Síndromes dolorosas e fibromialgia

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Há um grupo de síndromes dolorosas que foram caracterizadas por 
amplificação da sinalização da dor na ausência de qualquer 
inflamação ou lesão (como na dor nociceptiva) ou danos ao sistema 
nervoso (como na dor neuropática). Estas condições incluem estados 
dolorosos como a fibromialgia, síndrome do intestino irritável e cistite 
intersticial. Os mecanismos fisiopatológicos precisos da dor nesses 
distúrbios não são claros, embora compartilhem algumas 
características da dor neuropática. Outros estados dolorosos crônicos, 
como eritromelalgia primária e transtorno de dor extrema paroxística, 
são talvez mais bem descritos como canalopatias hereditárias 
associadas com mutações do canal de sódio dependentes de cálcio 
Nav1.7. Essas mutações levam a um aumento da excitabilidade de 
fibras nociceptivas aferentes e atividades em curso nos neurônios 
sensoriais, resultando em dor espontânea. 
A dor disfuncional representa aqueles pacientes com condições de dor 
crônica, muitas vezes disseminadas como fibromialgia, onde não há 
estímulo nocivo, nenhuma inflamação detectável e nenhum dano 
estrutural ao sistema nervoso ou qualquer outro tecido, e parece 
resultar de amplificação anormal da dor no SNC. → é uma dor 
abundante. Normalmente no corpo todo. 
A terapia farmacológica dá-se por: 
• Antidepressivos tricíclicos (Amitriptilina ou Nortriptilina); 
• Moduladores dos canais de cálcio; 
• Relaxantes musculares (Ciclobenzaprina) e analgésicos (opioides 
– Tramadol); 
• Inibidores seletivos da captação de serotonina (Fluoxetina em 
altas doses); 
• Neuromoduladores (Gabapentina e Pregabalina). 
Além disso, pode-se tratar o sono com Zopiclona e Zolpidem. 
• Hipocondria: é o quadro em que se tem um medo excessivo e não 
realista de ter algum sintoma ou condição de saúde que pode ameaçar 
sua vida e ainda não foi diagnosticado. Trata-se de uma patologia na 
qual a pessoa acredita que possui uma doença, geralmente séria, 
mesmo sem nenhuma evidência médica. O hipocondríaco tem o 
costume de procurar médicos e fazer exames rotineiramente, além de 
possuir um medo excessivo da morte. A preocupação abundante com 
doenças traz uma angústia constante ao hipocondríaco. 
• Somatização: é uma ação sobre o corpo (soma = corpo), ou seja, 
nada mais é do que a representação física do desequilíbrio psíquico e 
biológico do indivíduo. A palavra somatizar remete a apresentar 
sintomas no corpo, mas sem existir uma doença física associada ao 
desconforto. São problemas emocionais que causam esses sintomas. 
Por isso, ao realizar um exame e não diagnosticar nenhuma 
anormalidade, o médico deve encaminhar o paciente para um 
psicólogo ou psiquiatra, profissionais capazes de detectar a origem de 
suas dores ou reações físicas. 
A fibromialgia é uma síndrome álgica musculoesquelética crônica, de 
duração superior a 3 meses, generalizada, na qual existe um distúrbio 
do processamento dos centros aferentes, causando dor. De natureza 
não autoimune e não inflamatória, sua etiologia permanece 
desconhecida, mas sua frequência na prática clínica é elevada: perde 
apenas para as osteoartrites nas queixas do aparelho locomotor. Além 
disso, a doença possui grande impacto na qualidade de vida, o que 
torna o conhecimento sobre ela muito importante para a prática 
clínica. Embora seja muito frequente, seu diagnóstico permanece um 
desafio, demorando em média mais de 2 anos para o diagnóstico ser 
feito. 
A fibromialgia (FM) caracteriza-se por dor e hipersensibilidade 
musculoesqueléticas crônicas generalizadas, associadas 
frequentemente a queixas de fadiga, distúrbios do sono e baixa 
tolerância aos exercícios físicos. Adormecimentos, pontadas, 
queimação e cãibras também podem compor o quadro. 
Alguns mecanismos fisiopatológicos da fibromialgia são postulados. 
Dentre os mais importantes, está a sensibilização central. Portadores 
de fibromialgia estão em um estado de centralização da dor, o que 
significa que eles sentem mais dor do que o esperado para certo 
estímulo nociceptivo. Algumas alterações do sistema nervoso central 
interpretam esse estímulo como sensações desagradáveis e os 
traduzem em dor, além de amplificá-los. 
As fibras da dor (fibras C desmielinizadas) são estimuladas repetida, 
rápida e prolongadamente – em um somatório temporal dos impulsos 
neurais. Isso amplifica os potenciais de ação nos neurônios do corno 
posterior da medula. E essa hiperestimulação causa despolarização 
dos receptores N-metil-D-aspartado (NMDA), gerando alterações da 
transcrição que afetam o processamento da dor. 
Além disso, há uma inibição das vias descendentes inibitórias da dor. 
Essas vias modulam a resposta medular aos estímulos dolorosos e 
estão prejudicadas em portadores de fibromialgia, o que potencializa 
a sensibilização central. 
Os níveis de neurotransimissores estão implicados na percepção da 
dor pelo indivíduo, facilitando ou dificultando a transmissão do 
estímulo. Esses transmissores também controlam o sono, humor, 
memória e atenção, e por isso pacientes com fibromialgia muito 
frequentemente também apresentam alterações do padrão do sono, 
humor, da memória e da atenção, como veremos adiante nas 
manifestações clínicas. 
Além da sensibilização central, na fibromialgia, há alterações 
musculares. Foram observadas, por técnicas de imunohistoquímica, 
atrofia muscular de fibras tipo II, bem como fibras reticulares, maior 
quantidade de lipídeos e de mitocôndrias. Essas alterações são 
secundárias à redução da microcirculação local, causando hipóxia e 
reduzindo a energia disponível. Como, na contração, há maior 
necessidade de oxigênio, isso acaba causando hipóxias focais 
cronicamente. Esse processo ativa os receptores adenosina A2, 
sensibilizando fibras nervosas não mielinizadas. 
Além disso, há desregulação vascular, aumento de substância P nos 
músculos, de interleucina-1 (IL-1) no tecido cutâneo e fragmentação 
do DNA de fibras musculares. Todos esses processos parecem estar 
implicados também na fisiopatologia da fibromialgia. 
Na fibromialgia, há também importantes alterações neuro-hormonais 
e autonômicas. A cronicidade da dor e alterações nos mecanismos 
nociceptivos no SNC geram uma hipersecreção do hormônio ACTH 
(adenocorticotrópico). Essa hipersecreção ocasiona uma resposta 
sustentada ao estresse pelo eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal 
(HHS). Estudos mostram aumento dos níveis de ACTH em nível basal 
e em estresse, além de níveis elevados de cortisol – particularmente 
no fim do dia – e de ciclo cicardiano interrompido. 
Altos níveis de ACTH aumentam os níveis do hormônio 
somatostatina, que, por sua vez, inibe o GH. Esse hormônio também 
é produzido na fase IV do sono, fase esta que é interrompida nos 
pacientes fibromiálgicos. Logo, os níveis de GH nesses indivíduos é 
reduzido, particularmente durante o sono. 
Alterações na frequência cardíaca de repouso, diminuição da 
variabilidade desta ao longo do dia e hipotensão ortostática sugerem 
uma hiperreatividade persistente ndo sistema nervoso autônomo 
(SNA) em pacientes com fibromialgia. 
Um aumento do tônus simpático durante o sono foi sugerido como 
possível explicação para a fragmentação do sono, além de pode 
explicar fadiga, rigidez matinal, distúrbios do sono, ansiedade e 
irritabilidade nesses pacientes. 
Com relação às alterações do sono, um aspecto importante do sono 
desses indivíduos é a presença de sono alfa-delta. O sono não REM 
possui quatro fases. À medida que essas fases progridem e o sono mais 
profundo é alcançado, a frequência das ondas cerebrais diminui. Na 
vigília com olhos fechados, as ondas possuem uma frequência entre 
8Hz e 13Hz – chamadas de ondas alfa. A fase I é uma transição da 
vigília e, no eletroencefalograma, se associa a ondas teta (4 a 7Hz); já 
a fase IV é constituído majoritariamente por ondas delta (<4Hz). É a 
fase IV, formada pelas ondas delta, a responsável pelosono reparador 
e recuperador da energia física. 
Em pacientes com fibromialgia, há redução da eficiência do sono, com 
pequenos despertares noturnos frequentes, diminuição da duração de 
sono de ondas lentas e intrusão de ondas alfa nas fases do sono 
profundo. Esse padrão é chamado de sono alfa-delta e está presente 
em cerca de 90% dos pacientes. No entanto, o sono alfa-delta não é 
específico da fibromialgia, podendo estar presente em outras 
condições e até em indivíduos normais. 
Os principais sintomas da fibromialgia podem ser vistos como uma 
tríade que inclui: 
• Dor difusa crônica (bilateral, acima e abaixo do tronco e no 
esqueleto axial, com duração maior que 3 meses); 
• Fadiga; 
• Distúrbios do sono. 
 A dor na fibromialgia é generalizada, de intensidade variável ao 
longo dos dias e de caráter migratório. Pode começar de forma 
localizada, tornando-se difusa posteriormente. 
Além disso, de 76% a 100% dos pacientes afetados têm fadiga, que 
geralmente piora após esforço físico, podendo inclusive tornar-se o 
sintoma mais incapacitante. Já os distúrbios do sono ocorrem em 55% 
a 80% dos portadores. 
O paciente geralmente apresenta exame físico normal, à exceção da 
presença de dor difusa. Esta pode ser identificada tanto pela contagem 
de pontos dolorosos, como pela palpação digital de várias regiões do 
corpo. A hipersensibilidade deve ser avaliada para a presença de 
alodinia ou hiperalgesia. O exame físico também pode auxiliar no 
diagnóstico diferencial de outras condições, sendo particularmente o 
exame articular de grande importância nesse contexto. 
Os exames laboratoriais e radiográficos de rotina fornecem resultados 
normais na FM. Por conseguinte, os exames complementares visam a 
descartar a possibilidade de outros diagnósticos e a avaliar os 
geradores de dor ou condições comórbidas. Os pacientes com queixa 
recente de dor crônica disseminada devem ser avaliados, em sua 
maioria, quanto às entidades mais comuns no diagnóstico diferencial. 
Os exames radiográficos devem ser usados de modo parcimonioso e 
apenas para o diagnóstico de artrite inflamatória. Após o paciente ter 
sido submetido a uma avaliação completa, a repetição dos exames não 
é incentivada, a não ser que haja mudanças no complexo sintomático. 
O exame de imagem (ressonância magnética [RM]) da coluna deve 
ser particularmente desencorajado, a não ser que tenham 
características sugestivas de doença inflamatória da coluna ou 
sintomas neurológicos. 
 
 
Marcar as áreas em que o paciente sentiu dor nos últimos 7 dias: 
Marcar a gravidade dos seguintes sintomas nos últimos 7 dias: 
• Fadiga (cansaço ao executar atividades): (0) (1) (2) (3) 
• Sono não reparador (acordar cansado): (0) (1) (2) (3) 
• Sintomas cognitivos (dificuldade de memória, concentração): (0) 
(1) (2) (3) 
Sendo que: 
• 0 = ausente; 
• 1 = leve ou intermitente; 
• 2 = moderado: intensidade moderada, sintoma geralmente 
presente; 
• 3 = grave: sintoma persistente, contínuo, com prejuízo da 
qualidade de vida e funcionalidade. 
O tratamento ideal requer uma abordagem multidisciplinar, incluindo 
a associação de terapia farmacológica com não farmacológica (vasta 
sintomatologia e natureza multifatorial da sua patogênese) 
• Terapia Farmacológica: atualmente preconizada nessa síndrome 
inclui antidepressivos, modeladores dos canais de cálcio, relaxantes 
musculares e analgésicos 
• Tratamento não farmacológico: educação do paciente, atividade 
física aeróbica supervisionada e terapia cognitivo-comportamental. 
Corticoesteróides e anti-inflamatórios não esteroidais (AINE’s) não 
são recomendados para o tratamento da fibromialgia! 
Muitos pacientes não apresentam respostas satisfatórias ou 
apresentam efeitos colaterais associados ao uso de tais fármacos a 
longo prazo. 
Há grande interesse por parte dos pacientes por uma terapia alternativa 
e complementar, muitos médicos são questionados sobre estas formas 
complementares ou adjuvantes de tratamento. 
O tratamento não farmacológico dá-se por: 
• Atividade física aeróbica supervisionada e terapia 
cognitivocomportamental. 
• Medicina alternativa: acupuntura; naturopática, ayurvedica, 
homeopatia. 
• Terapias com bases biológicas: fitoterapia, suplementação dietética. 
• Terapias energéticas: reike, toque terapêutico, terapia magnética. 
• Manipulação corporal: quiropraxia, osteopatia e massagens. 
• Corpo e mente: meditação, relaxamento e hipnoterapia. 
• Schafer AI, Goldman.L. Cecil Tratado de Medicina Interna. 26ª Ed. 
Rio de Janeiro: Elsevier; 2018. 
• Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson 
JL. Medicina Interna de Harrison. 20ª Ed. Amgh Editora; 2020. 
• Resumos da Med 
• SuperMaterial SanarFlix