Fibromialgia

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Renata Valadão Bittar – Medicina UNIT / P5 
 
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TUTORIA 4 – “FIBROMIALGIA” 
 
 
1. FISIOPATOLOGIA 
A síndrome da fibromialgia (SF) é caracterizada pela 
ocorrência de dor difusa pelo corpo, pontos dolorosos à 
palpação e ausência de processos inflamatórios articulares 
ou musculares. 
 
A etiologia e a fisiopatologia da FM ainda permanecem 
obscuras. As hipóteses atuais focalizam os mecanismos 
centrais de modulação e amplificação da dor na gênese da 
FM. 
 
Uma ideia sugere que o distúrbio primário na FM seria uma 
alteração em algum mecanismo central de controle da dor, o 
qual poderia resultar de uma disfunção de 
neurotransmissores. Tal disfunção neuro-hormonal incluiria 
uma deficiência de neurotransmissores inibitórios em níveis 
espinhais e supraespinhais (serotonina, encefalina, 
noradrenalina e outros) ou uma hiperatividade de 
neurotransmissores excitatórios (substância P, glutamato, 
bradicinina e outros peptídeos). Possivelmente, ainda, ambas 
as condições poderiam estar presentes. Tais condições 
poderiam ser geneticamente predeterminadas e 
desencadeadas por algum estresse não específico como, por 
exemplo, uma infecção viral, estresse psicológico ou trauma 
físico. 
 
O eixo hipófise-hipotálamo-adrenal e o SNA simpático, que 
compreendem os principais sistemas de resposta ao 
estresse, juntamente com suas interações com as disfunções 
neuro-hormonais, também são implicados na fisiopatologia. 
 
A vulnerabilidade ao desenvolvimento da FB parece ser 
influenciada por fatores ambientais, hormonais e genéticos, 
causando alterações ao nível de receptores neuro-hormonais. 
Algum fator estressante agudo poderia desencadear o 
desenvolvimento de perturbação no eixo hipófise-hipotálamo-
adrenal por mecanismos ainda não esclarecidos que 
poderiam envolver o SNA simpático e o sistema 
serotoninérgico. 
 
 
A Fibromialgia é bastante frequente. No Brasil está presente 
em cerca de 2% a 3% das pessoas. Acomete mais mulheres 
que homens e costuma surgir entre os 30 e 55 anos. Porém, 
existem casos em pessoas mais velhas e também em 
crianças e adolescentes. 
 
 
2. QUADRO CLÍNICO E LABORATORIAL 
(EXAMES DE IMAGEM) 
 
CARACTERIZADA POR QUADRO DE DOR 
MUSCULOESQUELÉTICA CRÔNICA ASSOCIADA A 
VÁRIOS SINTOMAS. 
 
SÍNDROME CLÍNICA DOLOROSA. 
 
A maior parte dos pacientes também relata fadiga, rigidez 
muscular, dor após esforço físico e anormalidades do sono. 
 
Pode também haver sintomas de depressão, ansiedade, 
deficiência de memória, desatenção, cefaleia tensional ou 
enxaqueca, tontura, vertigens, parestesias, sintomas 
compatíveis com síndrome do intestino irritável ou com 
síndrome das pernas inquietas, entre diversos outros 
sintomas não relacionados ao aparelho locomotor. 
 
A DOR CRÔNICA GENERALIZADA, entretanto, é o 
SINTOMA CARDINAL. 
 
As mialgias podem apresentar característica migratória 
frequentemente em resposta ao estresse biomecânico ou a 
traumas. 
 
Distúrbios do sono: dificuldade de indução do sono, 
excessivos despertares durante a noite e sensação de sono 
não restaurador. Os distúrbios de sono provocam 
consequências adversas como déficits cognitivos, cansaço 
matinal e a propensão para desencadear distúrbios 
psiquiátricos. 
 
Há elevada prevalência de depressão. As características da 
depressão como a fadiga, os sentimentos de culpa, a baixa 
autoestima e a vitimização provocam a exarcebação dos 
sintomas e prejudicam as estratégias 
 
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Junto com a dor, surgem sintomas como fadiga (cansaço), 
sono não reparador (a pessoa acorda cansada, com a 
sensação de que não dormiu) e outras alterações como 
problemas de memória e concentração, ansiedade, 
formigamentos/dormências, depressão, dores de cabeça, 
tontura e alterações intestinais. Uma característica da pessoa 
com Fibromialgia é a grande sensibilidade ao toque e à 
compressão de pontos nos corpos. 
 
3. DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico da Fibromialgia é essencialmente clínico. 
 
O médico durante a consulta obtém algumas informações que 
são essenciais. Os sintomas mais importantes são dor 
generalizada, dificuldades para dormir ou acordar cansado e 
sensação de cansaço ou fadiga durante todo o dia. Alguns 
outros problemas podem acompanhar a Fibromialgia como 
depressão, ansiedade, alterações intestinais ou urinárias, dor 
de cabeça frequente, entre outros. Ao examinar, o médico 
pode observar uma grande sensibilidade em pontos 
específicos dos músculos. Estes pontos são conhecidos 
como pontos dolorosos. Hoje não se valoriza muito a 
quantidade de pontos que estão dolorosos, mas a sua 
presença ajuda nesse diagnóstico. Uma organização médica 
americana chamada Colégio Americano de Reumatologia 
criou alguns critérios para ajudar esse diagnóstico. Eles 
incluem dor difusa e os pontos dolorosos já citados. Esses 
critérios são muito utilizados para realizar pesquisas sobre 
Fibromialgia, mas no dia a dia o principal é a avaliação 
médica. Ainda na consulta podem ser utilizados alguns 
questionários que ajudam tanto no diagnóstico quanto no 
acompanhamento dos pacientes. Entre esses 12 
questionários eu citaria o Índice de Dor Generalizada, o Índice 
de Severidade dos Sintomas e o Questionário de Impacto da 
Fibromialgia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CRITÉRIOS CLASSIFICATÓRIOS 
 
a) Presença na história clínica de DOR 
GENERALIZADA, afetando o esqueleto axial e 
periférico, acima e abaixo da cintura, com duração 
superior a 3 meses 
 
b) Exame físico com DOR À PALPAÇÃO com força 
aplicada de 4kg/cm2 em pelo menos 11 DOS 18 
TENDER POINTS (9 pares) 
 
 
 
 
 
 
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4. TERAPÊUTICA FARMACOLÓGICA E 
NÃO FARMACOLÓGICA 
 
O tratamento da FM deve ser multidisciplinar, 
individualizado, contar com a participação ativa do paciente e 
basear-se na combinação das modalidades não 
farmacológicas e farmacológicas, devendo ser elaborado de 
acordo com a intensidade e características dos sintomas. É 
importante que sejam consideradas também as questões 
biopsicossociais envolvidas no contexto do adoecimento. 
 
Como parte inicial do tratamento, devem ser 
fornecidas aos pacientes informações básicas sobre a FM e 
suas opções de tratamento, orientando-os sobre controle da 
dor e programas de autocontrole. 
 
O tratamento farmacológico da FM, além do controle 
da dor, tem como objetivos induzir um sono de melhor 
qualidade, e tratar os sintomas associados como, por 
exemplo, a depressão e a ansiedade. 
 
Os anti-inflamatórios não hormonais (AINH) não 
devem ser utilizados como medicação de primeira linha nos 
pacientes com FM. Apesar de não haver evidências da 
existência de inflamação, os AINH usados na abordagem de 
queixas dolorosas mais proeminentes atuam 
satisfatoriamente em sintomas associados a FM como a 
cefaleia e a dor articular. 
 
Os corticosteroides não fazem parte do arsenal 
terapêutico utilizado na FM.No Brasil há dois dos três 
medicamentos aprovados pelo FDA (Food and Drug 
Administration) para o tratamento da FM: pregabalina e 
duloxetina. A pregabalina é um modulador do canal de cálcio, 
que diminui a liberação de neurotransmissores excitatórios da 
dor nas terminações nervosas, particularmente a substância 
P e o glutamato. Os estudos demonstram alívio significativo 
da dor, fadiga, ansiedade e dos distúrbios do sono com este 
fármaco. A duloxetina é um inibidor da receptação da 
serotonina e da noradrenalina que também tem se mostradoeficaz na redução da dor e na melhora da capacidade 
funcional na FM, independentemente da presença de 
depressão. 
 
Os antidepressivos tricíclicos, especialmente a 
amitriptilina e a ciclobenzaprina, tomados em dose única duas 
a três horas antes de deitar, podem ser eficazes na melhora 
da dor e da qualidade do sono, além de contribuírem para a 
capacidade funcional. 
 
Muitos outros agentes medicamentosos foram 
estudados, porém, em geral, com resultados menos 
satisfatórios. 
 
O tratamento não farmacológico tem papel crucial no 
controle dos sintomas da FM. 
 
Os portadores de fibromialgia se beneficiam com a 
realização de atividade física. Há diversos motivos para 
justificar a atividade física nesta síndrome: aumento dos 
níveis de serotonina e de outros neurotransmissores 
inibitórios; aumento da produção de GH (hormônio do 
crescimento) e IGF-1; regulação do eixo hipotálamo-
hipófiseadrenal e do sistema nervoso autônomo; aumento da 
densidade capilar; aumento da quantidade de mioglobina; 
aumento da atividade mitocondrial. Todas estas mudanças 
contribuem para a melhora da dor, da qualidade do sono, da 
fadiga, da ansiedade e de outros sintomas. Some-se o fato de 
que pode haver uma socialização, dependendo de 
circunstâncias, e influenciar positivamente alguns aspectos 
psicológicos. Os exercícios físicos têm representado a 
intervenção não medicamentosa mais empregada e estudada 
na FM. Entretanto, ainda não foi estabelecido qual o exercício 
mais apropriado, assim como a frequência e a intensidade 
ideais. 
 
Os aspectos psicológicos devem ser sempre 
avaliados e eventuais distúrbios identificados, objetivando um 
real suporte e, se necessária, uma ajuda especializada. Os 
distúrbios do sono também devem ser abordados e tratados. 
 
Além dos muitos benefícios à saúde, a atividade física é 
reconhecidamente um método não medicamentoso de 
grande impacto na melhora da dor, do humor e da qualidade 
de vida dos pacientes com Fibromialgia. Constitui-se, assim, 
uma intervenção fundamental, aliada às medidas 
medicamentosas, para o tratamento da Fibromialgia. 
 
Os exercícios são classificados em aeróbicos, de 
fortalecimento e de alongamento. Dentre esses, os aeróbicos 
no solo (caminhadas) ou na piscina (hidroginástica) são os 
mais bem estudados e de valor definido como determinantes 
da melhora de vários parâmetros clínicos da fibomialgia (dor, 
distúrbios do sono, fadiga, depressão e ansiedade). Os 
exercícios de fortalecimento e de alongamento também têm 
seu valor cada vez mais reconhecido e podem ser prescritos 
como forma segura e eficaz para o tratamento não-
medicamentoso da Fibromialgia. Quanto à adaptação e aos 
resultados de um determinado programa de atividade física, 
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deve-se salientar que os parâmetros de melhora podem 
demorar algumas semanas para serem reconhecidos, e, dado 
o condicionamento prévio de cada indivíduo, pode até ocorrer 
uma piora da dor nas primeiras semanas da realização dos 
exercícios. Dessa maneira, a atividade física deve ser sempre 
iniciada de forma gradual, com incrementos progressivos ao 
longo do programa. O ideal é que seja realizada de três a 
cinco vezes por semana, durante 30 a 60 minutos. Por último, 
a prática de exercícios físicos deve ser prazerosa e parte do 
estilo de vida de cada um. 
 
A psicoterapia cognitiva-comportamental (TCC) leva 
principalmente em conta a forma como cada um age perante 
os acontecimentos do dia a dia, para tentar entender e 
modificar suas emoções e seu modo de agir. Desta forma, a 
TCC dá uma grande ênfase aos pensamentos do cliente e à 
forma como este interpreta o mundo, sendo que seu objetivo 
é ajudá-lo a aprender novas estratégias para atuar no 
ambiente de 17 forma a promover mudanças necessárias. Na 
Fibromialgia, a TCC poderia auxiliar o paciente a entender e 
interpretar melhor suas atitudes frente à dor e demais 
sintomas da Fibromialgia para enfrentá-los de forma mais 
eficaz. Em Fibromialgia, os resultados são conflitantes, com 
trabalhos demonstrando resultados variáveis com melhora na 
dor, depressão e capacidade funcional em curto prazo; outros 
somente se associados à farmacoterapia, mas não mantém 
os efeitos após um ano. 
 
5. FIBROMIALGIA E QUADROS 
PSICOSOMÁTICOS 
O impacto negativo causado pela fibromialgia na 
qualidade de vida dos pacientes tem sido relatado em 
muitos trabalhos. Santos e cols. (2006), em pesquisa 
realizada em São Paulo, concluíram que a qualidade de 
vida dos portadores de fibromialgia é bem inferior à dos 
indivíduos saudáveis. 
Os autores destacaram o comprometimento do domínio 
do aspecto físico, a questão da dor e a significativa queda 
da vitalidade e capacidade funcional. Já Berber, Kupek e 
Berber (2005), em pesquisa realizada em Florianópolis, 
apontaram também a prevalência da depressão em 
67,2% (entre leve, moderada e severa) dos 70 pacientes 
com fibromialgia estudados. Relacionado a isso estaria o 
fato de a doença não ter ainda sua origem determinada 
nem cura plena, gerando sentimentos de desamparo e 
vulnerabilidade. 
A presença concomitante de distúrbios psíquicos 
provoca maiores limitações funcionais, afetando ainda 
mais negativamente a qualidade de vida das pessoas, 
tanto no aspecto físico como no intelectual e emocional, 
e reduzindo a capacidade da pessoa para o trabalho, a 
vida familiar e social (Torres, Troncoso & Castillo, 2006). 
 
Knoplich (2001) e Villalpando, Sotres, Manning e 
González (2005) abordam a necessidade de a 
fibromialgia ser encarada como um sofrimento que 
envolve tanto o aspecto biológico como o psicológico. 
 
Knoplich (2001) destaca que o tratamento da fibromialgia 
deve ser feito com o enfoque sociopsicossomático, por 
parte dos especialistas que tratam esses pacientes. O 
autor diz que a abordagem deve ser, desde o início, 
conjuntamente somática e psicológica. O tratamento 
inclui o uso de medicamentos analgésicos, anti-
reumáticos, tranqüilizantes e antidepressivos. Também 
fazem parte do tratamento a fisioterapia, técnicas de 
relaxamento, a prática de exercícios físicos e 
psicoterapia. Contudo, Santos Filho (1994) diz que 
pacientes com elementos psicossomáticos significativos 
raramente procuram a análise por iniciativa própria. Eles 
são encaminhados pelos médicos que os atendem e 
muitos desses pacientes trazem na análise seus exames 
e indicações clínicas. O autor diz que há um pedido inicial 
de algo concreto, objetivo, que possa ser aprendido, 
ensinado e não desvendado, descoberto, e acrescenta 
que se nota uma dissociação entre os acontecimentos 
traumáticos e os sintomas corporais. Considera que essa 
é a primeira tarefa do analista: reconstituição histórica e 
cronológica e integração entre datas, acontecimentos e 
eclosões somáticas. 
 
Algo muito presente na síndrome da fibromialgia é a 
questão da dor. Para Sasdelli e Miranda (2001), a dor 
articula-se como funcionamento psicológico do ser 
singular, e ao abordar o paciente é importante considerar 
que é necessário usar a condição da empatia, colocar-se 
no lugar do outro, para buscar compreender o que a dor 
representa para ele; tentar perceber se o doente 
consegue ter algum ganho secundário com ela. 
 
Segundo os autores, à medida que fala sobre a dor e 
suas representações, a pessoa passa a ter maior 
experiência e maior compreensão sobre ela, podendo 
sair da posição passiva da vivência e assumir uma 
postura de crescer na experiência. Há que se considerar, 
também, que a dor, em muitos casos, será uma eterna 
companheirada pessoa, a qual terá que se submeter a 
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algumas restrições. É necessário dar uma significação ao 
processo de adoecer. 
 
Angelotti (2001) coloca que os indivíduos relativamente 
inativos são especialmente vulneráveis à experiência 
dolorosa, pois, não tendo mais com que ocupar a 
atenção, concentram-se na dor. Para Coelho (2001), a 
base da estrutura da personalidade do doente crônico 
compreende tendências à regressão, o que pode facilitar 
cuidados básicos, por se adaptar à condição de 
‘paciente’, mas também contribuir para a sua 
cronicidade. 
A dor entra para a chamada “zona de conforto”, 
onde, por mais que o estado seja ruim, existe um 
benefício secundário que mantém o indivíduo no 
estado de dor (PAIVA, 2004). Sabe-se que 
distúrbios mentais e/ou emocionais podem estar 
presentes nos portadores de fibromialgia, incluindo 
alterações do humor, irritabilidade, dificuldade de 
concentração, perda de memória, depressão e 
ansiedade. Estes sintomas podem apresentar-se 
isoladamente ou em conjunto, por isso aliadas à 
dificuldade da confirmação diagnóstica, muitos dos 
indivíduos, inicialmente são tratados como 
depressivos. 
 
6. DOENÇAS QUE FAZEM DIAGNÓSTICO 
DIFERENCIAL COM A FM (ARTRITE, 
ARTROSE, SÍNDROME MIOFASCIAL...) 
 
FM x SD MIOFASCIAL 
Dentre as condições dolorosas crônicas que acometem o 
sistema musculoesquelético destacam-se a fibromialgia e a 
dor miofascial. Enquanto a fibromialgia corresponde a uma 
condição dolorosa difusa, a dor miofascial é caracterizada 
pelo envolvimento localizado. Esta manifesta-se por dor e 
rigidez muscular no assim chamado "trigger point", o qual, ao 
ser pressionado, desencadeia intensa dor com irradiação de 
topografia bem estabelecida. Além disso, o leve toque do 
examinador na região dolorosa acarreta a formação de uma 
banda muscular rígida. A dor miofascial pode manifestar-se 
sob a forma de cefaléia tensional, lombalgia, cervicalgia, 
doença relacionada ao trabalho ou esforços repetitivos ou à 
disfunção temporomandibular. 
 
Assim como a fibromialgia, a dor miofascial é freqüente em 
mulheres entre 40 e 50 anos. Fadiga, rigidez, distúrbios de 
sono, ansiedade ou depressão menos freqüentemente 
acompanham o quadro. Difere da fibromialgia na medida em 
que constitui um acometimento regional e não difuso, com a 
presença de "trigger points" e não de "tender points". Os 
"tender points" da fibromialgia são 18, têm localização 
padronizada e não desencadeiam dor irradiada quando são 
pressionados. O comprometimento funcional na dor 
miofascial é temporário, enquanto na fibromialgia é mais 
intenso e duradouro; os "trigger points" respondem melhor à 
terapêutica localizada que os "tender points". 
 
Como exemplo de síndromes miofasciais, na síndrome da 
articulação temporomandibular a dor na mandíbula se irradia 
para a cabeça e pescoço. Na cefaléia tensional, no torcicolo 
e na dor lombar pode-se palpar uma massa muscular sob 
tensão, dolorosa e com disfunção do movimento, É possível 
de se reproduzir a dor pressionando-se o "trigger point", 
reproduzir a banda de tensão muscular ao se percutir 
levemente o local. A evolução favorável pode ser promovida 
por meio de alongamento muscular ou infiltração localizada.