Arritmias Cardíacas: Conceitos e Classificação

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VITÓRIA CORREIA MOURA – T4C 
Arritmias 
Caso clínico 1 
 
 
 
- Ausência de onda P, complexo QRS estreito, distância entre QRS pequena e regular  taquicardia supraventricular. 
 
 QRS estreito (< 0,12 segundos): supraventricular. 
 QRS largo (> 0,12 segundos): infraventricular. 
 
 Distância entre os complexos QRS irregular: FA. 
 Distância entre os complexos QRS regular: taquicardia supraventricular. 
 
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 Nó sinusal  Feixes interatriais  Nó AV  Feixe de His  VD e VE  Sistema His-Purkinje. 
 No início do feixe de His a condução é rápida, na parte final a condução passa a ser célula a célula. 
 
Conceitos gerais 
 Arritmia: qualquer distúrbio na frequência, na regularidade, no local de origem ou na condução do impulso elétrico 
cardíaco. 
 Nem toda arritmia é perigosa. 
 
Manifestações clínicas das arritmias 
 Assintomático. 
 Palpitações. 
 Sintomas de baixo débito cardíaco (tontura, síncope...). 
 Angina. 
 Insuficiência cardíaca. 
 Morte súbita. 
- Na maioria dos casos são sintomas leves. 
- Os casos mais graves são os que geram alteração do DC (comprometendo perfusão coronariana, perfusão cerebral e 
outros sinais de instabilidade do paciente). 
 
Fatores arritmogênicos 
 Frequentemente não identificamos a causa da arritmia, mas devemos excluir fatores precipitantes e investigar 
doenças associadas: 
- Hipóxia / Doenças pulmonares (DPOC, TEP). 
- Isquemia miocárdica e inflamação (miocardite). 
- Estimulação simpática – aumento do tônus simpático (hipertireoidismo, ICC, estresse psicológico ou físico). 
- Medicamentos / drogas. 
- Distúrbios hidroeletrolíticos (potássio, cálcio, magnésio). 
- Bradicardia – frequência cardíaca muito baixa parece predispor a arritmias (pode ser induzida por beta-bloqueador 
e como consequência fazer taquiarritmia). 
- Aumento da massa miocárdica- hipertrofia ou dilatação ventricular e atrial (HAS, anabolizantes, atletas). 
 
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Eletrocardiograma 
 Indispensável para o diagnóstico. 
 É necessário realizar um registro de ritmo, além do ECG de 12 derivações  realizar um longo traçado de uma ou 
múltiplas derivações (escolher a derivação mais adequada para o diagnóstico). 
 
Classificação de acordo com a FC 
 FC normal: 50 a 100bpm 
 >100 bpm: taquicardia. 
 < 50 bpm: bradicardia. 
 
 
Algumas perguntas para se responder nas taquiarritmias 
 Tem onda P? é sinusal? 
 QRS é estreito ou largo?  duração do complexo QRS. 
 QRS é irregular ou regular?  distância entre os QRS. 
 Monomórfico ou polimórfico? 
 Sustentada ou não sustentada? (> 30s). 
 
1. Taquicardia sinusal 
 
 Presença de onda P, complexo QRS estreito, distância RR regular, FC > 100 bpm  Taquicardia sinusal. 
 Ocorre em TEP e outras situações me alteram o sistema adrenérgico. 
 Estresse, Exercício, Emoção, Febre, Anemia, Insuficiência Cardíaca, Medicamentos, Substâncias estimulantes, Sepse 
IAM, Hipovolemia. 
 Deve tratar a causa da taquicardia. 
 
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Taquiarritmias 
 Mecanismos das taquiarritmias. 
 Supraventricular x ventricular. 
 
Automatismo Anormal (AA) 
 
 Início e término graduais. 
 Via de regra: FC atingida  FC máxima (220 – idade). 
 Pode ocorrer como consequência de estímulo adrenérgico (exercício, ansiedade, dor, febre, hipertireoidismo, uso 
de drogas estimulantes). 
 
Reentrada (R) 
 
 
Atividade deflagrada por pós-potenciais (AD) 
 
 
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Taquicardias supraventriculares 
 Ritmo é originado acima da junção átrio-ventricular. 
 QRS geralmente estreito. 
 
 
2. Taquicardia atrial 
 
 
 Taquicardia com presença de onda P precedendo os QRS, porém não obedece a positividade das derivações corretas. 
 Onda P não é sinusal: negativa em derivações inferiores. 
 Mecanismo: Automatismo Anormal mais comum, pode estar associado a Reentrada. 
 
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 Ritmo irregular: ≥ 3 morfologias diferentes de onda P. 
 Átrio direito grande: DPOC, cardiopatias congênitas. 
 
 
3. Fibrilação atrial 
 Desorganização elétrica dos átrios  contração inadequada dos átrios. 
 
 Grande quantidade de impulsos elétricos viajando pelos átrios eventualmente atinge o nó AV, de cuja filtragem 
depende a resposta ventricular que, portanto, é bem variável em termos de Frequência Cardíaca, mas sempre é 
irregular, com exceção dos casos em que há Bloqueio Atrioventricular Total associado. 
 
 ECG: intervalo R-R irregular, ausência de onda P e “tremor” da linha de base. 
 
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Classificação 
 
 
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4. Flutter atrial 
 Esta arritmia é uma macrorreentrada de localização atrial. 
 Obstáculos anatômicos naturais e cicatrizes podem formar o circuito destas arritmias. 
 Existe uma relação entre cardiopatia estrutural e o Flutter Atrial. Qualquer condição que leve a dilatação das câmaras 
atriais ou cicatrizes nos átrios podem levar a esta arritmia. 
 Mais curativo, porém menos responsivo aos remédios. 
 
 
 
 
 
 Sangue fica borbulhando dentro dos átrios, aumentando a chance de ocorrência de coágulos e, consequentemente, 
de eventos tromboembólicos. 
 A distância RR pode ser regular ou irregular. 
 
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- Cardioversão somente no pico da onda R, pois avalia o período refratário absoluto e relativo. 
- OSASCO: Orientação, Sedação, Ambu para ventilação, Sincronizar o aparelho, Cardioversão e Observação. 
- Amiodarona: ação no metabolismo do potássio. 
- Propafenona: ação do canal do sódio (proibida em pacientes com doença estrutural do coração). 
- <48 h em paciente estável  Cardioversão química. 
- < 48 h em paciente instável  Cardioversão elétrica sincronizada. 
- > 48h  não fazer nenhum tipo de Cardioversão, deve-se controlar a FC e anticoagular. 
 
5. Taquicardia supraventriculares 
 
 
 
 
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- Não faz massagem de seio carotídeo em: Idoso, pessoa com AVC isquêmico prévio e doença aterosclerótica na região. 
 
- Manobra de Valsalva: aumenta o retorno venoso -> estimula barorreceptores que tendem a gerar bradicardia. 
 
 
 
- Adenosina é um potente bloqueador do nó AV, meia vida curta. 
- Verapamil não pode usar em IC. 
 
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6. Taquicardia ventricular 
 A taquicardia ventricular é definida como uma sucessão de três ou mais batimentos ventriculares com frequência 
cardíaca maior que a do ciclo básico. 
 Surge distalmente a bifurcação do feixe de His no sistema especializado de condução, no músculo ventricular ou na 
combinação de ambos. 
 QRS largo (≥120ms -3 quadradinhos). 
 É arritmia de pacientes que tem doença e necessitam ser internados para investigação. 
 
 
 
 
- Torsades de Pointes: pode ser paciente em parada ou paciente sem parada (paciente pode estar vivo ou morto). 
 
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- Taquicardia ventricular. 
 
 
 
Critério de Brugada – dissociação atrioventricular: onda P perdida dentro do QRS é uma TV. 
 
 
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- TV paciente instável: Cardioversão elétrica. 
- TV paciente estável: amiodarona 150 mg EV, se não der certo, fazer Cardioversão elétrica. 
 
- TSV (Flutter): Cardioversão de 50 a 100 J. 
- TV: Cardioversão 100J. 
- FA: Cardioversão 120 a 200 J. 
 
 
 
 
 
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7. Torsades de Pointes 
 
- Aparelho de cardioversão não reconhece as ondas R devido a polimorfia, por isso tem que desfibrilar. 
 
 
- complexo positivo -> torce o eletro -> complexo negativo. 
 
8. Fibrilação ventricular 
 
 
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 Caracteriza-se por ondas bizarras, caóticas, de amplitude e frequência variáveis. 
 Este ritmo pode ser precedido de taquicardia ventricular ou TdP, que degeneraram em FV. 
 Clinicamente, corresponde à parada cardiorrespiratória. RCP: 30 massagens para 2 respirações. 
 DEA: indica se á atividade chocavél. 
 
 
Caso clínico 2 
 
 
Bradiarritmias 
 Bradiarritmia uma frequência cardíaca menor que 50 bpm. 
 Depende do quadro clínico do paciente. 
 ETIOLOGIA : Causas autonômicas, Doença do nó sinusal e Bloqueio atrioventricular. 
 
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1. Bradicardia sinusal 
 A bradicardia sinusal pode ser: 
- Tônus simpático diminuído; 
- Uso de medicamentos (drogas parassimpaticomiméticas, lítio, amiodarona, drogas betabloqueadoras, clonidina, 
propafenona, ou bloqueadores dos canais de cálcio); 
- Mudanças anatômicas do nó sinusal. 
 
 
2. BLOQUEIO ÁTRIO-VENTRICULAR (BAV) 
 Ocorre quando um impulso atrial é conduzido com retardo ou não é nem mesmo conduzindo para o ventrículo 
quando a junção AV não estiver fisiologicamente refratária. 
 O bloqueio pode ocorrer no nó AV, no feixe de His ou nos feixes de ramo. 
 
a) BAV 1º grau 
 Tempo de condução está prolongado, mas todos os impulsos são conduzidos. 
 Intervalo PR excede 200 milissegundos (5 quadradinhos). 
 Pode ser fisiológico ou medicamentoso;=. 
 
 
b) BAV 2º grau tipo I 
 BAV 2º grau tipo I, Morbitz I ou Wenckebach. 
 Aumento progressivo do intervalo PR até o surgimento de uma onda P bloqueada. 
 O bloqueio se encontra se localiza no nó AV. 
 
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c) BAV 2º grau tipo II 
 BAV 2º grau tipo II ou Morbitz II. 
 Bloqueio inesperado da onda P sem o alargamento prévio do intervalo PR. 
 As lesões responsáveis normalmente se localizam ao nível do tronco do feixe de His (nos casos com QRS estreito) ou 
no sistema His-Purkinge (nos casos com QRS largo). 
 
 
 
 
d) BAV 3º grau ou BAVT 
 Ocorre quando nenhuma atividade atrial é conduzida para os ventrículos. 
 Os átrios e os ventrículos são controlados por marca-passos independentes. 
 Dissociação AV completa. 
 
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 Onda P é regular entre si, mas não precede sempre um QRS, pois é dissociado da frequência desse complexo. 
 Faz-se o teste do papel risco: dentro de um intervalo conta quantas ondas P, complexo QRS e ondas T presentes. 
 
 
 
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 Primeira droga de escolha para qualquer cenário: ATROPINA  aumenta a FC por aumento do estímulo no nó sinusal, 
e aumenta a condução no nó AV. Dose: 1 mg a cada 3 a 5 minutos, máximo de 3 mg. 
 
 
- Último caso é o marca-passo.