Intubação endotraqueal

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Intubação endotraqueal
Definição
A intubação endotraqueal é a introdução de um tubo para assegurar uma via respiratória definitiva, possibilitando a ventilação controlada e ao paciente receber assistência ventilatória sobre pressão positiva, com ventiladores mecânicos ou sistema bolsa-válvula (Ambu®), além de possibilitar a aspiração das vias respiratórias e protegê-las de aspiração. Deve-se tentar o procedimento por 30 s apenas e voltar para ventilação bolsa-máscara-válvula, se possível.
 (
Via aérea definitiva
Tubo colocado na traquéia com balão insuflado abaixo das cordas vocais, conectado a uma fonte de O
2
, sob ventilação assistida.
Intubação
 endotraqueal
Cricotireoidostomia
traqueostomia
)
Considerações anatômicas
Conhecer a anatomia das estruturas pelas quais a cânula endotraqueal deve passar e das adjacências dá segurança para executar o procedimento. Esse conhecimento é essencial para entender a intubação endotraqueal. Também é importante saber as diferenças anatômicas entre crianças e adultos.
Valécula é o espaço na base da língua formado por esta e, posteriormente, pela epiglote.
Indicações
•Qualquer situação em que seja necessária uma via respiratória definitiva
•Parada cardiorrespiratória
•Insuficiência respiratória com necessidade de ventilação mecânica (inadequada ventilação ou oxigenação):
· Elevação acentuada da PCO2 e acidose em pacientes debilitados ou com exaustão respiratória
· Pacientes asmáticos ou com doença pulmonar obstrutiva crônica
· Pós-anestésicos
· Redução de PO2 arterial a níveis inferiores a 55 mmHg, apesar da administração de oxigênio a 50%
•Escala de Glasgow < 8
•Pacientes sem resposta adequada a estímulos externos, podendo broncoaspirar
•Necessidade temporária de aspirar as vias respiratórias, para remoção das secreções
· Controle e cuidado de paciente politraumatizado
· Controle de via aérea em anestesia geral.
· Obstrução da via aérea
•Nasotraqueal:
· Pescoço curto e grosso
· Impossibilidade de abrir a boca
· Impossibilidade de mover o pescoço
· (
Fatores que dificultam a IOT
Lesão da coluna cervical;
Trauma
Edema
Queimaduras
Tumores
Infecções 
)Lesões orais.
Contraindicações
•Orotraqueais:
· Corpo estranho localizado nas vias respiratórias superiores
· Trauma laríngeo
· Laringite aguda com edema de laringe
· Fratura de coluna cervical (contraindicação relativa)
· Incapacidade de visualização das cordas vocais devido ao acúmulo de sangu e secreções ou pelo edema de via aérea.
•Nasotraqueais:
· Fratura da base do crânio
· Corpo estranho localizado em vias respiratórias superiores
· Anticoagulação ou fibrinolíticos
· Hematoma cervical em expansão
· Apneia.
Material
Principal:
· Unidade de reanimação com bolsa-máscara-válvula (Ambu®) e suplemento de oxigênio
· Coxim pequeno ou apoio
· Oxímetro de pulso
· Monitor cardíaco
· Monitor de pressão arterial
· Laringoscópio com lâminas curvas de tamanho 3 e 4 (MacIntosh®) e retas de tamanho 2 e 3 (Miller®)
· Cânulas endotraqueais. Em mulheres adultas, 6,5 a 7,5 mm; em homens adultos, 7,5 a 8,5 mm; em crianças, o tubo deve se aproximar do tamanho da unha de seu 5o quirodáctilo
· Fio-guia maleável
· Cateteres de sucção traqueal, bomba de sucção e cateter de sucção de aço inoxidável (Yankauer®)
· Pinças de Magill
· Lubrificante hidrossolúvel
· Detector de CO2 qualitativo, monitor de CO2 ou dispositivo esofágico
· Estetoscópio
•Assepsia:
· Luvas de procedimento, máscara e proteção ocular
•Anestesia tópica:
· Lidocaína tópica em spray
· Medicações para analgesia/anestesia, amnésia e bloqueio neuromuscular
· Sugestão:
■Adultos: etomidato 30 mg ou midazolam 2 a 5 mg; succinilcolina 1 a 2 mg/kg (habituais 100 mg)
■Crianças: sulfato de atropina 0,1 a 0,5 mg; etomidato 0,3 mg/kg ou midazolam HCl (0,1 mg/kg hipovolêmicos e 0,3 mg/kg normovolêmicos); cloridrato de succinilcolina (< 10 kg: 2 mg/kg, > 10 kg: 1 mg/kg). Flumazenil é o antídoto específico para o midazolam e deve estar prontamente disponível
•Infusão:
· Seringa de 10 mℓ para inflar o balão (cuff)
•Curativo/fixação:
· Esparadrapo ou dispositivo para fixação do tubo endotraqueal.
Avaliação e preparo do paciente
•Explicar o procedimento ao paciente, se estiver acordado, e aos familiares
•Solicitar termo de consentimento informado assinado
•Pedir para o paciente abrir a boca e colocar a língua para fora. Visualizar a faringe posterior e classificar conforme Mallampati, para prever a dificuldade de intubação:
ºClasse I: palato mole, fauce, úvula e pilares amidalinos visíveis
ºClasse II: palato mole, fauce e úvula visíveis
ºClasse III: palato mole e base da úvula visíveis
ºClasse IV: palato mole totalmente não visível
•Posição de sniffing - Colocar o paciente em decúbito dorsal, com a cabeça estendida e a boca aberta. Posicionar, em adultos, um coxim pequeno (7 a 10 cm) sob a região occipital (se não houver suspeita de lesão de coluna cervical), para mantê-lo levemente estendido, dessa forma, alinha-se a cavidade oral, a faringe e a laringe. Se houver suspeita de lesão, essa manobra não deve ser realizada e um assistente deverá estabilizar o pescoço. O colar cervical deve ser aberto pela frente
•Verificar a integridade do balão, inflando-o e desinflando-o totalmente. Verificar a luz do laringoscópio.
Técnica
•Colocar luvas, máscara e proteção ocular
•Certificar-se da permeabilidade das vias respiratórias. Retirar corpos estranhos, como dentaduras, coágulos, vômito e secreções
•Garantir ventilação e oxigenação adequadas
•Realizar acesso venoso, se houver tempo
•Acoplar o oxímetro de pulso e o monitor cardíaco e fazer o monitoramento da pressão arterial
•Pré-oxigenar com oxigênio a 100% durante 2 a 3 min, ou aplicar 3 a 4 ventilações de capacidade vital, se o tempo e as condições do paciente possibilitarem.
· Intubação orotraqueal
O médico fica em pé, à cabeceira do leito (na altura do esterno), e o doente é elevado a uma posição confortável
•Inserir um guia levemente lubrificado na cânula endotraqueal e encurvá-la, para auxiliar a entrada na glote (opcional)
•Aplicar lubrificante no balão da cânula
•Conectar a lâmina escolhida ao cabo do laringoscópio:
· Lâmina reta é utilizada para elevar anteriormente a epiglote, mais bem empregada em crianças
· Lâmina curva é inserida na valécula
· A lâmina no 3 é adequada, a não ser em longilíneos
· Certificar-se de que as pilhas e a lâmpada estão funcionando
•Anestesiar a orofaringe topicamente
•Se necessário, promover sedação e/ou bloqueio neuromuscular
•O laringoscópio deve ser manejado com a mão esquerda
•Manobra de Sellick: compressão na cartilagem cricoide para ocluir o esôfago e diminuir o risco de refluxo do conteúdo gástrico para os pulmões
•O laringoscópio deve ser inserido no canto direito da boca, avançando-se a lâmina para a base da língua. Empurrar a língua para a esquerda. Deslocar a lâmina delicadamente para sua posição correta: a lâmina curva é posicionada na valécula sobre a epiglote, e a reta, além da epiglote. O laringoscópio só deve ser tracionado ao longo de seu maior eixo. Movimentos de báscula, rotação ou balanço podem lesar dentes, gengivas e lábios. O laringoscópio não deve tocar os dentes superiores
•Visualizar as cordas vocais e a abertura da glote:
· O assistente pode mobilizar a cartilagem tireoide retrógrada, para cima e para a direita
•Inserir a cânula endotraqueal através das cordas vocais, segurando-a com a mão direita. Ao encontrar dificuldade para passar a cânula com o fio-guia, este pode ser retirado pelo assistente:
· Podem ser anestesiadas as cordas vocais com lidocaína a 2% em spray
•Remover a guia e o laringoscópio, mantendo a cânula em sua posição. A marca externa da cânula deve mostrar 21 cm para mulheres, e 23 cm para homens
•Inflar o balão com o volume suficiente para manter 30 mmH2O. Acima de 40 pode ser mais deletério para a mucosa e a submucosa, podendo causar perda da mucosa ciliar, ulceração, sangramento, estenose traqueal e fístula traqueoesofágica
•Certificar-se da posição da cânula:
· Inspecionar e auscultar o epigástrio e o tórax bilateralmente
· Detector de CO2 qualitativo(capnografia): pode apresentar falso-positivo e falso-negativo, respectivamente, em pacientes que tenham ingerido grande quantidade de bebida gaseificada recentemente e naqueles com perfusão pulmonar deficiente
· Dispositivo detector esofágico: ao aspirar, se estiver na traqueia, o ar vem sem resistência; se estiver no esôfago, ele se colaba, impedindo a aspiração
· Sinal apenas sugestivo: condensação na cânula traqueal
· Escutar ruídos respiratórios na cânula em pacientes em ventilação espontânea
· Exame radiológico de tórax, no qual a cânula deve estar 2 a 7 cm acima da carina da traqueia
· Verificar a saturação de oxigênio do paciente
•Fixar a cânula com esparadrapo ou dispositivo próprio para estabilização.
O tubo é todo graduado em centímetros, sendo interessante anotar na sua evolução o comprimento do tubo que foi inserido, por exemplo: "TOT fixo com a marca de 22cm na altura dos incisivos superiores" (na prática, esse número varia entre 21 e 24cm, considerando um adulto de tamanho médio). Essa anotação facilita a identificação de possíveis alterações no posicionamento do tubo, posteriormente.
Pressão no cuff
A pressão no cuff deve ser mantida entre 15 e 30mmHg. Pressões acima de 32mmHg estão associadas a isquemia da mucosa traqueal devido ao fato de ultrapassar a pressão de perfusão capilar. A isquemia de mucosa é o evento inicial que predispõe às inflamações locais, ulcerações, infecções, deformidade dos anéis cartilaginosos da traquéia e estenose de vias aéreas. Já o balonete pouco insuflado ou furado permite o escape aéreo, impossibilitando a ventilação adequada do paciente. A melhor forma de avaliar a pressão do cuff é através do cuffômetro.
· Intubação nasotraqueal
Outra maneira de abordar a via aérea do paciente é a intubação nasotraqueal. De uma forma geral, é um processo mais confortável que a intubação convencional, mas sua realização deve ser preferencialmente efetuada em pacientes acordados e lúcidos.
•O paciente deve apresentar ventilação espontânea e volume corrente adequado
•Anestesiar topicamente as vias nasais e a faringe e lubrificar as vias nasais
•Usar a narina mais ampla, se houver desvio de septo nasal
•Introduzir a cânula endotraqueal bem lubrificada, sem o guia, através da via nasal, na orofaringe posterior
•Oxigênio pode ser administrado por máscara facial ou conectando-se intermitentemente à fonte de oxigênio na cânula endotraqueal
•Inspecionar a orofaringe e certificar-se de que a cânula endotraqueal está na linha média
•A quantidade de ar no conector da cânula endotraqueal é estimada pela escuta do movimento do ar através da cânula ou com o emprego de um apito especialmente concebido para esse fim ou, ainda, um monitor de CO2 exalado
•Progredir lentamente a cânula. Sentir e ouvir a passagem de ar no conector da cânula, continuar a avançá-la se a passagem de ar aumentar através dela. É mais fácil avançar durante as inspirações, quando as cordas vocais se abrem. Se a passagem de ar diminuir, retrair a cânula endotraqueal até que aquela retorne, reposicionar a cabeça e avançar novamente a cânula
•Avançar através da glote é mais fácil durante a inspiração
•Normalmente, o paciente tem tosse, se estiver na posição correta. A chegada na laringe é marcada pela incapacidade de falar do paciente.
•Ao colocar a cânula no lugar desejado, deve-se segurá-la firmemente, com o marcador externo mostrando 21 cm para mulheres, e 23 cm para homens
•Inflar o balão
•Certificar-se da posição da cânula:
· Inspecionar e auscultar o epigástrio e o tórax bilateralmente
· Detector de CO2 qualitativo: pode apresentar falso-positivo e falso-negativo, respectivamente, em pacientes que tenham ingerido grande quantidade de bebida gaseificada recentemente e naqueles com perfusão pulmonar deficiente
· Dispositivo detector esofágico: ao aspirar, se estiver na traqueia, o ar vem sem resistência; se estiver no esôfago, ele se colaba, impedindo a aspiração
· Sinal apenas sugestivo: condensação na cânula traqueal
· Escutar ruídos respiratórios na cânula em pacientes em ventilação espontânea
· Exame radiológico de tórax, no qual a cânula deve estar 4 a 7 cm acima da carina da traqueia
· Verificar a saturação de oxigênio do paciente
•Fixar a cânula com esparadrapo ou dispositivo próprio para estabilização.
Cuidados após o procedimento
•Verificar diariamente a localização do tubo:
ºExame clínico
ºEm radiografia torácica, o tubo deve estar 4 a 7 cm acima da carina
•Evitar a extubação traumática involuntária
•Especificar, na prescrição, os cuidados em relação à insuflação e desinsuflação do balão e à frequência com que se deve proceder à aspiração endotraqueal
•Manter a pressão do balão em 30 mmH2O
•Programar a traqueostomia, se houver previsão de intubação endotraqueal por mais de 21 dias
•Promover a sedação adequada.
Complicações
· Falha na intubação
· Hipoxia e/ou hipercapnia durante a realização do procedimento
· Vômitos
· Apneia 
· Comprometimento cardiovascular durante e imediatamente após o procedimento (bradicardia)
· Lesão em dentes, gengiva e lábios
· Tubo endotraqueal mal posicionado (esôfago, brônquio direito)
· Lesão faríngea, laríngea ou traqueal
· Distensão gástrica e aspiração de conteúdo gástrico
· Broncoespasmo, laringoespasmo e broncoaspiração
· Pneumotórax
· Necrose de traqueia e estenoses traqueais
· Piora de lesão em coluna cervical
· Morte.
Retirada da cânula
•Explicar o procedimento ao paciente
•Ter um laringoscópio disponível
•Utilizar luvas de procedimento
•Aspirar as vias respiratórias e manter hiperventilação do paciente com oxigênio a 100%, utilizando um sistema bolsa-válvula
•Desinflar totalmente o balão, aspirando com uma seringa de 20 mℓ
•De maneira delicada, tracionar a cânula por completo
•Nebulização com soro fisiológico e oxigênio depois da retirada pode ajudar a reduzir o edema de laringe pós-extubação.
Seqüência rápida de intubação
Por definição, a SRI se faz pela administração de um fármaco sedativo, seguido imediatamente por um bloqueador neuromuscular de ação rápida, obtendo desta forma inconsciência e paralisia flácida, tendo em vista facilitar a intubação endotraqueal de emergência. É considerada atualmente a técnica padrãoouro de manejo emergencial da via aérea, que não foi antecipadamente classificada como difícil.
A técnica correta é realizada através do empregodos "7Ps", os quais seriam: 
●Preparo: avaliação da via aérea do paciente, desenvolvendo um plano de manejo, além de separar equipamento e medicação necessários; 
●Préoxigenação (também chamado de "denitrogenação"): administração de alto fluxo de oxigênio, na maior concentração possível (preferencialmente a 100%). Permite aumentar o tempo disponível para intubação traqueal sem que haja queda da saturação de oxigênio; 
●Pré-tratamento: administração de fármacos, antes do início da fase de indução, tendo por objetivo a redução de efeitos adversos relacionados à intubação endotraqueal ou às comorbidades apresentadas pelo paciente. Um exemplo de pré-tratamento seria o uso de um opioide de ação curta (fentanil) com o objetivo de se evitar aumentos transitórios da frequência cardíaca e dapressão arterial em pacientes com emergências cardiovasculares;
●Paralisia+indução: administração de um agente indutor de ação rápida (sem titulação de dose), seguida por um bloqueador neuromuscular. Tanto o agente indutor a ser utilizado como o bloqueador neuromuscular devem ser individualizados para cada situação. Contudo, a combinação etomidato+succinilcolina é mais comumente utilizada, pelo fato de ambos serem fármacos de rápido início de ação; 
●Pressão cricoide: a famosa manobra de Sellick tem como principal objetivo reduzir o risco de aspiração do conteúdo gástrico; 
●Posicionamento do tubo endotraqueal: após 45-60 segundos da administração do bloqueador neuromuscular, avaliar o tônus da musculatura do masseter (relaxamento da mandíbula, sem resistência para abertura da boca) e proceder com a intubação, não esquecendo de se confirmar o posicionamento do tubo com métodos objetivos.
Pós-intubação: primeiramente, fixaro tubo! Avaliar e reverter hipotensão arterial (comum após a intubação, pelo aumento da pressão intratorácica que se segue à ventilação mecânica).