morte encefálica

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MORTE ENCEFÁLICA
 A morte encefálica representa um estado clínico
irreversível em que as funções cerebrais (telencéfalo
e diencéfalo) e do tronco encefálico estão
irremediavelmente comprometidas por uma injúria
que causa dano irreversível.
O QUE É ?
FISIOPATOLOGIA
Paciente tem que ter uma lesão neuronal
grave suficiente para gerar morte encefálica; 
Inchaço dos neurônios/edema vasogênico
importante; 
Assim, a pressão intracraniana (PIC) se eleva; 
Por conseguinte, há uma diminuição do fluxo
sanguíneo cerebral, diminuição da perfusão e
herniação de estruturas vitais. Isso se torna
um ciclo de eventos, que se não interrompido,
o paciente acaba falecendo.
Esse ciclo se perpetua!
Isso causa uma injúria anóxica no cérebro.
Epidemiologia
Acidente vascular cerebral (47%).
Trauma cranioencefálico (39%).
Tumores de sistema nervoso central (4%).
Outras causas (10%).
Principalmente encefalopatia
hipóxicoisquêmica.
Potenciais mímicas de morte
encefálica (ME)
Bloqueio neuromuscular
 Síndrome de Guillain-Barré
Botulismo
Hipotermia
Intoxicações por drogas (importante excluir a
possibilidade)
Tricíclicos
Lidocaína
Baclofeno
Sedativos, incluindo barbitúricos
Bloqueadores neuromusculares
Anticolinérgicos
Bupropiona
Ácido valpróico
 Lesão de coluna/medular alta
 Síndrome de Locked-in
Quem deve ser submetido a prova
de morte encefálica?
Coma não perceptivo
Ausência de reatividade supraespinhal
 Apneia persistente
Lesão encefálica conhecida, irreversível, capaz de
causar morte encefálica.
Ausência de fatores tratáveis que possam confundir o
diagnóstico de morte encefálica (sedação, distúrbios
hidroeletrolíticos , hipotermia, etc.).
Tratamento e observação hospitalar por no mínimo 6
horas (24 horas se a etiologia for encefalopatia
hipóxico-isquêmica).
Temperatura corporal (esofageana, vesical ou retal) >
35°C.
Saturação de oxigênio > 94%.
PAS ≥ 100 mmHg ou PAM ≥ 65 mmHg.
Esses pontos acima devem se associar aos seguintes
critérios (“Deve ser justificável uma possível morte
encefálica”) – Resolução CFM 2173/17.
Imagem - Tc 
IMAGEM TOMOGRÁFICA COMPATÍVEL COM ME
Não há visualização de nenhum sulco e
hipodensidade pelo cérebro todo. 
O edema cerebral está gigantesco, ou seja, lesão
compatível com ME.
Sedação
Se o paciente estiver sobre uso de sedativo, você tem
que esperar esse sedativo ir embora; 
É necessário esperar pelo menos 3/4x a meia vida da
medicação. 
Quais exames utilizados no
diagnóstico de morte encefálica?
Solicitamos dois exames clínicos, realizados por
médicos capacitados e que devem conter 1h de
diferença entre os exames ( para pcts >2 anos) 
Os exames devem avaliar se há: coma não perceptivo
(SCG = 3) e ausência de reatividade supraespinhal
(reflexo fotomotor, córneo-palpebral e etc)
 
Testes dos pares de nervos cranianos 
1 Oculomotor: usa-se uma lanterna e verifica-se o
reflexo direto e bi-consensual (além do III nervo,
testa-se o n. Edinger Whestinfall também e n. pré
tectal)
 
2 Reflexo Córneo-Palpebral: com uma gaze ou
algodão, você passa no olho do paciente,
avaliando se ele tem o reflexo de piscar ou não.
 
3 Óculo-cefálico: Quando viramos a cabeça do
paciente, esperamos que ele fique focado
sempre no mesmo ponto; Se o paciente tem
lesão local, ele não vai seguir.
 
4 Reflexo Tosse: Geralmente esses pacientes
estão intubados, em ventilação mecânica;
Portanto, você pode colocar um pouco de soro
no tubo para ver se o paciente evoca o reflexo
da tosse.
 
5 Reflexo Vestíbulo-calórico: Utiliza um soro gelado
e infunde na orelha do paciente, e o reflexo natural
é que ele vire os olhos em direção ao local da
infusão.
Se lesão, o olho não se move.
Sempre que quiser fazer o teste é necessário
examinar o duto auditivo com otoscopia simples,
para avaliar possível lesão timpânica e etc.
 
Teste de apneia 
Após todos esses testes, é necessário fazer o teste
de Apnéia (apenas 1):
 TÉCNICA:
1. Ausência de movimento/drive respiratório;
2. PCO2 na gasometria após >55mmHg.
1. Ventilação com FiO2 de 100% por, no mínimo, 10
minutos para atingir PaO2 igual ou maior que 200
mmHg e PaCO2 entre 35 e 45 mmHg;
2. Instalar oxímetro digital e colher gaso arterial inicial
(idealmente por cateterismo arterial);
3. Desconectar ventilação mecânica;
4. Estabelecer fluxo contínuo de O2 por um cateter
intratraqueal ao nível da carina (6L/min), ou tubo T
(12L/min) ou CPAP (até 12 L/min + até 10 cm H2O);
5. Observar a presença de qualquer movimento
respiratório por oito a dez minutos. Prever elevação da
PaCO2 de 3 mmHg/min em adultos e de 5 mmHg/min
em crianças para estimar o tempo de desconexão
necessário;
6. Colher gaso arterial final;
7. Reconectar ventilação mecânica.
Exames complementares 
O exame complementar deve comprovar:
ausência de perfusão encefálica, ou ausência de
atividade metabólica encefálica, ou ausência de
atividade elétrica encefálica;
Exames que podem ser realizados (apenas um é
necessário):
Angiografia cerebral (virá sem perfusão
adequada);
Eletroencefalograma (sem atividade elétrica); o
Doppler transcraniano (sem fluxo sanguíneo
cerebral);
Cintilografia SPECT cerebral (sem perfusão).
Manejo de um potencial doador 
Estabilização hemodinâmica: cogitar introdução
precoce de vasopressina, por conta da possibilidade
de hipotensão; 
Corticoides (baixa evidência): Redução da
inflamação; Lesão pituitária (instabilidade
hemodinâmica); 
Evitar hipotermia: Pode desencadear distúrbio de
coagulação; 
Oxigenação adequada: Ventilação mecânica
protetora. 
Controle de distúrbios endócrinos: Controlar
glicemia com insulina EV s/n – 120- 180;
Levotiroxina EV 20mcg e 10mcg/hr – pacientes
instáveis hemodinamicamente ou FE < 45% ou T3
4mcg e 3mcg/h.
Controle de distúrbios renais e hidroeletrolíticos:
Euvolemia; Diurese 0,4 – 4 ml/kg/h; Evitar
hipernatremia – solução hipotônica s/n; o DI
central: salina para BH zerado + DDAVP para
controle de poliúria/vasopressina.
PAM – mantida entre 60 – 110mmHg;
Antibióticos podem ser usados baseado na história
clínica e sítio do transplante.