Reabsorção Dentaria - Endodontia

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Reabsorção Dentaria
Reabsorção radicular consiste em uma condição associada a um processo que pode ser fisiológico ou patológico o qual resulta em perca de dentina cemento ou osso, a primeira ocorre na dentição decídua durante a esfoliação e permite o irrompimento do dente sucessor.
A reabsorção patológica, por sua vez, ocorre após: injurias traumáticas; movimentação ortodôntica; pressão excessiva de dente impactado ou tumor; temperatura (alta rotação); alterações químicas (clareamento); inflamações crônicas de origem infecciosa dos tecidos pulpares ou periodontais e periapicais.
Nos elementos dentários há estruturas os quais os protegem impedindo o processo de reabsorção, na parte coronária, pré dentina, se trata dos odontoblastos, e na parte radicular, pré cemento, os cementoblastos, e para estas cumprirem sua função precisam estar intactas, no entanto, é importante salientar que estarem intactas e ou não, não significa necessariamente que não há risco de haver reabsorções, visto para ocorrer um equilíbrio entre células blasticas clásticas existir a necessidade um pH alcalino, assim o processo de reabsorção necessita de estimulo (fator desencadeante + ambiente ácido e células clásticas (fator de manutenção) para ocorrer.
Este processo de reabsorção ocorre da seguinte forma: há um estimulo (carie, polpa necrosada...) que leva a células clásticas (odontoclastos e cementoclastos) a região, estas células clásticas irão se acoplar as bordas irregulares do tecido onde vão haver trocas de oxigênio e enzimas proteolíticas, tais trocas tornam o ambiente ácido o que acaba com o equilíbrio e leva a ação de somente células clásticas o que leva ao processo de reabsorção, é importante salientar que no caso de reabsorção interna a polpa continua viva nutrindo as células.
Os mecanismos de reabsorção podem ser quanto a 
· Superfície 
· Interna;
· Externa
· Externa-interna ou perfurante)
· Mecanismo 
· Substituição – tecido é substituído pelo osso gerando anquilose
· Inflamatória – polpa ou ligamento inflamados
· Região
· Cervical
· Lateral
· Apical
Reabsorção Dentaria EXTERNA
· Tem inicio em qualquer ponto da superfície Radicular
· Radiograficamente
· Cavidade pulpar com contorno normal, intacta, diferente da reabsorção interna, visto a ação dos castor expor os túbulos dentinarios aos subprodutos bacterianos, porém os odontoclastos presentes no interior do dente vai formar a pré dentina que vai proteger a polpa
· Superposição da região em que esta a reabsorção sobre o canal
· Microscopicamente se vê superfícies irregulares
Reabsorção EXTerna SUPERFICIAL/TRANSITORIA
Ocorre devido a traumas de baixa intensidade (Subluxação ou Concussão) que geram um processo inflamatório passageiro, não significativo, levando a um processo autolimitado das atividades osteoclasticas (2 a 3 semanas) se tornando insuficiente para o progresso da reabsorção, o interrompendo, desse modo o tratamento não é necessário sendo a reabsorção subclínica
Reabsorção EXTerna SUBSTITUTIVA
Trauma (luxação lateral e ou intrusão) → Lesão dos restos epiteliais de Malassez que são os responsáveis pela preservação do ligamento periodontal que assim necrosa gerando ANQUILOSE → Dente e osso ficam justapostos iniciando um processo de remodelação que manterá o dente anquilosado com mecanismo de reabsorção e formação que ocorrera indistintamente em osso e raiz e formação subsequente de tecido ósseo que acabara, pouco a pouco, substituindo os tecidos dentários.
· Tratamento
· Monitoramento: controle radiográfico dos contornos pulpares para identificar se o canal radicular e raiz estão diminuindo e portanto, se é reabsorção por substituição
· Endodontia (HC): serve como tentativa, visto o uso de hidróxido de cálcio retarda a perda do dente visto possuir efeitos favorecedores do processo de reparo que contribuem para reversão do processo, com neoformação e deposição de tecido mineralizado nas áreas reabsorvidas.
· Exodontia
· Decoronção- quando a reabsorção é identificada e não se conseguiu paralisar, pode se tirar a coroa e manter as raízes para serem substituídas por osso e os implantes instalados, caso o canal tenha sido obturado deve se remover a guta percha.
Reabsorção EXTerna por PRESSÃO
Tem como fator etiológico a pressão gerada por: dente impactado; movimento ortodôntico; erupção dentaria; tumores, entre outros, leva a diminuição e até falta de oxigenação aos tecidos do ligamento periodontal por alteração do suporte sanguíneo, levando a necrose em algumas zonas o que leva a ativação da reabsorção.
· Tratamento
· Remoção da Causa → paralisação da lesão 
· Se Envolve a Polpa → tratamento endodôntico
Reabsorção EXTerna APICAL
Está diretamente relacionada a dentes necrosados e lesões perirradiculares crônicas, por isso muitas vezes o paciente é assintomático, sem dor, de modo que acaba sendo descoberta como um achado. 
· Radiograficamente se observa uma área radiolucida no ápice radicular e osso adjacente, sendo comum o encurtamento da raiz com margens irregulares que pode lembrar um bico de flauta.
· Tratamento
· Endodontia- se já tiver sido realizada faz se o retratamento, de modo que a instrumentação elimina o fator de manutenção criando um novo batente apical e remove as bactérias, de modo que vai se usar hidróxido de cálcio até paralisar a lesão antes de obturar se a terapia endodôntica não tiver sucesso faz se cirurgia perirradicular
· Cirurgia Perirradicular/Parendodontica/Apicectomia – para esta se faz anestesia infiltrativa local e incisão de modo a descolar a gengiva para ter acesso a zona de termino da raiz ou raízes e assim a trepanação do osso para expor a raiz e área correspondente a lesão, em seguida pode se optar por 1)Curetagem com alisamento ou plastia apical 2)Apicectomia a qual pode ser somente a remoção da área intraóssea lesada, pode se associar com obturação retrograda e ou a instrumentação e reobturação.
Reabsorção EXTerna LATERAL
Tem como etiologia traumas de baixa intensidade com rompimento do ligamento periodontal, e ou polpa necrosada em que há um canal lateral acessório que acabe levando a infecção nesta estando comumente associada a reabsorção externa apical. Apresenta ponto de flutuação, ou seja, fistula, e pode haver fatores adicionais como mobilidade.
· Radiograficamente:
· Há perca continua de tecido dental associada a áreas persistentes e progressivas no osso adjacente, porém com contorno radicular integro.
· Tratamento
· Consiste em ir além da remoção do estimulo traumático, de modo que pode haver necrose pulpar que implica em tratamento e ou ré tratamento endodôntico, pode se fazer, ainda extrusão ortodôntica para expor a área afetada e tratar com maior facilidade ou cirurgia perirradicular.
Reabsorção EXTerna CERVICAL INVASIVA
Causada por traumas, movimentos ortodônticos e ou clareamento dental interno; sendo caracterizada pela invasão da região cervical da raiz por tecido fibrovascular derivado do ligamento periodontal, o processo de reabsorção inicia logo abaixo da junção cemento esmalte levando dentina e gerando uma abertura a qual o tecido fibrovascular invade de modo que quando se estende a região de esmalte dá uma coloração rósea ao dente. 
Tal reabsorção leva mineral e vai seguindo em direção a polpa, mas normalmente, mesmo em casos avançados, esta não é envolvida devido a ação protetora da camada de pre dentina o que gera a natureza assintomática desse tipo de reabsorção, no entanto a camada de dentina muito mina remanescente gera o risco de perfuração durante a remoção do tecido de granulação que exigira o tratamento de canal.
· Radiograficamente
· Area radiolucida na raiz que se expande na dentina em sentido coronário e apical
· Tratamento
· Depende da quantidade de dentina reabsorvida
· Extrusão ortodôntica / Restauração / Exposição cirúrgica / Endo / Exo
· Quando não se chega ao canal, vai se remover carie e tecido de granulação, se der restaura e se não abre um retalho, remove o tecido, põe ionômero e posteriormente restaura.
· Se atingir a polpa se faz necessário tratamento endodôntico seguidode restauração
· Se for lateral em profundidade e envolver boa parte do dente faz se exo.
· Diagnóstico Diferencial
· Cárie
· Radiograficamente os limites são nítidos e bem definidos, enquanto na carie são difusos e incontornáveis.
· Clinicamente em carie há paredes amolecidas e em reabsorção há paredes duras e resistentes
· Bolsa Periodontal
· Na bolsa não há sangramento abundante e em reabsorção há além de sangramento abundante uma sensação tátil de esponja
· Reabsorção Interna
· Na reabsorção interna a área rósea vem da polpa enquanto na externa vem do tecido de granulação do ligamento periodontal
· Classificação
· Heirthersay
1. Somente na área externa, pequeno ponto como porta de entrada
2. Aprofundamento da reabsorção, ainda externa.
3. A reabsorção começa a dar a volta no dente avançando para o ápice
4. Já contorna todo canal e está quase no ápice
· PATEL 
Se trata de uma classificação tridimensional, através da tomografia computadorizada de feixe cônico. Essa classificação considera a altura da lesão (extensão corono-apical), extensão circunferencial e proximidade com o canal radicular
	
	Reabsorção INTERNA
	Reabsorção EXTERNA
	Margens
	Lisas/Bem definidas
	Rugosas
	Densidade
	Uniforme
	Variada
	Forma
	Arredondada/Oval
	Irregular
	Simetria
	Simétrica
	Assimétrica
	Efeito sobre o contorno do canal radicular
	Mudança no contorno
	Contorno da câmara pulpar inalterada
	Mudança de angulação do raio x
	Deslocamento da Lesão
	Lesão permanece associada ao canal
Reabsorção Dentaria INTERNA
· Instala se em polpas vivas e inflamadas onde a polpa vida serve de suprimento para as células clásticas.
· Possui o terço médio radicular como o mais acometido
· Apresenta pontos róseos da coroa provenientes da polpa
· Assintomática
Reabsorção INTerna TRANSITORIA
 Bem como na externa vai se paralisar sozinha que nem o paciente percebe e a reabsorção é subclínica
Reabsorção INTerna INFLAMATORIA
Tem como fator etiológico o trauma; superaquecimento e ou infecção. Usualmente é assintomática e se localiza em qualquer região de polpa viva, e devido a inflamação há manchas róseas na coroa provenientes da polpa
· Radiograficamente
· Limites da câmara pulpar e/ou do canal são alargados/ovalados ou “estufados” com aspecto local de um balão gerando uma área radiolucida uniforme, bem definida e com superfícies regulares.
· Pode ser perfurante quando é interna e externa, ou somente interna sendo não perfurante.
· Tratamento
· Não Perfurante: endo
· Perfurante: tratamento endodôntico, e se não conseguir alcançar tudo pode se abrir retalho para limpar interno e externo e aplicar MTA na área de perfuração e por fim obtura
· Endodontia Regenerativa – esta busca não deixar o dente “sem polpa”, nela se faz a desinfecção do canal seguida de aplicação de pasta triantibiotica/diantibiotica/hidróxido de cálcio, e após 14 dias se remove as medicações e estimula o sangramento apical, tal sangramento vai levar células de restos epiteliais de Malassez que se aderem a parede do canal junto as metaloproteinases dos túbulos dentinarios, por fim cobre esse coagulo com MTA + CIV + Restauração; e acompanha, esse coagulo vai formar um novo tecido que faz com que haja deposição de dentina e neoformação de raiz. 
Reabsorção INTerna SUBSTITUTIVA
Resulta de uma irritação pulpar de baixo grau como uma pulpite irreversível crônica, necrose parcial numa pequena porção do canal, e até trauma de baixa intensidade. Tal irritação crônica leva a deposição de tecido metaplasico semelhante ao osso ou cemento, onde o tecido pulpar é substituído por tecido conjuntivo tipo periodontal com capacidade osteogênica e reabsorção de dentina alternado com aposição de tecido mineralizado.
· Diagnóstico
· É composto por 
· Anamnese com questionamentos sobre: historia do trauma: pulpotomia previa; tratamento ortodôntico prévio; clareamento interno; procedimentos cirúrgicos próximos a área afetada; remoção de dente impactado; Historia de doença periodontal e tratamento
· Exame Clínico: observar coloração rósea; som metálico a percussão, suboclusão, aumento ou redução de mobilidade; sondagem periodontal para identificar bolsas; teste térmico.
· Radiográfico: radiografias bidimensionais, variação angular para determinar as raízes e onde está a reabsorção e em caso de limitações usar tomografia
· Radiograficamente
· Ausência de linha opaca de demarcação da câmara pulpar.
· Tratamento
· Endodontia
Cuidados Durante o Tratamento Endodôntico
· Ativação da substância irrigadora por easy clean ou ultrassom
· Usar hidróxido de cálcio como medicação intracanal
· Tecnica de Obturação Adequada a Cada Caso.
· Tampão Apical- deixa um pouco de HC ou MTA no ápice
· Termoplastia adequada
· Usar materiais a base de silicato de cálcio (cimentos bioceramicos)
Considerações Finais
· Um diagnostico preciso e estabelecimento de tratamento adequado levam a manutenção de dente com saude e função em cavidade oral
· A incorporação de inovações tecnológicas disponíveis pode otimizar e dar maior previsibilidade ao tratamento
· Quanto mais cedo melhor o prognostico