FICHA ANAMNESE COMPLETA

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Ficha de Anamnese Facial 
DADOS PESSOAIS
Nome:_____________________________________________________ Nº Ficha: ____________
QUEIXA PRINCIPAL
( ) Linhas de expressão ( ) Manchas ( ) Envelhecimento ( ) Cicatriz de acne ( ) Acne ( ) Flacidez 
Outras: ____________________________________________________________________________
HÁBITOS DIÁRIOS
Possui aparelho ortodôntico: ( )Sim ( )Não 
Usa lentes de contato: ( )Sim ( )Não
Costuma usar óculos de sol: ( )Sim ( )Não
Usa maquiagem: ( )Sim ( )Não
Remove antes de dormir: ( )Sim ( )Não ( )as vezes
Higieniza pinceis/esponjas: ( )Sim ( )Não
Faz uso diário de cosméticos: ( )Sim ( )Não
Quais:_______________________________________________
Exposição ao sol: ( )Pouca ( )Média ( )Muita 
Usa filtro solar: ( )Sim ( )Não 
Sente a pele oleosa: ( )Sim ( )Não 
FPS:_________ Frequência:___________________
Fumante:( )Sim ( )Não 
Há quanto tempo:____________ Quantidades por dia:_________ 
Consome bebida alcoólica: ( )Sim ( )Não
Frequência:_______________
Funcionamento intestinal: ( )Regular ( )Irregular
Quantas vezes/semana:__________________________________
Qualidade do sono: ( )Boa ( )Regular ( )Péssima
( )Insônia ( ) Apneia
 Quantas horas / noite:___________________________________
Sente-se estressado: ( )Sim ( )Não
Bebe água c/ frequência: ( )Sim ( )Não
Quantidade:__________________________________________ 
Pratica atividade físicas/esporte: ( )Sim ( )Não
Quais:_______________________________________________
Alimentação: ( )Equilibrada ( )Frituras ( )Doces
( )Alimentos gordurosos ( )Integrais ( )Frutas ( )Refrigerante
( )Leite ( )Massas ( )Glúten
HISTÓRICO CLÍNICO
Realizou tratamento estético anteriormente: ( )Sim
( )Não Quais:_________________________________________
Diabetes: ( )Sim ( )Não Faz controle: ( )Sim ( )Não
Qual medicamento:_____________________________________
Hipo/hipertensão arterial: ( )Sim ( )Não 
Faz controle: ( )Sim ( )Não PA:______ / ________ mmhg
Qual medicamento:_____________________________________
Portador(a) de marcapasso: ( )Sim ( )Não
Distúrbio renal: ( )Sim ( )Não
Distúrbio hormonal: ( )Sim ( )Não 
Qual: ________________________________________________
Epilepsia/convulsões: ( )Sim ( )Não
Frequência:______________________
Depressão: ( )Sim ( )Não Ansiedade: ( )Sim ( )Não
Antecedentes oncológicos: ( )Sim ( )Não
Qual:________________________________________________
Problemas respiratórios:( )Sim ( )Não ( )asma ( )bronquite
Quais:________________________________________________
Labirintite: ( )Sim ( )Não 
Hepatite: ( )Sim ( )Não
Doença infectocontagiosa/autoimune: ( )Sim ( )Não 
Quais:________________________________________________
Fez cirurgia recentemente: ( )Sim ( )Não
Quais:________________________________________________
Gestante:( )Sim ( )Não Tempo:_____ Lactante:( )Sim ( )Não
Ciclo menstrual: ( )Regular ( )Irregular 
Ultima menstruação: ____ /_____/_________.
Sente piorar a acne nesse período: ( )Sim ( )Não
Faz uso de contraceptivos: ( )Sim ( )Não 
Qual:________________________________________________ 
Alergia medicamentos/cosméticos/alimento: ( )Sim 
( )Não ( )aspirina ( )dipirona ( )Ibuprofeno ( )Diclofenaco
*se sim, não usar trietanolamina e ácido salicílico
Quais:_______________________________________________
Faz uso de algum medicamento:( )Sim ( )Não
( )Roacutan ( )Corticoides ( )Anti-inflamatório
 Quais:________________________________________________
_____________________________________________________
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AVALIAÇÃO DE PELE
Quando surgiu acne: ______________________________________
Fototipo:
( ) Tipo I - Pele muito clara, sempre queima, nunca bronzeia
( ) Tipo II - Pele clara, sempre queima e algumas vezes bronzeia
( ) Tipo III - Pele menos clara, algumas vezes queima e sempre bronzeia
( ) Tipo IV - Pele morena escura, nunca queima e sempre bronzeia
( ) Tipo V - Pele negra, nunca queima, sempre bronzeia
( ) Tipo VI - Pele morena clara raramente queima e sempre bronzeia
Biotipo cutâneo:
( ) Alípica
( ) Lipídica
( ) Eudermica
( ) Mista
( ) Acneica
Pele com acne:
( ) Grau I
( ) Grau II
( ) Grau III
( ) Grau IV
Superfície: 
( ) Lisa 
( ) Normal 
( ) Áspera 
( ) Fina
( ) Sensível
( ) Ressecada/descamativa
Desidratação: 
( ) Hipotônico 
( ) Hipertônico
Tônus muscular:
( ) Fina 
( ) Muito fina 
( ) Espessa 
( ) Rugosa
( ) Óstios abertos
Acne:
( ) Comedões abertos
( ) Comedões fechados
( ) Pápula
( ) Pústula
( ) Nódulos
( ) Millium
Lesões:
( ) Verrugas
( ) Dermatose P. Nigra
( ) Siringoma
( ) Xantelasma
( ) Queloide
( ) Cicatriz
( ) Cicatriz de acne
Máculas:
( ) Vitiligo
( ) Ceratose solar
( ) Ceratose Senil
( ) Rugas
( ) Hipercromia pós
inflamatória
( ) Melasma
( ) Cloasma
( ) Hiperpigmentação
periorbicular
Varicosidade:
( ) Nevo azul
( ) Petéquias
( ) Telangiectasia
( ) Rosácea
Patologias:
( ) Seborreia
( ) Herpes
( ) Psoríase
( ) Dermatite
( ) Foliculite
( )Hirsutismo
OBSERVAÇÕES:
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3 
Relatório de Atendimento 
DATA: _______/________/____________.
4 
Ciclo de Tratamento
INÍCIO: _______/________/____________.
REAVALIAÇÃO: ___________________________.
TERMINO: _______/________/____________.
1º 
SESSÃO
DESCRIÇÃO: DATA:
VISTO:
2º 
SESSÃO
DESCRIÇÃO: DATA:
VISTO:
2º 
SESSÃO
DESCRIÇÃO: DATA:
VISTO:
3º 
SESSÃO
DESCRIÇÃO: DATA:
VISTO:
4º 
SESSÃO
DESCRIÇÃO: DATA:
VISTO:
5º 
SESSÃO
DESCRIÇÃO: DATA:
VISTO:
6º 
SESSÃO
DESCRIÇÃO: DATA:
VISTO:
7º 
SESSÃO
DESCRIÇÃO: DATA:
VISTO:
8º 
SESSÃO
DESCRIÇÃO: DATA:
VISTO:
9º 
SESSÃO
DESCRIÇÃO: DATA:
VISTO:
10º 
SESSÃO
DESCRIÇÃO: DATA:
VISTO:
5 
Termo de Responsabilidade
Eu _____________________________________________________________, portador(a) do CPF:
______.______._______-_____ e RG: ________________________, acima identificado(a), declaro ter sido
informado(a) claramente e ciente sobre todos os benefícios, os riscos, as indicações, contraindicações, principais
efeitos colaterais e advertências gerais, relacionados ao tratamento acima descrito.
Os termos técnicos foram explicados e todasas minhas dúvidas foram esclarecidas por
__________________________, que é o profissional que conduzirá todo o processo. 
Comprometo-me a seguir todas as orientações e a fazer uso de todos os produtos contidos em minha prescrição
domiciliar, respeitando os horários indicados de utilização, isentando neste ato os profissionais de estética
envolvidos no procedimento se eu não seguir as orientações, nas hipóteses de minha culpa exclusiva. 
Registro também, que neste ato, recebi por escrito, todas as instruções pós-procedimento que devo seguir em
continuidade ao tratamento, bem como tenho ciência de que esta obrigação de resultado está subordinada ao meu
comportamento e disciplina após o tratamento estético. Expresso também minha concordância e espontânea
vontade em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais
efeitos indesejáveis decorrentes.
AUTORIZO o uso de minha imagem em todo e qualquer material entre fotos, vídeos e áudios. Por esta ser a
expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a
título de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro.
Assim, o faço por livre e espontânea vontade e assino a presente autorização em:
Palmas, ______de_______________de___________.
 _________________________________________ _________________________________________
 Assinatura do cliente ou responsável legal Assinatura do profissional 
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	Pratica atividade físicas/esporte: ( )Sim ( )Não
	Quais:_______________________________________________
	Alimentação: ( )Equilibrada ( )Frituras ( )Doces ( )Alimentos gordurosos ( )Integrais ( )Frutas ( )Refrigerante ( )Leite ( )Massas ( )Glúten
	Patologias:
	( ) Seborreia