TRAUMA MÚSCULO ESQUELÉTICO

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Ocorre em muitos pacientes que sofrem trauma 
fechado 
Raramente causam risco imediato à vida ou ao 
membro afetado 
Se lesão for grave indica que o paciente foi 
submetido a forças significativas (ex: se paciente 
tem fratura de ossos longos em MMSS ou MMII há 
maior chance de ter lesão interna no tronco) 
Traumatismos graves por esmagamento levam a 
liberação de mioglobina, que pode precipitar-se nos 
túbulos renais causando insuficiência renal 
O edema em compartimentos musculofaciais 
intactos pode causar síndrome compartimental 
aguda (o edema acontece e a pele não estira, então 
o edema oblitera artéria e feixe vasculonervoso): se 
não diagnosticada e tratada, pode evoluir para 
disfunção e perda do membro. Dependendo pode 
levar a morte, porque abaixo da lesão, da artéria 
que está sendo obliterada vai ter formação de 
ácidos, que pode levar paciente a acidose 
metabólica 
Complicação de fratura de osso longo incomum, 
porém altamente letal, que pode evoluir para 
insuficiência pulmonar, comprometimento da 
função cerebral e PCR: Embolia gordurosa 
(acontece principalmente em idosos) 
A presença de trauma musculoesquelético não 
muda as prioridades da reanimação: ABCDE 
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA 
Lacerações profundas de partes moles podem 
comprometer grandes vasos, produzindo 
hemorragia exsanguinante. Controle = compressão 
direta 
A imobilização adequada da fratura pode diminuir 
significativamente a hemorragia pela diminuição 
da movimentação e pelo aumento do efeito de 
tamponamento dos músculos. Para imobilizar: uma 
pessoa segura o corpo do paciente estabilizando-o, 
e outra faz a rotação da perna, por exemplo, se for 
fratura de tíbia, coloca tala em baixo, enfaixa com 
atadura e depois transporta o paciente – isso reduz 
dor, controla perda de sangue e evita agravamento 
das lesões de partes moles (cuidado para não 
apertar demais porque pode gerar lesão por 
compressão de nervos periféricos, síndrome 
compartimental ou síndrome de esmagamento) 
Se fratura for exposta: não traciona, apenas coloca 
tala e enfaixa com atadura. Todas as fraturas 
expostas exigem debridamento cirúrgico 
Uma das maneiras de conter hemorragia é a 
reanimação agressiva com líquidos, então no pré 
hospitalar isso já pode começar a ser feito 
As lesões musculoesqueléticas são fontes 
potenciais de hemorragia oculta em doentes com 
alterações hemodinâmicas. Os locais incluem: coxa 
(fratura de fêmur) e qualquer outra fratura exposta 
com lesão grave de partes moles. Supracondiliana 
também sangra muito 
Medidas auxiliares quando chega no hospital: 
imobilização de fraturas e exames radiológicos 
para preparar para possível cirurgia 
Imobilização de fraturas 
O objetivo é o realinhamento da extremidade 
lesada em uma posição o mais próximo possível da 
posição anatômica e a prevenção da movimentação 
excessiva do foco de fratura 
Luxações articulares frequentemente exigem 
imobilização na posição em que foram encontradas 
(só imobiliza no hospital e tem que ser feito por 
especialista) 
Exames radiológicos 
Realizar RX – quando paciente 
hemodinamicamente normal 
Se lesão vascular exposta não precisa de exame, vai 
direto para cirurgia 
Se for demorar o resultado do RX pode tomar 
atitude antes 
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA 
História do trauma: mecanismo do trauma 
Como estava a vítima antes e depois do acidente 
Se a vítima foi jogada do carro ou houve intrusão 
do veículo 
Se havia dispositivos de contenção sendo usados de 
forma correta 
TRAUMA MÚSCULO 
ESQUELÉTICO 
Em caso de queda, qual altura e posição ao chegar 
no solo 
Se esmagamento avaliar qual a pressão e parte 
afetada 
Explosão: qual a distancia que a vítima foi 
encontrada 
Ambiente do trauma: se havia fratura exposta, 
temperatura, presença de caco de vidro, pedra, 
madeira, presença de flora bacteriana (ex: fezes) 
Fazer AMPLA – alergias, medicamentos, passado 
médico/prenhez, líquidos e alimentos ingeridos, 
ambiente 
Exame físico 
Doente deve ser completamente despido 
Avaliação das extremidades tem 3 objetivos: 
identificar as lesões que podem por a vida em risco 
(avaliação primária); identificar lesões que podem 
por o membro em risco (avaliação secundária); 
proceder revisão sistemática para evitar que 
quaisquer outras lesões musculoesqueléticas 
passem despercebidas (reavaliação contínua) 
Devem ser avaliados 4 componentes: 
- pele: protege o doente de perdas excessivas de 
líquido e infecção 
- função neuromuscular 
- estado circulatório 
- integridade dos ossos e ligamentos 
Avaliação visual das extremidades: cor, perfusão, 
tipo de ferimentos, existência de deformações 
(angulação, encurtamento), edema, manchas, 
hematomas hemorragias ou abrasões 
Aumento de volume de uma extremidade, na altura 
de grupos musculares maiores, pode caracterizar 
lesão por esmagamento, prestes a evoluir para 
síndrome compartimental 
Presença de edema ou equimose em articulação ou 
proximidades ou subcutâneo que recobre o osso é 
sinal de trauma musculoesquelético 
Deformação de extremidade é sinal óbvio de 
trauma significativo 
Na avaliação doente precisa ser rolado em bloco 
Observar função motora espontânea da 
extremidade para identificar comprometimento 
neurológico ou muscular que possa existir – 
solicitar que doente contraia ativamente os grupos 
musculares + importantes 
Palpar extremidades para pesquisar sensibilidade 
da pele (função neurológica) e verificar se há 
pontos dolorosos, que podem indicar fratura 
Perda de sensibilidade à dor e toque: presença de 
lesão de medula ou nervos periféricos 
Hiperestesia ou dor a palpação de músculos pode 
indicar contusão muscular ou fratura 
Pode haver avulsão de partes moles o que vai 
favorecer acúmulo de volume significativo de 
sangue no local 
Palpar articulações para ver se há edema, 
hiperestesia dos ligamentos e líquido intra-articular 
Avaliar a circulação: 
Palpar pulso distal e avaliar enchimento capilar dos 
dedos (se hipotensão dificultar usar doppler). Se 
fratura de tíbia, luxação de joelho, luxação de 
tornozelo, palpar pulso pedioso. 
Perda de sensibilidade acometendo a mão 
(distribuição em luva) ou pé (distribuição em meia) 
é sinal precoce de comprometimento vascular 
Em doentes hemodinamicamente normais, 
discrepâncias entre pulsos, resfriamento, palidez, 
parestesia e anormalidade funcionais motoras são 
sinais de lesão arterial 
Lesões de extremidades com risco potencial a vida 
→ Hemorragia arterial grave 
Pode ocorrer por ferimento penetrante ou traumas 
fechados que resultam em fratura de extremidades 
ou luxações articulares próximas a artérias 
Destaque para subclávia 
Avaliar pulsos, se tá palpável e como está 
(filiforme, cheio) 
Extremidade fria, pálida, sem pulso = interrupção 
do suprimento sanguíneo arterial 
Hematoma em rápida expansão = existência de 
uma lesão vascular significativa 
Tratamento: se há suspeita de lesão de grande 
artéria é necessário avaliação de cirurgião. Faz-se 
compressão direta do ferimento (ou torniquete) + 
reanimação agressiva com soluções apropriadas 
Não se recomenda fazer pinçamento hemostático 
em ferimentos abertos com hemorragia, a menos 
que o vaso seja superficial e claramente 
identificado 
Uso de arteriografia ou de outros exames de 
investigação é indicado somente no doente 
reanimado e em condições hemodinâmicas normais 
→ Síndrome de esmagamento (rabdomiólise 
traumática) 
Efeitos clínicos causados por músculos lesados 
que, se não tratados, podem causar insuficiência 
renal aguda (mioglobina liberada pela lesão do 
músculo se deposita nos túbulos renais causando a 
IRA) 
Encontrada em indivíduos com lesão por 
esmagamento de massa muscular volumosa, 
geralmente na coxa ou panturrilha 
Lesão muscular = lesão muscular direta + isquemia 
muscular + morte celular com liberação de 
mioglobina 
Trauma muscular é a causa + comum de 
rabdomiólise,que varia de uma patologia 
assintomática com elevação dos níveis de 
mioglobina associada com IRA e CIVD 
Mioglobina produz urina escura (cor âmbar) com 
resultado positivo para teste de hemoglobina 
Tratamento: passar muito líquido intravenoso para 
proteger o rim e prevenir insuficiência renal 
(recomendação: manter débito urinário em níveis 
de 100mL/h até que a mioglobina desapareça) 
Lesões que colocam o membro em risco 
→ Fratura exposta e lesões articulares 
Osso vai para ambiente externo (músculo e pele 
devem estar lesados) e fica contaminado – por isso 
não deve fazer a tração para imobilizar, pode gerar 
infecções, problemas de cicatrização e de função 
Avaliar a história do trauma 
Não explorar a ferida – mandar direto para cirurgia 
Se ferida aberta sobre articulação em próximo a ela 
presumir que a lesão está em conexão com 
articulação e solicitar opinião do cirurgião – única 
maneira segura de determinar se há essa 
comunicação entre ferida aberta e articulação é 
com exploração cirúrgica e debridamento da lesão 
Tratamento: imobilização do membro, reanimação 
adequada com líquidos e debridamento cirúrgico. 
Deve-se fazer profilaxia para tétano e todos os 
doentes com fraturas expostas precisam de 
antibiótico intravenoso o mais brevemente possível 
→ Lesões vasculares (incluindo amputação 
traumática) 
Suspeitar sempre que há insuficiência vascular de 
membro após trauma 
Inicialmente o membro pode parecer viável devido 
a circulação colateral que garante fluxo suficiente 
Lesão vascular parcial faz com que, distalmente à 
lesão, o membro tenha redução da temperatura e 
aumento do tempo de enchimento capilar e 
diminuição dos pulsos periféricos 
Lesão vascular total faz segmento distal da 
extremidade tornar-se frio, pálido e sem pulsos 
palpáveis 
Tratamento no início é compressão ou torniquete 
(risco do torniquete aumenta com o tempo) 
Músculo não tolera interrupção de fluxo sanguíneo 
arterial por mais de 6h, antes que a necrose se 
inicie. Nervos também são muito sensíveis a anóxia 
Fraturas expostas com isquemia prolongada, lesão 
neurológica e trauma muscular podem exigir 
amputação 
O reimplante é habitualmente indicado em lesão 
isolada de extremidade. Porém, doente portador de 
lesões múltiplas, que necessita de reanimação 
intensiva e intervenção cirúrgica de urgência não 
faz reimplantação 
→ Síndrome compartimental 
Desenvolve-se quando pressão no compartimento 
osteofascial do músculo é suficiente para produzir 
isquemia e necrose subsequente 
Isquemia pode ser causada por aumento do 
tamanho do conteúdo do compartimento (ex: 
edema secundário a revascularização de uma 
extremidade isquêmica) ou diminuição das 
dimensões do compartimento (ex: curativo 
apertado) 
Pode ocorrer em qualquer lugar onde o músculo 
esteja contido dentro de espaço fechado delimitado 
pela fáscia 
Regiões mais frequentes: perna, antebraço, pé, 
mão, região glútea e coxa 
Consequências de sínd. Compartimental não 
diagnosticada: déficit neurológico, necrose 
muscular, contratura isquêmica, infecção, 
consolidação lentificada de fratura e possível 
amputação 
Situações que podem levar a essa síndrome: 
iatrogenia (gesso ou curativos apertados), 
esmagamento importante do músculo com edema 
significativo, compressão externa sobre 
extremidade (demorou tirar o doente de ferragens 
por exemplo), aumento da permeabilidade capilar 
gerando edema, queimaduras, exercícios 
excessivos 
Sinais e sintomas: dor muito grande, edema, 
assimetria dos compartimentos musculares, 
alteração da sensibilidade, falta de pulso (achado 
tardio) 
Tratamento: curativos, aparelhos gessados e 
dispositivos de imobilização devem ser retirados. 
Fazer monitorização cuidadosa e reavaliação 
clínica durante 30-60 min seguintes. Caso não haja 
mudança significativa, fazer fasciotomia 
descompressiva 
Retardo em fazer fasciotomia pode resultar em 
mioglobinúria e insuficiência renal 
Fratura supracondiliana é uma das que mais faz 
síndrome compartimental – difícil reduzir a fratura 
sem cirurgia 
→ Lesão neurológica secundária à fratura luxação 
Avaliar nervo para saber como está a sensibilidade 
e parte motora 
A menos que a lesão seja reconhecida e tratada 
precocemente, pode-se colocar em risco a 
recuperação funcional do membro 
Ex: compressão do nervo ciático resultante da 
luxação posterior do quadril ou da lesão do nervo 
axilar por luxação do ombro 
Tratamento: imobilização da extremidade lesada na 
posição luxada. Pode-se tentar reduzir a luxação e 
depois reavaliar função neurológica com 
imobilização do membro 
Outras lesões 
→ Contusões e lacerações 
Qualquer contusão e/ou ferimento deve ser 
avaliado à procura de lesão vascular e/ou 
neurológica 
Em geral, ferimentos exigem debridamento e 
fechamento 
Contusões são reconhecidas pela presença de dor 
na área afetada e comprometimento funcional da 
extremidade correspondente 
Sempre fazer profilaxia para tétano 
→ Lesões articulares 
Lesões articulares que não resultam em luxação 
(quando a articulação mantém sua configuração 
anatômica normal apesar de ter sofrido lesão 
ligamentar significativa) usualmente não 
comprometem vitalidade do membro, mas podem 
comprometer função do membro 
Tratamento com imobilização, reavaliação do 
estado vascular e neurológico do membro 
→ Fraturas 
Fratura é a perda de continuidade do córtex ósseo 
Ela pode ser alinhada ou não alinhada 
Paciente tem dor, edema, crepitação, mobilidade 
anormal 
Faz RX, avalia estado neurológico, vê se tem 
luxação junto 
Se tiver alinhada faz imobilização, se não tiver 
alinha primeiro e depois imobiliza 
A imobilização deve incluir as articulações acima e 
abaixo da fratura, para garantir a imobilização do 
osso fraturado 
Lembrar de sempre reavaliar após imobilização 
Fraturas de fêmur podem ser imobilizadas 
temporariamente com talas de tração 
Uma tração excessiva pode provocar mais lesões – 
cuidado 
Deve-se evitar uso de talas de tração em fratura de 
fêmur se houver outra fratura de perna distal 
ipsilateral 
Lesão de joelho: o joelho não deve ser imobilizado 
em extensão completa, mas permanecer em flexão 
de aproximadamente 10º, para diminuir 
estiramento das estruturas neurovasculares 
Se paciente tem TCE cuidado para não abaixar o 
nível de consciência com os analgésicos 
 
Bibliografia: ATLS 9ª edição