RESUMO INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO

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INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO
· Incontinência urinária de esforço / incontinência genuína / incontinência por causa anatômica como perda urinária decorrente de esforço físico = hipermobilidade da uretra ou ineficiência do esfíncter uretral; incontinência mais frequente nas mulheres; sintoma = queixa de perda urinária aos esforços; sinal = perda de urina após esforço observada ao exame por aumento da pressão abdominal (perda ao tossir isolada não é indicativo de IUE = tosse pode provocar contração não inibida do detrusor); condição urodinâmica = perda involuntária de urina na cistometria após pressão intravesical exceder pressão máxima de fechamento uretral na ausência de contração do detrusor; 
· Classificação: tipo 0 = hipermobilidade da uretra aos esforços sem perda de urina; tipo I = colo fechado e acima da sínfise púbica no repouso, mas abertura e descida < 2 cm aos esforços com perda de urina; tipo IIa = descida > 2 cm abaixo da borda inferior da sínfise púbica; tipo IIb = colo infrapúbico mesmo no repouso, com abertura da uretra proximal aos esforços; tipo III = colo vesical e uretra proximal permanentemente abertos → deficiência esfincteriana intrínseca como falência completa da função esfincteriana uretral (perda de urina quase constante com mínimos esforços); 
· Fisiopatologia: hipermobilidade da uretra e do colo vesical = lesão de estruturas que mantém o posicionamento do colo vesical e da uretra, com comprometimento do mecanismo extrínseco → menor transmissão do aumento da pressão intra-abdominal à uretra (pressão vesical > pressão uretral = perda de urina); teoria integral = tração superior e anterior da uretra média e proximal + tração posterior e inferior = alongamento e dobramento da uretra proximal e continência → enfraquecimento da tração anterior e superior impede fechamento eficaz; deficiência do mecanismo esfincteriano intrínseco = tônus uretral diminuído; defeitos no tecido conjuntivo = envelhecimento com desgaste e remodelamento conjuntivo (Atenuado por estrogenioterapia); alterações moleculares na composição do tecido conjuntivo; 
· Fatores de risco: via de parto = maior incidência após parto vaginal; aumento da paridade = enfraquecimento do assoalho pélvico por secção e estiramento de músculos, nervos e tecido conjuntivo pelas partes fetais; hipoestrogenismo = atrofia muscular, ligamentar, mucosa, e da vascularização periuretral; traumatismos pélvicos = lesão de estruturas parauretrais; cirurgias em torno do colo vesical (tentativa de correção da IU) e cirurgias pélvicas radicais; outros fatores = raça branca, constipação, tabagismo, obesidade e ocupações que exijam esforço físico repetido; jovens e nulíparas com IUE em 5 – 15% dos casos = fraqueza anatômica; 
· Diagnóstico: anamnese e exame físico geral e ginecológico = perda urinária nas manobras de tosse e Valsalva; estudo urodinâmico = deficiência esfincteriana intrínseca se perda urinária na manobra de Valsalva com pressão < 60 cmH2O e hipermobilidade do colo se perda com pressão > 90 cmH2O; 
· Tratamento: 
· Tratamento conservador como primeira escolha = indicado para pacientes com quadro leve e pequeno comprometimento do assoalho pélvico OU pacientes com alto risco cirúrgico; MEV; exercícios perineais = condicionamento da musculatura do assoalho pélvico com séries de 3 repetições de 8 a 10 contrações sustentadas 3x/semana; biofeedback = conscientização da paciente com sinais sonoros ou ondas elétricas quando se dá o relaxamento uretral (uso com outras técnicas; taxas de cura e melhora conflitantes); eletroestimulação = probe vaginal ou retal com estimulação do assoalho com correntes de baixa frequência para aumento do tônus; cones vaginais = dispositivos com pesos variados (20 – 100 g) → identificação do cone mais pesado que a paciente mantém na vagina por 1 min com ou sem contração voluntária = indicados para casos leves ou moderados; pessários como dispositivos para redução do deslocamento inferior da junção uretrovesical = indicados para pacientes que não desejam cirurgia ou com risco cirúrgico alto (eficácia variável de acordo com o grau de prolapso); 
· Tratamento farmacológico: papel secundário; duloxetina = maior disponibilidade de serotonina e norepinefrina no núcleo de Onuf → aumento da pressão de resistência uretral, na pressão máxima de fechamento e na espessura do esfíncter (80 mg/dia por 12 semanas com boa melhora); agonistas alfa adrenérgicos como fenilpropanolamina não indicados por aumento do risco de AVCh; estrogenioterapia = melhora da mucosa uretral, vascularização, tecido muscular e conjuntivo → estrogênio tópico para mulheres incontinentes com sinais de atrofia (aplicações diárias por 2 semanas, depois 2x/semana; uso no pré e pós-operatório);
· Tratamento cirúrgico: pacientes sem melhora com o tratamento conservador ou que não desejam realizá-lo; reposicionamento do colo e uretra proximal para posições intra-abdominais; reparo anterior com colporrafia anterior = via vaginal, uso se cistocele associada, baixas taxas de sucesso e altas taxas de recidiva; procedimentos transvaginais com agulha abandonados por taxas de cura inferiores a outras técnicas; uretropexia retropúbica com suspensão e fixação da fáscia pubocervical à pelve (bons resultados) = colpossuspensão retropúbica de Burch (fixação da fáscia paravaginal anterior ao ligamento ilíopectíneo de Cooper; procedimento padrão-ouro para hipermobilidade do colo vesical por muitos anos; complicações como lesões urinárias, hiperatividade do detrusor e maior risco de enterocele), colpossuspensão retropúbica de MMK (fixação da fáscia uretrovesical ao periósteo da face posterior da sínfise púbica; risco de osteíte púbica, desuso); slings mais utilizados atualmente para hipermobilidade do colo vesical e deficiência esfincteriana intrínseca = slings pubovaginais autólogos (faixa da aponeurose do reto abdominal ou fáscia lata sob o colo vesical com extremidades fixadas no reto abdominal; reservados para falha de tratamento cirúrgico prévio, pacientes com incontinência grave e uretra fixa e pacientes com complicações após inserção de material sintético), slings de uretra média (técnica de escolha no manejo cirúrgico; instalação de faixa sintética; alça livre de tensão = abordagem retropúbica e indicação para casos mais graves, pacientes jovens e com defeito esfincteriano; alça transobturatória = menor tempo de internação), minislings (alças de até 8 cm; incisão única vaginal com ancoramento da faixa na membrana obturatória); agentes de preenchimento = injeções periuretrais de apatita de cálcio, carbono encoberto com zircônio, polimetilsiloxano elastômero... para preenchimento do terço médio da uretra → alívio dos sintomas em curto prazo para pacientes com elevado risco cirúrgico, deficiência esfincteriana, IUE recidivada após cirurgia e pouco ou nenhuma mobilidade uretral;