ATLS - Trauma Musculoesquelético

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TRAUMA MUSCULOESQUELÉTICO 
 
• As lesões do sistema musculoesquelético ocorrem em muitos doentes que sofrem trauma fechado; 
• Raramente causam risco imediato à vida ou ao membro. 
• O médico deve reconhecer a presença de tais lesões, definir a sua anatomia, proteger o doente de 
incapacidades futuras, antecipar e prevenir complicações. 
 
• Os traumatismos graves por esmagamento levam à liberação de mioglobina, que pode precipitar-
se nos túbulos renais causando IRA 
• O edema em compartimentos musculofasciais intactos pode causar uma síndrome compartimental 
aguda que, caso não diagnosticada e tratada, pode evoluir para disfunção duradoura ou até mesmo 
para a perda total da função da extremidade. 
• A embolia gordurosa é incomum, porém altamente letal, podendo evoluir para a insuficiência 
pulmonar e para o comprometimento da função cerebral. 
 
Qual o impacto das lesões musculoesqueléticas na avaliação primária? 
 
• Durante a avaliação primária é imperativo reconhecer e controlar a hemorragia oriunda de lesões 
musculoesqueléticas 
• Lacerações profundas de partes moles podem comprometer grandes vasos 
• A melhor maneira de se controlar a hemorragia é através da compressão direta. 
• Locais de hemorragia oculta incluem: coxa, fraturas de fêmur e qualquer fratura 
exposta com lesão grave de partes moles. 
 
 
IMOBILIZAÇÃO DE FRATURAS 
 
• O objetivo da imobilização inicial das fraturas é o realinhamento da extremidade lesada em uma 
posição o mais próximo possível da posição anatômica, bem como prevenir a movimentação 
excessiva do foco de fratura 
• Na presença de fratura exposta, não se preocupar em reduzir o osso exposto para dentro 
da ferida porque todas as fraturas expostas exigem desbridamento cirúrgico 
 
EXAMES RADIOGRÁFICOS 
 
• Inclusos como parte da avaliação secundária 
• As decisões de quais radiografias obter e quando obtê-las são determinadas pelos achados 
clínicos do doente, o estado hemodinâmico e o mecanismo de trauma 
 
 
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA 
 
Mecanismo de Trauma 
 
• Um impacto lateral durante a colisão do veículo pode resultar em fratura 
pélvica por compressão lateral. 
• Deformação da direção, do painel, indicam fraturas de esterno, de 
clavícula ou de coluna ou luxação coxofemoral. 
• A aplicação inapropriada dos dispositivos de contenção pode 
provocar fraturas de coluna e lesões de vísceras abdominais 
• Queda em pé pode causar lesões nos pés e nos tornozelos com fraturas 
associadas de coluna. 
• Se atropelamento, as lesões podem seguir padrões previsíveis (por exemplo, trauma da perna 
produzido pelo para-choque) tomando-se como base o tamanho e a idade do doente. 
 
Ambiente 
 
• Fratura exposta em um ambiente contaminado 
• Exposição do doente a temperaturas extremas 
• Fragmentos de vidro quebrados 
• Essas informações auxiliam o médico a antecipar potenciais problemas e determinar a 
antibioticoterapia inicial. 
 
Observações e cuidados pré-hospitalares 
 
• Quantidade estimada de perda sanguínea 
• Presença ou ausência de função motora e/ou sensorial nas extremidades 
• Modificações na função, na perfusão ou no estado neurológico do membro, especialmente após a 
imobilização ou durante a transferência 
• Redução de fraturas ou luxações durante a retirada ou a imobilização na cena 
 
 
EXAME FÍSICO (E) 
 
• O doente deve ser completamente despido para um exame adequado. 
• Avaliação das extremidades tem três objetivos : 
• Identificar as lesões que podem pôr a vida em risco (avaliação primária) 
• Identificar as lesões que podem pôr o membro em risco (avaliação secundária) 
• Proceder a uma revisão sistemática para evitar que quaisquer outras lesões 
musculoesqueléticas passem despercebidas (reavaliação contínua) 
• Os 4 componentes que devem ser avaliados são: 
• Pele, que protege o doente de perdas excessivas de líquido e de infecção; 
• Função neuromuscular; 
• Estado circulatório 
• Integridade dos ossos e dos ligamentos. 
 
• Olhe, pergunte, palpe! 
• Cor, perfusão, presença de ferimentos, existência de deformações (angulação, 
encurtamento), presença de edema e de manchas, hematomas ou abrasões. 
• Sensibilidade da pele (função neurológica), verificar se há pontos dolorosos 
• Palpam-se os pulsos distais das extremidades e avalia-se o enchimento capilar dos dedos. 
• Se o doente estiver em condições hemodinâmicas normais, deve-se realizar um estudo radiológico. 
 
 
LESÕES COM RISCO POTENCIAL À VIDA 
 
• Lesões de extremidade consideradas potencialmente ameaçadoras à vida incluem hemorragia 
arterial grave e síndrome de esmagamento 
• Quais as prioridades e quais os princípios de tratamento? 
 
HEMORRAGIA ARTERIAL GRAVE 
 
• Os ferimentos penetrantes das extremidades podem resultar em lesões vasculares de grandes 
artérias. 
• Da mesma forma, traumas fechados com fratura de extremidades ou luxações articulares próximas 
a artérias também podem lesar esses vasos. 
• Extremidade fria, pálida, sem pulso - interrupção do suprimento sanguíneo arterial. 
• Hematoma em rápida expansão - lesão vascular significativa. 
 
Tratamento 
 
• Compressão direta do ferimento e a reanimação agressiva com soluções apropriadas. 
• O uso criterioso de torniquete pneumático pode ser útil e salvar a vida 
• Se uma fratura está associada a um ferimento aberto com hemorragia, ela deve ser realinhada e 
imobilizada enquanto se comprime diretamente o ferimento 
• Uma intervenção ortopédica de emergência pode ser necessária, bem como pode ser necessária 
avaliação de um cirurgião vascular 
 
 
SÍNDROME DE ESMAGAMENTO (RABDOMIÓLISE TRAUMÁTICA) 
 
• A rabdomiólise leva a efeitos clínicos causados por músculos lesados que, se não tratados, podem 
causar insuficiência renal aguda 
• A lesão muscular é uma combinação de lesão muscular direta, isquemia muscular e morte celular 
com liberação de mioglobina 
• Varia de uma patologia assintomática com elevação dos níveis de creatinoquinase até uma 
condição de perigo à vida associada com IRA e coagulação intravascular disseminada (CIVD). 
• A rabdomiólise pode resultar em acidose metabólica, hipercalemia, hipocalcemia e CIVD. 
• A pesquisa de mioglobina deve ser solicitada 
• A mioglobina produz uma urina escura, de cor âmbar 
 
Tratamento 
 
• O início precoce e agressivo da terapia com fluidos intravenosos durante o período de reanimação 
é crucial para proteger os rins e prevenir a IRA 
• Recomenda-se a manutenção do débito urinário do doente em níveis de 100mL/h até que a 
mioglobinúria desapareça. 
 
 
LESÕES QUE COLOCAM O MEMBRO EM RISCO 
 
 
• Lesões de extremidades que podem comprometer definitivamente o membro: 
• Fraturas abertas 
• Lesões articulares 
• Lesões vasculares 
• Síndrome compartimental 
• Lesões neurológicas secundárias a fratura-luxação 
 
 
FRATURAS EXPOSTAS E LESÕES ARTICULARES 
 
• As fraturas expostas representam uma comunicação entre o ambiente externo 
• O osso, músculo e a pele devem estar lesados. 
• O grau de lesão de partes moles é proporcional à energia aplicada. 
• Lesões propensas a desenvolver infecções, problemas de cicatrização e de função. 
• Quando há uma ferida aberta sobre uma articulação ou em sua proximidade, deve-se presumir que 
essa lesão está em conexão com a articulação 
• A única maneira segura de determinar se existe comunicação entre a ferida aberta e a 
articulação é a exploração cirúrgica e o debridamento da lesão. 
 
Tratamento 
 
• Após examinar cuidadosamente a ferida e avaliar o possível acometimento das partes moles 
circunjacentes, da circulação local e da inervação, deve-se proceder uma imobilização apropriada. 
• Necessário consultar imediatamente um cirurgião. 
• Debridamento cirúrgico das feridas, estabilização das fraturas e confirmação de pulsos 
distais 
• Profilaxia para o tétano 
• Todos os doentes com fraturas expostas devem ser tratados com antibióticos intravenosos o mais 
brevemente possível. 
 
 
LESÕES VASCULARES, INCLUINDO AMPUTAÇÃO TRAUMÁTICA 
 
• Suspeitar de lesão vascularsempre que for constatada a existência de insuficiência vascular de um 
membro após um trauma, seja este aberto, fechado, por esmagamento ou por torção 
• Lesão vascular parcial: distal à lesão o membro apresenta redução da temperatura e há 
alongamento do tempo de enchimento capilar, diminuição dos pulsos periféricos e alteração 
do índice tornozelo/braquial 
• Lesão vascular completa: segmento distal torna-se frio e pálido e não há pulsos palpáveis 
 
Tratamento 
 
• A interrupção do aporte sanguíneo a uma extremidade deve ser reconhecida prontamente e as 
medidas terapêuticas cabíveis devem ser tomadas em caráter de emergência. 
• O uso de um torniquete pode eventualmente salvar vidas e/ou o membro, na presença de 
hemorragia contínua não controlada por pressão direta 
• Os riscos do uso de um torniquete aumentam com o tempo. 
• Se há necessidade de manter o torniquete por um período prolongado para salvar a vida, 
o médico deve estar consciente de que a escolha pela vida foi feita em detrimento ao 
membro. 
• Sempre que uma extremidade lesada é imobilizada ou engessada, existe a possibilidade de 
comprometimento vascular - mudança ou desaparecimento dos pulsos distais, porém a dor 
excessiva após a colocação de imobilização gessada também deve ser investigada. 
• A amputação traumática é uma forma grave de fratura exposta que provoca perda da extremidade, 
pode ser beneficiada pelo uso de torniquete e exige o parecer e a intervenção de um cirurgião. 
 
 
SÍNDROME COMPARTIMENTAL 
 
• A pressão no compartimento osteofascial do músculo é suficiente para produzir isquemia e necrose 
subsequente 
• A síndrome compartimental pode ocorrer em qualquer lugar onde o músculo esteja contido dentro 
de um espaço fechado delimitado pela fáscia 
• As regiões nas quais a síndrome compartimental pode ocorrer com maior frequência são a perna, 
o antebraço, o pé, a mão, a região glútea e a coxa 
• Os resultados de uma síndrome compartimental não diagnosticada são catastróficos. 
• Incluem défice neurológico, necrose muscular, contratura isquêmica, infecção, 
consolidação lentificada de uma fratura e possível amputação. 
 
Determinadas situações são consideradas de alto risco: 
 
• Fraturas de tíbia e de antebraço 
• Lesões imobilizadas com curativos ou aparelhos gessados apertados 
• Lesões com esmagamento importante de músculo 
• Compressão externa prolongada sobre uma extremidade 
• Aumento de permeabilidade capilar em um compartimento por reperfusão de músculo 
isquêmico 
• Queimadura 
• Exercício excessivo 
 
Sinais e sintomas: 
 
• Dor mais intensa do que a esperada e desproporcional ao estímulo 
• Edema tenso do compartimento 
• Assimetria dos compartimentos musculares 
• Dor ao estiramento passivo da musculatura afetada 
• Alteração de sensibilidade 
 
• A ausência de pulso distal palpável é um achado incomum e tardio e não deve ser valorizada para 
o estabelecimento de diagnóstico. 
 
Tratamento 
 
• O ponto-chave para o tratamento é o diagnóstico precoce. 
• Todos os curativos, os aparelhos gessados e os 
dispositivos de imobilização aplicados sobre a 
extremidade comprometida devem ser retirados 
• O doente deve ser monitorado cuidadosamente e 
reavaliado clinicamente durante os 30 a 60 minutos 
seguintes. 
• Caso não ocorram mudanças significativas, é necessário 
realizar a fasciotomia descompressiva 
 
 
LESÃO NEUROLÓGICA SECUNDÁRIA À FRATURA-
LUXAÇÃO 
 
• Lesão neurológica significativa devido à relação 
anatômica ou à proximidade do nervo com a articulação 
• Ex: compressão do nervo ciático resultante da 
luxação posterior do quadril ou da lesão do nervo 
axilar por luxação anterior do ombro. 
• Pode colocar em risco a recuperação funcional do 
membro. 
 
Tratamento 
 
• A extremidade lesada deve ser imobilizada na posição 
luxada 
• Especialista para reduzir 
• Depois da redução, a função neurológica deve ser reavaliada e o membro imobilizado 
 
 
 
 
 
 
 
 
Outras lesões de membros: 
 
• Contusões 
• Lacerações 
• Lesões articulares 
• Fraturas. 
 
 
CONTUSÕES E LACERAÇÕES 
 
• Paciente deve ser avaliado à procura de uma possível lesão vascular e/ou neurológica 
• Em geral, os ferimentos exigem debridamento e fechamento. 
• Se o ferimento estende-se até abaixo do nível da fáscia, torna–se necessária uma intervenção 
cirúrgica para realizar um debridamento mais completo e para avaliar se existem lesões de 
estruturas mais profundas. 
• As contusões são habitualmente reconhecidas pela presença de dor na área afetada e pelo 
comprometimento funcional da extremidade correspondente 
• As contusões são tratadas pela imobilização parcial ou total da parte lesada e pela aplicação de 
compressas frias 
 
LESÕES ARTICULARES 
 
• As lesões articulares que não resultam em luxação usualmente não comprometem a vitalidade 
do membro, mas podem comprometer a função do membro. 
• O doente relata ter sofrido algum impacto anormal sobre a articulação. 
• O exame físico demonstra hiperestesia ao longo dos ligamentos comprometidos. 
• A movimentação passiva da articulação comprometida revela instabilidade. 
• As lesões articulares devem ser imobilizadas. 
• Após, deve-se reavaliar o estado vascular e neurológico do membro 
 
 
FRATURAS 
 
• Definidas como soluções de continuidade do córtex ósseo. 
• Podem estar associadas a mobilidade anormal, alguma forma de lesão de partes moles, 
crepitação e dor. 
• Comumente, a presença de edema, sensibilidade e deformação é suficiente para confirmar a 
fratura. 
• A história e o exame físico são confirmados por radiografias realizadas em incidências 
perpendiculares entre si 
• A imobilização deve incluir as articulações acima e abaixo da fratura. 
• Após a imobilização, o estado neurológico e vascular do membro deve ser reavaliado 
 
 
Princípios de imobilização: 
 
• A menos que estejam associadas a lesões que ponham em risco a vida do doente, as lesões de 
extremidades podem ser imobilizadas durante a avaliação secundária 
• Sempre que houver lesões instáveis de coluna, suspeitas ou confirmadas, uma prancha longa 
costuma permitir a imobilização total do corpo da vítima. 
 
Fratura de fêmur: 
• Podem ser imobilizadas temporariamente com talas de tração 
• A força de tração exercida pelo dispositivo é aplicada distalmente, no nível do tornozelo ou na 
superfície da pele. 
• Na sua porção proximal, a tala é empurrada contra a coxa e o quadril por meio de um anel que 
se apoia nas nádegas, no períneo e na virilha 
 
Lesões de joelho 
• O joelho não deve ser imobilizado em extensão completa, mas permanecer em flexão de 
aproximadamente 10°, a fim de diminuir o estiramento das estruturas neurovasculares. 
 
 
Fratura de tíbia 
• Talas em forma de goteira, longas e bem acolchoadas, feitas com papelão ou metal. 
 
Fratura de tornozelo 
• Talas de papelão ou outros, desde que acolchoadas para evitar que seja exercida pressão sobre 
as proeminências ósseas. 
• 
Fratura de extremidade superior e mão 
• Mão: pode ser imobilizada temporariamente em posição anatômica e funcional, com o punho em 
ligeira flexão dorsal e os dedos gentilmente fletidos em 45º, no nível das articulações 
metacarpofalangeanas; usar um rolo grande de gaze 
• Antebraço e o punho: imobilizados estendidos sobre talas acolchoadas. 
• Cotovelo: imobilizado em posição fletida, utilizando-se talas acolchoadas ou imobilizando-o 
contra o corpo, por meio de uma tipoia e de bandagens. 
• Braço: imobilizado apoiado contra o corpo ou utilizando-se tipoia ou faixas que podem ser 
ampliadas com uma bandagem toracoabdominal. 
• Ombro: tipoia e faixas ou por um curativo feito à moda de Velpeau. 
 
 
Controle da dor 
 
• O uso adequado de dispositivos de imobilização diminui significativamente o desconforto do 
doente, reduzindo a mobilidade das estruturas comprometidas pela lesão. 
• Para que a dor possa ser aliviada eficazmente, costuma ser necessária a administração de 
narcóticos 
• Relaxantes musculares e sedativos devem ser administradoscom prudência em doentes 
portadores de uma lesão isolada de extremidade, por exemplo, uma redução de luxação. 
• O bloqueio neurológico regional possui papel importante no alívio da dor e na redução de 
determinadas fraturas