, mud anças atmosféricas poderão 
ocorrer. Ao nível do mar ou ainda abaixo do nível do mar (em mergulhos), podemos 
observar algumas alterações. Exemplo: elementos da umidade oral (saliva, bactérias, 
etc.) podem ser forçados para o interior do complexo dentinopulpar quando a pres-
são atmosférica do ambiente possui alto valor (nível do mar = 1 e abaixo do nível do 
mar estes valores são maiores em função da profundidade). Ao contrário, em grandes 
altitudes, quanto mais alto o indivíduo se localizar (montanhas, voo de avião sem 
cabine pressurizada, ultraleve etc.) o caminho do fluxo é inverso. A pressão corpórea 
é maior e a tendência será empurrar o líquido para fora do sistema. A estes efeitos 
denominamos de Aerodontalgia, em que toda e qualquer movimentação líquida e 
celular implicará dor. 
Ainda dentro de fatores físicos, podemos considerar a ação deletéria do preparo 
cavitário devido à grande liberação de calor gerado pelo atrito das brocas nas pare-
des de dentina que em muito irão agredir o órgão pulpar. 
Fatores bacterianos: aqui também podem ser realçadas a ação deletéria das toxi-
nas e endotoxinas bacterianas e seus subprodutos ácidos que provocam descalcifica-
ção (cárie), diminuindo ainda mais a distância do meio externo para o meio interno 
(polpa), além de levar a urna reação inflamatória pulpar. 
Tratamento 
A) Ações locais: remoção do agente agressor e prQteção da estrutura dentinária (res-
tauração provisõria ou definitivà) (Figs. 3.2A-D);_ 
Identificação de sinais e sintomas clínicos 
Sinais 
Sintomas 
Palpação 
Percussão vertical 
Cáries, restaurações com infiltração, restaurações 
recém-realizadas, retração gengival, entre outras* 
Sensibilidade provocada (doces ou frio), de declínio rápido 
Assintomático 
Assintomático 
Percussão horizontal Assintomático 
Teste pelo frio Sensibilidade com declínio rápido 
Teste pelo calor Sensibili~ade com declínio rápido 
Teste elétrico Sensibi lidade com declínio rápido 
Medicação sistêmica Desnecessário 
Tratamento Remoção do agente agressor 
* Podem também ocorrer em dentes íntegros ou com res taurações pequenas e bem adaptadas. 
84 
A (/l(J ( 1111r A f A erJPDAr,Ef/1 r)E U0 GÊNCIA 
Figs. 3.2A-D - A) Radiografia de segundo molar inferior cariado. B) Cárie oclusal. C) Dente com cárie 
oclusal removida. D) Dente restaurado com ionômero de vidro. 
B) Ações sistêmicas: diante de um caso de pulpite em seu estágio de reversibilida-
de, a remoção do agente agressor já é o suficiente para reduzir a sintomatologia 
dolorosa, não há necessidade de uma intervenção sistêmica, porém podem-se 
usar analgésicos como dipirona (Novalgina®) e paracetamol (Tylenol®) para o 
conforto do paciente, 1 comprimido por via oral de 6 em 6 horas, ou 1 gota / kg 
por via oral de 6 em 6 horas para crianças. 
Prognóstico 
Excelente, com remissão dos sintomas. 
", Inflamação pulpar na fase de transição 
Origem da dor 
A evolução patológica denominada de fase de transição assim é classificada pela 
impossibilidade clínica de defini-la de maneira precisa. Na realidade, nesses casos 
não sabemos se estamos diante de uma reação inflamatória reversível ou irreversível. 
85 
U Rl-\Nll/\\ 11\1 ! 1-J/>lll'<'I-J II/\ B /\ ', / l, ll 1r,1,,1,1, /\ , ( 111111 /\ ', f ) l',1 1M II /1 . 
Obscn·,rndn <) qu,1dro (_h- ~i n,1i ~ e s inlomns (p . 87), pod e ser ddcct,i · ,1 mescla das 
c,ir,1ctcrístic,1~ doloms,1s. Clílm esl.~ que es te qu;:idro é decorrente Jl' im ul os mais 
~ g11i(ic,1ti,·os quc n ,lllll'rior (hipcremi;:i) . Neste pJrti cu l.i r, a cA ri e e~ rr ,,11s, penetrante 
nu prnfund,1 ou .-1ind;1 as dl'lllílÍ s es truturas es tão envol vidas. Tod avi ,1 , como obser-
Yamos no cc1 pítulo dl' rcnçc,es inflc1mc1tórias, as cond ições Jna tôm icac., e a res istência 
do hospedeiro influcncic1m de maneira direta e signifjca ti vél di an te da evolução e da 
reversibilid ade do processo. Assim sendo, quando não temos a certeza de uma pulp i-
tc reali zamos o tra tamento conservador. Diante deste aspectos, leva ntamos algumas 
questões fund amentais no que se refere à ética e ao preparo do paciente: observando 
o processo, constatamos traumatismo inicial que desencadeou a reação inflamatória 
(Fig. 3.3) . Entretanto, !1ª remoção dos agentes agressores, a ação clínica resulta em 
procedimentos extremamente traumáticos. Agressões físicas, como alta rotação, ou 
quúnicas (Fig. 3.4), tais como materiais restauradores provisórios ou mesmo a restau-
ração definitiva, poderão potencializar ainda mais o quadro inflamatório preexisten-
te, propiciando como resultado transformar uma doença pulpar que poderia até se 
apresentar naquele momento assintomática e reversível para um quadro sintomático 
e, irreversível (pulpite), em que é necessária a intervenção endodôntica radical. 
Como fazer? Não há alternativa, a intervenção (nesses casos conservadora) deve-
rá ser realizada e o paciente avisado das possíveis evoluções e talvez da necessidade 
de uma intervenção radical (Endodontia). 
Tratamento 
Remoção do agente agressor, curativo e acompanhamento; no caso de não regres-
são do processo inflamatório, realizar pulpectomia. 
A) Ações locais. 
B) Ações sistêmicas: possivelmente o uso do analgésico será mais necessário que no 
estágio descrito anteriormente, pois a dor revela-se mais intensa, por se tratar de 
Fig. 3.3 - Restauração acompanhada de extensa 
lesão de cárie em toda a superfície mesial (trau -
matismo inicial). 
86 
Fig. 3.4 - Traumatismo químico causado por ácido 
fosfórico no condicionamento dentinário. 
p e. ' (" ~ ABORD,J.GE'.' JC URGÊNCIA 
uma fase indcfini dél de inflam -. fl t , • d • açao quJnto .:i c.,u,1 rc\ ers ibilidade. O uso de anti-
-m ama onos po e se r de v-r,rnd J' · 
1
, d . 0 e. eva ia P<lré-1 aiudar no processo de cura se for o 
caso,ª eml , e_ que ªJudará_ t.:imbém na redu ção de s intomatologia dolorosa. Neste 
caso, ana ges1cos como d 1p irona (N J · ova gina ) e paraceta mol (TylenoP') poderão 
Identificação de sinais e sintomas clínicos 
Sinais 
Sintomas 
Palpação 
Percussão vertical 
Cár,ies, restaurações com infiltração, restaurações 
recem-realizadas, retração gengival, entre outras* 
Sensibilidade provocadapor estímulos men~res e com declínio 
mais lento** 
Pode estar ligeiramente sensível 
Pode estar ligeiramente sensível 
Percussão horizontal Pode estar ligeiramente sensível 
Teste pelo frio Sensibilidade com declínio lento 
Teste pelo calor 
Teste elétrico 
Sensibilidade com declínio lento 
Sensibilidade com declínio lento 
Medicação sistêmica Analgésicos, anti-inflamatórios 
Tratamento Remoção do agente agressor, colocação de curativo e reavaliação 
após 20 a 30 dias 
" Podem também ocorrer em dentes íntegros ou com restaurações pequenas e bem adaptadas. 
"" Algumas vezes, o paciente poderá relatar dor espontânea nesta fase. Uma anamnese bem conduzida po-
derá, no entanto, mostrar que a sensibilidade ocorre após determinados eventos, como exercícios físicos, 
estresse, cansaço etc., denotando que a alteração no débito cardíaco está provocando a sensibilidade em 
virtude do processo inflamatório no interior da cavidade pulpar. 
ser prescritos 1 comprimido por via oral de 6 em 6 horas, ou 1 gota / kg por via 
oral de 6 em 6 horas para crianças. Como anti-inflamatório, o diclofenaco sódico 
(Voltaren®) apresenta boa atuação, sendo prescrito 1 comprimido de 50 mg por 
via oral de 8 em 8 horas para adultos ou crianças acima de 14 anos. Em casos de 
portadores de gastrite ou úlcera, é mais bem indicado o celecoxib (Celebra®) na 
dose de 200 mg por via oral de 12 em 12 horas. 
Comentários: 0 medicamento Voltaren® deve ser evitado em pacientes com his-
tória de hipertensão ou problemas cardiovasculares, pois pode causar elevação da 
pressão arterial. 
Prognóstico 
Como O tratamento provoca inevitavelmente aumento da reação inflamatória o 
paciente deverá ser avisado das possíveis evoluções: 
87 
U RGÊ NCIAS EM ENDODONTIA - BASES BIOLÓGIC AS ( LiNIO S E S STÊM'CA' 
1. Dente res taurado e ausência d e dor, caso resol vi d o? 
Em determinadas situações s im e, em outra'>, pode não ~n rl ~11l rada dor pós-
-opert'ltória, m as o paciente pode élp resentar-se tempo<-. depoic. (orn pulp ite. A justi-
ficativa pode ser determinada na ação dcle té ria e contínud ·lu-s procedimentos clí-
nicos e materiai s restauradores utilizados. Em outros CJso~, mesmo após um longo 
período assintomático, o paciente pod erá re tomar com abscesso periapical agudo 
ou mesmo com a presença d e fís tula (abscesso peri apical crônico). Neste particular, 
a intervenção clínica promoveu um quadro de evolução lenta para necrose. 
Dessa forma, as circunstâncias nas quais após a intervenção os casos se apresen-
taram assintomáticos, nem sempre é fato seguro que a polpa retomou à normali-
dade. Devemos continuar observando e após 15 dias realizar novo teste de vitali-
dade para determinar se a polpa se encontra viva ou não, buscando evitar assim 
as doenças periapicais, indicando se necessário, em tempo hábil, o tratamento 
endodôntico. 
2. Aparecimento da dor, mas que cessa após três dias ou é suportável com o uso de 
analgésicos e anti-inflamatórios, é indicado o tratamento conservador. Tal fato 
é natural e está associado à evolução da reação inflamatória aguda. No que se 
refere ao período: três, quatro dias ou uma semana são variáveis justificadas à 
peculiaridade individual. 
3. Casos que após a intervenção eram assintomáticos e se tornam sintomáticos. De-
vemos continuar observando a evolução dolorosa se os sintomas desaparecerem 
e após 15 dias realizar teste de vitalidade para determinar se a polpa se encontra 
viva ou não. 
4. Aumento e dor intensa que não cessa com analgésicos e anti-inflamatórios, ação: 
pulpectomia. 
Inflamação pulpar irreversível (pulpite) 
Origem da dor 
Inflamação pulpar irreversível, neste caso a polpa, dada suas características pe-
culiares, não retorna à normalidade. Dessa maneira a polpa deve ser removida para 
aliviar a dor intensa e, ao mesmo tempo, não permitir que entre em processo de ne-
crose, agredindo assim a região periapical. 
Comentários 
Neste particular, o ideal seria executar todo tratamento endodôntico, pois o ín-
dice de sucesso é altíssimo e se não houver contaminação do sistema de canais o 
sucesso é de aproximadamente 100º/4>. 
A remoção integral da polpa é realizada de duas maneiras: urna indicada para 
canais retos e amplos, chamada de remoção integral, a outra em condutos estreitos 
e, ou curvos, denominada esmagamento. Entretanto, todas estas técnicas necessitam 
da determinação do limite de trabalho que é obtido pela odontometria. Este passo é 
delicado e demorado, complicando e comprometendo o atendimento de urgênci,1 . 
88 
.\ ~ < · 11 ,_·. ,..'\r,, RCAGtM DE. L, , ;.__ t>. 
gl:entificação de sinais e sinton,a<, ~J, . 
\. lfll CO~ 
Sinais 
Síntomas 
Palpação 
Percussão vertical 
Percussão horizontal 
Teste pelo frio 
Teste pelo calor 
Teste elétrico 
Medicação sistêmica 
Tratamento 
C,í ries rcsta u r . f , ' · ,i<yocs com tn tltrc1ção rcs ta uracões 
rcce rn -r I' · d ~ ' , ea iza ªs, re trnçao gengiva l, entre outras* 
Do r in tensa, contínu a, pu lsá til, irrad iad a 
Pode esta r sen sível . 
Bastante sensíve l 
Bastante sensív; l 
Alívio da dor 
Exacerbação da dor 
Bastante sensível 
Anti-inflamatórios 
Pulpectomia (Fig. 3.SA a F) 
* Podem também ocorrer em dentes íntegros ou com restaurações pequenas e bem adaptadas. 
Uma sugestão seria o uso arcial das técnicas cervicoa icais empregadas no preparo 
do canal, pois o preparo os terços cervicais e médios com brocas Gates-Glidden 
dispensa a odontometria. Tal fato é importante, pois o drama desta situação clínica é 
considerável, além do problema de horário que o paciente muitas vezes é encaixado 
entre consultas, limitando o tempo de ação do profissional. Um procedimento rápido 
e seguro é bem-vindo nestas circunstâncias. 
A utilização da técnica cervicoapical parcial tem sua justificativa reembasada na 
excelente ação de esvaziamento do conteúdo pulpar, tal fato poderá evitar a pressão 
e a dor advinda de um coágulo pulpar neoformado. Isto é, muitas vezes em urna 
sessão de urgência envolvendo ansiedade, desgaste do paciente, dor e um quadro 
de diagnóstico confuso é difícil a localização exata do dente causal, principalmente 
quando outros elementos dentais próximos a ele se apresentam com alterações pato-
lógicas, como cáries profundas, colo exposto, restaurações de resina sem capeamen-
to, infiltrações etc. Acrescenta-se a isso a circunstância de que na pulpite a dor muitas 
vezes é difusa, dificultando assim ainda mais a identificação do dente causal, sendo 
necessário, portanto, conhecimento e perícia por parte do profissional. 
Em circunstâncias comuns, podem ser observados alguns erros profissionais 
diante das ações de pulpectomía. Neste particular, _u~a vez definido o dente causal, 
o profissional realizará, o esvaziamento pulpar. Iruc1~-se o corte da polpa coronária 
(pulpotomia) com curetas de pescoço longo e, pos~eno~mente, ª?entra-se o conduto 
com uma lima 15 que penetra parcialmente no seu mtenor, acreditando ter removido 
conteúdo pulpar suficiente. Após a irrigação, º. sangramento pode desaparecer e 0 
profissional termina por medicar ~ _selar a c~v1dade. Entretanto, dado O alto grau 
inflamatório da polpa e de sua fragilidade capilar, ela pode sofrer processo hemorrá-
89 
n 13 () fl(-irt,••~• •• rr, ÜRC,(1>1C1fl<.i ' ,~ f 1~fl(>IH1l,lifl p fl<./, OI ( ' ' • 
Figs. 3.SA-F - A) Radiografia de primeiro molar inferior de lesão extensa atingindo a câmara pulpar. 
B) Exposição de câmara pulpar. C) Cirurgia de acesso. D) Remoção de teto da câmara pulpar. E) San-
gramento intenso vermelho-vivo. F) Polpa coronária excisada. 
gico. Este coágulo formado pressionará os terminais nervosos e a dor volta, muitas 
vezes, com a mesma característica. O profissional confuso pode terminar por abrir 
outros dentes. Clinicamente, ta l fato pode ser observado quando na outra consul-
ta o algodão que se localizava no interior da câmara pulpar se apresenta com cor 
acastanhada e, o utras vezes, removendo o curativo observamos um filete de sangue 
saindo dointerior do conduto radicular. Dadas estas circunstâncias, Machado e San-
tos verificam que quando o esvaziamento se dá com a(~cnica cervICoapical )grande 
quantidade de polpa é removida e tal fato é eliminado. 
90 
A r;MJ ( •11, ,l, E A~r;RDAGE/\11 DE U P j , 
Tratamento 
A) Ações locais: pulpectomia 
Fases da pulpectomia 
Do ponto de vista práti co 11ª-0 . t . . A • , ex1s e uma d1strn - t endodonhco, de tal forma q.ue . e çao en re as etapas do tratamento 
0 esvaz1amento e d . uma extensão da cirurgia pro .d , 0 preparo o canal radicular são 
movi a ao nrvel da e d d · 
nhar acesso ao interior da câmara , . or~a o ente, com vistas a ga-
didática, dividir a fase de ul cor~nana. Poder-se-ia, no entanto, com finalidade 
suas fases anatôm1·cas d . tp pectom1a em duas etapas, empregando como critério 
1s mtas ou se· ( 1 . (pulpectomia). ' Jª, ª coroa pu potom1a) e a porção radicular 
Pulpotomia 
A primeira fase da pulp t · (f l) , o om1a ase corresponde a remoção da polpa coronária 
com O emp:e?o de c~retas e instrumentos rotatórios afiados. O esvaziamento da câ-
~ara ~oro~ana penrute o pri~eiro _c?ntato ín loco com a topografia dental interna pela 
v~sualizaç~o das entrada~~ a 1denhf1cação do número de canais radiculares, inforrna-
çoes antenorme~te adqmndas de modo parcial por meio do exame radiográfico . 
. Nesta etapa e removida apenas a polpa que preenche a câmara coronária, deixan-
do mtato o remanescente pulpar radicular. 
Modus faciendi 
Planejamento da terapia: do ponto de vista técnico, o tratamento endodôntico 
r~quer planejamento para a instauração de uma prática bem elabõrada e precisa, que 
visa atingir os objetivos definidos na ação diagnóstica. 
Excetuando-se as condições que limitem o caráter favorável do prognóstico, 
como curvatura intensa, calcificações ou perfurações (Fig. 3.6), somente a abordagem 
sistemática, juntamente com a atenção aos princípios biológicos pertinentes e aos 
procedimentos técnicos adequados promoverão o êxito. 
Planejamento radiográfico: a análise criteriosa das radiografias previamente ob-
tidas permite ao operador sugestões antecipadas do nível de integridade das estru-
turas dentais e de suporte. Para fins de esvaziamento do canal_ radicular, e no que se 
refere à configuração interna dental, a imagem radiográfica evidencía o contorno do 
espaço pulpar; o número e volume.dos canais do elemento dental; a distância entre o 
assoalho e o teto da câmara pulpar, a presença d_e calcifiq1ção distrófica ou de nódu-
los pulpares; reabsorções internas (Fig. 3.7) ou atresiamento do espaço pulpar (Figs. 
3.8 e 3.9). 
Princípios básicos: a remoção de tecido saL~dá:el ou altera~o ~m c~ndições de 
assepsia é princípio básico do trata~ento endodonhco. Portanto, a cuurg1a de acesso 
seguida do esvaziamento supõem o ~solam~nto absolut_o do ~emento dental em rela-
ção à saliva; a remoção de todo o teodo canado; e a anhssepsia do campo operatório; 
independentemente do estado pulpar. 
91 
U RL,r l~( l/1 '- IM t Nl)l)l)()Nll/1 8/lq, B 1010,,,r /\ ', ( ,,.,,li' f r, 
Fig. 3.6 - Perfu ração de assoa lho. 
Fase cirúrgica 
Do ponto de vista técnico e didático, o esvaziamento do canal radicular portador 
de polpa viva obedece basicamente à seguinte sequência: 
Amputação da polpa coronária (pulpotomia) 
92 
Durante e após a cirurgia de acesso, deve-se proceder à irrigação abundante da 
cavidade coronária com solução de Milton (solução de hipoclorito de sódio a 1 °10), 
pois a persistência de sangue no interior da câmara pulpar e sua perfusão para o 
interior dos túbulos dentinários podem levar ao esctuecimento da coroa após a 
Fig. 3.7 - lncisivo laterJ l 
co1T1 fL'absorç5o interna. 
Fig. 3.8 - Imagem radiugráfica apresentando câmara 
pulpar J lterada e cárie profunda pela distal no primei -
ro molar in f1:, rior. 
A çAn C \Jl( A E A flO RDAG EM OE LJ RGt i', -" 
Fig. 3.9 - Imagem radiográfica apresentando canais atresiados. 
conclusão do tratamento endodôntico. Além disso, tal procedimento é importan-
te para a desinfecção da área, colaborando com o conceito _de cadeia asséptica. 
- Remoção da polpa coronária através do corte com curetas (Figs. 3.l0A-H). 
- Preparo da entrada dos canais com brocas Gates-Glidden, sem penetração neles, 
limitando sua ação a apenas 1 ou 2 mm iniciais (Figs. 3.11 e 3.12). 
- Farta irrigação com hipoclorito de sódio a 1 % (Figs. 3.13 e 3.14). 
Pulpectomia por esmagamento (Machado) 
A pulpectomia por esmagamento do tecido pulpar deV-e ser utilizada nos casos 
de dentes portadores de canais atrésicos, constritos e que não comportam, em um 
primeiro momento e por falta de espaço, um instrumento com a função de descolar e 
outro de maior calibre para cortar, como os utilizados na remoção integral. 
O esvaziamento e o PQC (preparo químico-cirúrgico) acontecem simultanea-
mente, de tal forma que à medida que se promove a modelagem do canal por meio 
do desgaste de tecido dentinário - construindo o canal cirúrgico - paralelamente 
procede-se seu esvaziamento, removendo seu conteúdo. 
93 
U RGrNc 11\~ 1 M E Nno ()o N1I1\ BMr s 810 1 ó GK /\~ C LIN1cAs F S1s1[ M1cA, 
Fig. 3.lOA-H - Pulpotomia. 
94 
/\. M C11M1r A F AsoRDAGrM or U 11G~NCIA 
3.12A 
Figs. 3.11 e 3.12A e B - Preparo com Gates-Glidden. 
"j, 
3.14 
Figs. 3.13 e 3.14 - Irrigação com hipoclorito de sódio~ aspiração. 
95 
URGÊNCIAS EM ENDODONTIA - BASES 8 10LÓGICAS ( LÍNIC AS E S1STÊMICAS 
Técnica ceruicoapical de preparo do canal radicular e r.nn 
brocas de Gates-Glidden (machado) 
l. Mensuração do CAD (comprimento aparente do dente) na radiografia de diag-
nóstico. 
2. Subtração de 5 mm do va lor do CAD. 
3. Exploração do canal radicular com lima K # 15 no comprimento correspondente 
ao valor obtido no item anterior (2). 
4. Uso de broca de Gates-Glidden nº 1 no terço cervical do canal radicular com pe-
quenos movimentos de vaivém. 
5. Exploração do canal radicular com lima# 15 no comprimento correspondente ao 
valor obtido no item 2. 
6. Uso de broca de Gates-Glidden # 2 no terço cervical ou médio com pequenos 
movimentos de vaivém. 
7. Exploração do canal radicular com lima# 15 no comprimento correspondente ao 
valor obtido no item 2. 
8. Uso de broca de Gates-Glidden # 1 no terço médio com pequenos movimentos 
de vaivém. 
Nota: nesta técnica o motor de baixa rotação deve ser ajustado para trabalhar 
com rotação e velocidade reduzida (ver capítulo Preparo do Canal). 
Nos casos de polpa viva, procede-se ao esvaziamento do canal radicular empre-
gando substância química auxiliar - creme de Endo - PTC ativado por hipoclorito de 
sódio a 1 % (protocolo de Paiva e Antoniazzi). 
96 
Fig. 3.15 - Técnica de esvaziamento do I d. 1 d . cam, ra icu ar empregando a técnica cervicoapical 
e~~reparo químico-cir~rgic~ do can~l radicular com brocas Gates-Glidden (~,1achado); es-
~~ziamcnto e preparo simultaneos ate o terço apica l. A conclusão do esvaziamento do canal 
a-se com o preparo do terço ap1ca l por meio do uso de instrnmentos manuais. 
Atenção: a técnica cervicoapical de p d l · . reparo o cana radicular com brocas Gates-Glidden 
promove, concomitan temente, o esvaziamento e a modelage d l ct· 1 D fi -
1 
- d . e m o cana ra 1cu ar. e ne-sc 
a cone usao o esvaziamento e do prep , • -
1 d 
. . aro somente apos a mampulaçao do terço apical do 
cana usan o-se mstrumentos manuais e, ou rotatórios. · 
A, ', , (_. 'JI( 1\ F A BORDAG EM DE U RGÊN(IA 
fase medicamentosa 
PQC concluído ou não protocol (A . . 0 ntoniazzt) 
l. ND_P (Fig. 3.16) no interior do canal. 
2. Bolinha de algodão na entrada d . . 
Sel 
. , . os ca nais radtculares 
3. amento provisona triplo com . · 
(Fig . 3.17) . guta-percha, Cimpat® e inonômero de vidro 
Fig. 3.16 - Medicação intracanal NDP. 
-· 
/ 
fig. 3:J 7 - ( ·uralívu dl' demorn . 
Fase química 
1. Jrrígação-aspírnção com hipoclorito íl 1 %. 
2. Se for rl'~1lízar o PQC utilizar protocolo adL1ljll1.1do. 
1. lrrígação-aspín:iç~fo com EDTA-T. 
H) Açõe,; i;ii;têmícai;: m.•Hli1 silll iH,·,,o, osillll'i - infl,11n.1lll rios prn.lL·m SL'r indk,1do-"', no 
<:ntanto, díforcnte do cHlíl~io ,rntcriomwnlL' dl'snito, su,\ ,l~\io n,io i1-.í bus1.:.1r ,1 
curJ pulpílí, pois, uma vez irrcvcrsívl'I, o lr,lt.tmL•r'\to vndlKlúnti 1-:o 0 i1wvit,ívcl, 
por(•m podcrá auxiliar na modulaç~o dJ rL·sposta infl.im,ltória L' X,lCL•rb,id,1 gn,i -
Jori! d(• dor, prínc:ipílllTIL'l1tl' nos tecidos pl'ri,1pk,1is. /\ prL·scriç,fo podl'r\ 1 Sl'I' l'l';\ -
97 
li , ,1d,1 com n diclofl'ni1co súdico (Volt;ircn"'), 1 comprimido de .10 1,i, púr via ornl 
dl' 8 t'll\ R hnr,1s pt1r,1 ,1dultPs ou cri érnÇílS com itfocle superior a 1 + , ,, h . Fm casos 
df' pnrtíldorl's dl' g,,strill' ou úlccr,1, 0 m.iis bem indi cado o ceie< 1 i ,h (Cclcbra'11 ) 
n., dnSl'S dl' 200 mg por vi,1 ornl de 12 cm 12 horas. 
O[,~.: com l'Stl' rnso clínico instult1do, sc1 bemos que a dor 3 qut· u pac iente esta 
submetido é intcnsíl, fa zendo com que a ana lgesia não se proced a da mesma forma 
qul' casos dentro da normí.1lidc1d c. Sendo ass im, pzira maior conforto e menos sofri-
mento doloroso de nosso pncientc, podemos solicitar qu e ele use prev iamente (com 
pelo menos 40 a 50 minutos de antecedência) um anti -infl amatório, o que diminuirá 
o quadro inflainatório facilitando a analgesia. Lembre-se que o diclofenaco sódico 
pode resultar em hipertensão arterial. 
Prognóstico 
Favorável em casos de persistência de dor, realizar alívio oclusal, pois este pacien-
te pode se encontrar com ''eriodontite apical primária. Em outra situação, o paciente 
deverá ser agendado para prosseguimento da terapia endodôntica, sendo executado 
o preparo químico-cirúrgico, com vistas à remoção integral do conteúdo pulpar, e 
posterior medicação intracanal. 
Proc~~sos infla!llª~ºJiJ>S peri~picais 
Periodontite a~ical 
- - - - . - - --- -
Origem da dor 
Como já abordado em capítulos anteriores, a periodontite apical primária é uma 
inflamação na região periapical decorrente de traumatismos físicos ou químicos 
(Fig. 3.18). Portanto, é necessário que fique bem claro que não existe o envolvimento 
Fig. 3.18 - Traumatismo físico por oclusão. 
98 
◄ 
• ( 
de bélctériílS, tecidos ncnot Í((>:-i ou 1 . d , · Til'c.,rno loxtn,1 .., 011 í'rtdotoYmac, bacterianas. To-
fav1a, cvcmos com p rcench-r l lll , t · . 
l • . _ , . e. 0 1 íJ tél JllPntc, f•ndodo nt ,co composto por ações 
n,eca n1cas de corte, l1mt1gern remoção d" l(•c ,·o b t' · , · , .· _ . . _ ' ; . ... oc,, c,u e, anciac, qwm,cas e as pro-
p, rn :-; rncd1caçocs d e corn bc1te a bactcnas cc>n '- t·,tucm t ' · ·d , l d . . , -, um c,oma on o consi erave .e 
agentes agressivos à rc1.r1ão apic •I t J f t · · . , . · , . o . ~• , J a o inevita velmente d esencadea rá processos 
,nflarnato110s nos tecidos vi vos circun vizinhos º assi·m sendo t d ~ d d " h. 
, , ~ '-- t e I O a açao en O on -
ca promovera penodontite apical. 
Identificação de sinais e sintomas clínicos 
Sinais 
Sintomas 
Palpação 
Percussão vertical 
Percussão horizontal 
Teste pelo frio 
Teste pelo calor 
Teste elétrico 
Medicação sistêmica 
Tratamento 
Tratamento 
A) Ações locais 
Normalmente ocorre em dentes que estão sendo submetidos 
a tratamento endodôntico. Pode apresentar aumento no 
espaço pericementário 
Dor provocada pelo toque, sensação de dente crescido 
Sensível 
Bastante sensível 
Sensível 
Não responde 
Não responde 
Não responde 
Analgésicos, anti-inflamatórios 
Isolamento absoluto, irrigação com detergente aniônico, 
medicação intracanal com corticosteroide potente ( dexameta-
sona pura - não pode ser o NDP, pois a dexametasona 
presente na formulação encontra-se diluída), alívio oclusal, 
medicação sistêmica 
Planejamento e considerações 
Diante das variáveis etiológicas peculiares, os tratamentos clirúcos são particula-
res, como podemos observar a seguir._ , _ . . , 
- Pulpite grave, quando a inflamaçao pulpar e tao ~tensa que Jª envolve grandes 
vasos e dilatações apicais, neste quadro, as pressoes resultantes poderão iniciar 
uma inflamação nesta região. O tratamento indic~do é a !'ul_pectomia, pois a pol-
pa encontra-se extremamente infla~ada. Ne~t~s cir~unst~c~~s, em particular, de-
vido ao alto grau de envolvimento mflamatono apical, nao e mteressante realizar 
99 
U RGt NCIAS EM ENDODONl l/1 B11~, ~ B101r'1r,1r 1,, (1 M'' /1' ' 
o h·a tamcnto cndodôn ticn ne~t,1 :-.<.''>'i,10, ('o, '>\. M1,inwnt, 1 pi,· rr1 1Jma medicação 
intrac.:mal como o NDP scrií1m rccomc'nci~vl'h, d,Hlo -. 11c1 .i _,H> c1r, -infla matória. 
Dor após o preparo químico-cirú rgico: in<i tru nwnl<1(dO 'x!rti ,; > apical de teci-
dos pulparcs, substâncirls químicas, méltcriais obturildc , •·1 ( medicações agres-
siw1s (hidróxido de cálcio, parn monoclorofcnol C' tc.) ~<1n ,1 6ent('c; que irão desen-
volver a inflamação apica l. Diante destas caracteríc;t icJ<i, Jlgumas considerações 
dcven1 ser observadas: 
No passado, devido à agressividade das técni cas de preparo do canal associadas 
aos instrumentos utilizados, era possível constantemente detectar grandes desgastes 
e acidentes na região apical dos canais radiculares. Além disso, dentro do conceito 
científico da época se conhecia pouco de microbiologia, acred itava-se inclusive que 
a bactéria não conseguia sobreviver fora do sistema de canais radiculares. Com base 
nestes fatos, e principalmente nas limitações técnicas, o pós-operatório dos tratamen-
tos endodônticos era frequentemente dolorido. Assim sendo, as medicações empre-
gadas tinham como proposta principal a redução da dor e, é claro, o fármaco de 
maior concentração nas associações medicamentosas eram os anti-inflamatórios. Este 
conceito atualmente está modificado, pois negligencia o real problema da endodôn-
tica, que é a bactéria e suas ações deletérias. Além disto, as alterações nas técnicas e 
instrumentos endodônticos atuais permitiram grande redução dos acidentes, propi-
ciando ao profissional. focar outros valores mais significativos. O conceito atual para 
chegar ao sucesso em Endodontia é promover limpeza e desinfecção e, dessa forma, 
a dor pós-operatória assume urna característica secundária, pois tal sequela é natural 
em qualquer indivíduo saudável após uma ação cirúrgica. Tal concepção permitiu 
que os conceitos aplicados às medicações pudessem estar vinculados a fatos mais 
significativos, corno a destruição de bactérias e seus subprodutos. Dessa forma, a 
chave para o sucesso na ação profissional é limpar, descontaminar e / ou não permitir 
a infecção, por isso que o diagnóstico adequado, o uso de isolamento, materiais es-
terilizados, manutenção de cadeia asséptica e demais procedimentos empregados a 
este fim são tão significativos. Então, as ações profissionais devem ser mediadas pelo 
conhecimento técnico-científico e pelo bom senso. Exemplo: 
Tratamentos endodônticos em dentes com polpa viva devem ser realizados em 
uma sessão, salvo se: 
Não houver tempo: nesta circunstância, realizar pulpectornia e se possível prepa-
ro químico-cirúrgico, irrigação-aspiração e medicação intracanal com NDP. 
- Periapicites inflamatórias intensas advindas de urna sessão pós-preparo químico-
-cirúrgico. Neste caso, o tratamento gerou a inflamação, mas não existe a presença 
de bactérias, pois a polpa estava viva e a cadeia asséptica foi mantida, assim sen-
do: 
• isolamento; 
• remoção do material restaurador provisório; 
• irrigação da cavidade coronária e posteriormente dos canais com tergentol 
(escolhido por não agredir os tecidos vivos já inflamados); 
• .medicar o conduto com depomedrol (anti-inflamatório acondicionado em 
ampolas); 
Ar,M) C Ll fl líA F ABORDAGEM DE U RGÊNCIA 
• selamento prov isório; 
• alívio oclusa l. 
Qualquer dúvida na ausênc· - d b , · 
• . · 1ª ou nao e actenas deve ser levada em conside-
ração, pms nas mcertezas diante da vitali'dade pulpa - d 
A • • • • · · . r ou mesmo se a açao e ur-
gencia f01 realizada com ou sem isolamento absolut ( t f. · l _ , . _ . o por um ou ro pro 1ss1ona e 
nao ~ossmmos mformaçoes preCisas sobre o procedimento),a contaminação deve ser 
considerada. Se e~t~ for o caso, não iremos medicar com depomedrol, pois este agen-
~e, send~ ~~ anh-m~amatório potente, apresenta como ação a redução da reação 
mflamatona_ mfluenc1ando negativamente na defesa humoral. Tal situação permitirá 
o ~ese~volv1mento bacteriano e maior infecção. Tenha certeza que não existe conta-
m1naçao, e que de fato esteja lidando com uma periodontite apical primária. 
B) Ações sistêmicas: assim como na pulpite, a prescrição de analgésicos como dipi-
rona (Novalgina®) e paracetarnol (Tylenol®) poderá ser de 1 comprimido por via 
oral de 6 em 6 horas para adultos ou 1 gota/kg por via oral de 6 em 6 horas para 
crianças. Podem ser usados, para adultos em casos de inflamação muito intensa, 
anti-inflamatórios corno o diclofenaco sódico (Voltaren®), 1 comprimido de 50 
rng por via oral de 8 em 8 horas para adultos ou crianças com idade superior a 
14 anos. Em casos de portadores de gastrite ou úlcera é mais bem indicado o ce-
lecoxib (Celebra®) na dose de 200 rng por via oral de 12 em 12 horas, pode ser de 
grande valia, porém não é urna obrigatoriedade. 
Prognóstico 
Dada a reversibilidade do processo, removendo a causa que originou a inflama-
ção (doença pulpar e/ ou traumatismos da terapia endodôntica) com procedimentos 
e ações locais (medicação e alívio oclusal), é esperado que aproximadamente em 42 
horas a 3 dias tudo volte à normalidade. Para tanto, é importante orientar o paciente 
para que evite traumatizar a área, quer mordendo, quer pres~io_nando 0~1 ?~t,en~o, 
pois estes traumatismos físicos irão aumentar ou manter a reaçao inflama tona Jª exis-
tente. 
Periodontite apical secundária (infecciosa) 
Origem da dor 
Diferentemente das alterações anteriores, esta entida_de pa_tológica apres~nta 
corno diferença a etiologia do processo inflamatório na região ,ªf1cal. Neste parhcu-
1ª ºnfl - , sada por restos necróticos de polpa, bactenas e seus subprodu-r, a 1 amaçaoecau - · - - -
t Al , d' t agentes apresentam alta invasividade e sua ação tóxica é de alta os. em isso, es es , , . _ . 
m.--t ·d d E t · t sa reaça~ 0 inflamatória levara a destnuçao teodual, formando ens1 a e. s a m en · · A , ~ • • 
~ causando @!)Esta sensibilidade dolorosa espontarn.:a e p~tenc1alizada quando 
h- ,- · - t ·0-es por meio dos testes de percussao horizontal, lateral e pal-a pressao nes as regi . . , . _ , 
-.:: -d ºd ometimento da região ap1cal. Diante de testes terrn1cos nao ha paçao ev1 o ao compr 
resposta, pois a polpa se encontra necrosada. 
101 
U RGÊNCIAS EM ENDODONl IA - B ASL <; B 101 Ó(,I( A', (1 INI( /\S f S1 ' 
Identificação de sinai s e s intomas c1ínicos 
Sina is 
Sint01n as 
Palpação 
Percussão vertica 1 
Cáries, restaurações com in filtrélçéio, rí'--.t,n1rílçt>cs recém-rea li-
zadas, retração gengiva l, ent re out rc1 <i. Pode apresentar 
aumento no espaço peri cementéÍrio,.. 
Dor provocílda pelo toque, sensação de dente crescido 
Sensível 
Bastante sensível 
Percussão horizontal Sensível 
Teste pelo fri o Não responde 
Teste pelo calor Não responde 
Teste elétrico Não responde 
Medicação sistêmica Analgésicos, anti-inflamatórios, antibióticos 
Tratamento Penetração desinfetante, alívio oclusal, medicação sistêmica 
com analgésicos e anti-inflamatórios 
* Podem também ocorrer em dentes íntegros ou com restaurações pequenas e bem adaptadas. 
Comentários 
A abordagem clínica tem como proposta remover o ag~ntg_amssor, e isso é con-
seguido pelo r,reparo dos canais radiculares, uso de medicações intracanal, obtura-
ção do sistema, enfim tratamento endodôntico. Todavia existem discussões sobre este 
procedimento e algumas situações devem estar bem definidas: 
O que contrapõe ao ideal é que sabemos que a própria intervenção cirúrgica, 
sendo agressiva, aumentará ainda mais o quadro inflamatório apical, pois esta rea-
ção inespecífica não sabe discernir se o traumatismo é físico-químico (tratamento) ou 
bacteriano, e imediatamente evoluirá para um qua_dro mais acentuado e doloroso. 
Dessa forma, uma sugestão é realizar é\__~enetração des~ e m..edicação intr~ca-
!iã,}1 promovendo assim uma desinfecção considerável. Após a remissão dos sinais e 
sintomas, podemos concluir a terapia endodôntica. Vale dizer que esta é uma postura 
apenas associada à redução do processo dolorosoL __ 
Cuida~º: a periapicite secundária é um \~ cesso ~ ria p icai ag__u}!} e, muitas ~e-
zes, o profissional com medo do pós-operatório, não realiza a desinfecção de maneira 
adequada, vai aos poucos instrumentando, com uma ou duas limas por sessão, colo-
cando pouco a pouco medicações intracanal, com a proposta de não promover gran-
des agressões e consequentemente uma reação inflamatória intensa. Tal fato é conde-
nável, pois estaremos apresentando aos poucos e de forma diluída os procedimentos 
e medicações para as bactérias, além de aumentarmos a permeabilidade dentinária. 
Esses micro-organismos irão, por meio de um processo de mutação genética, alterar 
suas características, podendo tornar-se imunes a essas drogas. Como consequêncifl , 
estamos contribuindo com a formação de uma superbactéria que instalará na regi:\o 
102 
AU\() Ct INI( A E A BORDAGEM DE u AGÊNCIA 
apical uma infecçi10 de difícil trat.1111ento. Assim, devemos escla recer o paciente dos 
problemas e das possíveis evoluçües do quadro e estabelecermos um protocolo sig-
nifica tivo no combélte da doença, coloca nd o a dor pós-operatória como um problema 
secundário, sequel;-i de uma ação clínica efi ciente. 
Tratamento 
A) Ações locais: penetração desinfetante 
A penetração desinfeta~te corresponde aos procedimentos técnicos da Endodon-
tia que visam ao esvaziamento do canal radicular que contém tecido pulpar necrosa-
do. O canal radicular poderá estar preenchido por restos necróticos de tecido pulpar 
ou, em estágios avançados de deterioração, por exsudato seroso, sanguinolento ou 
ptu-ulento. 
O conceito básico, do ponto de vista técnico, consiste no galgar gradativo da ex-
tensão longitudinal do canal radicular, promovendo, simultaneamente, a neutraliza-
ção de seu conteúdo necrótico de forma a não permitir extravasamento para a região 
periapical, além do limite cemento-dentina-canal. 
A flora bacteriana associada à necrose do tecido pulpar pode variar desde cepas 
de uma única espécie, até uma infecção por micro-organismos bacterianos de espé-
cies diversas, arranjadas em um ecossistema adaptado às condições de baixa tensão 
do nível de oxigênio do interior do canal radicular. Os trabalhos mais recentes na área 
de Microbiologia em Endodontia concluem que a flora bacteriana infectante, tanto do 
canal radicular com polpa morta quanto da região periapical, é provavelmente cons-
tituída por micro-organismos anaeróbios facultativos e estritos (Fig. 3.19). 
Nos casos em que o tecido pulpar sucumbiu à ação de micro-organismos, a mul-
tiplicação e disseminação deles, tanto em sentido longitudinal como horizontal, es-
tão relacionadas com diversos fatores, tais como virulência do agressor, condições 
JJI 
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Fig. 3.19 - MicroscopiJ cletrônic;:i de varredura do biofilme 
apica l b;:icteriano coberto por hemácias e macrófagos. 
103 
U RGÊ NCIAS f M ENDODON ÍI J\ - 811 ,1 H 
ambicntél is cm rcbç.'io ;1 d i~,ponibilidadc de fatores nutri cionais e resposta de defesa 
do hospedeiro nél tcnt.1 li v.1 de m,rntcr todo o processo restrito ao in terior do canal 
radicular ao nível pcri.1p icJI. 
No quc se refe re Jos p roced imentos, necess itamos di vidi-los em d uas situações 
importantes. ;\ primcirt1 se dá qu ando tra tamos de um dente em fa se aguda de doen-
ça peri apica l com a presença de dor. A segunda situação cor responde à fase crônica 
e ass intomática. 
Penetração desinfetante - fase aguda 
Técnica de esvaziamento (Paiva e Antoniazzi) 
1. Cirurgia de acesso e preparo da entrada dos canais (Fig. 3.20). 
2. Neutralização do conteúdo da câmara pulpar através de farta irrigação com solu-
ção de hipoclorito de sódio,seguida de aspiração (Figs. 3.21A-C). 
3. Quando o hipoclorito de sódio se apresentar transparente e não turvo, como vi-
sualizado anteriormente (reação entre o hipoclorito de sódio e o tecido necró-
tico ), iremos preencher a câmara pulpar por completo com ele. Isso feito, com 
uma lima de calibre pequeno em relação ao conduto (para que nada possa ser 
compactado e extravasado pelo ápice), inicia-se com pequenos movimentos de 
penetração e agitação a entrada deste instrumento por terços: primeiro pelo terço 
cervical, seguido do médio e finalmente do apical (Figs. 3.22A-D). 
Nota: a ação do instrumento é útil para aumentar a superfície de contato entre o 
tecido necrótico e o hipoclorito, para que este possa exercer sua ação de neutraliza-
ção. Está claro que a irrigação-aspiração é parte ativa e acompanha todo o procedi-
mento. 
Concluído o esvaziamento do terço apical, o elemento dental é medicado e sela-
do. Neste caso, como o PQC não foi realizado, recomenda-se o seguinte. 
104 
Fig. 3.20 - Dente com ciru rgia dL' acesso e preparo da en-
trada de canais realizados. 
Ar.1.r1 e •1,íA. Aao001-G:M o: UPG•'l,..,,. 
e Í; • • -
Figs. 3.21A-C - Neutralização de conteúdo ne-
crótico da câmara pulpar. 
1111 
Figs. 3.22A-D - Neutralização do conteúdo necróticu do canal radicular. 
105