APG 29 - Erisipela e Impetigo

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Maria Luiza Sena – Med XIV FASA 
 
 
HISTOLOGIA DA PELE 
A pele é constituída de epiderme e derme (porção conjuntiva). 
Dependendo da espessura da epiderme, a pele se distingue em fina 
ou espessa (ex.: palma das mãos e planta dos pés). Constituindo a 
derme, tem-se a hipoderme -> tecido conjuntivo com células 
adiposas. 
 
EPIDERME 
É constituída por epitélio estratificado pavimentoso queratinizado. 
As células mais abundantes são os queratinócitos -> produção de 
queratina (proteção contra calor, microrganismos e substâncias 
químicas) e de grânulos lamelares (impermeabilização da água). 
Além desses tipos celulares, a epiderme apresenta mais 3 tipos: os 
melanócitos (produção de melanina – cor da pele e absorção de 
raios UV), células de Langerhans e as células de Merkel. 
 
A epiderme é mais espessa na palma da mão, pés e algumas 
articulações, e é constituída de 5 camadas: 
 
Basal -> células prismáticas ou cuboides, basófilas, que repousam 
sobre a membrana basal que separa epiderme da derme. Intensa 
atividade mitótica. Responsável pela formação de novas células. É a 
camada mais profunda da epiderme. 
Espinhosa -> células cuboides. Contém desmossomos. Está 
localizada abaixo da camada basal e contém macrófagos 
intraepidérmicos e projeções de melanócitos. Feixes de filamentos 
se inserem nos desmossomos, fazendo com que as células se unam 
firmemente umas às outras. 
 
Granulosa -> fica aproximadamente no meio da derme e consiste 
em 3-5 camadas de queratinócitos achatados sofrendo apoptose 
(morte celular). Há presença de querato-hialina, que une os 
filamentos intermediários de queratina. 
❖ Nos queratinócitos também tem grânulos lamelares, os quais 
produzem secreção rica em lipídeos que agem como 
impermeabilizantes epidérmicos. 
! Essa camada marca a transição entre as camadas mais profundas 
e metabolicamente ativas e as células mortas das camadas mais 
superficiais. 
Lúcida -> mais evidente na pele espessa. 4-6 camadas de 
queratinócitos achatados, claros e mortos. Fornece um nível de 
rigidez à região de pele espessa. 
Córnea -> 25-30 camadas de queratinócitos achatados e mortos. 
Células são envelopes de queratina revestidos por membrana. São 
o produto final do processo de diferenciação dos queratinócitos. 
❖ Suas múltiplas camadas de células mortas ajudam a córnea a 
proteger as camadas mais profundas contra lesões e invasões. 
 
APG 29 - Erisipela e Impetigo 
Maria Luiza Sena – Med XIV FASA 
 
DERME 
2ª porção mais profunda da pele. Tecido conjuntivo em que se apoia 
a epiderme e une a pele ao tecido subcutâneo (hipoderme). Contém 
fibras elásticas e colágenas. Tem espessura variável de acordo com 
a região e tem capacidade de se esticar e retornar ao estado original 
facilmente. Contém poucas células, a exemplo de: fibroblastos, 
alguns macrófagos e poucos adipócitos. Contém vasos sanguíneos, 
nervos, glândulas e folículos pilosos. 
A superfície externa da derme é irregular com saliências, conhecidas 
como papilas dérmicas, as quais aumentam a área de contato da 
derme com a epiderme, reforçando a união das camadas (são mais 
comuns em zonas sujeitas a pressões e atritos). 
É constituída por 2 camadas: 
Papilar (superficial) -> contém fibras elásticas e colágenas finas. Área 
de superfície aumentada pelas papilas dérmicas, as quais contém 
alças capilares (vasos sanguíneos) e algumas contém receptores 
táteis. Outras papilas contêm terminações nervosas livres (iniciam 
sinais e dão origem a sensações de calor, frio, dor, cócegas e 
prurido). 
 
Reticular (mais profunda) -> contém feixes de fibras colágenas 
espessas, fibroblastos e várias células móveis. Fibras colágenas estão 
organizadas de forma mais regular e semelhante a uma rede, 
ajudando a pele a resistir ao estiramento. Contém vasos sanguíneos, 
nervos, folículos pilosos, glândulas sebáceas e sudoríferas. 
❖ Extensibilidade -> capacidade da pele de sofrer estiramento. 
❖ Elasticidade -> capacidade de retornar ao formato original após 
estiramento. 
HIPODERME 
Formada por tecido conjuntivo frouxo, une de maneira pouco firme 
a derme aos órgãos subjacentes. Responsável pelo deslizamento da 
pele sobre as estruturas nas quais se apoia. 
Dependendo da região e do grau de nutrição, a hipoderme pode ter 
uma camada variável de tecido adiposo -> panículo adiposo (modela 
o corpo, é uma reserva de energia e proporciona proteção contra o 
frio). 
INFECÇÕES BACTERIANAS DE PELE (PIODERMITES) 
As bactérias são consideradas parte normal da flora da pele. A maior 
parte não é patogênica, mas, quando bactérias patogênicas 
invadem a pele, pode haver desenvolvimento de infecções 
superficiais ou sistêmicas. 
O corpo humano contém 10x mais células microbianas do que 
células humanas. A pele sustenta uma variedade de comunidades 
microbianas que habitam nichos distintos. 
❖ A colonização microbiana da pele é mais densa nas áreas 
intertriginosas úmidas e ocluídas, como as axilas, região 
anogenital e os espaços interdigitais dos pés. 
! O estrato córneo intacto representa a mais importante defesa 
contra a invasão de bactérias patogênicas. 
Essas infecções cutâneas bacterianas representam um processo 
patogênico cutâneo primário ou uma manifestação cutânea 
secundária à infecção inicial de outro órgão. 
❖ Infecções Primárias -> são infecções superficiais da pele, como 
impetigo ou ectima. 
❖ Infecções Secundárias -> consistem em infecções cutâneas 
mais profundas, como as úlceras infectadas. 
Essas infecções podem ser supurativas, decorrentes da proliferação 
das bactérias na pele ou de manifestações de hipersensibilidade a 
antígenos bacterianos; nesse caso, as lesões cutâneas não são 
supurativas. 
As principais infecções cutâneas são abscesso, celulite, erisipela, 
foliculite, hidradenite supurativa e impetigo (bolhoso, perifoliculite 
e ectima). As infecções cutâneas e de partes moles, com frequência, 
coexistem, pois os limites entre derme, tecido subcutâneo e os 
tecidos subjacentes não impedem a passagem de agentes 
infecciosos. 
Na patogênese da infecção bacteriana da pele, devem ser 
consideradas a patogenicidade do microrganismo, a porta de 
entrada do germe e as respostas do hospedeiro à infecção. 
Os estafilococos coagulase-negativos normalmente colonizam a 
pele pouco depois do nascimento e não são considerados 
patógenos. 
As infecções de pele e dos tecidos moles, que são comumente 
causadas pelo Staphylococcus aureus e por estreptococos do grupo 
A são designadas como “pioderma” -> “pus na pele”. 
S. aureus coloniza as narinas e a pele intertriginosas de modo 
intermitente, pode penetrar no estrato córneo e causar infecções 
cutâneas, como impetigo e foliculite. Infecções mais profundas 
resultam em infecções dos tecidos moles. 
Maria Luiza Sena – Med XIV FASA 
 
MRSA (S. aureus resistente à meticilina) é um patógeno importante 
nas infecções adquiridas na comunidade (MRSA-AC), e nas 
infecções adquiridas no hospital (MRSA-AH). 
❖ A cepa USA300 do MRSA constitui a principal causa de 
infecções da pele e dos tecidos moles, bem como de infecções 
mais invasivas na comunidade e no contexto dos serviços de 
saúde. 
A penetração do germe diretamente na pele, habitualmente, 
produz inflamação e supuração e, a partir desta, colonização 
cutânea primária. 
A virulência do microrganismo decorre, fundamentalmente, do 
potencial invasivo da bactéria, geralmente determinado pela 
presença de elementos antifagocitários na superfície do 
microrganismo e da sua capacidade de produção de toxinas. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
A incidência de infecções bacterianas de pele e tecidos moles é de 
cerca de 24,6 por 1000 pessoas-ano, mas como a maioria dura entre 
7-10 dias, a prevalência estimada das mesmas é bastante variável; 
entre pacientes hospitalizados, essa taxa de prevalência varia entre 
7% e 10%. 
O Streptococcus pyogenes é responsável pela maioria dasinfecções 
causadas pelas bactérias da família Streptococcacege, sendo 
encontrado na orofaringe de 10% da população geral. Apenas 1% 
das pessoas o apresenta na pele normal. Os mais virulentos 
pertencem ao grupo A e possuem, em sua superfície, a proteína M 
que os protege contra a fagocitose e aumenta a aderência para os 
tecidos epiteliais. 
As infecções por S. pyogenes são mais comuns na infância e na 
adolescência. Isso se deve ao fato de que infecções sucessivas, 
sintomáticas ou inapetentes pelos sorotipos prevalentes na 
comunidade vão conferindo imunidade específica e duradoura 
contra este patógeno. 
A frequência das piodermites varia de acordo com diversos fatores. 
Em geral, atinge cerca de 7% da população. 
O verão é a estação propícia para as infecções de pele, uma vez que 
favorece a instalação e manutenção do microclima, calor e 
umidade, necessários ao desenvolvimento dos agentes infecciosos. 
FATORES DE RISCO 
Algumas pessoas têm risco particularmente elevado de contrair 
infecções de pele: 
❖ Pessoas com DM, que têm maior probabilidade de má 
circulação sanguínea (sobretudo nas mãos e nos pés), têm 
concentrações elevadas de açúcar no sangue, o que diminui 
sua capacidade de combater infecções. 
❖ Pessoas que estão internadas ou morando em uma casa de 
repouso. 
❖ Pessoas de mais idade. 
❖ Pessoas portadoras do HIV, que têm AIDS ou outras doenças 
imunológicas, como hepatite. 
❖ Pessoas que estão em quimioterapia ou tratamento com 
outros medicamentos supressores do sistema imunológico. 
A pele inflamada ou lesionada é mais sensível a infecções. De modo 
geral, qualquer lesão na pele expõe uma pessoa ao risco de contrair 
uma infecção. 
ERISIPELA 
É causada exclusivamente por S. pyogenes, caracteriza-se pelo início 
abrupto de edema vermelho intenso na face ou nas extremidades. 
A infecção é mais comumente observada em lactentes e idosos. A 
infecção limita-se à derme superior, com comprometimento 
linfático proeminente resultando em margens bem definidas acima 
do nível da pele circundante. 
Outras características incluem exantema escarlate ou vermelho-
salmão, dor intensa e rápida progressão. Pode-se observar a 
formação de bolhas flácidas no 2º ao 3º dia, porém a infecção 
raramente se estende aos tecidos moles mais profundos. 
 
FISIOPATOLOGIA 
A penetração do estreptococo ocorre, em geral, por soluções de 
continuidade na pele. 
Maria Luiza Sena – Med XIV FASA 
 
São portas de entrada frequentes nos membros inferiores as 
ulcerações e as dermatomicoses. Há formas que ocorrem após 
traumas ou sem nenhuma noxa local. 
A erisipela ocorre quase sempre nas pernas, principalmente quando 
há condições locais favoráveis ao desenvolvimento da infecção 
como edema e estase venosa. 
Essa doença ocorre logo após a perda da barreira cutânea, como 
cortes, escoriações, micoses, entre outros. Isso possibilita a entrada 
de bactérias que colonizam a superfície cutânea e que infectam a 
derme. 
As biópsias revelam edema difuso e um infiltrado neutrofílico na 
derme. Dilatação dos vasos linfáticos, focos de necrose supurativa 
e a separação da derme/epiderme são observados com frequência. 
Não ocorrem vasculite necrosante, trombose ou leucocitoclasia. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
A instalação e a evolução são agudas, com sintomas e sinais gerais 
de infecção. Há febre, mal-estar e adenite-satélite (inflamação de 
gânglios linfáticos) na região comprometida. Na área acometida, há 
eritema-rubro, edema, dor e aumento da temperatura. 
A zona afetada apresenta borda nítida, a qual avança com a 
progressão da doença. Podem surgir bolhas -> erisipela bolhosa. 
Após regressão, pode haver surtos repetidos de erisipela -> erisipela 
redicivante, pela permanência de linfedema local que favorece 
novos surtos de infecção cuja sucessão pode conduzir ao aumento 
progressivo da região, com edema e fibrose, que constitui o quadro 
da elefantíase. 
 
Os sintomas de febre, calafrio, mal-estar e náusea ocorre após o 
período de incubação (2-5 dias). Algumas horas a dias depois, uma 
placa eritematosa nitidamente margeada, com uma borda 
semelhante a uma crista, se desenvolve e aumenta 
progressivamente -> quente, tensa, endurecida e com edema não 
depressível. A área afetada é dolorosa à palpação e pode queimar. 
A linfadenopatia regional está normalmente presente, com ou sem 
linfangite. Pústulas, vesículas, bolas e pequenas áreas de necrose 
hemorrágica também podem se formar. 
As complicações da erisipela são incomuns e normalmente ocorrem 
nos pacientes com doença subjacente. Quando a infecção se 
resolve, a descamação e as alterações pigmentares pós-
inflamatórias podem ocorrer. 
 
TRATAMENTO 
Na erisipela, o repouso é essencial, principalmente quando o 
processo acomete o membro inferior, sendo a droga de escolha 
para o seu tratamento a penincilina. De acordo com a intensidade 
da infecção, pode ser indicada a administração de penincilina G 
cristalina. 
Elevação das pernas é indispensável e, se necessário, compressas 
frias para alívio da dor. Após a fase aguda, para prevenir recaída, é 
conveniente administrar penincilina ou sulfa por 3-4 semanas como 
penincilina-benzatina ou sulfametoxazol-trimetoprima. 
❖ É indispensável manter a elevação das pernas à noite e, se 
houver edema vespertino, usar meia elástica. 
❖ Penincilina pode ser substituída por cefalosporinas. 
IMPETIGO 
Ocorre mais comumente em crianças de 2-5 anos. Pode ser 
observado durante todo o ano em áreas tropicais, porém, ocorre 
predominantemente no verão, em climas temperados. Fatores de 
risco para impetigo incluem higiene precária e desnutrição. 
 
É uma dermatose infecciosa por estafilococos plasmocoagulase 
positivos e, ocasionalmente, por estreptococos hemolíticos. Há 
duas formas: 
Maria Luiza Sena – Med XIV FASA 
 
❖ Impetigo bolhoso (com bolhas) -> os responsáveis são os 
estafilococos. 
❖ Impetigo não bolhoso (vesicocrostas) -> os responsáveis são 
misturas de estafilococos e de estreptococos. 
FISIOPATOLOGIA 
Em relação ao impetigo estreptocócico, verifica-se a colonização da 
pele previamente ao aparecimento das lesões cutâneas, que são 
favorecidas por solução de continuidade por picadas de insetos ou 
outros traumas. Em relação ao impetigo estafilocócico, ocorre 
inicialmente colonização da mucosa nasal e, a partir desta, há 
contaminação da pele, com surgimento das lesões cutâneas. 
O impetigo aparece incialmente como uma pequena vesícula ou 
pústula, ou como uma grande bolha no rosto ou em qualquer parte 
do corpo. À medida que a lesão primária se rompe, deixa uma área 
desnudada que libera um líquido seroso cor de mel, que endurece 
na superfície da pele e seca como uma crosta cor de mel. Novas 
vesículas se rompem dentro de horas. 
 
O prurido muitas vezes acompanha as lesões, e as escoriações de 
pele que resultam do ato de coçar multiplicam os locais de infecção. 
Embora seja um risco muito baixo, uma possível complicação do 
impetigo estreptocócico não tratado é a glomerulonefrite pós-
estreptocócica. 
O impetigo bolhoso, geralmente causado por Staphylococcus aureus 
é comum em crianças e decorrente da toxina epidermolítica e 
geralmente não contaminado por estreptococos. Surgem bolhas 
finas de aparência clara a turva, que então coalescem. 
As bolhas se abrem, deixando a borda bolhosa original com crostas 
centrais finas e planas cor de mel ou, em alguns casos, áreas 
desnudas. A face muitas vezes é afetada, mas o impetigo bolhoso 
pode ocorrer em qualquer parte do corpo. 
ECTIMA 
É um tipo ulcerativo de impetigo, geralmente secundário a 
traumatismo leve. É causado por estreptococos do grupo A beta-
hemolíticos, S. aureus ou espécies de Pseudomonas. 
Frequentemente ocorre nas nádegas e coxas das crianças. 
 
As lesões são semelhantes às do impetigo. Uma vesícula ou pústula 
se rompe, deixando uma erosão de pele ou úlcera que gotejae seca 
constituindo uma mancha com crosta. 
 
No ectima vasto, há febre baixa e extensão a infecção a outros 
órgãos. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
A lesão inicial é maculoeritematosa, que logo se transforma em 
vesicopápula ou mesmo bolha purulenta, bastante superficial e de 
duração efêmera. O conteúdo seroso/seropurulento pelo 
dessecamento forma crosta melicérica, característica do impetigo. 
É comum o aparecimento de lesões satélites que podem 
permanecer isoladas ou coalescer. 
 
Pode ocorrer linfadenopatia regional. As lesões são mais comuns 
em áreas expostas, particularmente na face e nas extremidades, 
mas qualquer área corpórea pode ser atingida. 
No impetigo estafilocócico, predominam lesões vesiculobolhosas 
flácidas, porém mais duradouras do que as observadas no impetigo 
estreptocócico. É frequente que se observem áreas com bolhas 
recentemente rotas, constituídas por erosões circundadas por 
restos de bolhas na periferia das lesões – descuido no tratamento 
pode levar à formação de ulcerações. 
Os casos não complicados se curam sem deixar sequelas, e a 
complicação mais grave que pode ocorrer é a glomerulonefrite nos 
impetigos produzidos por estreptococos. 
 
 
Maria Luiza Sena – Med XIV FASA 
 
TRATAMENTO 
Medidas essenciais são a limpeza e a remoção das crostas com água 
morna e sabão ou água de Alibour forte, diluída a 10 ou 20% -> a 
limpeza deve ser feita de 2-3x por dia para prevenir a formação de 
novas crostas. 
❖ Se houver dificuldade na retirada, as crostas precisam ser 
amolecidas previamente com óleo ou vaselina aquecida. 
Em seguida, aplica-se pomada/creme de antibiótico, sendo 
preferíveis os de uso tópico exclusivo e de baixo poder 
sensibilizante, como a mupirocina ou ácido fusídico, de 2-3x/dia. 
Quando há lesões disseminadas, é conveniente a administração de 
antibiótico via sistêmica, do tipo penincilina comum ou 
semissintéticas e penincilinase-resistentes, como a oxacilina. As 
cefalosporinas também são indicadas. Antibióticos macrolídeos 
como a eritromicina são eficazes – indicados em pacientes alérgicos 
à penincilina. 
ERISIPELA x CELULITE x IMPETIGO 
CELULITE 
A celulite refere-se à infecção dos tecidos subcutâneos, resultando 
em tonalidade rosada da pele e bordas menos definidas do que na 
erisipela. A celulite causada por estreptococo do grupo A beta 
hemolíticos ou S. aureus, habitualmente não é purulenta. A celulite 
purulenta é causada mais comumente por espécies estafilocócicas. 
É a infecção mais profunda a afetar a derme e o tecido subcutâneo. 
Ferimentos preexistentes (ex.: úlceras, erosões) e tinha dos pés 
muitas vezes são portas de entrada para a bactéria. 
As pernas são os locais mais comuns, seguido pelas mãos e pavilhão 
auricular, embora a celulite possa ser vista em muitas partes do 
corpo. A lesão consiste em uma placa expandida edemaciada, 
vermelha e sensível, com uma borda não definida, que abrange uma 
área pequena a ampla. 
 
A celulite frequentemente é acompanhada por febre, eritema, calor, 
edema e dor. Muitas vezes, envolve o sistema linfático e, uma vez 
comprometido, infecções repetidas podem prejudicar a drenagem 
linfática, resultando em pernas cronicamente edemaciadas e, 
eventualmente, fibrose dérmica e linfedema. 
Quando tratada incorretamente, a celulite pode resultar em sepse, 
nefrite ou morte. As medidas de tratamento (antibióticos) 
dependem dos microrganismos invasores e da extensão da 
infecção. 
COMPARAÇÃO 
 
Impetigo afeta a camada mais superficial da pele (derme). O local 
mais afetado é a face, mas pode ocorrer em qualquer parte do 
corpo. As lesões aparecem inicialmente como pequenas vesículas, 
pústulas ou como uma grande bolha, virando depois uma erosão. 
Pode ocorrer linfadenopatia regional. Evolução é mais rápida. 
Sintomas sistêmicos como febre aparecem com a evolução das 
bolhas. Os casos não complicados se curam sem deixar sequelas, e 
a complicação mais grave que pode ocorrer é a glomerulonefrite 
nos impetigos produzidos por estreptococos. Tratamento se baseia 
na remoção e limpeza das crostas e em cremes/pomadas 
antibióticas.