Patologias do pé e tornozelo

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Beatriz Machado de Almeida 
Internato – 10º semestre 
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ENTORSE E LESÃO LIGAMENTAR 
ANATOMIA 
• O tornozelo é formado pelo tálus, terço distal da 
tíbia e fíbula. 
• Sindesmose: 
❖ Mantém a relação articular 
entre tíbia e fíbula. 
❖ É composta por 4 ligamentos 
(fundamentais para que a 
articulação seja estável e indolor): 
tibiofibular anterior, tibiofibular posterior, 
transverso e interósseo. 
• Complexo ligamentar lateral: é composto por 3 
ligamentos: talofibular anterior, talofibular 
posterior e fibulocalcâneo. 
• Complexo ligamentar medial (deltoide): é dividido 
em feixes superficiais (em torno de 5) e 
profundos (mais importante – mais forte – 
estabilização). 
Resumo: A estrutura 
ligamentar do tornozelo é 
composta da sindesmose + 
complexo ligamentar 
lateral + complexo 
ligamentar medial. 
EPIDEMIOLOGIA 
• Entorse: 
❖ Incidência máxima entre 15-19 anos de idade. 
❖ Quase metade ocorrem durante atividade 
atlética, como basquete e futebol. 
• Lesão ligamentar: 
❖ O talofibular anterior é lesado de 40 a 70% das 
entorses. Outros: fibulocalcâneo (20%), deltóide 
(2,5%), sindesmose (1-10%). 
CLASSIFICAÇÃO 
• 1º grau: dor e edema localizados. Manutenção da 
integridade articular. Sem limitação funcional. 
• 2º grau: Dor intensa, edema difuso e hematoma. 
Lesão ligamentar e limitação funcional moderada 
(redução da amplitude de movimento). 
• 3º grau: Lesão ligamentar. Incapacidade 
funcional completa (incapacidade de suporte de 
carga). 
A classificação da entorse é clínica, não necessitando 
de exames de imagem para confirmação. 
• Foto 1: Lesão da parte distal da fíbula. Edema 
importante na região antero-lateral da perna. 
• Foto 2: Equimose no tornozelo. Provavelmente é 
um sangramento que veio da lesão ligamentar há 5-
7 dias (tardia). 
• Foto 3: Lesão na face medial da perna. 
Provavelmente lesão do deltoide. 
 
DIAGNÓSTICO 
RADIOGRAFIA: 
Os critérios de OTTAWA identificam se o paciente 
precisa ou não realizar o exame. Porém, por se tratar 
de medicina protetiva, geralmente é solicitado. 
Tornozelo: AP/AP 
verdadeiro/Perfil. Imagem. 
Pé: AP/oblíquo. Consegue ver 
se o paciente teve uma fratura 
na base no 5º metatarso 
(associada a entorse de tornozelo). 
Se necessário, solicitar RX da perna inteira. 
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA: 
• Pode ser indicada nos casos de persistência da dor 
após 8 semanas da lesão inicial. 
• Não é solicitada pra todo mundo, mesmo tendo 
lesão ligamentar, porque não é necessária para 
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fechar diagnóstico e o tratamento (conservador) 
não depende disso. 
Objetivo de investigar lesões associadas: 
❖ Lesão osteocondral. 
❖ Impacto ântero-lateral. 
❖ Lesões ligamentares crônicas. 
TRATAMENTO 
CONSERVADOR: 
• Sempre conservador, até que se prove o contrário. 
• O cirúrgico será em casos de extrema exceção. 
• PRICE: 
❖ P → Proteção. 
❖ R → Repouso. 
❖ I → ice (gelo): 4 em 4h, sob compressão. 
❖ C → Compressão. 
❖ E → Elevação do membro: redução do edema. 
• AINES: redução da inflamação. 
Tratamento cirúrgico X tratamento conservador: não 
há evidência na literatura comprovando que o 
tratamento cirúrgico tem melhores resultados 
funcionais, taxas de retorno ao esporte, custos ou 
redução da incidência de novas entorses. 
• Imobilização: controversa. Sugestão: Lesão grau 
3 → imobilização com gesso ou com robofaot – 
bota de velcro por um curto período de tempo 
(aprox. 10 dias). Lesão grau 2: muita queixa → 
imobiliza / Pouca dor → não. Lesão grau 1 → não 
imobiliza; faz o PRICE. 
• Fisioterapia: importante. 
Os ligamentos, quando rompidos, não cicatrizam na 
forma de ligamento, e sim na forma de fibrose. Em uma 
RNM, por exemplo, a lesão fica evidente, pois nunca vai 
voltar ao que era antes, porém, o paciente não tem 
perda de função (se bem tratada). 
CIRÚRGICO: 
• Exceção específica. 
• Pode ser via cirurgia aberta ou por artroscopia. 
• Reconstrução dos ligamentos. 
• Não é superior ao tratamento conservador. 
HÁLUX VALGO 
• Definição: deformidade 
complexa do primeiro 
raio, caracterizado pelo 
desvio em valgo do hálux 
(dedão do pé) e em varo do primeiro metatarso. 
• Frequentemente doloroso. 
• Pode estar acompanhado por deformidades e 
sintomas nos outros dedos. 
• Clássico de patologia de pé reumático. 
EPIDEMIOLOGIA 
• População infantil: 2 meninas : 1 menino. 
• Forma juvenil: herança autossômica dominante. 
• População adulta: 15 mulheres : 1 homem. 
ETIOLOGIA 
• Fatores extrínsecos: 
❖ Calçados: calçado tipo bico fino 
faz uma deformidade no pé 
semelhante a um triângulo. Se tiver 
herança familiar associada, é quase 
certo que o paciente desenvolva o hálux 
valgo. 
• Fatores intrínsecos: 
❖ História familiar. 
❖ Varismo do 1º metatarsiano: o metatarsus 
primus varus é condição congênita, responsável 
pelo surgimento da maioria dos casos de hálux 
valgo juvenil. No hálux valgo adquirido, o varismo 
do 1º metatarsiano pode surgir como 
deformidade secundária em decorrência de forças 
atuantes sobre a cabeça do 1º metatarsiano. 
❖ Fórmula digital do tipo egípcio: o hálux é maior 
do que os demais artelhos, recebendo a ação das 
forças valgizantes durante a marcha. 
❖ Doenças sistêmicas (neuromusculares e 
reumáticas): causam alterações no equilíbrio da 
musculatura intrínseca e extrínseca do pé, nas 
estruturas capsuloligamentares e articulares. 
QUADRO CLÍNICO 
• O diagnóstico é clínico, baseado na constatação da 
presença do desvio em valgo e graus variados de 
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pronação do hálux, 
acompanhados da 
presença de massa 
que se projeta medialmente, na altura da cabeça 
do 1 metatarsiano. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
• Radiografia do pé com carga 
(solicitar que o paciente apoie o pé 
no chão) nas incidências 
AP/perfil. 
CLASSIFICAÇÃO: 
 
TRATAMENTO 
CONSERVADOR: 
• Uso de calçados mais largos e de saltos baixos. 
• Uso de calçados especiais com câmaras 
anteriores amplas: ex. sandália Anabela. 
• Palmilhas compensatórias: correção do arco do pé. 
• Órteses noturnas. 
O tratamento conservador não vai corrigir a 
deformidade. É apenas para alívio sintomático. 
CIRÚRGICO: 
• Indicado quando o paciente já tem uma perda da 
qualidade de vida e um incômodo muito grande, 
principalmente em relação a dor e a questão 
estética, além das limitações durante a realização 
de atividade física. 
• Existem várias técnicas cirúrgicas, mas todas 
atuam no 1º metatarso e no hálux. 
 
• Objetivos: 
1. Corrigir o valgismo e a pronação do hálux através 
de medidas que reequilibrem os agentes estáticos 
(superfícies articulares, cápsula e ligamentos) e 
dinâmicos (músculos) da região MTF-I. 
2. Corrigir o varismo primário ou secundário do 1º 
metatarsiano, e consequentemente, a subluxação 
lateral do aparelho aleno-sesamóideo. 
3. Reduzir o tamanho da eminência medial através 
da ressecção da exostose e pelo reposicionamento 
da cabeça do 1º metatarsiano. 
4. Corrigir os fatores etiológicos predisponentes 
preexistentes. 
FASCITE PLANTAR 
A fáscia plantar é um tecido fibroso 
localizado ao longo da planta do pé 
(calcanhar a ponta dos dedos). A 
fascite plantar é a inflamação que ocorre devido a um 
estresse excessivo dessa região. 
• Vulgarmente chamado de esporão calcâneo (é 
apenas um entesófito na região do calcâneo; não 
causa dor e não tem nada a ver com a patologia). 
• Bastante comum e dolorosa. 
ETIOLOGIA 
• Alterações biomecânicas. 
• Pé muito cavo, pé chato e pisada hiperpronada. 
• Sobrepeso. 
• Calçados inadequados. 
• Atividade física repetitiva de alta intensidade. 
A etiologia de encurtamento da cadeia posterior é 
uma importante causa (ex. pacientes que passam muito 
tempo com o salto alto). 
QUADRO CLÍNICO 
• Dor na sola do pé e calcanhar nos primeiros 
passos do dia. 
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• Dor na sola do pé durante e/ou após atividade 
física. 
• Dor na palpação da sola do pé e calcanhar. 
• Rigidez e tensão na sola do pé. 
TRATAMENTO 
• Tratamento conservador: completamente. 
❖ Corrigir as alterações nos 
casos de pé chato ou cavo e 
hiperpronação. 
❖ Perder peso. 
❖ Readaptar a prática esportiva. 
❖ Readequar o calçado: ex – 
sapato tipo Anabela (diminui a sobrecarga na 
faixa posterior do pé). 
❖ Usar a palmilha ¨pés sem dor¨: 
correção da parte biomecânica. 
Ex – calcanheira (amortecimento 
+ diminuição da sobrecarga). 
❖ Alongamento da cadeia posterior. 
❖ Gelo: potente anti-inflamatório. 
❖ Analgésicos + AINES. 
❖ Fisioterapia: sempre indicada. 
 
• Tratamento cirúrgico: exceção. 
INSUFICIÊNCIA DO TIBIAL POSTERIOR 
• ¨Pé plano adquirido do adulto¨ (pé chato): 
caracterizado por perda progressiva do arco 
longitudinal, valgismo do retropé e abdução do 
antepé, causados pela disfunção do tibial 
posterior. 
Quando a pessoa nasce com o pé 
chato ou o desenvolve na juventude, 
não significa que tenha insuficiência 
do tendão tibial posterior, porque pode ser somente 
uma condição familiar não patológica. 
ESTABILIZADORES ESTÁTICOS DO ARCO MEDIAL 
• Ligamento calcaneonavicular plantar 
(mola/spring): 
❖ Conectam o calcâneo e o navicular. 
❖ Suporte para a cabeça do talus. 
❖ Estrutura óssea. 
❖ Responsável pela curvatura clássica do pé. 
EPIDEMIOLOGIA 
• Mulheres. 
• A partir da quarta década. 
• Lado esquerdo mais comum que o direito. 
• Bilateral em 5-10% dos casos. 
• Obesidade. 
• Diabetes. 
• Uso de corticoides. 
• Trauma. 
• Artrite reumatoide: qualquer patologia reumática 
pode gerar um processo inflamatório de 
destruição do tendão tibial posterior, levando ao 
pé plano adquirido do adulto. 
Obs: patologias do pé acometem basicamente 
mulheres. 
QUADRO CLÍNICO 
• Depende do estágio da patologia. 
• Pode variar de dor e flogose localizada no 
trajeto do tendão (região retromaleolar) a 
diferentes graus de deformidades. 
 
Lembrar que o tibial posterior vem na região 
retromaleolar e se insere na base do navicular. 
• Casos mais tardios: pode apresentar o sinal dos 
muitos dedos (too many toes). 
EXAMES COMPLEMENTARES 
• RX-Pitch do calcâneo: normal 15-25º: avaliar se o 
paciente tem ou não um arco plantar, se o 
calcâneo está ou não muito próximo ao solo 
(herança familiar ou condição familiar). 
• Ressonância: padrão-ouro para avaliar a 
degeneração/inflamação do tendão. É solicitada 
quando o paciente está em estágios iniciais, ou 
seja, tem somente uma dor retromaleolar. 
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ESTÁGIOS DE JOHNSON E STROM 
• Estágio 1: o tendão permanece competente e o pé 
com o alinhamento normal. 
❖ Tratamento conservador: inclui AINES, 
imobilização (curto período) e fisioterapia. 
❖ Casos resistentes: pensar em tenossinovectomia. 
 
• Estágio 2: o tendão tibial posterior encontra-se 
funcionalmente incompetente, o pé é plano valgo, 
mas permanece móvel. 
❖ Tratamento: a utilização de AINES e óteses têm 
sua melhor indicação nos pacientes em que o 
tratamento cirúrgico está contraindicado. 
❖ Tratamento operatório polêmico. 
❖ Desenvolvimento de deformidades ou paciente 
muito sintomático: pensar em osteotomia. 
 
Osteotomia no calcâneo: objetivo de diminuir a 
valgização do pé / sinovectomia do tibial posterior. 
Outros: transferências tendíneas (utilizar um tendão 
pra fazer a função do outro) ou enxerto. 
• Estágio 3: o tendão está insuficiente, e o pé é 
plano valgo e rígido. 
❖ Tratamento conservador: grupo pequeno. 
❖ Tratamento cirúrgico: grande maioria. Cirurgias 
estabilizadoras, com correção simultânea das 
deformidades. Artrodese (fusão da articulação). 
 
• Estágio 4: o pé plano valgo rígido está associado 
a valgo e artrose do tornozelo. 
❖ Tratamento conservador: AINES e órteses. 
❖ Tratamento cirúrgico: artrodese tríplice, 
tibiotársica ou pantalar.