Clínica cirúrgica - HPB e CA de prostata

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Anatomia prostática 
Intra-útero → a partir da 12ª semana 
Puberdade → 1,6g/ano até 20 
Adulto → 0,4g/ano ou 4g/década 
No recém-nascido o tamanho da próstata é de 
1g, aos 12 anos 4g, aos 25 anos, idade de 
maturidade masculina, 20g e aos 70 anos 50-70g. 
Portanto, verifica-se que a próstata aumenta com 
a idade do homem. 
 
 
 
Irrigação 
A irrigação prostática é feita tipicamente pela 
artéria vesical inferior. 
Esta se ramifica em artérias uretrais que entram na 
junc ̧ão vesicoprostática posterolateralmente (às 
5h e 7h) e penetram perpendicularmente até ́ a 
uretra. 
Da artéria vesical inferior também se origina a 
artéria capsular, que penetra e irriga a porção 
anterior da gla ̂ndula. 
Ramos da artéria pudenda interna e da retal 
média também complementam a irrigação 
prostática (Figura 8). 
 
Função da próstata 
 
A função da próstata é produzir o fluído que 
protege e nutre os espermatozoides no sêmen, 
tornando-o mais líquido. 
Logo atrás da próstata, estão as glândulas 
denominadas vesículas seminais, que produzem a 
maior parte do líquido para o sêmen. 
O tamanho da próstata do homem adulto é de 
aproximadamente 4 cm de largura e 3 cm de 
altura, e pode ser comparado ao tamanho de 
uma noz. 
Divisão 
Lobos laterais, médio, anterior e posterior 
 
Sophia Cruz – M40 FMJ 
Divisão de zonas 
 
 
A hiperplasia prostática benigna (HPB) é um 
aumento não canceroso (benigno) da glândula 
prostática, que pode dificultar a micção. A 
glândula da próstata aumenta conforme o 
homem envelhece. Os homens podem ter 
dificuldade em urinar e ter a sensação de que 
precisam urinar mais vezes e com mais urgência. 
Sintomas obstrutivos em 25% dos pacientes acima 
de 50 anos 
Hiperplasia x hipertrofia 
• 70% da glândula - tecido glandular 
• 30% estroma – musculo liso e colágeno 
• Hiperplasia do tecido glandular e estromal 
• Hipertrofia do tecido muscular 
Hiperplasiada 
 
Glândulas peri uretrais ou zona de transição 
 
 
Fatores de risco 
 
Testosterona 
 
Os andrógenos não são apenas necessários para 
a proliferação e diferenciação de células normais 
na próstata, mas também inibem ativamente a 
morte celular. 
A próstata, ao contrário de outros órgãos 
dependentes de andrógenos, mantém sua 
capacidade de responder aos andrógenos ao 
longo da vida. No pênis, a expressão de AR diminui 
para taxas desprezíveis na conclusão da 
puberdade. Em contraste, os níveis de AR na 
próstata permanecem altos durante o 
envelhecimento. Na verdade, esses dados 
sugerem que os níveis de AR nuclear podem ser 
maiores no tecido hiperplásico do que nos tecidos 
de controle normais. 
Aumentos de estrogênio relacionados à idade, 
bem como outros fatores, podem aumentar a 
expressão de AR no envelhecimento da próstata, 
levando a um maior crescimento (ou a uma 
diminuição na morte celular), apesar dos níveis 
decrescentes de androgênio na circulação 
periférica e dos níveis "normais" de DHT na 
próstata. 
Idade 
Existem evidências de modelos animais que 
sugerem que os estrogênios desempenham um 
papel na patogênese da BPH; o papel dos 
estrogênios no desenvolvimento da BPH humana, 
entretanto, é menos claro. No cão, onde os 
estrogênios agem sinergicamente com os 
androgênios para produzir BPH experimental, o 
estrogênio parece estar envolvido na indução do 
AR. 
Medicamentos 
Alfa agonistas 
Anti colinérgicos 
Os estudos de ligação ao receptor demonstram 
claramente que α1A é o subtipo de 
adrenoreceptor mais abundante presente na 
próstata. Além disso, o receptor α1A medeia 
claramente a tensão ativa no músculo liso 
prostático humano. Ainda não está claro se outros 
fatores podem regular a contração do músculo 
liso. Endotelina e receptores de endotelina 
Uma análise cuidadosa demonstrou que o uso 
diário de antidepressivos, anti-histamínicos ou 
broncodilatadores está associado a um aumento 
de 2 a 3 pontos no IPSS em comparação com não 
usuários da mesma idade e uso diário de 
antidepressivos está associado a uma diminuição 
na taxa de fluxo ajustada à idade 
Hereditariedade 
50% dos homens prostatectomizados com menos 
de 60 anos tem histórico familiar 
Fisiopatologia 
Obstrução uretral propriamente dita (fator 
mecânico - estático) 
Hiperatividade de musculatura lisa (fator funcional 
- dinâmico) 
Resposta do detrusor à obstrução (fator funcional 
- dinâmico) 
Sintomas 
 
Obstrutivos 
 
 
 
Retenção 
 
Esvaziamento incompleto (polaciúria) 
Formação de calculo e ITU de repetição 
Irritativos 
 
 
 
HPB é uma condição em que há aumento do 
número de células (hiperplasia) da próstata, e é 
uma condição benigna, ou seja, não é uma 
neoplasia, por exemplo. Por outro lado, o câncer 
de próstata é uma neoplasia na próstata, uma 
doença maligna. 
• SEXTO câncer mais comum no mundo 
• Primeira neoplasia mais comum no homem 
americano 
• 11% diagnóstico de CA de próstata e 3,6% de 
morrer da doença 
• SEGUNDO câncer em homens no brasil (< TU 
de pele) 
• SEGUNDO em mortalidade (CA de pulmão) 
Fatores de risco 
Idade 
Câncer histológico 
• 30 anos – 30% 
• 60 anos – 60% 
• > 75 anos – 75% 
Genética 
Pai ou irmão – 2.8 x 
Pai ou irmão E tio ou avô – 6.2 x 
Raça 
 
Fatores ambientais – dieta 
• Dieta 
• Obesidade 
• Exposição ocupacional 
• Inflamações 
 
HPB 
Não existe evidência de correlação entre HPB e 
CA 
70 a 85% das vezes ocorre na zona periférica 
Outros fatores sem comprovação 
• Vasectomia 
• Vírus 
• Comportamento sexual 
• Tabagismo 
Apresentação do CA 
A apresentação é a mesma da HPB, porém os 
sintomas poderão aparecer mais tardiamente 
devido a localização periférica 
Dor óssea ou fraturas patológicas por metástases 
Diagnóstico 
Biopsia Transretal 
 
 
Estadiamento 
O sistema de estadiamento TNM foi adotado pela 
Organização Mundial da Saúde. 
Aproximadamente 75% dos cânceres de próstata 
diagnosticados hoje são classificados no estágio 
T1, um tumor microscópico confinado à próstata. 
As lesões T1a são aquelas encontradas no tecido 
prostático e removidas por outros motivos que não 
o câncer. Menos de 5% desses espécimes são 
malignos. 
Os tumores do estágio T1b são semelhantes aos do 
estágio T1a, mas mais de 5% da amostra contém 
câncer. 
Tumores em estágio T1c são aqueles encontrados 
por meio de biópsia feita em resposta a um teste 
de PSA elevado ou a um exame ultrassonográfico 
anormal. Essas lesões podem ser menos extensas, 
no entanto, do que um tumor T1b. 
Atualmente, o T1c é a aparência mais comum do 
câncer de próstata, com indicação de biópsia 
devido à elevação do PSA na ausência de lesões 
palpáveis ao toque retal. 
O estágio T2 denota uma condição na qual o 
tumor é palpável na próstata, mas confinado à 
próstata. 
O estágio T3 é para tumores que começaram a se 
expandir além dos limites da próstata. 
O estágio T4 é um tumor fixo, estendendo-se para 
estruturas adjacentes, altamente associado a 
níveis elevados de PSA e doença metastática. 
 
 
Avaliação do paciente sintomático 
Prostatismo (evitar) 
 
Avaliação: História clínica + exame físico + PSA 
Recomenda-se fazer USG, fluxometria, resíduo 
urinário, sedimento urinário, creatinina 
Pode também pedir urodinâmica, urografia 
excretora, uretrocistoscopia, uretrocistografia 
História clínica 
• Idade 
• História familiar 
• Local de origem 
• Escore de sintomas 
IPSS 
Escore de sintomas 
 
0 a 7 = LEVE 
8 a 19 = MODERADA 
20 a 35 = GRAVE 
 
Exame físico geral 
Toque retal 
Tato – temperatura, consistência, fácil e rápido 
 
Diagnóstico 
PSA 
Antígeno prostático específico 
Proteína secretada pela próstata que atua na 
liquefação do sêmen 
Valor sérico até 4 ng/dL 
A próstata com câncer produz dez vezes mais PSA 
que a normal 
Causas de elevação: prostatite, infecção urinaria, 
US TR da próstata, biopsia TR da próstata, 
ressecção,massagem, toque retal NÃO altera, 
finasterida (diminui em 50%) 
PSA entre 4 e 10 
25% de câncer e 75% de não câncer 
Densidade 
PSA / peso prostático em cm cúbico 
> 0,15 → biopsia 
 
 
Velocidade 
Importante para os pacientes que fazem 
acompanhamento 
Normal elevação ate 0,75 
Duplicação → indicação de biopsia 
PSA x IDADE 
 
Formas de PSA 
PSA livre / PSA total 
 
USG de próstata 
Paciente sintomático 
Toque retal alterado 
 
Abdominal 
é mais fácil e vê todo o trato urinário 
 
Trans retal 
 
 
Exames complementares 
Sumario de urina – hematúria e piuria 
Creatinina – função renal 
Fluxometria 
Tratamento 
Aliviar os sintomas 
Evitar e tratar complicações 
 
A evidência atual sugere que a resposta da 
bexiga à obstrução é amplamente adaptativa. 
No entanto, também está claro que muitos 
sintomas do trato inferior em homens com HPB ou 
aumento da próstata estão relacionados a 
alterações induzidas por obstrução na função da 
bexiga, e não à obstrução do fluxo de saída 
diretamente. Aproximadamente um terço dos 
homens continua a ter disfunção miccional 
significativa e principalmente sintomas de 
armazenamento após o alívio cirúrgico da 
obstrução. 
As alterações da bexiga induzidas por obstrução 
são de dois tipos básicos. Em primeiro lugar, as 
alterações que levam à instabilidade do detrusor 
ou diminuição da adesão estão clinicamente 
associadas a sintomas de frequência e urgência. 
Em segundo lugar, as alterações associadas à 
redução da contratilidade do detrusor estão 
associadas a maior deterioração na força do jato 
urinário, hesitação, intermitência, aumento da 
urina residual e (em uma minoria de casos) falha 
do detrusor. 
A retenção urinária aguda (AUR) não deve ser 
vista como um resultado inevitável desse 
processo. Muitos pacientes que apresentam AUR 
têm função detrusora mais do que adequada, 
com evidência de um evento precipitante que 
leva à obstrução. 
Observação 
IPSS baixo (0-7) e qualidade de vida preservada 
• Pcts que não desenvolveram 
complicações da HPB 
• Ingesta de líquidos a noite 
• Álcool 
• Café, sal e pimenta 
• Cigarros 
Tratamento medicamentoso 
Fitoterápicos 
α – bloqueadores 
• Doxazosina 
• Transulosina 
 
 
Indicações: paciente sintomático, sem indicação 
cirúrgica absoluta, não aceita cirurgia, CI a 
cirurgia, aguardando cirurgia 
Efeitos colaterais: hipotensão, tontura (SNC), 
ejaculação retrograda, astenia, cefaleia 
Inibidores da 5-alfa-redutase 
Eficazes e seguros 
Boa tolerabilidade 
Melhor indicação = próstata > 60g 
Redução no tamanho = 25-40% 
Tempo mínimo de 6 meses 
EC – Perda de libido 
Eficazes para tratar a hematúria associada a HPB 
Associação 
 
Inibidores da 5´PDE 
• Tadalafila 05 mg / dia 
 
Após o primeiro relatório clínico em 2002 de 
melhora de LUTS em homens que receberam 
sildenafil (Viagra) para sua DE, tem havido um 
interesse crescente no papel dos PDEIs como 
tratamentos para LUTS e, em particular, para o 
tratamento de os muitos homens com ambas as 
condições, que são comumente encontrados em 
nossas clínicas. 
A base científica está se tornando rapidamente 
mais forte, e agora há boas evidências de nível 1 
de vários ensaios clínicos que mostram claramente 
a melhora de STUI após o tratamento com uma 
variedade de PDEIs versus placebo ou versus 
tamsulossina 
No entanto, nos estudos disponíveis até agora, 
não houve mudanças significativas no Qma, 
sugerindo que os efeitos dos PDEIs por si só podem 
ser mais focados na função do músculo da bexiga 
do que no tecido prostático ou que os efeitos são 
mais profundos nos sintomas de armazenamento 
do que em própria obstrução do fluxo de saída da 
bexiga. A relação entre a gestão de LUTS e ED foi 
bem revisada. 
Tratamento cirúrgico 
(ressecção endoscópica e prostatectomia) 
Indicações de cirurgia 
 
O risco de retenção recorrente foi citado como 
sendo 56% a 64% dentro de 1 semana do primeiro 
episódio e 76% a 83% em homens com HPB 
diagnosticada 
Tto cirúrgico minimamente invasivo 
Termoterapia 
Ablação transuretral com agulhas – retenção 
US de alta frequência da próstata 
Coagulação intersticial da próstata 
Dilatação intrauretral da próstata 
Stent 
 
Ressecção endoscópica RTU 
 
Cirurgia aberta 
 
 
Terapia para CA 
Terapia curativa: prostatectomia radical e 
radioterapia 
Tumor localizado 
 
Terapia paliativa: hormonioterapia 
 
Prostatovesiculectomia radical 
 
Complicações: impotência e incontinência