INCONTINÊNCIA URINÁRIA E DISTOPIAS

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INCONTINÊNCIA URINÁRIA 
Introdução 
 Incontinência urinária (IU)  qualquer perda involuntária de urina. 
Epidemiologia 
 Gestação  16 a 60%. 
 27.936 mulheres com idade ≥20 anos  Prevalência de IU: 25%, sendo que IUE 
representava 50% dos casos  Prevalência de IU aumenta com a idade. 
 
Fatores de risco 
 Obesidade. 
 Tabagismo: causa a flacidez da musculatura pélvica por diminuição da produção 
de colágeno e também provoca alteração pulmonar que desencadeia o surgimento 
de DPOC e consequentemente a presença de tosse crônica que leva ao estresse 
crônico em excesso na região pélvica. 
 Multiparidade: quanto mais gestações maior a pressão no assoalho pélvico. 
 Menopausa: a redução do estrogênio e também a diminuição dos receptores 
estrogênicos na região provoca uma diminuição da produção do colágeno e 
promove consequentemente uma facilidade maior de mobilidade da uretra. 
 Prática de atividade física com sobrecarga de peso. 
Classificação 
 IU ao esforço (IUE): 25-75%. 
 IU de urgência (IUU): 33%. 
 IU mista: geralmente um componente de urgência e um componente de esforço, 
sendo mais comum na pós-menopausa. 
 IU de transbordamento: normalmente provocada por alguma lesão do esfíncter ou 
do nervo presente no assoalho pélvico. 
 IU transitória/funcional: causada por uma infecção urinária bacteriana em que a 
toxina da bactéria (por exemplo, E. coli ou outra) leva a uma perda de urina 
transitoriamente. 
 IU por desvio: causada por iatrogenia como o surgimento de uma fístula ou 
alguma outra alteração no assoalho pélvico pós-cirúrgica. 
CONCEITO: Incontinência Urinária de Esforço 
 O aumento da pressão intra-abdominal leva ao escapamento de urina caso a 
mulher tenha uma fraca sustentação na junção uretrovesical. 
 
 Existem duas classificações para a IUE: 
o Hipermobilidade do colo vesical (VLPP>90 cmH2O durante estudo 
urodinâmico), sendo que em 40% dos casos à associação com a presença 
de cistocele devido a lesões do assoalho pélvico. Geralmente 
desencadeada aos grandes esforços como um espirro, por exemplo. 
o Deficiência esfincteriana intrínseca (VLPP <60 cmH2O): alterações 
intrínsecas da região uretral levam a perda de urina aos mínimos esforços. 
São os casos mais graves em que o tratamento é mais invasivo e cirúrgico. 
CONCEITO: Incontinência Urinária de Urgência 
 Presença de contrações do músculo detrusor durante a fase de enchimento 
vesical, desencadeada espontaneamente ou em resposta a estímulos. 
 Na maioria dos casos não se tem uma causa específica (instabilidade idiopática) 
ou então é desencadeada por uma hiperatividade neurogênica. 
 Causas: ITU, tumores, CI, uretrites, AVCs, DM, ICC, cafeína, álcool, 
constipação, ansiedade, medicações. 
Fisiopatologia 
 
Diagnóstico 
 O diagnóstico da IU é clínico. 
 Anamnese (frequência, retenção, hematúria, noctúria, gotejamento pós-miccional, 
medicações, disúria, perda contínua, cirurgias). 
 Diário miccional - 1 a 3 dias. 
 
 Exame físico (trofismo, distopias, reflexo bulbocavernoso). 
 Q-tip test. 
 
 
Obs.: em 40% das mulheres que tem IU o prolapso genital se mostra presente. 
 
 Exames complementares: 
o Laboratorial: EQU, Urocultura, glicemia de jejum, sendo que se houver 
hematúria é necessário solicitar um exame de imagem. 
o Medida do resíduo pós-miccional. 
o Avaliação urodinâmica: IUU  E de 55% e S de 73%; IUE  S de 90% 
e E de 51%. Por ser desconfortável (sonda na uretra e no ânus), é um 
exame solicitado quando o tratamento instituído não está sendo eficaz, nos 
casos de dúvida diagnóstica, pacientes com recidiva pós-cirúrgica e nos 
casos de uma avaliação pré-cirúrgica. 
o Videourodinâmica. 
o Uretrocistoscopia. 
o US (transvaginal e translabial)  anatomia da JUV. 
o Uretrocistografia miccional (divertículo de uretra). 
o Urografia excretora ou TC com contraste (fístula urinária). 
o Ressonância magnética. 
 
 
 
Tratamento da incontinência 
 Redução de peso. 
 
 Modificação de hábitos como cigarro, dieta, constipação e ingestão de líquidos 
(nos casos de pacientes com IUU e que também possuem noctúria é indicado 
orientar quanto a redução de líquidos a noite). 
 Fisioterapia pélvica (nível A de evidência para tratamento da IU). 
 Estrogênio tópico (mulheres na menopausa possuem geralmente uma atrofia 
genital importante e pouca vascularização da região uretral. Com isso, o uso do 
estrogênio tópico irá melhorar o trofismo genital e a vascularização. Porém, é uma 
conduta terapêutica que não possui evidência direta para tratamento da IU). Os 
estrogênios tópicos não serão usados de forma isolada e sim em associação com 
as outras formas de tratamento como um todo. 
 Medicamentos (normalmente utilizados nos casos de IUU). 
Não são exames solicitados de 
rotina e sim somente em casos 
específicos como hematúria, 
alterações no ultrassom, 
divertículo, fístula. 
 Cirurgia (geralmente empregada nas pacientes com IUE refratárias ao tratamento 
conservador). 
 Laser vaginal (possui evidência para tratamento de atrofia genital em pacientes 
com IUE de grau leve, mas pode ser usada também na IUU). 
 
 
 Abordagem inicial: 
 
 
 Exercícios de Kegel e graus de força muscular: 
 
Tratamento conservador 
 Terapia comportamental: 
o Perda de peso + eliminar doenças que levam a um aumento crônico da 
pressão abdominal  IUE. 
o Diminuir xantinas, cafeína, carboidratos. 
o Restrição hídrica  sem evidências, porém melhora a noctúria. 
o Contração dos músculos do assoalho pélvico (MAP) durante um episódio 
de urgência miccional (nível B de evidência). 
 Retrerinamento vesical – Nível A de evidência 
o Micções voluntárias frequentes aumentando o intervalo aos poucos  
volume vesical baixo  AUMENTAR A CAPACIDADE FUNCIONAL 
- CHEGANDO 4/4 HRS. 
o Treinamento do SNC (micções com horário pré-determinados) e assoalho 
pélvico  diminui sintomas de urgência miccional. 
 Exercícios perineais – TMAP (>50 ECR – Nível A de evidência). 
o Kegel (1951): efetivos e melhoram em torno de 35% a 85% após 3 meses 
 serve para IUE e IUU – Grau 0 a 4 (Ortiz, 1994). 
o Cones intravaginais: fortalecimento da musculatura (40-50%). 
o Biofeedback (50%)  30% não tem consciência corporal. 
o Eletroestimulação intravaginal, sacral ou tibial posterior  Taxa de cura 
variável (30-70%). 
Obs.: *taxas de cura variáveis conforme gravidade. 
Incontinência urinária de esforço refratária 
 O objetivo primordial do tratamento cirúrgico é restaurar o suporte normal da 
uretra para manter a continência durante o aumento da pressão intra-abdominal. 
 Tipos de técnicas cirúrgicas empregadas: 
o Cirurgia de Burch aberta ou vídeo: 
 
o Utilização da fáscia da aponeurose do músculo reto abdominal. 
 
o Utilização de telas de propileno (padrão-ouro). 
o Passagem da tela via vaginal retropúbica lateralmente a bexiga dos 
dois lados (é mais utilizado na cistoscopia), sendo que nos casos 
mais graves (por exemplo, pacientes obesas) o ângulo de inserção 
da tela será mais fechado e nos casos mais leves mais aberto. 
 
o Passagem da tela via forame transobturatório (mais utilizada). 
 
 
 
Incontinência Urinária de Urgência ou Mista Refratária 
 Terapia medicamentosa: 
o Medicações anticolinérgicas: bloqueio competitivo com receptores 
muscarínicos, inibem as contrações e aumentam a capacidade cistométrica 
e diminuem o tônus do detrusor (taxa de cura: 73% com a Oxibutinina). 
o Terapia comportamental (taxa de cura: 57,5%). 
o Associação medicamentoso + comportamental (taxa de cura: 88,5%). 
 
 Toxina botulínica (tratamento de terceira linha). 
 Neuromodulação sacral (eletrodo colocado em vértebra S3, sendo utilizado em 
casos mais graves). 
 
DISTOPIAS GENITAIS 
Definição 
 Descenso da parede vaginal anterior, posterior, ápice ou cúpula. 
 Geralmente causada pelo estresse crônico, assim como na IU. 
Epidemiologia Geralmente incomum em mulheres abaixo de 40 anos. 
 
Nomenclatura 
 
 
 
 
 
 
Defeito Apical – Nível I 
 
Prolapso uterino: notar a presença do colo uterino, sendo possível visualizar a 
parede anterior e posterior da vagina. 
 
 
 
 
Defeito do Terço Médio – Anterior da Vagina – Nível II 
 
 
 
 
 
 
 
Prolapso de cúpula vaginal: notar que nessa imagem não é possível ver o colo 
uterino. 
Cistocele: notar que a bexiga está para fora, não sendo possível enxergar o colo 
uterino. É causada por um defeito na fáscia vesicovaginal. 
Retocele: notar o deslocamento do reto que empurra a parede posterior da vagina. É 
causado por um desgaste do septo reto-vaginal e o enfraquecimento dos músculos do 
pavimento pélvico. 
Defeito do Terço Distal – Fusão Uretra e Períneo nos Músculos Elevadores do Ânus 
– Nível III 
 Caracterizado pela rotura do períneo, sendo comum em mulheres que realizaram 
parto vaginal. 
 
 
 
 
Fatores de risco 
 Parto vaginal, principalmente de recém-nascido macrossômico. 
 Multiparidade. 
 Uso de fórceps. 
 Obesidade. 
 Tabagismo. 
 Idade. 
Rotura do períneo junto com nível II de retocele. 
 
 
 
Diagnóstico 
 Vaginais: “bola na vagina”, dor lombar, redução digital para micção ou 
evacuação, sangramento, secreção anormal, ulcerações. 
 Anorretais: constipação, bloqueio evacuatório, incontinência fecal, tenesmo. 
 Urinários: hesitação, resíduo pós-miccional, ITU de repetição, incontinência, 
obstrução, gotejamento, dor. 
 Sexuais: obstrução, dispareunia, flacidez, redução da libido, constrangimento. 
Diagnóstico – Anamnese + Exame Físico 
 Avaliação neurológica: 
o L1-S4: períneo, parte interna e anterior das coxas. 
o Reflexo bulbo-cavernoso e cutâneo-anal. 
 Exame pélvico: 
o Sinais de hipoestrogenismo. 
o Avaliação da mucosa. 
o Repouso e com valsalva  isolar paredes vaginais com o espéculo 
vaginal. 
Classificação dos Prolapsos 
 Existem duas classificações: 
o Baden-Walker  Geralmente é a classificação utilizada na prática, porém 
ela nunca foi validada. 
o Sistema de quantificação do prolapso de órgão pélvico (PQP-Q) – 1996. 
Baden – Walker 
 
Descrição Quantitativa do PQP-Q 
 Ponto de referência anatômico: anel himenal 0, +, -. 
 Pontos definidos: 
o 2 parede anterior: a. 
o 2 parede posterior: p. 
o 2 compartimento superior: c, d. 
o Outras medidas e referências: HG (hiato genital), CP (corpo perineal), 
CVT (comprimento vaginal total). 
 
 Pontos de referência: gh – hiato genital (vai da uretra até a região das carúnculas 
himenais, pb – corpo do períneo (vai da carúncula até a prega anal), Aa – parede anterior 
(vai da uretra até 3 cm para dentro), Ba – parede anterior (dos 3 cm para dentro até o útero), 
ap – parede posterior, bp – parede posterior, C (colo do útero), D (fórnix posterior da 
vagina  ausente em pacientes que realizaram histerectomia), tvl (comprimento vaginal 
total). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Seta em amarelo  Medida do hiato genital (gh). 
Círculo em amarelo  Medida do corpo perineal (pb). 
 
 
 
 
Rotura do períneo (hg de 7 cm e pb de 2 cm)  É desencadeado quando há uma diferença entre 
os tamanhos do gh e pb. Geralmente gh e pb possuem um tamanho igual em torno de 3 cm. 
 
 
 
Comparação entre os níveis na escala de Baden e PQP-Q 
 
Medida do comprimento vaginal total (tvl)  Esse comprimento varia de 
mulher para mulher, podendo ser 5 cm, 6 cm, 7 cm ou 8 cm. 
 
 
Tabulação – PQP-Q 
 
Tratamento 
 Individualizar. 
 Tratamento conservador (utilizado nos casos de pacientes com prolapso estágio 
I e II os quais não há exteriorização do prolapso e paciente não sente 
incômodo/desconforto): 
o Perder peso. 
o Evitar constipação. 
o Evitar aumento da pressão abdominal. 
o Cessar tabagismo. 
o Corrigir atrofia. 
o Reabilitação do músculo pélvico: Kegel, biofeedback, eletroestimulação. 
Nesses casos a fisioterapia não tem um efeito tão benéfico como na IU, 
porém, é uma técnica que pode ser usada para evitar que piore o grau de 
prolapso. Por isso, é indicado em pacientes que não queiram operar 
inicialmente com prolapso pequeno. 
o Pessários: utilizado em pacientes mais velhas com prolapsos grandes e 
muitas comorbidades associadas que não queiram fazer cirurgia. 
 
 Tratamento cirúrgico (principalmente utilizado em pacientes com prolapso 
estágio III e IV): 
o Técnicas sítio-específicas: utilização da própria fáscia endopélvica para 
correção dos defeitos. 
o Comprometimento do próprio tecido: uso de telas de material biológico 
ou sintético, com exceção do compartimento posterior. 
 
Tratamento com tecido sintético 
 Diferentemente do tratamento com telas na IU em que se é usado somente um 
pedaço de tecido sintético, nas distopias são usadas telas inteiras. Com isso, o 
tratamento com tecido sintético nos casos de prolapso deve ter uma indicação 
muito criteriosa devido aos riscos associados, tais como: 
o Infecções, seroma, abcesso, fístula  muitos raras. 
o Dor e retração  difícil tratamento  pouco descrita. 
o Erosão e extrusão  taxa de 25%. 
o Menor recidiva  taxa de 8-23%. 
 Não existe ainda nível I de evidência cientifica para apoiar o uso de tela de 
polipropileno vaginal no tratamento da distopia de compartimento apical oi 
posterior. 
 IUGA: reconhece maior benefício para cistoceles e/ou prolapso apical graves e 
recorrentes, estrutura fascial muito deficiente e aumento crônico da pressão 
abdominal, critério arbitrário >50 anos. 
LEFORT – Cirurgia Obliterativa 
 Tipo de cirurgia com ótimo resultado, porém, é indicado para mulheres idosas, 
pois se fica com um canal vaginal bem curto impossibilitando posteriormente a 
prática sexual.