ASMA tutoria 8

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TUTORIA 8- ASMA 
 
 
Objetivo 1: definir asma, sua epidemiologia e os fatores de risco 
Asma é uma doença inflamatória crônica das vias respiratórias caracterizada por hiper-reatividade 
brônquica (broncoconstrição) e hipersecreção de muco em resposta a estímulos variados. A asma é 
uma síndrome que se caracteriza por obstrução das vias respiratórias com evolução acentuadamente 
variável, tanto espontaneamente quanto em resposta ao tratamento. Os pacientes asmáticos 
apresentam um tipo especial de inflamação das vias respiratórias, que os torna mais sensíveis que os 
indivíduos normais a uma ampla variedade de estímulos desencadeantes; isso provoca estreitamento 
excessivo das vias respiratórias, redução do fluxo ventilatório e sinais e sintomas como sibilos e 
dispneia. 
Em geral, o estreitamento das vias respiratórias é reversível, mas alguns pacientes com asma crônica 
podem ter um componente de obstrução ventilatória irreversível. A prevalência crescente de asma em 
todo o mundo, o ônus expressivo que a doença impõe aos pacientes e os custos elevados da assistência 
à saúde motivaram pesquisas aprofundadas sobre seus mecanismos e seu tratamento. 
A asma é doença prevalente, acometendo cerca de 5% da população mundial; estima-se que mais de 
300 milhões de pessoas no mundo todo sejam afetadas pela doença. Graças ao sucesso no manejo da 
doença, no entanto, a mortalidade pela asma diminuiu em cerca de 40% na última década. No entanto, 
ainda persistem iniquidades, sendo a mortalidade maior em países de média e baixa rendas. 
A prevalência da asma no Brasil encontra-se ao redor de 20%. 
A asma é considerada uma reação alérgica de Hipersensibilidade tipo I. 
 
 
Hipersensibilidde tipo 1 
É caracterizada como uma reação alérgica que ocorre imediatamente após o contato com o 
antígeno ou alérgeno. Seus sintomas clínicos incluem asma, eczema, febre, urticária e alergia a 
comida. Geralmente, ela ocorre em pessoas que apresentam algum histórico familiar de alergia. 
As reações do tipo I são dependentes de IgE ligadas a mastócitos ou basófilos, pois a partir do 
momento em que a IgE se liga ao antígeno, ela sensibiliza os mastócitos a degranularem, levando ao 
processo inflamatório. Ao que parece, quando os mastócitos são ativados há a liberação de citocinas 
como a IL-3 e IL-4, que atuam nos mastócitos, outras capazes de ativar os linfócitos B a 
produzirem e secretarem IgE eIL-5, IL-8 e IL-9, que parecem ativar a quimiotaxia e ativação de 
células inflamatórias ao sítio de inflamação. 
A produção da IgE depende da apresentação do antígeno por uma APC e da cooperação entre 
células B e TH2. Assim que a IgE é produzida ela cai na circulação e se liga a receptores 
específicos para ela, presentes em basófilos e mastócitos (o receptor de Fc presente nestas 
células). Apesar de a IgE durar alguns dias, os mastócitos e basófilos permanecem sensibilizados 
para a IgE por meses, isto devido a alta afinidade que a IgE apresenta para o receptor Fc, o qual 
evita que a IgE seja destruída por proteases séricas. 
A asma acomete principalmente crianças e adolescentes, embora possa comprometer também adultos. 
Cerca de 5% dos asmáticos apresentam doença de difícil controle e refratária ao tratamento com 
corticosteroides. Esses pacientes são os que consomem a maior parte dos recursos da saúde 
direcionados para a doença, exigem maior número de hospitalizações e têm pior qualidade de vida. Por 
ser um grupo bastante heterogêneo clinicamente, muito esforço tem sido feito para identificar os 
diferentes fenótipos da asma grave. Uma vez identificados esses fenótipos, os pacientes beneficiar-
se-iam de tratamento individualizado. A melhora do quadro clínico por um anticorpo monoclonal anti-
IL-5 em pacientes com asma grave eosinofílica é um bom exemplo disso. 
A asma é uma das doenças crônicas mais comuns em nível .Nos últimos 30 anos, a prevalência dessa 
doença aumentou nos países desenvolvidos, mas agora parece ter sido estabilizada com índices de 
cerca de 10 a 12% dos adultos e 15% das crianças. 
 
Nos países em desenvolvimento, nos quais a prevalência de asma era muito menor, os índices 
crescentes parecem estar associados à urbanização mais ampla. As prevalências de atopia e de outras 
doenças alérgicas também aumentaram no mesmo período, o que sugere que as razões desse aumento 
provavelmente sejam sistêmicas, em vez de limitadas aos pulmões. Nos países ricos, a maioria dos 
pacientes asmáticos é atópica e mostra sensibilização alérgica ao Dermatophagoides pteronyssinus da 
poeira doméstica e a outros alergênios do ambiente, como pelos de animais e pólens. 
 
A asma pode começar em qualquer idade, mas o pico de incidência ocorre aos 3 anos. Na infância, a 
asma é duas vezes mais comum no sexo masculino, mas a relação entre os dois sexos iguala-se na idade 
adulta. Estudos de longo prazo acompanharam crianças asmáticas até que completassem a idade de 40 
anos e sugeriram que muitos pacientes ficaram assintomáticos na adolescência, mas que a asma 
reaparecia em alguma fase da vida adulta, sobretudo entre as crianças com sintomas persistentes e 
asma grave. Os adultos asmáticos, inclusive os que tiveram início da doença na vida adulta, raramente 
se tornam assintomáticos pelo resto da vida. A gravidade da asma não varia de modo significativo em 
um determinado paciente; os indivíduos com asma leve raras vezes progridem para as formas mais 
graves da doença, enquanto os pacientes com asma grave em geral têm manifestações graves desde o 
início da doença. 
 
As mortes causadas por asma não são comuns e têm diminuído continuamente em muitos países 
desenvolvidos ao longo da última década. Durante os anos de 1960, o aumento da mortalidade por asma 
observado em vários países estava associado à ampliação da utilização dos agonistas β2-adrenérgicos 
de ação curta (como tratamento de resgate), mas hoje existem evidências convincentes de que o uso 
mais difundido de corticoides inalatórios (CIs) pelos pacientes com asma persistente seja responsável 
pela queda da mortalidade nos últimos anos. Entre os principais fatores de risco para mortalidade por 
asma, estão doença mal controlada com utilização frequente de broncodilatadores inalatórios; falta de 
adesão ao tratamento com CI; e internações hospitalares pregressas com asma semiletal. 
 
 
 
A doença pode ser dividida em duas grandes categorias: 
(1) atópica, quando há evidências de sensibilização e resposta imunitária a certos antígenos, 
geralmente em indivíduos que têm história familiar da doença e apresentam também eczema e rinite 
alérgica; 
(2) não atópica, quando não se identifica um alérgeno predisponente. 
Além dessas formas clássicas da doença, há também: 
(a) asma induzida por medicamentos, como a aspirina e outros anti-inflamatórios não esteroides. 
Nesses casos, o mecanismo parece ser inibição da ciclo-oxigenase 2, com redução da PGE2, que inibe a 
produção de leucotrienos (mediadores pró-inflamatórios); 
(b) asma ocupacional, que se manifesta em indivíduos que se expõem no ambiente de trabalho a certas 
substâncias (plásticos, madeira, algodão, tolueno, entre outras). Nas várias formas da doença, as 
manifestações clínicas são desencadeadas por fatores diversos, como infecções respiratórias, 
poluentes atmosféricos, fumaça do cigarro, frio, estresse e exercício físico. Asma de origem 
ocupacional é multifatorial e pode ser desencadeada por mais de 300 substâncias, naturais ou 
sintéticas. A exposição permanente ao agente agressor mantém o processo de inflamação que pode 
resultar em lesão tecidual crônica e remodelamento das vias aéreas responsáveis pela manutenção dos 
sintomas e agravamento do quadro. 
 
 
 
 
 
 
Rinite alérgica 
Apresenta-se como a doença atópica mais comum, de mais alta prevalência no mundo, afetando de 
20 a 25% da população; sendo que 8 entre 10 pacientes asmáticos são também portadores de 
rinite alérgica. 
Sintomascomo prurido e obstrução nasal, rinorréia e espirros podem se apresentar de forma 
intermitente ou persistente e são importante causa de comprometimento da qualidade de vida. A 
inflamação crônica pode levar a alterações anatômicas que comprometem o resultado do 
tratamento clínico. Assim como a asma, a rinite pode ser alérgica ou não-alérgica. No exame físico, 
é possível observar presença de prega acima da ponta nasal, conseqüência do ato de coçar 
(saudação do alérgico), cianose periorbitária (olheira) em razão da estase venosa, linhas de 
Dennie-Morgan (segunda prega infraorbitária), respiração bucal e, como conseqüência, fácies 
alongada. A rinoscopia mostra presença de secreção hialina, palidez de mucosa que pode estar 
acompanhada de hipertrofia dos cornetos inferiores. Nos casos de obstrução mais intensa, pode-
se encontrar palato em ogiva e otite serosa. 
Bronquite crônica 
Bronquite crônica é definida clinicamente como tosse persistente com produção excessiva de 
muco na maioria dos dias de um período de três meses, por pelo menos dois anos consecutivos. 
Tosse e expectoração são caracteristicamente mais intensas pela manhã e nos meses de 
inverno. Indivíduos com tosse produtiva sem sinais de obstrução ao fluxo aéreo apresentam 
bronquite crônica simples. Cerca de 20% dos fumantes desenvolvem obstrução crônica ao fluxo 
aéreo, geralmente com evidências de enfisema associado, caracterizando a bronquite crônica 
obstrutiva. 
Etiopatogênese 
A doença é causada pela exposição prolongada a agentes irritantes inalados, sobretudo produtos 
do tabaco (a grande maioria dos bronquíticos crônicos é fumante), além de poluentes atmosféricos. 
Inflamação das vias aéreas e do parênquima pulmonar secundária a esses agentes é a grande 
responsável pelas alterações estruturais, clínicas e funcionais observadas nos doentes. 
 
 
Objetivo 2: caracterizar a evolução dos sibilos na infância e sua relação com a asma 
 
Referencia: Sibilância na infância 
O sibilo é um ruído de assobio relativamente agudo produzido pelo movimento do ar em vias 
respiratórias de pequeno calibre estreitadas ou comprimidas. É comum nos primeiros anos de vida e é 
normalmente causado por asma ou infecção viral do trato respiratório, mas outras possíveis causas 
incluem irritantes ou alérgenos inalados, refluxo esofágico e insuficiência cardíaca. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: fisiológico nos primeiros anos de vida 
 asma 
 infecção viral 
 alérgenos inalados 
  refluxo esofágico 
 cardiomiopatias ( insuficiência cardíaca) 
 hipertrofia de tecido linfoide 
 aspiração de corpo estranho 
  anomalias estruturais ( laringomalácia, broncomalácia, anomalia 
vascular congênita, fístula traqueoesofágica e malformação pulmonar congênita) 
Dermatite atópica (eczema atópico) 
É uma doença inflamatória crônica da pele, intensamente pruriginosa, que acomete todas as 
faixas etárias, porém é mais comum na infância, principalmente nos primeiros 5 anos de vida, 
afetando mais de 10% das crianças. Em 80% dos casos, antecede o aparecimento de rinite ou 
asma. A alergia alimentar está presente em aproximadamente 40% de crianças que apresentam 
casos de dermatite atópica moderada a grave. Embora de alta prevalência, 15 a 20% nos Estados 
Unidos, suas causas não estão totalmente esclarecidas. A localização das lesões varia conforme a 
faixa etária. Na fase aguda, predominam pápulas eritematosas, vesiculação com exsudato 
seroso, erosão e escoriações tipo crosta; é comum a presença de infecção secundária. Nos 
processos eczematosos crônicos, observam-se placas descamativas espessadas e 
liquenificação. Na dermatite atópica, é freqüente a associação com xerose (pele seca), ptiríase 
alba, ceratose pilar, hiperlinearidade palmar e, nos casos mais graves, catarata e ceratocone. A 
dermatite atópica é geralmente acompanhada de valores elevados de IgE e eosinofilia. 
 
 
O índice preditivo de asma (IPA) pretende prever a persistência da asma aos 6 anos, baseando-se na 
presença de fatores de risco existentes até aos 3 anos. Considera-se IPA positivo se à sibilância 
recorrente se associa pelo menos um dos dois critérios major (asma parental e/ou dermatite ató- 
pica) ou dois dos três critérios minor (rinite alérgica e/ou sibilância sem infeção e/ou eosinofilia 
periférica ≥4%). 
 
 
 
Em algumas crianças, episódios recorrentes de sibilos são as manifestações iniciais da asma, e essas 
crianças continuarão a ter sibilos mais tarde na infância ou adolescência. Em outras crianças, episódios 
de sibilos cessam aos 6 anos a 10 anos de idade e não são considerados asma. 
 
O que são? 
Sibilos geralmente resultam de broncoespasmos, que podem ser agravados por inflamação das vias 
respiratórias de pequeno e médio calibre que provoca edema e mais estreitamento das vias 
respiratórias. Um episódio de sibilos agudos em lactentes e crianças pequenas é geralmente causado 
por infecções virais respiratórias, mas a inflamação das vias respiratórias também pode ser causada 
(ou agravada) por alergias ou irritantes inalados (p. ex., tabagismo). Sibilos recorrentes podem ser 
causados por infecções virais respiratórias frequentes, alergias ou asma. 
Tosse e sibilância são sintomas respiratórios muito comuns em crianças e podem ser a expressão 
clínica de uma grande variedade de problemas localizados nas vias respiratórias. Independentemente 
da causa, a sibilância é motivo de procura por atendimento médico em serviços de urgência, sobretudo 
por crianças durante o primeiro ano de vida. Crianças menores de dois anos de vida e que manifestam 
pelo menos três episódios de sibilância, em espaço de seis meses, são denominados "lactentes 
sibilantes". Várias podem ser as causas de sibilância nessa faixa etária e, embora a asma seja a mais 
comum, deve ser sempre diagnóstico de exclusão. 
A incidência da síndrome do "lactente sibilante" ou de sibilância recorrente é difícil de ser 
estabelecida. Admite-se que pelo menos 20% das crianças menores de dois anos de idade apresentam 
sibilância transitória, em parte relacionada ao tamanho das vias aéreas, predeterminado 
geneticamente, à coexistência de infecções virais das vias aéreas superiores, à exposição passiva ao 
tabagismo materno e a fatores genéticos. Acredita-se que um terço dos que iniciaram a sibilância 
antes dos três anos de vida com ela persistirão e dentre estes 60% se manifestarão atópicos aos seis 
anos de vida. As infecções virais, sobretudo as pelo vírus respiratório sincicial têm sido os principais 
fatores infecciosos relacionados ao aparecimento de sibilância em crianças, sobretudo não atópicas. 
O que pode facilitar essa instauração dos sibilos na infância? 
Os fatores que determinam a instalação, a evolução e o prognóstico da síndrome do "lactente 
sibilante" não estão bem delimitados, porém, certamente envolvem a imunocompetência do hospedeiro, 
os fatores de risco e/ou predisponentes, a patogenicidade dos agentes agressores, o diagnóstico 
imediato e específico e a conduta terapêutica. Vários estudos apontam o tabagismo passivo, a idade, o 
sexo masculino, a má condição sócio-econômica, a atopia e a poluição como fatores predisponentes 
para desenvolvimento da sibilância recorrente. Todavia, ainda se desconhece quais seriam os principais 
marcadores e/ou fenótipos de sibilância capazes de identificar os que desenvolverão asma, a sua 
prevalência e se o tratamento precoce seria capaz de impedir tal evolução. E ainda mais eles podem 
ser variáveis na dependência da população em estudo. 
 
Como sedivide e classifica os sibilos na infância? 
O Consenso PRACTALL, documento conjunto elaborado por especialistas das Academias Européia e 
Americana de Asma, Alergia e Imunologia, recentemente publicado, descreve quatro padrões distintos 
de sibilância durante a infância assim como sua evolução. São eles: 
As infeções víricas do trato respiratório são reconhecidamente o desencadeador mais frequente 
de episódios de sibilância, em crianças pequenas e de crises de asma, geralmente por rinovírus e 
vírus sincicial respiratório (RSV). 
a) sibilância transitória (sibilos durante os dois e três primeiros anos de vida e não mais após essa 
idade), frequentemente associada a prematuridade e exposição ao fumo de tabaco pré e pós-natal 
b) sibilância não-atópica (sibilância desencadeada principalmente por vírus que tende a desaparecer 
com o avançar da idade) 
c) asma persistente, caracterizada por sibilância associada a um dos seguintes itens: 
• manifestações clínicas de atopia: eczema; rinite e conjuntivite; alergia alimentar; eosinofilia e/ou 
níveis séricos elevados de imunoglobulina E (IgE) total 
• sensibilização comprovada pela presença de IgE específica a alimentos na infância precoce e a seguir 
IgE específica a aeroalérgenos 
• sensibilização a aeroalérgenos antes dos três anos de idade especialmente se exposto a níveis 
elevados de alérgenos perenes no domicílio 
• ter pai e/ou mãe com asma 
d) sibilância intermitente grave (episódios pouco freqüentes de sibilância aguda associados a poucos 
sintomas fora dos quadros agudos e com a presença de características de atopia: eczema; 
sensibilização alérgica; e eosinofilia em sangue periférico). 
 
Objetivo 3: compreender a fisiopatologia e o quadro clínico da asma e sua relação com a evolução da 
alergia na criança 
FISIOPATOLOGIA 
Inflamação das vias aéreas é o principal fator responsável pela hiper-reatividade brônquica 
(broncoconstrição por estímulos com pouco ou nenhum efeito em pessoas não asmáticas) e pela 
cronicidade da doença. Estudos com biópsias brônquicas e lavado broncoalveolar de pessoas asmáticas 
mostram que inflamação é constante e está presente inclusive nos intervalos entres as crises, até 
mesmo nas formas leves da doença e nos casos subclínicos. A inflamação atinge todo o trato 
respiratório, até o parênquima alveolar. 
 
A asma atópica, que geralmente se inicia na infância e tem influência familiar, é a mais estudada e 
conhecida. Nas pessoas predispostas geneticamente, alérgenos inalados (pó doméstico, pelos de 
animais, pólen, alguns alimentos etc.) entram em contato com a mucosa respiratória e são capturados 
por células dendríticas, que reconhecem o antígeno, o processam e apresentam seus fragmentos 
ligados a moléculas MHC II a linfócitos T auxiliares. Estes produzem citocinas, sobretudo IL-3, IL-4, 
IL-5, IL-10 e IL-13, levando a uma resposta humoral com proliferação de linfócitos T auxiliares do 
tipo 2 (resposta Th2). IL-5 é quimiotática para eosinófilos, enquanto IL-4 induz a síntese de IgE, que 
se liga à superfície de mastócitos. Surge, assim, uma reação de hipersensibilidade do tipo I. 
Quando mastócitos revestidos por IgE são expostos ao antígeno sensibilizante, há dimerização 
da IgE, que induz desgranulação de mastócitos e liberação de vários produtos que: 
(1) causam broncoconstrição, vasodilatação, aumento da permeabilidade vascular e aumento da 
produção de muco (crise aguda de asma); 
(2) recrutam e ativam outras células, como eosinófilos, linfócitos, neutrófilos, basófilos e macrófagos 
para o sítio inflamatório, os quais são capazes de perpetuar a resposta inflamatória mediante a 
liberação de novos mediadores pró-inflamatórios. 
Há duas formas de resposta ao alérgeno: 
(a) reação imediata, que surge minutos após o estímulo e desaparece em 30 a 60 minutos, 
espontaneamente ou após tratamento; 
(b) reação tardia, que aparece em cerca de 60% dos pacientes e se manifesta 6 a 8 horas após como 
nova crise de broncoconstrição, edema e hipersecreção. A resposta tardia é mediada pela chegada de 
células inflamatórias recrutadas na fase anterior. 
Numerosas células participam na doença: 
■ Células epiteliais. 
Liberam citocinas (IL-1, IL-6, IL-8, GM-CSF, TGF-β), fibronectina e derivados do ácido araquidônico 
 
■ Células dendríticas. 
São responsáveis por capturar, processar e apresentar os antígenos aos linfócitos T 
 
■ Linfócitos 
O número de linfócitos T ativados correlaciona-se com a gravidade da doença. A maioria dos linfócitos 
tem padrão Th2, os quais liberam IL-4, IL-5, IL-6, TNF-α e GM-CSF (linfócitos de padrão Th1 liberam 
IL-2, TNF-α e IFN-γ) 
 
■ Mastócitos. 
Quando mastócitos revestidos por IgE são expostos ao antígeno sensibilizante, há dimerização da 
IgE, que induz desgranulação de mastócitos e liberação de: 
(a) histamina; 
(b) fatores quimiotáticos para neutrófilos e eosinófilos; 
(c) mediadores lipídicos da inflamação (prostaglandinas e leucotrienos) 
 
■ Eosinófilos. 
Recrutados na fase tardia da inflamação, sobretudo por IL-5, os eosinófilos estão presentes em 
número variado nas vias respiratórias (em pessoas normais, são praticamente ausentes). 
 
Seus grânulos contêm várias substâncias, entre elas a proteína básica principal (MBP). MBP é capaz de 
lesar o epitélio brônquico, expondo terminações nervosas sensitivas subepiteliais que respondem com 
broncoconstrição, vasodilatação e hipersecreção de muco. 
 
Além disso, ativação de eosinófilos libera leucotrienos (broncoconstritores) e fator ativador de 
plaquetas (PAF, broncoconstritor) e aumenta a hiper-reatividade brônquica. PAF é também 
quimiotático para eosinófilos, o que cria um mecanismo de retroalimentação positiva, perpetuando a 
reação inflamatória 
 
■ Neutrófilos. 
Em alguns pacientes, especialmente na forma não atópica da asma, a inflamação das vias aéreas é rica 
em neutrófilos, que liberam enzimas lisossômicas, leucotrienos e fator liberador de histamina (HRF), 
que pode amplificar a reação alérgica. 
 
 Elastase neutrofílica, que induz secreção nas células caliciformes e glândulas submucosas, contribui 
para a hipersecreção brônquica (nesses pacientes, a obstrução brônquica é mais intensa) 
 
 
■ Macrófagos. 
Em asmáticos, macrófagos pulmonares têm maior número de receptores para IgE e liberam citocinas 
pró-inflamatórias (IL-1, IL-6 e TNF-α). 
 
▶ Sistema nervoso autônomo (SNA). 
Nos pulmões, existem fibras nervosas colinérgicas (broncoconstrição) e adrenérgicas 
(broncodilatação); o equilíbrio entre elas mantém o tônus normal das vias respiratórias. O componente 
não adrenérgico e não colinérgico (NANC) possui fibras que liberam taquicininas (mediadores 
inflamatórios) capazes de manter a reação inflamatória. As taquicininas liberadas causam 
broncoconstrição, vasodilatação, edema e secreção de muco. Lesão epitelial (p. ex., por produtos de 
eosinófilos) estimula fibras nervosas vagais, cuja resposta amplifica a inflamação e causa 
broncoconstrição. 
 
 
▶ Fatores genéticos. 
Vários genes parecem envolvidos na asma, como os relacionados com a síntese de citocinas 
(cromossomo 5q) e com o receptor de IgE (cromossomo 11q). As várias regiões do genoma que 
apresentam ligação com os fenótipos de asma e atopia encontram-se principalmente nos cromossomos 
2q, 5q, 6p, 11q, 12q e 17q. Seis genes ou complexos potencialmente relacionados com a suscetibilidade 
à doença foram identificados até o momento: ADAM3, DPP10, PHF11, SETDB2, GPRA e SPINK5. 
Estudos genéticos poderão eventualmente identificar indivíduos com risco de desenvolver a doença e 
orientar a introdução de novas medidas terapêuticas. 
 
Como acontece a ativação imune? 
 
A.Fase de sensibilização. 
A estimulação antigênica resulta na produção de IgE, que se liga a mastócitos e promove a 
desgranulação destes. Com isso, há liberação de vários produtos (histamina, citocinas etc.) que causam 
broncoconstrição e iniciam a respostainflamatória. 
 
B. Fase efetora da resposta inflamatória. 
Eosinófilos exsudados liberam vários produtos lesivos, citocinas e mediadores lipídicos, que amplificam 
as lesões. A proteína básica principal agride células epiteliais, que liberam citocinas (aumento da 
permeabilidade vascular e edema da mucosa) e estimulam terminações vagais, cuja resposta é 
broncoconstrição. O ambiente inflamatório assim criado aumenta o edema da mucosa, a 
hiperreatividade brônquica e o broncoespasmo. 
Na asma não atópica, os mecanismos patogenéticos são menos claros, até porque os próprios alérgenos 
desencadeantes são pouco conhecidos. Em alguns pacientes, poluentes ambientais (fumaça do cigarro, 
contaminantes atmosféricos) ou infecções virais podem contribuir para a hiper-reatividade brônquica. 
▶ Remodelamento brônquico. 
A persistência da inflamação brônquica pode provocar alterações estruturais irreversíveis nas vias 
aéreas de asmáticos (remodelamento), as quais são responsáveis pela piora progressiva e irreversível 
da função respiratória em alguns pacientes. 
Inflamação persistente causa agressão e reparo inadequado, resultando em espessamento da parede, 
o que pode contribuir para a hiper-reatividade brônquica. Estudo de biópsias brônquicas mostra que o 
remodelamento acompanha a inflamação, motivo pelo qual o seu reconhecimento é importante para 
orientar o tratamento anti-inflamatório o mais precocemente possível. 
 
As substâncias liberadas na asma e as alterações morfológicas que surgem têm como denominador 
comum inflamação nas vias respiratórias e hiper-reatividade da parede brônquica a vários estímulos. 
Disso resulta obstrução brônquica, que é provocada por: 
(1) redução da luz por acúmulo de secreções e edema da mucosa e da submucosa; 
(2) broncoconstrição, causada por várias substâncias, como estimulação colinérgica, leucotrienos, 
prostaglandinas e histamina. 
 
Tais alterações explicam as manifestações clínicas da doença (dificuldade respiratória, sibilos) e a 
hiperinsuflação pulmonar. Quando ocorrem alterações morfológicas permanentes (remodelamento), 
além de manter-se o processo todo esse quadro fica ainda mais grave. Nessa fase, a perda de 
integridade das fibras elásticas também intensifica a broncoconstrição (fibras elásticas fornecem a 
força de recolhimento necessária para a volta das vias aéreas ao estado pré-constrito). 
 
 
 
Alguns mecanismos de defesa do pulmão 
Os principais mecanismos envolvidos na defesa do sistema respiratório estão descritos a seguir. 
■ Tosse, reflexo mediado pela estimulação de receptores de irritação existentes sobretudo nas vias 
aéreas proximais 
■ Broncoconstrição, secundária à estimulação das terminações nervosas presentes nas vias aéreas por 
mecanismos reflexos vagais ou pela secreção parácrina de mediadores inflamatórios 
■ Secreção de muco e outras substâncias citoprotetoras, como mucinas, lisozima, lactoferrina e 
antioxidantes, produzidas por células secretoras existentes ao longo do trato respiratório e parte do 
sistema imunitário. O fluido das mucosas dos pulmões contém muitos elementos humorais com ação 
primordial e específica na defesa pulmonar, como as colectinas, entre as quais se inclui o surfactante. 
Estas proteínas ligam-se a lipopolissacarídeos de bactérias, seja para neutralizá-las, seja para 
apresentá-las ao sistema imunitário. Uma grande variedade de moléculas, como defensinas e 
catelicidinas, aderem às bactérias e as destroem mostra os principais agentes antimicrobianos 
naturais e suas funções 
■ Transporte mucociliar, que consiste no batimento ordenado do epitélio ciliar que propele, em 
direção à orofaringe, as secreções respiratórias. O aparelho mucociliar é responsável pela depuração 
das partículas inaladas que se depositam nas vias aéreas por impactação inercial e sedimentação 
gravitacional. 
 
A secreção que reveste as vias aéreas possui duas fases: uma epifase gel, descontínua, e uma hipofase 
sol, contínua desde a traqueia até os bronquíolos. Durante o batimento efetivo, ou seja, feito no 
sentido de se propelir o muco, o topo do cílio toca a camada gel. O retorno do cílio faz-se de maneira 
mais lenta e através da camada sol, de menor densidade. Dessa maneira, o movimento retrógrado é 
minimizado, aumentando a eficiência do sistema. 
QUADRO CLÍNICO 
Clinicamente, os pacientes apresentam episódios recorrentes de dispneia, sibilos (chiado) e tosse 
associados a broncoconstrição, manifestações essas reversíveis, pelo menos em parte, 
espontaneamente ou por tratamento. Entre as crises, os pacientes são assintomáticos. Contudo, em 
algumas pessoas as crises são persistentes (dias ou semanas) e podem ser fatais, caracterizando a 
asma grave ou status asmaticus. 
É definida pela história de sintomas respiratórios tais como sibilância, respiração rápida e curta, 
aperto no peito e tosse que variam com o tempo e a intensidade, associados à variação do fluxo 
expiratório. 
 
 
Objetivo 4: identificar os testes laboratoriais e de função pulmonar utilizados na avaliação e 
classificação da asma 
espirometria: É o método de escolha na determinação da limitação ao fluxo de ar e estabelecimento 
do diagnóstico de asma. São indicativos de asma: obstrução das vias aéreas caracterizada por redução 
do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) para abaixo de 80% do previsto e da sua 
relação com a capacidade vital forçada para abaixo de 75% em adultos e de 86% em crianças; 
obstrução ao fluxo aéreo, que desaparece ou melhora significativamente após o uso de 
broncodilatador (aumento do VEF1 de 7% em relação ao valor previsto e de 200 mL em valor absoluto, 
após inalação de beta-2 agonista de curta duração), ressaltando-se que limitação ao fluxo aéreo sem 
resposta ao broncodilatador em teste isolado não deve ser interpretada como obstrução irreversível 
das vias aéreas; aumentos no VEF1 superiores a 20% e excedendo a 250 ml de modo espontâneo no 
decorrer do tempo ou após intervenção com medicação controladora (ex., prednisona 30 a 40 mg/dia 
VO, por duas semanas). 
 
 
Volume residual (VR): representa o volume de ar que permanece no pulmão após uma expiração 
máxima. 
Capacidade pulmonar total (CPT): o volume de gás nos pulmões após a inspiração máxima. 
Capacidade residual funcional (CRF): é o volume de ar que permanece nos pulmões ao final de uma 
expiração usual, em volume corrente. 
Capacidade vital (CV): representa o maior volume de ar mobilizado, podendo ser medido tanto na 
inspiração quanto na expiração. 
Capacidade vital forçada (CVF): representa o volume máximo de ar exalado com esforço máximo, a 
partir do ponto de máxima inspiração. 
Volume expiratório forçado no tempo (VEFt): representa o volume de ar exalado num tempo 
especificado durante a manobra de CVF; por exemplo VEF1 é o volume de ar exalado no primeiro 
segundo da manobra de CVF. 
Fluxo expiratório forçado máximo (FEFmáx): representa o fluxo máximo de ar durante a manobra 
de capacidade vital forçada. Esta grandeza também é denominada de pico de fluxo expiratório (PFE). 
Fluxo (FEFx ou FIFx): representa o fluxo expiratório ou inspiratório forçado instantâneo 
relacionado a um volume do registro da manobra de CVF. Esta grandeza é expressa em litros/segundo 
(BTPS). 
Fluxo expiratório forçado médio (FEFx-y%): representa o fluxo expiratório forçado médio de um 
segmento obtido durante a manobra de CVF; por exemplo FEF25-75% é o fluxo expiratório forçado 
médio na faixa intermediária da CVF, isto é, entre 25 e 75% da curva de CVF. 
Tempo da expiração forçada (TEF): tempo decorrido entre os momentos escolhidos para “início” e 
“término” da manobra de CVF. Esta grandeza é expressa em segundos. 
Tempo expiratório forçado médio (TEFx-y%): representa o tempo expiratório forçado médio de um 
segmento, obtido durante a manobra da CVF; por exemplo TEF25-75% é o tempo expiratório forçado 
médio entre 25 e 75% da CVF.Esta grandeza é expressa em segundos. 
Ventilação voluntária máxima (VVM): representa o volume máximo de ar ventilado em um período de 
tempo por repetidas manobras respiratórias forçadas. 
Pico de fluxo expiratório (PFE): O PFE é importante para o diagnóstico, monitoração e controle da 
asma. A variação diurna do PFE pode ser utilizada para se documentar a obstrução do fluxo aéreo. São 
indicativos de asma: aumento de pelo menos 15% no PFE após inalação de um broncodilatador ou um 
curso oral de corticosteróide; variação diurna no PFE maior que 20% (diferença entre a maior e a 
menor medida do período) considerando medidas feitas pela manhã e à tarde, ao longo de um período 
de duas a três semanas. 
 
 
 
Objetivo 5: caracterizar o segmento ambulatorial da asma 
 
 
 
Recomendações para o manejo da asma da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia – 2020 
Com base nesses parâmetros, a asma pode ser classificada em controlada, parcialmente controlada e 
não controlada. A avaliação do controle, em geral, é feita em relação às últimas 4 semanas. 
Atualmente, além do questionário de controle da asma da Global Initiative for Asthma (GINA). 
 
Apesar de a espirometria não fazer parte dos critérios diagnósticos e de controle da classificação da 
asma, quando disponível, a avaliação funcional deve ser feita a cada 3-6 meses para estimar o risco 
futuro de exacerbações e de perda acelerada de função pulmonar. 
A base do tratamento medicamentoso da asma é constituída pelo uso de CI associado ou não a um 
long-acting β2 agonist (LABA, β2-agonista de longa duração). 
O tratamento de controle da asma é dividido em etapas de I a V, nas quais a dose do Corticóide 
Inalatório é aumentada progressivamente e/ou outros tratamentos de controle são adicionados. 
 
Corticóides inalatórios- CI 
Após a obtenção e manutenção do controle da asma por um tempo prolongado (não inferior a 3 meses), 
a dose do CI pode ser reduzida para uma dose mínima, objetivando utilizar a menor dose para manter 
o controle da asma. O uso de CI pode causar efeitos adversos locais, como irritação da garganta, 
disfonia e candidíase. 
 
CI + LABA 
A associação de CI com um LABA ou LABA de ultralonga duração é o tratamento de controle 
preferencial nas etapas III a V da asma, ou seja, quando o tratamento com CI isolado não é suficiente 
para atingir e manter o controle da doença. As evidências para o uso da associação CI + LABA como 
tratamento de controle preferencial nas etapas III-V do tratamento da asma são muito robustas. 
Em sua mais recente edição, a GINA amplia essa recomendação, indicando a associação de baixas 
doses de CI + formoterol por demanda como tratamento preferencial para o controle da asma na 
etapa I. Na etapa II a recomendação de tratamento preferencial é opcional: CI em baixas doses 
continuamente ou CI + formoterol por demanda. 
 
**Beta-agonistas de ação prolongada (LABA): Os LABA são utilizados em associação aos CI em 
pacientes acima de quatro anos, quando estes forem insuficientes para promover o controle da asma. 
Estão disponíveis no Brasil o formoterol e o salmeterol. A associação dos LABA ao CI pode ser 
utilizada como terapia inicial na asma classificada como moderada ou grave. A adição do LABA ao CI 
reduz o tempo para obtenção do controle da doença. A monoterapia com LABA deve ser sempre 
evitada. 
Os efeitos adversos não são comuns e restringem-se aos efeitos causados pelo estímulo 
cardiovascular, tremores de extremidades e hipocalemia. 
 
 
 
TTO DE MANUTENÇÃO 
A introdução precoce do tratamento antiinflamatório com corticosteróides inalatórios (CI) resulta em 
melhor controle de sintomas, podendo preservar a função pulmonar em longo prazo e, eventualmente, 
prevenir ou atenuar o remodelamento das vias aéreas. 
Todos os pacientes com asma persistente moderada ou grave devem ter um plano de ação escrito para 
uso em caso de exacerbações. 
A terapia deve focalizar de forma especial a redução da inflamação. Deve-se iniciar o tratamento de 
acordo com a classificação da gravidade da asma. A manutenção do tratamento deve variar de acordo 
com o estado de controle do paciente. Havendo dúvida na classificação, o tratamento inicial deve 
corresponder ao de maior gravidade. O tratamento ideal é o que mantém o paciente controlado e 
estável com a menor dose de medicação possível. Uma vez obtido o controle sintomático por um 
período mínimo de três meses, pode-se reduzir as medicações e suas doses, mantendo-se o 
acompanhamento do paciente. 
 
 
 
 
 
Antagonistas de receptores de leucotrienos cisteínicos (antileucotrienos): Para alguns pacientes 
com asma persistente, os antileucotrienos (montelucaste e zafirlucaste) podem ser úteis como 
medicação substitutiva aos LABA e adicional à associação entre LABA e CI. 
teofilina: A teofilina é um broncodilatador dotado de propriedades antiinflamatórias. Deve ser 
utilizada apenas como medicamento adicional aos CI, em pacientes não controlados. 
Omalizumabe: O tratamento com a anti-IgE está indicado para pacientes maiores de doze anos com 
asma alérgica de difícil controle. A dose empregada (a cada duas ou quatro semanas por via 
subcutânea) deve levar em conta o peso e o nível de IgE sérica total. 
TRATAMENTO DE RESGATE 
Beta-2 agonistas inalatórios de curta duração: São os medicamentos de escolha para alívio dos 
sintomas de broncoespasmo durante as exacerbações agudas de asma e como pré-tratamento do 
broncoespasmo induzido por exercício. O aumento da necessidade de beta-2 agonistas inalatórios de 
curta duração é um sinal de descontrole da asma. Estão disponíveis o salbutamol, o fenoterol e a 
terbutalina. 
Glicocorticóides orais: Estão indicados no tratamento das exacerbações graves da asma. Devem ser 
administrados no domicílio a pacientes em tratamento com CI durante a exacerbação, no momento da 
alta dos serviços de emergência, e após exacerbação grave, em cursos de cinco a dez dias, na dose 
média de 1 a 2 mg/kg/dia, com o máximo de 60 mg. 
Anticolinérgicos inalatórios: O brometo de ipratrópio pode ser usado no tratamento das 
exacerbações graves de asma, associado ao beta-2 agonista de curta duração ou em sua substituição, 
no caso de efeitos adversos como taquicardia e arritmia cardíaca. 
 
 
 
 
 
REFERENCIAS 
- Imunoalergologia- revisão sistemática- compilado 
- Harrison, medicina interna 
- IV Diretrizes Brasileiras para o manejo da asma 
- Sibilância na infância, artigo scielo 
- clínica médica, volume 7 
- Recomendações para o manejo da asma da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, 2020, 
Jornal Brasileiro de Pneumologia 
- Fisiopatologia Pulmonar, 8 ed, John West 
- Bogliolo, 7 ed