QUESTÕES PED APLV E INTOLERÂNCIA A LACTOSE

Prévia do material em texto

NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 1 
 
QUESTÕES PED – APLV E INTOLERÂNCIA A LACTOSE 
1. Lactente de 10 meses com quadro súbito de dor abdominal em salvas, 
vômitos importantes e recusa alimentar de início há 6 horas. Enquanto estava 
sendo avaliado desenvolve crise importante de choro, abdome fica distendido 
e doloroso e apresenta sangramento pelo ânus. Em relação ao caso, analise 
as assertivas abaixo. 
 
I – O exame mais importante para confirmar o diagnóstico é o ultrassom de 
abdome. PORQUE; 
II – Após as fissuras anorretais, a alergia à proteína do leite de vaca (APLV) é 
a causa mais comum de sangramento gastrointestinal em crianças menores 
de um ano de idade. 
 
A) As asserções I e II são proposições verdadeiras, e a segunda é uma 
justificativa da primeira. 
B) As asserções I e II são proposições verdadeiras, mas a segunda não é 
uma justificativa da primeira. 
C) A asserção I é uma proposição verdadeira e a asserção II é uma 
proposição falsa. 
D) A asserção I é uma proposição falsa e a asserção II é uma proposição 
verdadeira. 
E) As asserções I e II são proposições falsas. 
 
2. Uma menina de 7 anos apresentou quadro de diarreia, com febre e vômitos, 
por 5 dias, há 2 semanas. Os vômitos e a febre cessaram, porém a paciente 
mantém distensão abdominal e queixa-se de dor após ingestão de leite de 
vaca. Come bem outros alimentos, e nunca havia apresentado esses sinais 
anteriormente. Qual o provável diagnóstico? 
 
A) Alergia ao leite de vaca, devendo-se, portanto, excluir a proteína desse 
tipo de leite. 
B) Deficiência congênita de lactase, com piora após quadro de gastroenterite 
aguda. 
C) Giardíase, com necessidade de medicamento específico para melhora. 
D) Intolerância transitória à lactose, devido à lesão da mucosa intestinal 
causada pela infecção viral. 
E) Intolerância que deve ser investigada com exames laboratoriais de 
urgência e rápida exclusão da proteína do leite de vaca. 
 
3. Um lactente de 4 meses vem apresentando evacuações mais amolecidas de 
até 10 vezes ao dia há cerca de 1 mês. Neste último mês também apresentou 
alguns episódios de evacuação associados a estrias de sangue. Apresenta 
cólicas e irritabilidade. Nega febre, vômitos e outros sintomas. Ganho de peso 
nos últimos 30 dias de 100 g. Recebeu aleitamento materno até 3 meses e 
depois iniciou com fórmula apropriada para idade. Considerando a história 
clínica, assinale o diagnóstico mais provável e o tipo de dieta a ser realizada. 
 
A) Alergia às proteínas do leite de vaca - fórmula extensamente hidrolisada. 
B) Alergia às proteínas do leite de vaca - fórmula de soja. 
C) Intolerância à lactose - fórmula sem lactose. 
D) Intolerância à lactose - fórmula de soja. 
E) Intolerância ao glúten - exclusão do glúten da dieta. 
 
 
 
 
 
 
 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 2 
 
4. Criança de 7 meses apresenta sibilância, vômitos e irritabilidade desde os 4 
meses de idade, com parada do ganho de peso desde então. AP: aleitamento 
materno exclusivo até os 3 meses, com introdução de leite de vaca aos 2 
meses e bolachas de trigo aos 4 meses. O diagnóstico mais provável é: 
 
A) Doença celíaca 
B) Alergia à proteína do leite de vaca 
C) Fibrose cística 
D) Doença do refluxo gastroesofágico 
E) Asma 
 
5. Vemos um aumento expressivo no diagnóstico de Alergia a Proteína do Leite 
de Vaca. Grande maioria dos pacientes que desenvolvem alergia a leite a 
adquirem em seu primeiro ano de vida, mas cerca de 80% são propensos a 
superar essa alergia. No entanto, diversas pesquisas sugerem que as 
crianças estão superando essa alergia com mais lentidão que antes e muitas 
ainda não toleram a proteína aos 5 anos de idade. Dentre essas proteínas, a 
principal responsável pela persistência da alergia a proteína do leite de vaca 
é: 
 
A) Caseína. 
B) Alfa-lactoalbumina. 
C) Beta-lactoglobulina. 
D) Albumina sérica bovina. 
 
6. Lactente de 4 meses de vida em aleitamento materno exclusivo até 4 dias 
atrás quando a mãe introduziu fórmula infantil de partida em virtude de 
viagem. Há 2 dias apresentou diarreia com sangue vivo em pequena 
quantidade, irritabilidade e dermatite perineal. A hipótese diagnóstica mais 
provável e a conduta mais correta para este caso é: 
 
A) Alergia à proteína do leite de vaca (APLV) e suspensão do aleitamento 
materno. 
B) APLV e retirada de leite e derivados da dieta materna com manutenção de 
amamentação exclusiva ao seio. 
C) Introdução imediata de fórmula de aminoácidos. 
D) Intolerância à lactose e uso de fórmula infantil sem lactose. 
E) Invaginação intestinal e redução hidrostática 
 
7. Paciente de 12 anos, masculino, apresenta há 3 anos fezes amolecidas, 3 a 4 
vezes ao dia, distensão abdominal e flatulência. De 1 a 2 vezes ao mês 
apresenta vômitos. Nega febre, dor abdominal, diminuição de apetite ou 
perda de peso. Apresenta curva de crescimento adequada. Fez uso de 
albendazol por 5 dias sem melhora. Levando em consideração os dados 
apresentados, o diagnóstico diferencial inclui: 
 
A) retocolite ulcerativa e o paciente deve ser submetido inicialmente à 
colonoscopia com biópsias. 
B) doença celíaca e o paciente deve ser submetido inicialmente à endoscopia 
digestiva alta com biópsias. 
C) giardíase e o paciente deve ser tratado inicialmente com mebendazol. 
D) intolerância à lactose primária e o paciente deve fazer inicialmente uma 
prova terapêutica com dieta sem lactose por 2 semanas. 
E) intolerância à lactose secundária e o paciente deve fazer inicialmente o 
teste genético para intolerância à lactose 
 
 
 
 
 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 3 
 
8. Lactente, 07 meses, é levado a consulta médica com quadro de diarreia com 
rajas de sangue há 20 dias, desde que iniciou alimentação complementar 
com leite de vaca, papa de frutas e de legumes. Mãe relata que a criança 
sempre apresentou regurgitações, porém a frequência aumentou bastante 
nesse período. Nega febre. Anteriormente era amamentado apenas ao seio 
materno. Exame físico: afebril, irritado, hidratado, apresentando eczema de 
couro cabeludo e face. Peso atual 6,5Kg (peso ao nascimento 3kg). O 
diagnóstico provável é: 
 
A) Invaginação intestinal. 
B) Gastroenterite viral. 
C) Alergia alimentar. 
D) Intolerância à lactose 
 
9. Muito se tem falado sobre intolerância à lactose nos lactentes. A absorção da 
lactose ocorre 
 
A) na boca. 
B) no estômago. 
C) no intestino delgado. 
D) no intestino grosso 
 
GABARITO: 
 
1. B  Questão um tanto quanto confusa. As duas assertivas não guardam 
relação entre elas. Dessa forma, a segunda não justifica a primeira. com 
isso já chegamos a uma resposta, gabarito letra B. Mas vamos entender? 
Assertiva I: esta assertiva nos faz pensar em intussuscepção. Quadro 
clínico típico, estatisticamente compatível com a idade da criança. Apesar 
de não ser o exame padrão ouro, a USG acaba sendo a opção mais 
utilizada. Assertiva II: correta. Em relação às etiologias para sangramento 
gastrointestinal fora do período neonatal, temos: - Fissura anal�APLV- 
Intussuscepção- HDAlta- Enterocolite infecciosa- D.Meckel- Malformação 
AV colônica. Essa seria a ordem de prevalência quando estamos citando 
as causas do que o bebê apresentou. 
2. D  O enuciado descreve um quadro clássico de intolerância a lactose 
por deficiência secundária de lactase. Essa é a deficiência que se instala 
secundariamente a uma condição fisiopatológica responsável pelo 
fenômeno de má absorção da lactose. Nas gastroenterocolites agudas, a 
deficiência secundária de lactase assume particular importância como 
principal causa de intolerância à lactose, perpetuando o quadro diarreico 
e levando à diarreia persistente e/ou protraída. Essa intolerância ocorre 
concomitantemente e/ou posteriormente a uma infecção viral ou 
bacteriana intestinal e pode persistir por semanas a meses. Perceba que 
não há história prévianessa menina de 7 anos para nos fazer pensar em 
APLV ou em deficiência congênita de lactas 
3. A  A história é muito típica de Alergia à Proteína do Leite de Vaca 
(APLV). Estes quadros podem ter várias manifestações gastrointestinais, 
sendo os quadros de proctite manifestações comuns nos primeiros 
meses de vida e se apresentando na forma de sangue nas fezes. Nos 
casos de intolerância à lactose, a apresentação clínica costuma ser de 
distensão abdominal, fezes explosivas, hiperemia perianal e flatulência. A 
deficiência congênita é muito rara e se apresenta desde os primeiros dias 
de vida, em crianças que recebem leite materno ou fórmula. Já a 
deficiência adquirida ocorre por redução da atividade da lactase, que 
ocorre normalmente na maioria dos mamíferos. Este quadro costuma ter 
início mais tardio, já na fase pré escolar. Já a intolerância ao glúten 
(doença celíaca) se manifesta a partir da introdução de alimentos que 
contém essa substância, como trigo, centeio e cevada, ou seja, é um 
quadro que se inicia tipicamente a partir do segundo semestre de vida. As 
 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 4 
 
características mais marcantes são relacionadas à má absorção, como 
esteatorreia, dificuldade de ganho de peso, deficiência de vitaminas e 
nutrientes, além de hipotonia, atraso motor, hiporexia e irritabilidade. A 
descrição de diarreia com estrias de sangue, com associação temporal 
com a introdução de fórmula, deve te fazer pensar imediatamente em 
APLV. O tratamento é retirar o alérgeno da dieta, ou seja, prescrever 
fórmula extensamente hidrolisada ou de aminoácidos em casos mais 
graves 
4. B  As três hipóteses para essa questão são a alergia à proteína do leite 
de vaca (APLV), a fibrose cística e a doença do refluxo gastroesofágico 
(DRGE). Por que motivo? Simplesmente porque asma não é um 
diagnóstico que fazemos em lactentes dessa idade, e a doença celíaca 
não cursa com sibilância. Temos uma informação confusa no enunciado: 
o aleitamento materno exclusivo ocorreu até os 3 meses, mas aos 2 
meses foi introduzido o leite de vaca. Possivelmente houve um erro de 
digitação e o leite de vaca foi introduzido aos 3 meses e não aos 2 
meses. Mas o que conseguimos extrair é que a criança nasceu bem e 
teve um bom desenvolvimento até os 4 meses, que coincidiu mais ou 
menos com a introdução do leite de vaca e das bolachas de trigo. A 
APLV pode ser manifestar com alterações digestivas, cutâneas, 
respiratórias e sistêmicas, com relação temporal com o início da ingesta 
da proteína do leite de vaca. Deve-se suspeitar de fibrose cística nas 
crianças com história pessoal ou antecedente familiar sugestivo (nível de 
cloro elevado e/ u óbitos por doença respiratória crônica), íleo meconial, 
doença pulmonar, diarreia crônica, desnutrição, déficit de crescimento e 
distúrbios hidreletrolíticos (hiponatremia/alcalose metabólica), quadro não 
relatado pela questão. A DRGE se manifesta com vômitos e 
regurgitações pós-prandiais em lactentes, comprometendo o ganho de 
peso da criança, sendo um importante diagnóstico diferencial da APLV. 
No entanto, a DRGE costuma ocorrer em lactentes mais jovens e ao 
passar dos meses, geralmente evolui com melhora. Por isso, o 
diagnóstico mais provável para essa criança é a APLV. 
5. A  Questão objetiva sobre APLV. Em pacientes com clínica sugestiva 
podemos solicitar as IgEs totais e específicas ou realizar o prick test. 
Lembrar sempre de solicitar a fonte total (IgE para leite de vaca) e 
frações. A caseína é fração associada a pior prognóstico e mais tempo de 
persistência da APLV. 
6. B  Temos lactente em uso de formula infantil que evoluiu com sangue 
nas fezes. A primeira hipótese deve se de alergia à proteína do leite de 
vaca. Qual o tratamento? O tratamento da APLV baseia-se na exclusão 
das proteínas do leite de vaca da dieta. Para os recém-nascidos e 
lactentes em aleitamento materno, recomenda-se a dieta de restrição 
para a mãe nutriz. Para aqueles que estão em uso de fórmulas infantis, a 
primeira opção costuma ser o uso das fórmulas extensamente 
hidrolisadas. As crianças com APLV podem desenvolver uma intolerância 
secundária à lactose, por lesão da mucosa intestinal, e isso justificaria o 
desenvolvimento da hiperemia perineal. No momento, tentaremos voltar o 
aleitamento materno exclusivo. É até questionável se haveria a 
recomendação de suspensão do leite e derivados da dieta materna, como 
indicado no gabarito, uma vez que a manifestações se estabeleceram 
apenas após a criança ter sido exposta à proteína na fórmula infantil. De 
todo modo, não haveria outra resposta mais adequada. 
7. D  Estamos diante de um paciente de 12 anos que apresenta, há três 
anos, fezes amolecidas, 3 a 4 vezes ao dia, distensão abdominal e 
flatulência. Apesar disso, não apresenta perda de peso e tem a curva de 
crescimento adequada. Apesar de não ter descrito se há relação com a 
alimentação, o quadro é compatível com intolerância à lactose primária, 
que é consequência de uma redução na atividade da lactase que ocorre 
normalmente na maioria dos mamíferos. Este declínio regular tem início 
na idade pré-escolar e se completa antes da adolescência. Como esse 
 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 5 
 
paciente não apresentou nenhuma doença intestinal subjacente, como 
processos infecciosos e inflamatórios, não apresenta quadro de 
intolerância secundária à lactose. O diagnóstico de giardíase não cabe 
aqui, já que o tratamento já foi feito com albendazol sem resposta. Além 
disso, não levaria a um quadro de três anos de evolução. Para 
pensarmos em retocolite ulcerativa, o paciente teria outros sintomas, 
como sangue nas fezes, tenesmo, urgência para evacuar, dor abdominal, 
anemia, perda de peso, febre, artrite e lesões de pele. E, por fim, doença 
celíaca influenciaria na estatura e peso. Sendo assim, o diagnóstico 
diferencial inclui intolerância à lactose primária e o paciente deve fazer 
inicialmente uma prova terapêutica com dieta sem lactose por duas 
semanas 
8. C  Cuidado com as diferentes manifestações clínicas para as distintas 
condições: temos um lactente apresentando diarreia com raias de 
sangue, uma colite, portanto, após introdução de leite de vaca e outros 
alimentos. A colite é a principal manifestação clínica da alergia alimentar 
ao leite de vaca. O paciente em questão apresenta outros dados que 
falam a favor da alergia: regurgitações, irritabilidade, eczema em couro 
cabeludo. Lembre-se de que o quadro clínico da intolerância à lactose, 
principal diagnóstico diferencial neste caso clínico, geralmente é distinto: 
com fezes explosivas, distensão abdominal e assadura perianal 
9. C  A lactose é um dissacarídeo hidrolisado pela enzima lactase, que 
libera seus componentes monossacarídeos para absorção na corrente 
sanguínea. Na falta dessa enzima, a lactose que deveria ser absorvida no 
delgado passa por fermentação no cólon causando desconforto 
abdominal. O seu tratamento é evitar o consumo de produtos ricos em 
lactose ou ingerir a enzima lactase com os produtos lácteos ou, ainda, 
dar preferência a produtos que a lactose tenha sido removida pela 
fermentação.