Cefaleias: Classificação e Diagnóstico

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exaqueca ou migrânea
tensional
em salvas e outras trigeminoautonômicas
outras cefaleias primárias
trauma de cabeça e/ou cervical
doença vascular craniana ou cervical
transtorno intracraniano não vascular
atribuída a uma substância ou sua retirada
infecção
transtorno da homeostase
trasntorno de crânio, pescoço, olhos, ouvido, nariz, seios
da face, dentes, boca ou outras estruturas faciais
cranianas
transtorno psiquiátrico
neuralgias cranianas e causas centrais da dor facial
outras cefaleias, neuralgias cranianas e dor facial primária
ou central
O cérebro, o crânio, a maior parte da dura-máter, o epêndima e
os plexos coroides são insensíveis à dor.
Estruturas extracranianas sensíveis à dor: pele, tecido
subcutâneo, músculos, nervos, memebranas submucosas,
dentes e alguns vasos sanguíneos maiores.
Estruturas intracranianas sensíveis à dor: seios venosos,
veias de maior calibre e a dura-máter que as circunda, artérias
durais e artérias do polígono de Willis.
CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO
A cefaleia do tipo tensional é a mais prevalente, seguida pela
migrânea.
Cefaleias primárias
Cefaleias secundárias
Neuralgias cranianas, dor facial primária e central e outras
cefaleias
As cefaleias podem ser classificadas quanto à sua etiologia,
em primárias - sem etiologia demonstrável pelos exames
clínicos ou laboratoriais usuais - ou secindárias - substrato
orgânico identificável.
Nas cefaleias primárias, a dor é um sintoma obrigatório, sem
o qual não se define a doença. Nas cefaleias secundárias, a
dor é um sintoma opcional, não sendo necessária para o
diagnóstico da doença de base.
Radiogradia de crânio e coluna cervical: diante da
suspeita de fraturas, doenças ósseas, anormalidades
da região selar e da coluna cervical, como
malformações, traumas e subluxações;
Tomografia de crânio: está indicada na presença de
sinais de alarme;
Ressonância magnética de crânio;
Eletroencefalograma: pode ser útil nos estados
alterados de consciência, como nos episódios
confusionais, auxiliando no diagnóstico de
encefalites e epilepsias;
Líquido cerebrospinal: é útil no diagnóstico de
processos inflamatórios e infecciosos, assim como
nos casos de hipertensão intracraniana benigna
(avaliação manométrica);
Estudo vascular com andiorressonância mangética
ou angiotomografia de vasos cervicais e
intracranianos fase arterial e fase venosa: devem ser
considerados na suspeita de dissecção arterial e
trombose venosa de seios durais, respectivamente.
a primeira ou pior cefaleia da vida do paciente ou
cefaleia de início súbito;
cefaleias de início recente (< de 1 ano);
Uma cefaleia de início recente e que piora
progressivamente em frequência ou intensidade pode
corresponder à presença de uma lesão expansiva.
Cefaleia cujo padrão de dor não se modificou ao longo de
muitos anos usualmente aponta para etiologia benigna.
A dor pulsátil unilateral é comum na enxaqueca,
enquanto a dor com caráter de pressão está mais
associada a cefaleia tensional.
Uma dor aguda lancinante de localização periorbitária ou
retro-orbitária, por sua vez, levanta a suspeita da cefaleia
em salvas.
Fatores de risco na infância para o desenvolvimento de
migrânea: cinetose, dor abdominal recorrente,
pseudoangina, vertigens, dores do crescimento,
distúrbios do sono, vômitos cíclios, hiperatividade.
NEUROIMAGEM
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SINAIS DE ALARME NAS CEFALEIAS
CEFALEIAS
Amanda Vieira Sampaio - Medicina UFMA PHO
cefaleia nova após os 50 anos;
cefaleia associada a alterações do exame neurológico,
alteração de consciência, rigidez de nuca e febre;
cefaleia nova em paciente imunodeprimido, com
coagulopatia ou neoplasia;
cefaleia após traumatismo craniano;
cefaleias desencadeadas por esforço físico;
cefaleias progressivas ou refratárias a tratamento;
características não usuais em cefaleias primárias.
CEFALEIAS PRIMÁRIAS
 MIGRÂNEA (enxaqueca)
Etiologia poligênica, multifatorial e com alguma influência de
fatores ambientais.
A migrânea típica apresenta-se como cefaleia unilateral (60%
dos casos), de caráter pulsátil, que aparece, na maioria dos
casos, antes dos 20 anos.
Piora habitualmente com os esforços físicos ou manobras
que aumentam o fluxo sanguíneo cerebral e melhora com as
condições que diminuem o afluxo de sangue ao segmento
cefálico.
Observa-se com grande frequência palidez, sudorese,
anorexia, náuseas e vômitos, foto e fonofobia e, mais
raramento, distúrbios autonômicos.
Fatores desencadeantes: jejum, chocolate, distúrbios
emocionais, modificações no padrão de sono, estímulos
sensoriais e ingesta de bebidas alcoólicas.
CEFALEIAS
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A crise migranosa divide-se em 4 fases: premonitória,
aura, cefaleia e resolução.
Também são observados, mas em menor frequência,
sintomas como mudanças do humor, alterações do
raciocínio e anorexia algumas horas antes da instalação
da crise.
A aura é um sintoma neurológico temporário que pode se
referir à área focal do cérebro afetada, podendo ocorrer
antes, durante ou após a cefaleia, e a forma mais comum
é a visual.
São exemplos sintomas visuais unilaterais de formas
geométericas que se expandem e se movem, visão
embaralhada ou sensação anormal "de vaivém",
parestesias e dificuldade na fala.
Os pródromos surgem até 48 horas antes da cefaleia e
são caracterizados por irritabilidade, anorexia, náusea,
bocejos, fome, dificuldade de concentração e/ou
raciocínio e retenção hídrica.
TRATAMENTO DA MIGRÂNEA
Analgésicos simples, como paracetamol ou AINH
(naproxeno sódico, ibuprofeno, diclofenaco de sódio,
ácido tolfenâmico), são eficazes para o tratamento
sintomático e devem ser ingeridos precocemente após o
início dos sintomas. É importante evitar o uso abusivo desses
analgésicos, sob o risco de desencadeamento de cefaleia
resultante do uso excessivo de medicações abortivas de
crise.
Os triptanos são medicações agonistas dos receptores
serotoninérgicos com eficácia comprovada no tratamento
sintomático e devem ser considerados dentro de uma
abordagem estratificada de controle da dor para as crises
moderadas e fortes.
Antieméticos, como a clorpromazina, também fazem parte
do arsenal terapêutico abortivo das crises. O status
enxaquecoso corresponde à crise com duração superior a 24
horas, e o uso de corticosteroides pode estar associado a
demais medicações abortivas nesse caso.
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O tratamento profilático está indicado àqueles com mais de
2 crises por mês ou que, tendo apenas 2, ou mesmo somente
1, esta seja extremamente grave ou demorada, ou aos casos
que não respondem de modo satisfatório à terapêutica
abortiva da crise de migrânea.
Algumas modalidades de migrânea justificam tratamento
profilático, independentemente da frequência ou da gravidade
das crises: a migrânea hemiplégica familiar da artéria basilar, o
infarto migranoso e a migrânea com aura prolongada.
Os medicamentos profiláticos mais utilizados são os
betabloqueadores (propanolol), os antidepressivos tricíclicos
(amitriptilina), os antagonistas de canal de cálcio
(flunarizina) e alguns anticonvulsivantes (ácido valproico,
topiramato e lamotrigina).
O tratamento é habitualmente mantido pelo período
mínimo de 6 meses, monitorizando o indivíduo com o
diário da dor.
 CEFALEIA TIPO TENSÃO
A Cefaleia Tipo Tensão Episódica (CTTE) caracteriza-se
por episódios recorrentes de dor de cabeça com duração
de 30 minutos a 7 dias.
Tem caráter de pressão ou aperto e localização
bilateral, com intensidade fraca ou moderada e, ao
contrário da migrânea sem aura, não é agravada por
atividades físicas, mas pode ter fotofobia ou fonofobia
(nunca ambas ao mesmo tempo), além de náusea leve ou
vômitos.
Quando uma cefaleia com as características da CTTE
acomete o paciente por período igual ou superior a 15
dias/mês (180 dias/ano), é caracterizada como cefaleia
do tipo tensional crônica.
A palpação manual com movimentosgiratórios e pressão
sobre os músculos frontal, temporal, masseter,
pterigóideo, esternocleidomastóideo, esplênio e trapézio
deve ser ralizada, embora o dolorimento não seja
específico da condição.
 CEFALEIAS EM SALVAS OU CLUSTER
A dor é de grande intensidade (terebrante) e localização
preferencialmente fronto-orbitária, podendo irradiar-se para
o hemicrânio e/ou para a hemiface ipsilateral. É
frequentemente descrita como sensação de "facada no olho".
Na grande maioria dos casos, a dor é estritamente unilateral.
Com grande frequência vem acompanhada por distúrbios
autonômicos usualmente do mesmo lado da dor.
A ingestão de bebidas alcoólicas desencadeia e/ou agrava os
ataques. Há certo predomínio à noite, acordando o paciente,
além de que se registra tendência de ocorrência na mesma
hora do dia e na mesma época do ano.
Algumas pessoas com cefaleia em salvas têm fácies leonina
e pele "em casca de laranja".
Na cefaleia em salvas episódicas, as crises se repetem
de 1 a cada 2 dias até 8 vezes ao dia, por semanas ou
meses, no máximo 1 ano, separadas por períodos
assintomáticos, que podem ser de dias, meses ou anos,
não inferiores a 14 dias. Na cefaleia em salvas crônica, os
ataques vêm se rrepetindo há mais de 1 ano sem nenhum
período sem dor com duração igual ou superior a 14 dias.
CEFALEIAS
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Início abrupto, principalmente se for o primeiro episódio;
Lesões estruturais ou dor com início após trauma;
Aparecimento após os 50 anos;
Sinais neurológicos irritativos ou deficitários;
Papiledema;
Rigidez de nuca, febre ou alteração da consicência;
Mudança significativa no padrão da dor ou piora
progressiva;
Alterações endócrinas concomitantes.
TRATAMENTO DAS CEFALEIAS EM SALVAS
O tratamento da cefaleia em salvas é feito com
oxigenoterapia a 100% 7l/min, por 15 minutos,
sumatriptana 6mg SC, ou ergotamínicos 1mg 2x/d. A
profilaxia é feita com verapamil, valproato de sódio,
prednisona ou carbonato de lítio.
O tratamento profilático é fundamental na maioria dos casos.
O verapamil é alternativa terapêutica na forma episódica e na
forma crônica, devendo ser utilizado em doses fracionadas de
120 a 1.200 mg.
CEFALEIAS SECUNDÁRIAS
As cefaleias secundárias são consequência de uma agressão
ao organismo, de ordem geral ou neurológica. A doença
primária pode estar relacionada a várias etiologias: infecciosa,
inflamatória, parasitária, traumática, vascular, tumoral e
metabólica.
São sinais de organicidade das cefaleias:
SECUNDÁRIAS A TRAUMA CEFÁLICO OU CERVICAL
Inclui cefaleias secundárias a trauma, lesão "em chicotada",
hematoma intracraniano ou outro trauama intracraniano. Uma
série de padrões de apresentação, sendo o da cefaleia
tensional o mais comum.
HSA
Apresenta início explosivo (agudo) de dor forte, pulsátil e
difusa, que não melhora com analgésicos simples e que piora
com os movimentos da cabeça e esforço físico. Investiga-se
a presença de sinais neurológicos (rigidez de nuca,
hemiparesia, assimetria de reflexos) e hipertermia.
SECUNDÁRIA A ATAQUE ISQUÊMICO TRANSITÓRIO E A
ACIDENTES TROMBOEMBÓLICOS
A dor é pulsátil, usualmente de intensidade leve ou moderada
e curta duração, nem sempre guardando estreita relação com
a artéria comprometida.
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ARTERITE TEMPORAL OU ARTERITE DE CÉLULAS
GIGANTES
É uma doença praticamente inexistente antes dos 50
anos. A dor tem instalação aguda ou subaguda, de
moderada a forte, contínua, mas com oscilações em sua
intensidade, podendo agravar-se com o frio. Localiza-se
na área correspondente ao vaso acometido, usualmente
a artéria temporal superficial.
SECUNDÁRIA A FEOCROMOCITOMA
Cefaleia com aumento da pressão sanguínea, de curta
duração, e holocraniana. Sudorese, palpitação e/ou
ansiedade acompanham o quadro.
HIPERTENSÃO INTRACRANIANA
O quadro clássico é constituído por cefaleia, vômitos e
edema de papila.
PRESSÃO LIQUÓRICA BAIXA
É uma cefaleia bilateral que aparece ou se agrava em
menos de 15 minutos, após assumir a posição
ostostática. Desaparece ou melhora muito em menos de
30 minutos, após assumir a posição deitada.
INDUZIDA POR GLUTAMATO MONOSSÓDICO
É uma cefaleia que surge até 1 hora após a ingestão
associada a pressão no tórax, no pescoço e nos ombros e
rubor facial. Pode apresentar também tonturas e
desconforto abdominal.
POR ABUSO DE ANALGÉSICOS
O paciente tem história de cefaleia primária prévia com
uso abusivo de analgésicos regular por mais de 3 meses.
ATRIBUÍDA A INFECÇÃO
Investiga-se a presença de sinais sistêmicos e de
alterações de consicência. Meningites tratadas podem
apresentar cefaleia crônica como sequela.
ATRIBUÍDA A DISTÚRBIOS DA HOMEOSTASE
Têm-se, como exemplos, cefaleia desencadeada por
hipóxia ou hipercapnia, diálise, hipotireoidismo e
hipoglicemia/jejum.
ORIGEM CERVICAL
A dor localiza-se no pescoço e na região occipital e pode
projetar-se para fronte, região orbitária, têmporas, vértex
ou ouvidos e ser precipitada ou agravada por movimentos
persistentes do pescoço.
DOENÇA DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR
A dor é resultante de transtorno dessa articulação ou de
alteração nos músculos mastigatórios (dor miofascial) e se
localiza na região temporomandibular, podendo irradiar-se
para ouvido, ângulo da mandíbula, região parietal, ombro e
face.
ASSOCIADA A ALTERAÇÕES OFTALMOLÓGICAS
Pode ser secundária a processos inflamatórios ou
infecciosos do olho, heteroforia, glaucoma (geralmente dor
ocular e hiperemia).
CEFALEIAS
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