Preparo Operatório e Cicatrização - Resumo Monitoria

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1 Preparo Operatório e Cicatrização – Felipe Baqueiro 
PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO* 
 
 Objetivo: controlar fatores com impacto na evolução cirúrgica. 
 
CHECKLIST PRÉ-OPEARTÓRIO: 
 Avaliação do risco cirúrgico 
 Exames pré-operatórios 
 Medicação de uso crônico 
 Profilaxia antibiótica 
 
AVALIAÇÃO DE RISCO CIRÚRGICO 
 Avaliar o paciente e a cirurgia, depois minimizar o risco + identificar patologias em todos os 
sistemas (cardiovascular, pulmonar, renal, hepático). 
 
1. AVALIAÇÃO CARDIOVASCULAR 
 Não operar se: 
o Cardiopatia ativa (angina instável, ICC descompensada, arritmia grave, valvulopatia 
grave) 
 Índice de risco cardíaco revisado (IRCR) 
1. Coronariopatia; 
2. Insuficiência cardíaca; 
3. DRC (Cr > 2); 
4. DM com insulina; 
5. Doença cerebrovascular; 
6. Cirurgia: torácica, abdominal ou vascular suprainguinal. 
 < 2 preditores  indicar cirurgia. 
 > 2 preditores: avaliar capacidade funcional: 
 > 4 METs  indicar cirurgia! 
 < 4 METs  teste cardíaco não-invasivo 
o Ok? R = cirurgia. 
 
Observação: todo ato cirúrgico-anestésico demanda, no mínimo, 4 METs. O paciente que não é capaz de 
atingi-lo não poderá suportar o ato operatório. 
 
 Capacidade funcional: gasto energético diário do coração. 
o < 4 METs: comer, vestir, andar em volta da casa... 
 Maior risco cirúrgico. 
o 4-10 METs: subir um lance de escadas, andar rápido, trabalho doméstico... 
o >10 METs: natação, tênis, futebol... 
 
Observação: todo ato cirúrgico-anestésico demanda, no mínimo, 4 METs. O paciente que não é capaz de 
atingi-lo não poderá suportar o ato operatório. 
 
 Estado Clínico – Classificação ASA 
 
 
2 Preparo Operatório e Cicatrização – Felipe Baqueiro 
 
Obs.: se cirurgia de emergência, acrescentar sufixo E. 
Ex.: ASA II E. 
 
Resumo do Estado Clínico – ASA 
 ASA I – Saudável 
 ASA II – Doença sistêmica s/ limitação (ex.: HAS ou DM controlada) 
 ASA III – Doença sistêmica c/ limitação e s/ incapacidade (ex.: HAS ou DM não controlada) 
 ASA IV – Doença sistêmica limitante e incapacitante - ameaça constante (ex.: ICC 
descompensada) 
 ASA V – Moribundo – expectativa de vida < 24h com ou sem cirurgia 
 ASA VI – Morte cerebral - doador de órgãos 
 
2. AVALIAÇÃO PULMONAR 
 Função pulmonar: avaliação pela espirometria. 
 Preocupação: 
o Procedimentos que possam diminuir função pulmonar 
o Possíveis complicações respiratórias 
 Quando realizar prova de função pulmonar: 
o Ressecção pulmonar 
o Cirurgias torácicas (c/ ventilação monopulmonar) 
o Cirurgias abdominais de grande porte em: 
 Pacientes > 60 anos 
 Múltiplas Comorbidades 
 Fumantes 
 Sintomatologia respiratória evidente 
 Resultado da prova de função pulmonar: complexa e individualizada. 
o Generalização: 
 VEF1 < 0.8 ou 30% do previsto  alto risco de complicação respiratória. 
 Estimativa de função residual: cintilografia pulmonar. 
 Redução de complicações: 
o Interrupção de tabagismo 
o Terapia broncodilatadora 
o Atb em processos infecciosos 
o Corticoterapia em asmáticos 
o Em perioperatório: 
 Anestesia peridural 
 Toilette brônquico vigoroso 
 
 
 
3 Preparo Operatório e Cicatrização – Felipe Baqueiro 
3. AVALIAÇÃO RENAL 
 Fator de risco independente para complicação cardíaca: 
o Cr ≥ 2 mg/Dl 
 Importante: 
o Identificar alterações cardiovasculares, hematológicas, metabólicas secundárias à 
disfunção renal. 
 Exames importantes para avaliar o risco supracitado: 
o ECG, hemograma, avaliação bioquímica 
 Pacientes renais crônicos: realiza-los na véspera e dia seguinte ao 
procedimento cirúrgico. 
 Insuficiência renal crônica  anemia e disfunção plaquetária. 
 Principais problemas em DRC: 
o Incidêncai de isquemia miocárdica e disfunção miocárdica 
o Desnutrição (terapia dialítica) 
o Propensão à hipocalemia 
o Risco de complicações hemorrágicas 
o Difícil controle pressórico 
o Excreção de anestésicos e analgésicos dificultada 
 
4. AVALIAÇÃO HEPATOBILIAR 
 Hepatite aguda: aguardar recuperação antes de cirurgias eletivas. 
 Hepatite crônica: submissão a procedimentos com menores problemas. 
 Classificação Child-Pugh: 
o Analisada em indivíduos cirróticos e se relacionada com mortalidade operatória. 
 Nutrição será um fator importante e de cuidado. 
 Função hepática: 
o Teste de Depuração do Verde de Indocianina (espectrofotometria) 
o Cálculo do Volume Hepático Residual (volumetria hepática por imagens tomográficas 
de abdome). 
 
 
5. AVALIAÇÃO ENDÓCRINA 
 Objetivos em pacientes diabéticos: 
 Controle adequado da glicemia 
 Identificação de possíveis complicações sistêmicas da patologia que possam 
comprometer a evolução do pós-operatório. 
o Exames necessários para diabéticos: 
 Glicemia e hemoglobina glicada 
 Eletrólitos 
 Ureia e creatinina 
 EAS (urinálise – identificar proteinúria) 
 ECG 
o Observações quanto às medicações: 
 Em uso de antidiabético oral: 
 Manutenção da droga até a véspera 
 Suspensão da dose da manhã no dia cirúrgico 
 Detalhes: 
o Clorpropamida: suspensão 48h antes do procedimento (1/2 
vida longa). 
 
4 Preparo Operatório e Cicatrização – Felipe Baqueiro 
o Metformina: suspensão 24-48h antes da cirurgia 
o Arcabose: suspensão 24h antes da cirurgia. 
 Pós-operatório: reiniciadas habitualmente. 
o Metoformina: reinserção após avaliação de função renal 
(risco de acidose lática). 
 Em insulina-dependentes: 
 Doses de insulina: alteração, mas não suspende. 
o NPH (ação intermediária): 
 Noite anterior: 2/3 da dose habitual. 
 Manhã da operação: ½ da dose habitual. 
o Ação longa: 
 Noite anterior: 30-50% da dose habitual 
o Rápida ou ultrarrápida: 
 Suspender as doses prandiais fixas 
 Manutenção de esquema escalonado em jejum 
 Cirurgias de curta duração: controle glicêmico pode ser feito com o 
uso de insulina regular SC, conforme glicemia capilar. 
 Condutas: 
o Em jejum: iniciar infusão de SG 5% 
o Monitorização da glicemia capilar de 1/1h durante a cirurgia. 
 Alvo: 100-200 mg/dL 
 Na prática: controle glicêmico apenas em cirurgia de 
alto risco. 
o Idealmente: procedimentos pela manhã. 
 Em cirurgias muito longas ou necessidade de longos períodos de jejum 
no pós-operatório: avaliação individual das dosagens (podem até ser 
suspenas). 
o Objetivos em pacientes com hipertireoidismo: 
 Realização da cirurgia mediante alcance do estado eutireoideo. 
 Exames pré-operatórios para a doença de base: 
 ECG + dosagem de eletrólitos. 
 Medicamentos antitireoidianos: 
 Propiltiouracil e metimazol: 
o Mantê-las até a manhã da cirurgia 
o Retorno: com a reintrodução da dieta VO. 
 Lugol: 
o Efetuado por no máx. 10 dias (indução do efeito Wolff-
Chaikoff é transitório) 
 > 10 dias: tendência de escape e piora do 
hipertireoidismo. 
 Iodo pode induzir efeito Jod-Basedow. 
o Objetivos em pacientes com hipotireoidismo: 
 Não precisa atrasar cirurgia eletiva, exceto em casos muito graves e 
descompensados. 
o Pacientes com insuficiência adrenal e usuários de > 5mg de prednisona por > 3 
semanas: 
 Considerados riscos se submetidos a grande stress metabólico 
 Alta probabilidade de supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal. 
 O que fazer? 
 
5 Preparo Operatório e Cicatrização – Felipe Baqueiro 
 Porte cirúrgico pequeno (manter dose habitual pela manhã, sem 
necessidade de nova dose de ataque) 
 Porte cirúrgico médio (manter dose habitual + 50 mg de 
hidrocortisona em bólus na indução; manter dose habitual). 
 Porte cirúrgico grande: manter dose habitual + 100 mg de 
hidrocortisona em bólus na indução; manter 50 mg de hidrocortisona 
a cada 8 horas nas 24h perioperatórias. 
 
6. AVALIAÇÃO HEMATOLÓGICA 
 Decisão para Hemotransfusão baseada em riscos 
o Hb < 6 g/dL = transfusão (algumas referencias 7-8 g/dL) 
o Hb = 6-10 g/dL = avaliação clínica individual ou em procedimentos com perda 
estimulada de > 30% da volemia. 
o Hb > 10g/dL = não transfundir. Solicitação de coagulograma: 
o História de coagulopatia 
o Sangramento esperado é grande 
o Sangramento de cirurgias intracranianas 
 Trombocitopenia < 100.000  impede realização de cirurgia oftalmológica e 
neurológica. 
 Trombocitopenia < 50.000  impede qualquer cirurgia. 
 
 
EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS 
 Com relação ao paciente: 
 
IDADE EXAMES 
< 45 anos - 
45-54 anos ECG para homens 
55-70 nos ECG + hemograma 
>70 anos ECG + hemograma + eletrólitos + glicemia + função renal 
 
Obs.: outros exames na dependência de patologias de base. 
 
 Com relação à cirurgia: 
o Coagulograma: estimativa de perda de > 2L, neurocirurgia, cirurgias cardíacas e 
torácicas. 
o Rx tórax: cirurgias cardíacas e torácicas. 
 
MEDICAÇÃO DE USO CRÔNICO 
 
 Manter (inclusive no dia): 
o Anti-hipertensivo e anti-anginosos 
 Betabloqueador 
 Antiagregantes (AAS) em coronariopata 
 Exceto na neurocirurgia 
o Corticoide → hidrocortisona IV na indução e 24-48h pós-op 
 
6 Preparo Operatório e Cicatrização – Felipe Baqueiro 
o Insulina → reduzir as doses de NPH: 
 2/3 da dose habitual à noite + ½ da dose matinal 
o Anticonvulsivantes, antidepressivos, psicotrópicos 
o Drogas pulmonares, inaladas ou nebulizadas 
o Levotiroxina e antitireoidianos (propiltiouracil e metimazol) 
 
 Suspender (antes da cirurgia) 
o AAS (7-10 dias antes) 
o Clopidogrel, ticlopidina, Prasugrel (7-10 dias antes) 
o AINE (1-3 dias antes) 
o Estrogênio e agente antiosteoporose/tamoxifeno (4 semanas/28 dias antes) 
o Anticoagulantes orais (4-5 dias antes) 
 Checar o INR. 
o Novos anticoagulantes (1-2 dias antes) 
 Dabigatrana, rivaroxabana 
o Varfarina (4-5 dias, operar se < 1,5) 
 
 Suspender (apenas no dia da cirurgia) 
o Hipoglicemiantes orais 
o Vitaminas 
o Redutores do colesterol 
o Diuréticos (?) 
 
 Suspender (antes da cirurgia) 
o AAS (7-10 dias antes) 
o Clopidogrel, ticlopidina, Prasugrel (7-10 dias antes) 
o AINE (1-3 dias antes) 
o Estrogênio e agente antiosteoporose/tamoxifeno (4 semanas/28 dias antes) 
o Anticoagulantes orais (4-5 dias antes) 
 Checar o INR. 
o Novos anticoagulantes (1-2 dias antes) 
 Dabigatrana, rivaroxabana 
o Varfarina (4-5 dias, operar se < 1,5) 
 
*Obs.: se paciente precisa manter anti-coagulação, suspender varfarina e substituir por heparina, se for 
heparina de baixo peso molecular suspender em 24h se for heparina não fracionada suspender por 6 h. 
 
PROFILAXIA DO TROMBOEMBOLISMO 
 
 Profilaxia envolve conhecimento detalhado dos fatores de risco de cada paciente + riscos 
inerentes ao procedimento cirúrgico de submissão 
 Perioperatório: crítico para o TEV. 
o Maioria dos pacientes tem 1 ou + fatores de risco. 
 Fatores de risco: 
o Idade avançada > 40 anos (ainda mais > 60) 
o Obesidade 
o Tabagismo 
o Cateterização venosa central 
o Histórico de TEP/TEV. 
o Imobilização, restrição ao leito 
 
7 Preparo Operatório e Cicatrização – Felipe Baqueiro 
o Neoplasia, quimioterapia 
o Insuficiência cardíaca 
o Politrauma, trauma raquimedular, fraturas 
o Varizes em MMII 
o Síndrome nefrótica, vasculite, hemoglobinúria paroxística noturna 
o Gestação, puerpério, uso de ACO em altas doses 
o AVE (especialmente, lado par ético) 
o Compressão venosa (tumor, hematoma, anormalidade arterial). 
 
 Escore de Carpini: escore utilizado para nortear a profilaxia. 
o Quatro classificações: muito baixo risco, baixo risco, risco moderado, alto risco. 
 
 
 
 Cirurgia ortopédica: maior risco de TEV (cirurgia de prótese de quadril e de joelhos e cirurgias de 
fratura do quadril). 
 Doses: 
o Heparina de baixo peso molecular: 
 Enoxaparina 40 mg/dia SC 
 Dalteparin 5000 U/dia SC 
o Heparina não-fracionada 5000 U 12/12h ou 8/8h 
o Fondaparinux 
o Antagonista da vitamina K (IN4 2-3) 
 Caso o paciente já faça uso: de anticoagulação plena: 
o 03 abordagens: 
 Interromper anticoagulante oral e iniciar heparina profilática no pré-
operatório. 
 Interromper anticoagulante oral no pré-operatório e substituí-lo por heparina 
em dose anticoagulante enquanto o INR mantenha-se subterapêutico. 
 Continuar com o anticoagulante oral, mantendo INR no limite inferior da faixa 
terapêutica. 
 Riscos da profilaxia antitrombótica: 
 
8 Preparo Operatório e Cicatrização – Felipe Baqueiro 
o Aumenta o risco de complicações hemorrágicas nos bloqueios do neuroeixo (ex: 
anestesias peridurais com uso de cateter especialmente) 
 
 
PROFILAXIA ANTIBIÓTICA 
 
 Evitar infecção de ferida operatória  S. aureus (mais importante estatisticamente). 
 Direcionada aos patógenos mais encontrados em cada local de ciurgia 
 A profilaxia antibiótica deve ser realizada 30-60 minutos antes da incisão cirúrgica (geralmente, 
junto ao ato anestésico). 
o Repetição conforme ½ do fármaco e duração doprocedimento 
 Cirurgiões costumam estender antibiótico depois da operação, mas, na maioria dos casos, não 
há vantagens para prolongar a profilaxia  resistência antimicrobiana e infecção por C. difficile. 
o Exceção: artroplastias (manter por 48h). 
o Exceção: cirurgias de cabeça e pescoço, potencialmente contaminadas, procedimentos 
ortopédicos, cirurgias vasculares, torácicas, neurológicas e cardíacas (manter por 24h). 
 Escolha de antibiótico: 
o Direcionado ao sítio cirúrgico 
 Pele: S. aureus (gram positivo) 
 Partes moles, gastroduodenais, hepatobiliares 
 Frequentemente, usa-se cefazolina (1ª geração cefalo) ou 
clindamicina para alérgicos à penicilina. 
 Íleo terminal, cólon, reto (gram negativo + anaeróbio): 
 Cefalosporina de 2ª ou Cefalosporina de 1ª + Metronidazol. 
 Elevada incidência de MRSA: pensar em vancomicina 2h antes do 
procedimento. 
 Não há indicação ou benefício comprovado: traqueostomia, intubação endotraqueal, ceteteres 
urinários, acessos venosos centrais, drenagem de tórax ou biópsia de pleura, feridas abertas e 
queimados (a maior parte) 
 
TIPO DEFINIÇÃO ESQUEMA 
 
Limpa 
Não penetra tratos biliar, respiratório, GI 
e urinário. 
Não se faz ATB profilático, 
exceto se penetrar osso ou 
colocar prótese. 
Limpa-contaminada 
ou potencialmente 
contaminada 
Penetra trato corporal de forma 
controlada, não houve extravasamento de 
conteúdo, não estava inflamado. 
Usa ATB profilático, em geral 
se usa cefazolina, mas 
depende da cirurgia. 
 
Contaminada 
Penetra trato corporal sem controle, “ite” 
sem pus, trauma recente. 
Infectada “ite” supurada, trauma antigo, 
contaminação fecal. 
ATB terapêutico. 
Obs.: se administra ATB profilático de 30-60 min antes da cirurgia. 
 
 
 
 
9 Preparo Operatório e Cicatrização – Felipe Baqueiro 
Recomendação 
 Cirurgia limpa: profilaxia apenas se houver corpo estranho, incisão óssea ou cirurgia que infecção 
possa a ser catastrófica (ex.: cirurgia cardíaca, craniotomia). 
 Cirurgias limpas-contaminadas: profilaxia obrigatória, cirurgia colorretal deve haver cobertura para 
gram-negativos e anaeróbios. 
 Cirurgias contaminadas: profilaxia obrigatória, cirurgia colorretal deve haver cobertura para gram-
negativos e anaeróbios. 
 Cirurgias longas ou com muito sangramento exigem uma segunda ou até terceira dose. 
 Cirurgias sujas/infectadas: pode ser necessário continuar a administração de atb para tto. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
10 Preparo Operatório e Cicatrização – Felipe Baqueiro 
 
 
TRICOTOMIA 
 Não deve ser feita 
 Se fizer: sem trauma e no momento da cirurgia 
 
JEJUM 
 Realizar jejum para evitar resíduo gástrico a fim de prevenir aspiração durante ato 
anestésico 
 Alimentação: 
o Líquidos claros: 2h 
o Leite Materno: 4h 
o Leite não-humano: 6h 
o Sólidos: 6 – 8h 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
11 Preparo Operatório e Cicatrização – Felipe Baqueiro 
PER-OPERATÓRIO 
 
Visão Geral 
 Visão da anestesiologia durante o operatório. 
 
Classificações importantes 
 Classificação de ASA 
o ASA I 
o ASA II 
o ASA III 
o ASA IV 
o ASA V 
o ASA VI 
 
Em emergência,registrar: classificação do ASA + E 
 
 Classificação de Mallampati: pede-se para o paciente abrir a boca, o máximo que conseguir, 
colocando a língua para boca. A depender do que é visualizado na oroscopia, prediz-se a 
facilidade ou dificuldade de intubação. 
o Mallampati I: pilares amigdalianos + palato duro + palato mole + úvula inteira + abertura 
da orofaringe. 
o Mallampati II: palato duro + palato mole + úvula inteira + abertura da orofaringe. 
o Malampati III: palato duro + palato mole + base da úvula 
o Malampati IV: apenas palato duro. 
 
 
 
 Classificação de Cormack 
o Cormack I 
o Cormack II 
o Cormack III 
o Cormack IV 
 
Função da Anestesia: 
 As 4 grandes funções da anestesia: 
o Analgesia 
o Sedação/Inconsciência 
o Bloqueio neurovegetativo (bloqueio de resposta autonômica simpática) 
 
12 Preparo Operatório e Cicatrização – Felipe Baqueiro 
 Incisão cirúrgica: dor e resposta adrenérgica (taquicardia, hipertensão, 
alterações em hemodinâmica). 
o Relaxamento de musculatura (bloqueio neuromuscular) 
 Classes: 
o Opioides 
o Anestésicos locais 
o Anestésicos inalatórios 
o Hipnóticos venosos 
o Bloqueadores neuromusculares 
 Exemplos de Medicamentos para cada função anestésica 
o Analgesia 
 Opioide: fentanil 
 Anestésico local: lidocaína, bupivacaína 
o Sedação/Inconsciência: 
 Anestésicos inalatórios (gás): halotano, sevoflurono, desflurano, isoflurano, 
óxido nitroso 
 Hipnóticos venosos: propofol, etomidato, ketamina. 
 Opioide (não é a maior intenção, mas funciona): fentanil. 
 Anestésico local: lidocaína, bupivacaína 
o Bloqueio neurovegetativo: 
 Opioide: fentanil 
 Anestésico local: lidocaína, bupivacaína 
o Relaxamento de musculatura: 
 Bloqueadores neuromusculares: succinilcolina, rocurônio, atracúrio, 
cisatracúrio 
 Anestésico local: lidocaína, bupivacaína 
 
Técnicas Anestésicas 
 Anestésicos Locais: 
o Infiltrar ao redor da ferida para fazer botão anestésico. 
 Bloqueio de Nervo Periférico: 
o Não se bloqueia uma região, mas um tronco neuronal que vai inervar uma região toda. 
o Exemplo: bloqueio de plexo braquial  bloqueio do braço todo. 
 Anestesia de Neuroeixo: 
o Raquianestesia: 
 Agulha alcança espaço subaracnoide  agulha atravessa dura máter, chega 
onde está o líquido. 
 Infiltração das drogas dentro do liquor: droga entra em contato com todas as 
fibras nervosas daquela altura (da região para baixo, difusão da droga). 
 Tecnicamente: parece-se com punção lombar liquórica (diferencia-se entre a 
aspiração e a aplicação). 
 Limitação do nível de neurobloqueio 
 Menor quantidade de droga anestésica (contato direto com as fibras) 
 Duração: não pode-se deixar nenhum dispositivo no espaço subaracnoide 
 Efeito adverso: hipotensão, aumento de PIC, cefaleia 
 Contraindicações absolutas: 
 Instabilidade hemodinâmica, anticoagulação (acidente, tracionar vaso 
sanguíneo – perigoso), lesão local, elevação de PIC. 
 
 
13 Preparo Operatório e Cicatrização – Felipe Baqueiro 
o Anestesia Peridural: 
 Agulha alcança espaço peridural 
 Droga anestésica não entra em contato com todas as fibras da região; apenas 
com as fibras que saem da medula àquele nível 
 Bloqueio segmentar (pontos acima e pontos abaixo não são afetados). 
 Vantagem: possibilidade de bloqueios mais altos (existe possibilidade de 
cirurgia abdominal mais alta com peridural, enquanto raqui não). 
 Maior quantidade de droga anestésica (bloqueio segmentar, espera a 
infiltração alcançar essas regiões). 
 Duração: pode-se deixar dispositivo acessando espaço peridural (cateter de 
peridural). 
 Efeito adverso: hipotensão 
 
 
 
o Anestesia Geral: técnica anestésica por meio da qual um anestesista poderia fazer. 
 Analgesia, diminuição da consciência, bloqueio neurovegetativo, bloqueio 
muscular. 
 Três fases técnicas (nomeadas conforme às ações na consciência do paciente). 
 Fase 01: indução (sedação) 
 Fase 02: manutenção (da inconsciência) = continuar administração. 
 Fase 03: despertar ou emergência (da inconsciência) = retirar 
administração. 
 Indução: 
 Opções: 
o Hipnótico IV 
o Halogenado (gás) 
o Hipnótico IV e Halogenado (gás) 
 Depois de o paciente apagar, há o costume de ventilar o paciente com 
máscara para manter pressão na VA e entrada de ar. 
 Antes da intubação, no momento da indução, costuma colocar 
opioide porque faz bloqueio neurovegetativo: bloqueio da resposta 
autonômica simpática. 
 Observação: em pacientes de emergência, pula-se a fase de 
ventilação, pois há risco de vômito e broncoaspiração. Pode-se 
colocar máscara para inalar O2, mas não com pressão positiva! 
 
 
 
 
14 Preparo Operatório e Cicatrização – Felipe Baqueiro 
Repercussões importantes 
 Propofol: 
o Vantagem: rápida indução, rápida inconsciência 
o Desvantagem: cardiodepressora (redução de contratilidade e DC). 
 Ketamina: 
o Vantagem: indução, inconsciência, vasoconstrição (excelente para pacientes chocados) 
 
 
 
 
CIRURGIA SEGURA 
 
Visão Geral 
 Check list  melhor comunicação, eficiência, consciência situacional, segurança do paciente, 
prevenção de danos. 
 Hospitalização: atividade de risco 
o Erros em processos assistenciais: 8ª causa de morte. 
 05 grandes desafios quanto à segurança em cirurgia: 
o Reconhecimento do problema 
o Ausência dados básicos (falta de padronização e controle em registros + registros de 
mortalidade e eventos adversos de tais cirurgias) 
o Consistência da sua realização (não ocorre) 
o Complexidade da segurança 
o Comunicação entre equipe 
Definição 
 Adoção para redução do risco de eventos adversos 
 Premissa: checar possibilidades de falhas. 
 
 
15 Preparo Operatório e Cicatrização – Felipe Baqueiro 
 
 
Check-list: baseado em 03 princípios  simplicidade, ampla aplicabilidade, possibilidade de mensuração. 
 Condução por 01 profissional, com duração de 60 a 90 segundos. 
 Ameaças de toda e qualquer cirurgia: 
o Hemorragia 
o Infecção 
o Anestesia insegura 
o Imprevisibilidade 
 Sign in/entrada: antes da indução anestésica. 
 “Time out”: breve pausa (< 60s) imediatamente antes da indução anestésica, incisão e término 
da cirurgia  confirmação verbal e em voz alta sobre itens relativos à segurança do paciente. 
 Sing out/saída 
 
SOBRE O CHECKLIST 
 
 Confirmação sobre o paciente 
o Identificação, tipo de procedimento, local de cirurgia, consentimento. 
 Sítio cirúrgico do lado correto: 
o Membros 
o Órgãos duplos 
o Níveis (ex: coluna) 
o Recomendação: marcação do local correto a ser operado com caneta específica e 
símbolo padronizado e conhecido por todos (alvo ou círculo). 
 Checagem do equipamento anestésico: 
o Material de via aérea 
o Ventilador 
o Equipamentos de emergência 
o Oxímetro instalado e funcional 
 Histórico de alergias 
o Garantir se há alergias e relembrar equipe (especialmente, anestesista) 
 Risco de Via Aérea difícil ou broncoaspiração 
 
16 Preparo Operatório e Cicatrização – Felipe Baqueiro 
o Risco deve ser lembrando, principalmente, em pacientes que não tiveram tempo de 
jejum adequado! 
 Risco de perda sanguínea (> 500 mL no adulto ou 7mL/kg em criança). 
o Se presente: paciente com 2 acessos venosos calibrosos ou 1 acesso central e deixar 
reserva de sangue e soluções intravenosas (cristaloides e/ou coloides) 
 Confirmação da Equipe 
o Nomes, funções, gerenciamento de ação em momentos críticos 
o Caso a equipe já tenha trabalhado junto e se conheça, pode ser só enunciado. 
 Antecipação de Eventos Críticos 
o Rápida discussão entre cirurgião, anestesista e equipe de enfermagem sobre situações 
críticas e planejamento 
 Profilaxia com antibióticos (realizados nos últimos 60 minutos) 
o Fundamentel p/ redução de infecção; se foi administrado há mais de 60 minutos, refazer 
a dose. 
 Disponibilidade de exames de imagem 
o Necessidade de exame de imagem? 
 Confirmação do procedimentoo Não é incomum ocorrência de mudanças 
 Contagem de instrumentos cirúrgicos e materiais 
o Instrumento, gazes, compressas, agulhas 
o Contagem correta deve ser confirmada em voz alta 
o Atenção especial às cirurgias de cavidade aberta 
o Ideal: sequência de checagem a ser realizada e eventualmente acrescentando exames 
de imagem no pós-operatório. 
 Identificação de peças para anatomia patológica 
o Confirmar qual material está sendo confirmado, encaminhado e dados corretos do 
paciente. 
 Problemas com equipamento 
o Descrever possíveis falhas ou erros com equipamentos para que os mesmos sejam 
corridos antes de serem utilizados em nova cirurgia. 
 Cuidados no pós-operatório 
o Monitoramento, reações adversas esperadas, cuidados com ferida, drenos, cateteres, 
itens de prescrição médica. 
 
 
PÓS-OPERATÓRIO 
 
Resposta Endócrina, Metabólica e Imune ao Trauma (REMIT) 
 Adaptação ao trauma sofrido: tentativa do organismo de reagir, valendo-se de liberação de 
hormônios e mediadores que buscam disponibilizar para o organismo: 
o Água 
o Glicose 
o Oxigênio 
 Manifestação comum a todos: 
o Íleo adinâmico 
o Oligúria funcional 
o Alcalose mista 
o Hiperglicemia 
o Elevação discreta da temperatura 
 
17 Preparo Operatório e Cicatrização – Felipe Baqueiro 
o Anorexia 
 Dois mecanismos: 
o Anabolismo: crescimento, construção 
o Catabolismo: diminuição, quebra. 
 
Metabolismo intermediário 
 Interposição entre catabolismo e anabolismo. 
 Período pós-prandial: aumento glicemia e insulina. 
o Sobrou glicose? Insulina inicia o anabolismo: construção de estoque por 2 formas: 
 Aumenta glicogênio ou gliconeogênese. 
 Aumenta gordura ou lipogênese. 
 Jejum ou trauma: 
o Diminui glicemia e insulina. 
o Hormônios contra insulínicos iniciam o catabolismo: destruição de estoque por 2 
formas: 
 Glicogenólise: no jejum, mantém glicemia por 12-24h. Mas no trauma, o 
glicogênio é consumido mais rápido que isso, pois a demanda metabólica é 
maior. 
 Gliconeogênese: 
 
Proteólise: libera glutamina e alanina*. 
Llipólise: glicerol e ácidos graxos+. 
Lactato*. 
 
*Obs.: Ciclo de Felig: alanina  glicose. | Ciclo de Cori: lactato  glicose. 
+Obs.: os ác. graxos passam pelo fígado e formam os corpos cetônicos. 
 
Anabolismo: começa quando sobra glicose! 
 Principal hormônio anabolizante: insulina. 
o Permite a entrada: glicose, água, fosfato, potássio  meio intracelular. 
 Estoque de mobilização 
o Rápida: glicose  fígado e músculo (armazenamento: glicogênio): glicogenogênese. 
o Lenta: glicose  tecido adiposo (armazenamento: lipídeo): lipogênese. 
 Na sobra de glicose, para além dos estoques fígados e músculo. 
 Formação de estoque energético por meio de anabolismo: 
o Fígado, músculo, tecido adiposo 
 Armazenamento: glicogênio e lipídeo. 
o Glicogenólise promoverá a sua liberação conforme as necessidades energéticas 
existam. 
 
Catabolismo: 
 Inicia-se com a queda da glicemia: queda de glicemia, queda de insulina, elevação de hormônios 
contrainsulínicos. 
o Secreção pancreática de insulina é inibida. 
o Hormônios contrainsulínicos  disponibilizarão glicose 
 Resposta catabólica ao trauma é análoga ao jejum em proporções e contextos diferentes. 
 Catabolismo ocorre de 02 formas: 
o Estoque de mobilização rápida  glicogênio será quebrado e disponibilizará glicose 
(fígado, músculo): glicogenólise. 
Todos eles, exceto ác. graxos, 
passam pelo fígado para 
serem quebrados em glicose. 
 
 
18 Preparo Operatório e Cicatrização – Felipe Baqueiro 
 Mantém a glicemia do paciente estável por 12-24 horas (sexo, idade, 
metabolismo). 
 Em trauma, o consumo será muito mais rápido (ex: queimadura é a que mais 
aumenta catabolismo). 
o Estoque de mobilização lenta  obtenção de glicose a partir de radicais por proteólise 
e lipólise (músculo e gordura): gliconeogênese. 
 Com o consumo da glicose plasmática, seguida da solicitação da glicose de 
rápida mobilização e seu consumo, inicia-se processo de quebra de radicais 
(que não são glicose) em uma nova glicose. 
 Caso haja uma extensa manutenção do estado de jejum, o organismo procura 
por novas formas de obtenção de energia. 
 Mobilização de grupos proteicos e lipídicos (já se inicia anteriormente, mas, à 
essa altura, se exacerba). 
 Catabolismo proteico: liberação de glutamina e alanina 
(aminoácidos). 
o Ciclo de Felig (alanina  glicose) 
 Catabolismo lipídico: a partir de radicais não glicídicos no tecido 
adiposo, liberação de ácidos graxos e glicerol. 
o Ácido graxo: 
 Fonte primária energética para tecidos musculares 
esqueléticos e cardíacos. 
 Transformação em corpos cetônicos no fígado 
(pode ser substrato p/ cérebro, miocárdio, córtex 
renal, músculo esquelético – geralmente, após 5º 
dia de jejum). 
 Lactato: 
o Ciclo de Cori (lactato  glicose). 
 Há 05 substratos para nova glicose em órgão: 
 Glutamina  glicose por transformação hepática. 
 Alanina  glicose por transformação hepática 
 Lactato  glicose por transformação hepática 
 Glicerol  glicose por transformação hepática 
 Ácido Graxo  corpo cetônico por transformação hepática. 
 Após esse consumo, inicia-se, de fato, o consumo do tecido muscular. 
 Balanço Nitrogenado: 
o Aminoácidos, provenientes de proteína muscular, processados no fígado perdem grupo 
amino (nitrogênio)  excreção pela urina 
 Balanço nitrogenado negativo! 
 Maior quantidade de proteína degradada do que formada no paciente 
em jejum. 
 Impedimento do catabolismo: 
o Mínimo de 400 kcal: 1g de glicose = 4kcal. 
o Consumir  100g de glicose. 
 SG 5% = administrar 2.000 mL por dia 
 
Adaptações do jejum/trauma: 
 Do ponto de vista energético: 
o Melhor quebrar músculo do que gordura: na proteólise há a liberação de 02 substratos 
enquanto na lipólise apenas 1 (glicerol) vira glicose. 
 
19 Preparo Operatório e Cicatrização – Felipe Baqueiro 
 Reconhecimento por parte do REMIT da importância do músculo porque continua o estímulo de 
fuga e luta. 
o Reduz a proteólise. 
o Prioriza a lipólise. 
 Nesse contexto, para correr e lutar músculo usa ácido graxo e a glicose sendo subproduzida vai 
para o cérebro. 
 Cérebro começa a reconhecer a importância de fuga e luta e arbitra por consumir corpos 
cetônicos em jejum prolongado ou trauma intenso. 
o Diminuição do consumo de glicose por parte do cérebro  corpos cetônicos. 
 E na prática, como se aplica? 
o Para sustentar este processo em jejum, fornecer: 
 400 Kcal = 100g glicose = 2000 mL SG 5%. 
 Isso para evitar proteólise antecipada. 
 Hidratando + quantidade basal de energia para não catabolizar. 
 1g de glicose = 4kcal. 
 A tendência atual é reduzir o jejum pré-operatório: faz-se 6h, 2h antes da 
cirurgia dá uma solução de 200 mL de maltodextrina porque se deixa o estoque 
de glicose no sangue estável, assim, o organismo não mexe com os estoques 
de reserva. 
Resposta Endócrina 
 Adrenal 
o Cortisol: gliconeogênese e permite ação das catecolaminas. 
 Grande hormônio do trauma (estresse): sem cortisol não adianta nada 
adrenalina. 
o Catecolaminas: broncodilatação, aumenta FC, vasoconstrição, atonia intestinal. 
o *Aldosterona: retém Na e H2O, libera K e H+. 
 Hipotálamo: 
o *ADH: oligúria. 
 
*Obs.: paciente pós-operatório imediato com diminuição da diurese: 
 1ª verificar CVD 
 2ª ver se pct foi bem hidratado 
o Se tudo ok, não precisa ainda hidratar ou colocar diurético no pct, pois pode ser a REMIT 
que aumenta aldosterona. 
 
 Pâncreas: 
o Diminui insulina e aumenta glucagon. 
 
Resposta Imunológica 
 IL-1, IL-2, TNFA-alfa: aumenta temperatura e anorexia (TNTF-alfa) 
o Elevação do termostato para otimizar o sistema de hemostasia 
 
Obs.: interleucinas IL-4, IL-10, IL-13 são anti-inflamatórias. (Sabiston!) 
 Pró-inflamatórias: 1, 2, TNF-alfa. 
 Anti-inflamatórias: 4, 10, 13. 
 
Como modular a REMIT? 
 Catabolismo notrauma é iniciado por: dor e lesão. 
 
20 Preparo Operatório e Cicatrização – Felipe Baqueiro 
o Dor: anestesia epidural/peridural  diminui a modulação endócrina (resposta 
hormonal!) 
 O que é melhor? Confundir a resposta ou não deixar o sinal chegar? R = 
bloqueio! 
o Lesão: cirurgia laparoscópica  diminui a modulação imunológica (resposta 
imunológica!) 
 Redução 
o Minimização dos achados 
o Realização de dois procedimentos: 
 Bloqueio do Neuroeixo (raquianestesia e peridural): bloqueio de estímulos 
aferentes da ferida operatória. 
 Cirugia por vídeo 
Problemas da REMIT exacerbada 
 Resposta REMIT exacerbada traz malefícios: 
o Catabolismo proteico intenso 
 Fraqueza muscular diafragmática  diminuição do drive respiratório  
infecções propícias 
o Catabolismo lipídico intenso 
 Formação de microembolias gordurosas 
o Vasoconstrição intensa e mantida pode levar à má perfusão de vários órgãos 
 Intestino*  translocação bacteriana)  risco de sepse. 
 Rim  insuficiência pré-renal 
o Liberação intensa de citocinas: 
 Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS)  disfunção múltipla de 
órgãos. 
 
Trauma Cirúrgico 
 Incisão cirúrgica  fibras aferentes sinalizam SNC sobre a ocorrência de um trauma. 
 Mobilização do corpo para disponibilizar glicose para suprir aumento da demanda metabólica 
provocada pelo trauma. 
 Estímulo ao SNC provoca a liberação de hormônios contrainsulínicos 
o Cortisol, catecolaminas, GH, glucagon, ADH, aldosterona. 
o Liberação com intuito: fornecimento de H2O e glicose p/ paciente. 
 
Hormônios Contrainsulínicos/Catabólicos 
 Cortisol: 
o Fundamental do trauma 
o Mobilização de aminoácidos (catabolismo proteico) + ação de catecolaminas 
(catabolismo lipídico) 
o Corticol em excesso: leucocitose e eosinopenia 
 Obs.: insuficiência adrenal cursa com eosinofilia. 
 Catecolaminas: 
o Perfusão por meio de vasocontrição e aumento de FC 
o Efeito permissivo do cortisol  lipólise (catabolismo lipídico) 
o Promovem atonia intestinal ou íleo adinâmico 
 ADH: 
o Reabsorção nos túbulos distais e coletores  oligúria funcional 
o ADH em excesso: efeito deletério  vasoconstrição esplâncnica (favoerimento de 
translocação bacteriana) 
 
21 Preparo Operatório e Cicatrização – Felipe Baqueiro 
 Aldosterona: 
o Preservação da água via retenção de Na+ 
o Promove excreção de hidrogênio e K+  alcalose 
o Alcalose passível de ser exacerbada por uso de cateter nasogatstrico 
 Com a hiperventilação anestésica  alcalose mista 
 Glucagon: 
o Responsável pela hiperglicemia (junto com cortisol) 
 GH: 
o Apesar de ser anabolizante, nas fases iniciais do trauma, gera um efeito catabólico em 
tecido adiposo. 
 
 
 
Divisão do Período Pós-Operatório 
 1ª fase: adrenérgica-corticoide 
 2ª fase: anabólica precoce 
o Melhora do balanço nitrogenado 
o Declínio de todos os hormônios contrainsulínicos ou catabólicos + reversão de todos os 
seus efeitos 
o Fase de transição: paciente ganha peso por massa corporal magra (síntese proteica) 
 3ª fase: anabólica tardia 
o Começa a ocorrer com o balanço nitrogenado positivo e ganho de peso, principalmente, 
à custa de tecido adiposo. 
 
Problemas 
 Resposta REMIT exacerbada traz malefícios: 
o Catabolismo proteico intenso 
 Fraqueza muscular diafragmática  diminuição do drive respiratório  
infecções propícias 
o Catabolismo lipídico intenso 
 Formação de microembolias gordurosas 
o Vasoconstrição intensa e mantida pode levar à má perfusão de vários órgãos 
 Intestino*  translocação bacteriana)  risco de sepse. 
 Rim  insuficiência pré-renal 
o Liberação intensa de citocinas: 
 Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS)  disfunção múltipla de 
órgãos. 
 
 
 
22 Preparo Operatório e Cicatrização – Felipe Baqueiro 
CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS 
 
Definição 
 Resposta ao trauma localizada 
 
Fases: a primeira fase não precisa terminar para a segunda começar (não são estanques) 
1. Inflamação: exsudato na ferida (não é só inflamação) 
a. Vasoconstrição e inicio da hemostasia (poupar sangue na ferida e ajudar no 
recrutamento de células) 
b. Aumenta permeabilidade vascular. 
 Causa: histamina. 
c. Chegam os neutrófilos: fazem a “limpeza” local por 24-48h (chegam primeiro no 
processo infeccioso) 
d. Depois chega o “maestro”: macrófago. 
 Modifica células, induz liberação de citocinas, como libera fator de crescimento 
e transformação beta (TGF-beta). 
e. Depois chega o linfócito “T”: libera IFN-y, para estimular o fibroblasto. 
 
2. Proliferação: tecido de granulação. O fibroblasto é a célula principal desta fase! 
a. Fibroplasia: deposição de colágeno, inicial: tipo III (colágeno frouxo, não é trançado 
ainda, serve apenas de arcabouço para fazer a Epitalização). 
b. Angiogênese (neovascularização) 
c. Epitelização: buraco tapado e nutrido, começa a ação dos queratinócitos de tentativa 
de Epitalização do buraco tapado pelo colágeno. 
 
3. Maturação: bordas “contraindo” 
a. O miofibroblasto é a célula principal desta fase! 
 Faz a contração da ferida. 
 Aumenta a troca do colágeno tipo III pelo tipo I (aumenta força de tensão da 
ferida). 
 
Fatores que prejudicam cicatrização de feridas 
 Infecção: mais comum (fator que MAIS prejudica!) 
 Idade avançada (menor produção de colágeno) 
 Hipóxia: doença vascular, tabagismo, HT < 15%. 
o Diabetes: todas as fases da cicatrização prejudicada! 
 Vasculopatia: hipóxia 
 Imunossupressão: fase inflamatória não funciona bem. 
 Miofibroblasto diabético não contrai bem. 
 Hipoalbuninemias: < 2g/dl. 
 Diminuição de vitaminas e minerais: A, C e K e zinco. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
23 Preparo Operatório e Cicatrização – Felipe Baqueiro 
Cicatrização anormal 
 
 QUELOIDE CICATRIZ HIPERTRÓFICA 
Causa: excesso de colágeno (aumenta produção local de fibronectina, 
elastina e proteoglicanos) 
Limites Ultrapassa os limites da cicatriz Não ultrapassa os limites da cicatriz 
Aparecimento > 3 meses Precoce 
Local + clínica - Acima das clavículas e dorso. 
- Dor e prurido. 
 
- Áreas de tensão, superfícies 
flexoras. 
- Pode ter dor, prurido. 
Regressão Rara, refratária ao tratamento Espontânea, passível de tratamento