Diabetes gestacional -

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DIABETES GESTACIONAL
CONCEITO
Segundo a American Diabetes Association (ADA), diabetes gestacional é a intolerância aos carboidratos, em variados graus de intensidade, iniciada durante a gestação, e que pode ou não persistir após o parto.
Na definição antiga, qualquer diabetes diagnosticado durante a gravidez era chamado de gestacional. Desta forma, pacientes que já possuíam diabetes previamente à gestação, mas não tinham esse diagnóstico, eram incluídas no mesmo grupo daquelas que desenvolveram a doença na gravidez. Esta diferenciação é importante para o acompanhamento das pacientes, pois algumas complicações da gravidez, como malformações fetais, são exclusivas do diabetes prévio à gestação.
O erro conceitual obrigou à formulação de uma nova definição de diabetes gestacional e de novos protocolos de diagnóstico. A paciente que engravida já com o diagnóstico firmado de diabetes, seja ele tipo I ou tipo II, não é chamada de gestacional e, sim, de diabetes prévio ou pré-gestacional.
Segundo o Williams – Obstetrics, depois de transcorridas seis a oito semanas do parto, a paciente deve ser reavaliada, fora do ciclo gestacional, com um teste de tolerância à glicose.
Neste caso, pode ser reclassificada como: 
– Portadora de diabetes mellitus;
– Portadora de comprometimento da tolerância à glicose;
– Normoglicêmica.
Qualquer gravidez é caracterizada, fisiologicamente, pela resistência à insulina e hiperinsulinemia. Consequentemente, algumas pacientes estão predispostas ao desenvolvimento de diabetes gestacional. Na mulher com DMG não é apenas a resistência à insulina que está elevada em relação a gravidez normal. Mas, as quantidades de insulina são insuficientes para vencer a resistência. O período de maior resistência é o terceiro trimestre. A hipoinsulinemia causa aumento da glicose pós-prandial, podendo gerar macrossomia e hipoglicemia neonatal (por conta do costume de altas taxas de glicose).
 As malformações ocorrem em 6 a 10% dos casos (taxa duas a seis vezes maior que na população normal), sobretudo em gestantes que concebem sem um controle glicêmico adequado. Estima-se que, com a aplicação dos novos critérios diagnósticos, a prevalência de DG ficaria em torno de 18% no Brasil.
FATORES DE RISCO
De acordo com o Ministério da Saúde (MS, 2012), são fatores de risco para diabetes gestacional:
· Idade igual ou superior a 35 anos (alguns autores mencionam 25 anos);
· Índice de Massa Corporal (IMC) > 25 kg/m2 (sobrepeso e obesidade);
· Antecedente pessoal de diabetes gestacional;
· Antecedente familiar de diabetes mellitus (parentes de primeiro grau);
· Macrossomia ou polidramnia em gestação anterior;
· Óbito fetal sem causa aparente em gestação anterior;
· Malformação fetal em gestação anterior;
· Uso de medicamentos hiperglicemiantes (corticoides, diuréticos tiazídicos);
· Síndrome dos ovários policísticos;
· Hipertensão arterial crônica.
Na gravidez atual, em qualquer momento:
· Ganho excessivo de peso;
· Suspeita clínica ou ultrassonográfica de crescimento fetal excessivo ou polidramnia.
CLASSIFICAÇÃO DE WHITE
A primeira classificação do diabetes na gestação foi proposta por Priscilla White em 1949, e considerou os seguintes parâmetros:
– Idade materna no início da doença
– Duração do diabetes
– Necessidade do uso de insulina para o seu controle
– Presença de complicações vasculares nos diferentes órgãos
É empregada para evidenciar as dificuldades que poderão ser encontradas no acompanhamento da gestação. Por este motivo, é considerada uma classificação etiológica, prognóstica e evolutiva. Atualmente, esta classificação não é mais empregada para orientar o momento do parto e foi praticamente abandonada pelas sociedades científicas ou mesmo na prática clínica, porém persiste como tema de prova nos dias de hoje.
RASTREAMENTO
A gestante que manifesta hiperglicemia, glicosúria e cetoacidose não dificulta o diagnóstico. De forma análoga, uma mulher que apresenta uma glicemia superior a 200 mg/dl, obtida aleatoriamente, associada a sintomas clássicos como polidipsia, poliúria e emagrecimento, deve ser considerada diabética. Entretanto, aquelas pacientes que apresentam alterações mínimas no metabolismo dos carboidratos podem dificultar o diagnóstico.
O diabetes gestacional, quando se desenvolve na gravidez, é caracteristicamente um distúrbio da gestação avançada. Por este motivo, a hiperglicemia identificada no 1º trimestre geralmente denota doença prévia à gravidez. No entanto, dependendo do protocolo utilizado ele ainda pode ser classificado como diabetes gestacional.
DIAGNÓSTICO
INFLUÊNCIA DA GESTAÇÃO SOBRE O METABOLISMO GLICÍDICO
Alterações Hormonais
O hormônio Lactogênio Placentário (hPL) é sintetizado pela placenta em teores crescentes com a evolução da gestação. Ele exerce forte antagonismo à ação da insulina. Os estrogênios, progesterona, cortisol e prolactina são hormônios também sintetizados pela gestante, em quantidades ascendentes, que apresentam importante ação hiperglicemiante.
Alterações Metabólicas
– Resistência à Ação Periférica da Insulina: esta alteração decorre do bloqueio periférico da insulina pelos hormônios anteriormente citados. 
– Catabolismo Acentuado: é muito semelhante ao que ocorre no jejum. O concepto requer glicose e aminoácidos para a sua nutrição e para o seu crescimento. Assim, dependendo da magnitude da queda em nível materno de aminoácidos e glicose, pode ocorrer hipoglicemia. A manutenção adequada deste processo exige a ocorrência de três mecanismos no organismo materno:
· Maior e mais rápida mobilização dos lipídios para fornecimento de energia, com aumento consequente da cetogênese;
· Maior e mais rápido declínio na concentração plasmática de glicose e aminoácidos;
· Aumento na gliconeogênese hepática.
– Anabolismo Facilitado: adaptações ocorrem durante o período de alimentação para compensar as perdas do organismo materno
· Elevação mais acentuada da glicemia materna, que permite maior transferência placentária desta substância;
· Maior conversão de glicose em triglicerídeos, que serão utilizados posteriormente para fornecimento de energia para concepto, nas situações em que o organismo materno economizará glicose;
· Queda mais acentuada do nível de glucagon plasmático que facilita a ocorrência de processos anabólicos como a síntese de triglicerídeos e de glicogênio.
Em resumo, a transferência para o feto de glicose e de aminoácidos, que participam da gliconeogênese, tende a reduzir a glicemia no jejum e acentuar a utilização dos ácidos graxos e a cetogênese. Com a progressão da gravidez, ocorre aumento dos hormônios que antagonizam a ação da insulina, o que culmina com a resistência insulínica e com a hiperglicemia pós-prandial.
INFLUÊNCIA DO DIABETES SOBRE A GESTAÇÃO
· Glicosúria: o aumento progressivo do débito cardíaco da gestante acarreta aumento do fluxo plasmático renal com elevação da filtração glomerular. Este fato compromete a capacidade de reabsorção tubular máxima para a glicose e promove a glicosúria, mesmo na vigência de glicemia normal.
· Infecção Urinária: há aumento na incidência de infecção urinária, provavelmente decorrente da glicosúria.
· Candidíase Vaginal: há aumento na incidência desta afecção. Possivelmente, resulta da acidificação do meio vaginal pelo acúmulo de glicogênio em sua mucosa.
· Lesões Vasculares: as evidências sugerem haver risco de progressão dos casos de retinopatia proliferativa, os quais devem ser, preferencialmente, tratados previamente à gestação. A função renal, apesar de evidências de alterações significativas na gestação, parece retornar aos níveis pré-gravídicos ao término da mesma. As evidências confirmam que a presença de nefropatia diabética encerra pior prognóstico gestacional, com aumento do risco de abortamento, parto prematuro, pré-eclâmpsia, CIUR, morte neonatal.
· Pré-eclâmpsia: há aumento na incidência de pré-eclâmpsia. No entanto, a fisiopatologia é incerta.
COMPLICAÇÕES
Abortamento: há uma maior incidência nas gestantes diabéticas, devido a alterações metabólicas maternas resultantes dodescontrole da sua glicemia, como a acidose metabólica fetal. Estão diretamente relacionados a níveis de hemoglobina glicosilada de 12% ou mais e glicemia pré-prandial maior que 120 mg/dl no primeiro trimestre.
Mortes Fetais Tardias: apresentam provável relação com acidose metabólica fetal. É a complicação mais temida da gravidez em pacientes com diabetes (1% dos casos). Este risco parece não ser maior somente na diabética gestacional que não necessita de insulina (sem hiperglicemia de jejum). Geralmente, o óbito fetal súbito ocorre por volta de 35 semanas ou mais, caracteristicamente nos casos com hiperglicemia de jejum > 105 mg/dl persistente nas últimas semanas da gestação.
Alterações do volume do líquido amniótico: A polidramnia acomete 25% das grávidas diabéticas. É mais frequente nas classes iniciais de White (A a C) e resulta do aumento da diurese fetal, devido à hiperglicemia. A maior concentração de glicose no líquido amniótico provoca, por efeito osmótico, aumento da captação de água para o líquido. Índices de Líquido Amniótico (ILA) superiores a 18 possuem relação com macrossomia fetal, o que exige um melhor controle glicêmico. A avaliação ultrassonográfica deve ser realizada a cada quatro semanas após a 28ª semana. Nas classes avançadas (D ou mais), que cursam com vasculopatia, a perfusão seletiva é empregada pelo concepto para se proteger da hipóxia. Esta é imposta pelo comprometimento das trocas placentárias e acarreta redução do fluxo renal, podendo resultar em oligodramnia. 
Anomalias Congênitas: é sabidamente conhecida a maior incidência de anomalias congênitas em fetos de mães diabéticas. É, aproximadamente, 3 a 6 vezes mais elevada que na população em geral (5% das diabéticas tipo 1). Particularmente, destacam-se os defeitos cardíacos, os de fechamento do tubo neural e a síndrome de regressão caudal. Esses defeitos incidem nas fases precoces da organogênese e resultam da ausência de controle periconcepcional do diabetes. Assim, há necessidade de acompanhamento pré-concepcional dessas pacientes cujas gestações só estão autorizadas quando a doença atesta níveis sanguíneos estáveis de hemoglobina glicosilada.
Distúrbios do Crescimento: o crescimento fetal se comporta de maneira distinta segundo a classe do diabetes.
Macrossomia (peso maior que 4.000 g) é encontrada nos conceptos de mães diabéticas nas classes iniciais de White (A a C). A hiperglicemia materna facilita a passagem transplacentária de elevada quantidade de glicose, que estimula o pâncreas fetal saudável a produzir insulina. A macrossomia é secundária à hiperinsulinemia fetal, já que o pâncreas do feto é normal e responde aos níveis elevados de glicose com um aumento da produção de insulina. A insulina tem efeito no feto semelhante ao do hormônio de crescimento, provocando crescimento e ganho de peso excessivos. O feto macrossômico apresenta menor chance de nascer por parto vaginal. Neste caso, há um aumento da incidência de distocia (principalmente de espáduas) e de partos operatórios. É importante salientar que a deposição de gordura é maior nos membros e no tronco, fato que favorece a distocia de ombro. Apesar de o diabetes representar um fator de risco para distocia de ombro, a maioria dos partos que possui esta complicação não resulta de mães diabéticas já que, em números absolutos, existem mais fetos macrossômicos filhos de mães euglicêmicas do que de mães diabéticas. Recomenda- se a realização de parto operatório (cesariana) em fetos com peso estimado > 4.000-4.500 g.
Distocia de Espáduas: é definida como a dificuldade na liberação dos ombros fetais durante o parto vaginal de feto em apresentação cefálica. Pode ocorrer em qualquer gestação, mas nitidamente tem sua frequência aumentada com o aumento do peso fetal, como na macrossomia fetal, além da já mencionada deposição de gordura em tronco, a qual pode contribuir para tal dificuldade no parto. Durante o desprendimento dos ombros, deve ser usada suavidade ao abaixar e elevar a cabeça. Em casos de dificuldades (distocia de espáduas ou de ombros), evitar tração sobre o pescoço, que está associada a paralisias do plexo braquial (Erb-Duchenne). Diversas manobras, não isentas de risco de traumatismo fetal, podem ser utilizadas visando liberar os ombros impactados. A 
Crescimento Intrauterino Restrito: cursa com as classes mais avançadas de White (D ou mais). Resulta do comprometimento das trocas placentárias em função da doença vascular do vilo terciário.
Prematuridade: decorre da hiperdistensão uterina da polidramnia, da insuficiência placentária, de alterações metabólicas motivadas pela instabilidade no controle da doença e por indução de nascimento pré-termo em benefício materno e ou fetal. 
Síndrome da Angústia Respiratória: os altos níveis de insulina fetal retardam e alteram o mecanismo fisiológico de amadurecimento pulmonar, interferindo no metabolismo dos fosfolipídios, com redução da produção de surfactante pulmonar. 
Hipoglicemia Neonatal: a hiperinsulinemia fetal também é responsável pela hipoglicemia neonatal. O nascimento do feto resulta na interrupção do aporte materno excessivo de glicose após o clampeamento do cordão umbilical. A glicemia torna-se, então, desproporcional aos níveis de insulina, e a hipoglicemia se instala. Esta é considerada a complicação metabólica fetal mais comum do diabetes materno.
Hipocalcemia: Provavelmente, associa-se à prematuridade. No entanto, sua causa é desconhecida. 
Hiperbilirrubinemia: Parece advir da policitemia e de uma imaturidade do sistema enzimático que conjuga a bilirrubina.
Policitemia: Possivelmente decorre de uma hipoxemia placentária e de um aumento das necessidades de oxigênio induzida pela hiperglicemia.
Risco de Diabetes na Vida Futura: Ocorrência do diabetes tipo 2 em até 1/3 dos filhos de diabéticas até 17 anos de idade.
CONDUTA TERAPÊUTICA
· Controle Periconcepcional: mulheres diabéticas que desejem engravidar devem apresentar controle glicêmico adequado no período periconcepcional. A hemoglobina Glicosilada com valores acima de 7% no 1º trimestre está relacionada a um risco significativo de malformações fetais.
· Controle Glicêmico na Gravidez e Avaliação Clínica: O acompanhamento da gestante diabética também apresenta algumas variações entre os diversos autores, porém, de uma forma geral, segue-se da seguinte forma: 
• Medições de glicemia capilar diárias pela manhã em jejum, antes do almoço, antes do jantar, uma ou duas horas após o almoço e uma ou duas horas após o jantar em diabéticas em uso de insulina;
• Glicemia capilar de jejum e pós-prandiais nas consultas e a critério médico;
• Glicemia de jejum e pós-prandial semanal para as gestantes com diagnóstico de diabetes gestacional;
• Função renal com dosagem trimestral de ureia, creatinina e proteinúria nas diabéticas prévias; 
• Fundo de olho trimestral nas diabéticas prévias.
· Dieta: Inicialmente, o controle glicêmico é feito com dieta adequada à realidade da paciente. Segundo o Ministério da Saúde, o cálculo do valor calórico total da dieta deve ser feito de acordo com o IMC, com base na próxima. A dieta deve ser composta de 40-50% de carboidratos, 20% de proteínas e 30-40% de gordura, fracionada em cinco a seis refeições diárias. A distribuição calórica diária será de 10-20% no café da manhã, 20-30% no almoço, 20-30% no jantar e até 30% para lanches, incluindo um lanche ao deitar para evitar a hipoglicemia noturna se a mulher estiver em uso de insulina. 
· Atividade Física: A atividade física regular também é recomendada. De acordo com o MS, gestantes sedentárias devem praticar caminhadas regulares ou equivalente e/ou exercícios físicos de flexão dos braços durante vinte minutos por dia, enquanto as gestantes que já praticavam exercícios podem mantê-los, evitando os de alto impacto. Apenas a dieta e os exercícios físicos conseguem manter até 60% das gestantes euglicêmicas, e sem maiores complicações para a gestação.
· Hipoglicemiantes Orais: orais devem ser evitados durante a gestação. Apesar de já estarem disponíveis alguns estudos commetformina e glibenclamida, ainda não há consenso sobre seu uso e não há segurança quanto ao uso dos outros hipoglicemiantes orais. O Ministério da Saúde e a Sociedade Brasileira de Diabetes contraindicam seu uso durante a gravidez. Vale salientar que alguns livros didáticos e sociedades já apresentam a possibilidade do uso de hipoglicemiantes orais na gestação. Por enquanto, para efeito de provas de residência, siga a informação da maioria das fontes bibliográficas: a insulina é a medicação de escolha e os hipoglicemiantes orais não devem ser utilizados.
· Insulinoterapia: Para começar insulina, é preciso internar para achar a dose correta. Ambulatorialmente é muito perigoso. Deve ser administrada nas seguintes situações:
• Todas as pacientes que já faziam uso antes da gravidez;
• Diabéticas tipo 2 em substituição aos hipoglicemiantes usados previamente à gestação;
• Diabéticas gestacionais que não obtêm controle satisfatório com a dieta e os exercícios físicos após duas semanas (95 no jejum, 140 após uma hora das refeições e 120 mg/dl após duas horas).
• O Ministério da Saúde também recomenda o uso de insulina em fetos com circunferência abdominal fetal maior ou igual ao percentil 75 em ultrassonografia obstétrica realizada entre 29 e 33 semanas de gestação.
A dose inicial de insulina de ação intermediária (NPH) deve ser de 0,3 a 0,5 U/kg, preferencialmente em mais de uma dose diária. Se necessário, associar insulinas de ação intermediária e rápida, dando preferência ao emprego de insulina humana. Em geral, dois terços da dose são administrados como insulina de ação intermediária e um terço como insulina de ação rápida. Dividem-se as doses em dois terços pela manhã e um terço à noite.
Durante a evolução da gravidez, doses crescentes de insulina são necessárias, especialmente a partir do final do terceiro trimestre de gestação.
Os análogos de insulina aspart e lispro são seguros e promovem melhor controle dos níveis de glicemia pós-prandiais com menor ocorrência de hipoglicemias. Já os análogos de ação prolongada (glargina e detemir) não estão oficialmente recomendados.
ACOMPANHAMENTO OBSTÉTRICO
· Consultas quinzenais até 30-34 semanas; 
· Consultas semanais a partir de 34 semanas até o parto;
· Administração de ácido fólico pré-concepcional visando prevenir contra defeitos do tubo neural, na dose de 4 a 5 mg por dia;
· Urinocultura trimestral;
· USG morfológica e ecocardiograma fetal (este com 26 semanas), visando detectar malformações fetais nas diabéticas prévias;
· Contagem dos movimentos fetais, realizada uma a três vezes ao dia durante uma hora em decúbito lateral, a partir de 28 semanas após uma refeição – elevado valor preditivo negativo. Alterado quando menor que sete por hora;
· Dopplerfluxometria das artérias uterinas a partir de 26 semanas: pode ser utilizado no rastreamento de pré-eclâmpsia. Não há benefício na realização da dopplerfluxometria da artéria umbilical em gestantes com diabetes, exceto nos casos de vasculopatia;
· Ultrassonografia seriada mensal a partir de 28 semanas para avaliação da estimativa de peso e volume de líquido amniótico;
· Perfil biofísico fetal ou cardiotocografia basal: é recomendada semanalmente ou duas vezes por semana a partir de 32 semanas nas pacientes com diabetes prévio. Alguns autores recomendam início a partir de 28 semanas. O benefício em pacientes com diabetes gestacional bem controlado é questionável. O diabetes causa distúrbio metabólico no feto, e a cardiotocografia é o exame que avalia as alterações da frequência cardíaca fetal decorrentes de alterações do seu pH. Por isso, parece ser um dos melhores exames para acompanhamento fetal no terceiro trimestre em gestantes suscetíveis a alterações metabólicas, como o diabetes gestacional. Entretanto, apresenta baixo valor preditivo negativo, ou seja, testes normais não excluem a possibilidade de morbimortalidade fetal.
· Interrupção da Gestação: gestantes com ótimo controle metabólico e que não apresentem antecedentes obstétricos de morte perinatal ou macrossomia, ou complicações associadas, como hipertensão, podem aguardar a evolução espontânea para o parto até o termo. Não é recomendável que a gestação ultrapasse 40 semanas nas pacientes controladas com dieta e 39 nas pacientes que utilizam insulina. A partir de 39-40 semanas, a indução do parto deve ser planejada. O diabetes gestacional não é indicação para cesariana e a via do parto deve seguir indicações obstétricas. A cesariana só deve ser indicada de forma eletiva se a estimativa de peso à USG for de mais de 4.000-4.500 g. Apesar de ser anteriormente uma indicação de cesariana, os livros atuais não recomendam a sua realização nos casos de retinopatia diabética. 
· Controle Glicêmico Pós-Parto: se o parto for prematuro, deve-se evitar tocólise com betamiméticos já que essas substâncias podem agravar significativamente o controle glicêmico, causando cetoacidose. O uso de corticoides para a maturação pulmonar parece não ter efeito adverso. De qualquer forma, deve-se ter um cuidado maior com a glicemia após o uso dessa classe de drogas. Após o parto, as necessidades insulínicas caem consideravelmente.
I) Se começou a usar insulina só durante a gravidez
Suspender a insulina e avaliar por glicemia capilar ou glicemia sérica:
- Se normal, reavaliar entre 6 a 12 semanas pós-parto com novo TOTG 75. Isso é importante porque 50% das pacientes que desenvolvem Diabetes Gestacional desenvolverão Diabetes franco dentro de 20 anos. Por isso, mesmo que este rastreio pós-parto seja normal, devem ser reavaliadas a cada três anos. Isso também vale para as pacientes que desenvolveram Diabetes Gestacional e não utilizaram insulina.
- Se alterada, iniciar a insulina em 1/3 da dose utilizada no fim da gestação.
II) Se usava insulina antes de engravidar 
Voltar para a dose utilizada previamente à gestação.