Hemostasia: técnicas e classificações

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Hemostasia:
A hemorragia é uma perda de sangue para o espaço 
extravascular. A conduta frente a hemorragia é 
manter calma, expor o local de sangramento usando 
técnica hemostática compressiva para que faça a 
visualização adequada do ponto de sangramento e 
evitar lesão tecidual desnecessária (se fazer uma 
abordagem tecidual histérica pode causar lesão dos 
tecidos ao redor) e efetuar uma hemostasia 
permanente para visualização adequada do local de 
hemorragia. 
A abordagem histérica da hemorragia, aumenta a 
laceração vascular já que acaba pinçando sem está 
enxergando adequadamente e lacerando os tecidos 
ao redor, prolongar o tempo de hemorragia já que o 
paciente continua com o sangramento- porque não 
ouve a localização do local, comprometer a segurança 
do paciente, visto que quanto mais tempo ele está de 
sangramento mais sangue ele está perdendo 
desnecessariamente. 
Quanto a localização, pode-se classificar como: 
➔ Interna: associada a massas musculares e 
cavidades corporais 
➔ Externa: em relação ao meio externo, luz de 
órgãos ocos (como sangramento 
gastrointestinal, urinário) e vai ser eliminado 
do corpo pelas cavidades normais. 
Quanto a profundidade: 
➔ Superficial: sangramento em pele, subcutâneo 
ou em superfície visceral 
➔ Profunda: sangramento em massas 
musculares, cavidades corporais, parênquima 
visceral 
Quanto ao tempo de ocorrência: 
➔ Primária: imediatamente após a lesão 
➔ Intermediária ou retardada: até 24h no pós-
operatório 
➔ Secundária: após as primeiras 24h pós-
operatório 
Quanto a forma de sangramento: 
➔ Pontual: lesão vascular isolada 
➔ Difusa ou lençol: lesões vasculares múltiplas, 
alteração da coagulação- dificuldade em 
conte-la 
Quanto a pressão de sangramento: 
➔ Baixa pressão: pequenas artérias e veias em 
geral 
➔ Alta pressão: artérias de médio e grande 
calibre e ramos diretos da aorta. 
A hemostasia é um dos tempos básicos da cirurgia 
que cursa sendo um mecanismo fisiológico 
espontâneo- o organismo faz naturalmente; utiliza de 
fatores vasculares, extravasculares e intravasculares, 
iniciada a formação efetiva do trombo pode utilizar 
métodos cirúrgicos para tentar ampliar e facilitar a 
hemostasia para que tenha uma hemorragia menor e 
uma menor perda de sangue do paciente e para ter 
um campo cirúrgico mais adequado para o 
procedimento com menos chance de infecção e mais 
visível para enxergar o que está fazendo, pode agir 
tanto na prevenção (que é o ideal- faz com que tenha 
uma menor hemorragia) e no tratamento. 
O sangue mascara o campo cirúrgico, complica a 
visualização do que está sendo feito; sangue 
acumulado favorece infecção, hemorragia pós-
operatória dificulta a coaptação tecidual (dificulta as 
bordas encostarem uma na outra), retarda a 
cicatrização e quando retarda a cicatrização favorece 
a infecção. A hemorragia prolongada resulta em 
hipotensão (impede detecção de lesão vascular- pode 
não perceber a lesão vascular, visto que não consegue 
visualizar o sangramento, o que impede o uso de uma 
técnica de hemostasia adequada), choque e óbito. 
Precisa-se de um campo cirúrgico seco que está 
relacionado com uma técnica eficiente, 
principalmente, preventiva de hemostasia. Devido a 
hipotensão- não visualização da lesão- quando há 
restauração da pressão sanguínea pode ocorrer uma 
hemorragia retardada pós-operatório, já que no 
estabelecimento normal da pressão aqueles vasos 
que foram lesionados voltam a sangrar. 
Quanto ao controle do sangramento: 
➔ Temporária: retém hemorragia em períodos 
breves, precede a hemostasia permanente 
➔ Permanente: retém a hemorragia de forma 
definitiva. 
Quanto ao trauma tecidual: 
➔ Atraumática: feitas através de tampões 
compressivos ou hemostáticos tópicos 
➔ Traumática: realizada por meio de pinças, 
eletrocautério, grampos e ligaduras. 
Quanto a evolução de coagulação: 
➔ Primária: fase vascular e plaquetária 
➔ Secundária: fase dos fatores de coagulação 
➔ Terciária ou fibrinolítica: fase de fibrinólise 
• Os tecidos ao redor tentam conter a 
hemorragia 
Métodos hemostáticos: 
Seriam as técnicas compressivas, uso de pinças 
hemostáticas, cautério, grampos e ligaduras 
vasculares, suturas hemostáticas, hemostáticos 
tópicos. 
➔ Técnicas compressivas: compressão digital- 
comprime o tecido e mantem a compressão 
por tempo suficiente para que forme o 
coáguloe ao retirar tomar cuidado para não 
tirar o coágulo juntamente com a compressa, 
tampões compressivos, fitas umbilicais, 
bandagens compressivas. 
➔ Aplicação: aplicados para hemostasia 
temporária- faz uma compressão para que o 
próprio organismo faça a hemostasia através 
da formação do tampão e do coágulo, eficazes 
apenas para vasos de baixa pressão, caso 
contrário eles vão ser eficazes apenas para 
uma hemostasia temporária até que faça uma 
outra técnica. O êxito vai depender da escolha 
de locais certos para fazer. 
➔ Pinças hemostáticas: fazem uma hemostasia 
traumática- compressão que elas fazem no 
vaso fazem a formação do trombo e o vaso 
não vai ter mais puncionamento. As principais 
pinças usadas para uso pontual nos vasos são 
as pinças de Halstead, Kelly, Crile. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Dentre os princípios da aplicação de pinças 
hemostáticas, deve-se utilizar a menor pinça capaz de 
realizar a hemostasia para gerar menor trauma 
possível pegando apenas aquele vaso, uma pinça 
curva facilita a visualização e o pinçamento, utilizar 
técnica correta para oclusão vasos de diferentes 
calibres. A empunhadura correta é feita por um tripé 
de base ampla usando a mão dominante e 
manipulando os tecidos com pinça dissecção (Cushing 
dentada ou serrilhada) para poder fazer a 
manipulação do tecido e pinçar adequadamente o 
vaso. A pinça deve ser aplicada paralela ao vaso, para 
a apreensão com a ponta da pinça, apreender se 
possível apenas o vaso e a parte côncava da pinça 
devem ficar voltada para baixo, para depois conseguir 
colocar a pinça desancando sobre o tecido e manter 
uma forte pressão se necessário. Em vasos de grande 
calibre deve-se aplicar pinças perpendicular ao vaso, a 
apreensão deve ocorrer com o ramo da pinça, a 
extremidade côncava fica voltada para extremidade 
seccionada do vaso. 
As principais técnicas de aplicação de pinças 
hemostáticas são: 
➔ Forci-Pressão: promove o esmagamento 
temporário do coto vascular- deixa a pinça até 
que o trombo seja formado 
➔ Forci-troção: além do esmagamento 
temporário faz um estiramento do coto 
vascular girando a pinça ao redor dela 
mesma. 
O cautério é uma técnica hemostática que emprega 
corrente elétrica altamente atenuada, a aplicação é 
indicada para artérias de até no máximo 1mm e veias 
de 2mm. 
➔ Monopolar é o mais comum com o circuito 
fechado através do eletrodo ativo (caneta) 
passando pelo corpo do paciente até uma 
placa-terra, o acionamento pode ser manual 
ou no pedal. Cuidado para não pegar outros 
tecidos para evitar lesão ao redor- a carga 
tem que ser pequena para não levar a lesões 
muito grandes. O uso da eletrocirurgia tende 
a diminuir a resistência bacteriana da ferida a 
infecção, é um tecido que tende a mais 
infecção. Quando utilizado para coagulação a 
chance da diminuição de cicatrização e 
predisposição de infecção é menor quando 
usa para corte. 
➔ O bipolar permite apenas a coagulação tem o 
uso de pinças ou outras estruturas que 
Halstead Crile 
Kelly 
permite fazer a coagulação mais próxima. A 
carga passa apenas no tecido que vai tem que 
ser coagulado. O circuito da corrente é mais 
curto, passa corrente de uma ponta ativa para 
a ponta-terra com tecido interposto, não 
necessita de placa terra, a distância entre as 
ponteiras é de 1mm ou maior. Uso de pinça 
em baioneta. 
Pode-se utilizar também os grampos vasculares 
podem ser peças metálicas, maleáveis, grampos 
absorvíveis de polidioxanona (custo)são eficientes até 
5mm, os grampos variam de acordo com o tamanho 
dos vasos. Os inabsorvíveis são feitos de prata, 
tântalo, aço inoxidável- ficava como corpo estranho, é 
visível em RX. São facilmente aplicados em lugares 
que a ligadura seria difícil de ser feita, mas a ligadura 
é mais eficiente- tem que deixar o coto um pouco 
maior para ter certeza que vai deixar o grampo 
exatamente no local. Durante o procedimento 
cirúrgico após fazer esse grampeamento é mais 
comum o grampo sair do lugar pela manipulação 
cirúrgica que as próprias ligaduras. É feito mais rápido 
que as ligaduras. 
As ligaduras são as mais eficientes, mas leva mais 
tempo e tem a deposição de corpo estranho, o ideal 
que sejam feitas com fios absorvíveis ou com categute 
cromado ou com os absorvíveis sintéticos, mas podem 
ser feitas com os inabsorvíveis. Utiliza o menor fio 
possível para fazer as ligaduras. Para realizar as 
ligaduras precisa dos nós cirúrgicos (nós quadrado e 
cirúrgicos são considerados os nós cirúrgicos- porque 
tem uma eficiência maior e é mais difícil de desfazer), 
o nó simples seria considerada uma laçada, o 
quadrado tem duas laçadas simples com a inversão de 
movimento da primeira para segunda laçada e faz 
com que no atrito segure melhor, o nó duplo tem a 
sucessão de duas laçadas simples, o nó de cirurgião é 
um nó quadrado, mas que na primeira laçada tem 
mais uma volta passando (primeira laçada é dupla) 
seguida de uma laçada simples; o nó de meia-volta é o 
nó que não aperta adequadamente as duas pontas do 
fio e com isso fio corre. O quadrado é usado para 
ligaduras e o de cirurgião só em locais que tem mais 
tensão. O nó quadrado tem menos deposição de 
corpo estranho e também tem uma resistência 
melhor a aquele nó correr. 
As ligaduras vasculares tem a utilização de material de 
sutura na oclusão vascular, é o método mais utilizado, 
apresenta várias modalidades (com uma mão, as duas 
mãos) é um método bastante seguro (mas leva tempo 
e tem a deposição de corpo estranho). As vantagens 
são: mais seguras que a maioria dos grampos 
vasculares, são mais adequadas para oclusão de 
muitos vasos e pedículos. As desvantagens são: mais 
demoradas na execução e maior consumo de 
material. 
Dentre os métodos de aplicação tem a técnica de 1 
mão que é a técnica mais indicada para ligaduras 
profundas e permite o uso de um instrumental em 
uma das mãos, mas o afrouxamento é mais comum. A 
técnica de 2 mãos é a técnica mais confiável, mas leva 
mais tempo. Com instrumental é confiável, mas é 
menos confiável que com as mãos já que a manual 
consegue apertar com a ponta do dedo e levar o nó 
bem perto do local. Em ligaduras deve fazer pelo 
menos 3 laçadas de nós quadrados. 
Para ligaduras os fios mais adequados são os 
absorvíveis naturais ou sintéticos, podem ser usados o 
seda e o algodão (pouco utilizado), categute cromado. 
Os tipos de ligaduras vasculares podem ser em vasos 
isolados: 
➔ Ligadura simples: após o pinçamento 
faz a ligadura abaixo da pinça 
 
➔ Ligadura dupla: quando faz a ligadura 
de um lado, gira o fio e faz de outro 
lado 
➔ Ligadura transfixante: passa o fio, gira e da o 
nó do outro lado- arteria grande. 
 
➔ Ligadura transfixante modificada: dá uma 
laçada, aperta antes de girar para o outro lado 
Em casos de ligaduras de pedículos a técnica mais 
utilizada é a técnica das três pinças- coloca 3 pinças a 
pinça mais distal serve para esmagar o tecido, a pinça 
próxima serve para conter o retorno venoso e a pinça 
média serve para guia na ligadura, a ligadura é abaixo 
das pinças distais e média, quando aperta a primeira 
laçada, tira a pinça e o nó vai ficar preso no lugar que 
teve a remoção da pinça e no esmagamento 
promovido por ela ajudando na hemostasia. Pode 
fazer o nó de Miller modificado que passa duas vezes 
o fio e depois da o nó e pode fazer a subdivisão do 
pedículo quando o pedículo é muito grande, subdivide 
ele em dois ou três e faz ligadura separada e depois 
junta o pedículo. Em pedículos faz a utilização de 
pinças mais calibrosas como a de Rochester, 
Rochester Pean e Carmolt 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Princípios gerais da aplicação de nós: 
A segurança está diretamente relacionada com o 
menor diâmetro do fio de sutura, então o ideal é que 
se use o menor fio possível que seja suficiente para 
fazer a ligadura, os vasos isolados que o fio não seja 
mais calibroso do que o 3-0 e nos pedículos que não 
seja mais calibroso que o 0. O aperto inadequado faz 
com que tenha que colocar mais nós o que faz com 
que aumente o volume de corpo estranho e diminua a 
segurança dos nós- por isso a ligadura com as mãos é 
mais adequada devido a retroalimentação que ela dá 
a possibilidade de apertar com as pontas dos dedos. O 
nó quadrado é o mais indicado para ligadura de vasos 
isolados enquanto o nó de cirurgião é mais indicado 
para ligadura de pedículos a não ser que esteja 
usando o fio de catigu- se fizer o nó de cirurgião, as 
fibras desse fio acabam rompendo e desfia. O número 
de laçadas mínimo para ligadura de vasos são 3 
laçadas de um nó quadrado e a ligadura de pedículos 
vai variar de 4 a 6 laçadas, um nó de cirurgião somado 
de dois quadrados. A reação de corpo estranho para 
ela ser evitada corta as extremidades o menor 
possível, em fios inabsorvíveis, como o nylon corta 
vem curto, nos fios absorvíveis sintéticos deixa uma 
extremidade de 3mm e no categute precisa deixar 
6mm (ingurgita com o líquido tecidual e acaba 
abrindo). A inclusão de material desfiado na sutura faz 
com que tenha uma menor segurança do nó e a 
condução apenas com as pontas dos dedos ajuda na 
segurança. 
Suturas hemostáticas: 
Produzem compressão no vaso na intimidade dos 
tecidos, quando não é possível ligar aquele vaso ou 
ligar aquele pedículo pode suturar o tecido fazendo 
com que a sutura aperte o vaso no meio daquele 
órgão ou tecido. As suturas mais empregadas são a 
sutura de Wolf ou “U” deitado e a sutura de 
colchoeiro. 
Hemostáticos tópicos: 
Para hemorragia difusa de baixa pressão, hemorragia 
não controlada por métodos convencionais (desde 
que seja de baixa pressão), tem como os principais 
membros dessa classe os adesivos de fibrina, a 
celulose oxidada, o colágeno microfibrilar e as 
esponjas, tem a cera óssea usada na intimidade dos 
ossos, mas tem que tomar cuidado por ser 
inabsorvível e pode ficar muito tempo dentro do 
ósseo e pode predispor a infecção secundária e 
dificultar a vascularização, é contraindicada quando 
não é em cirurgia limpa. Alguns são absorvidos mais 
rápidos, outros demoram um pouco mais, fazem uma 
pressão sobre o tecido (principalmente a cera e as 
esponjas- embebem com o sangue e a pressão sobre 
o vaso faz com que para o sangramento). 
É importante pensar que a hemostasia é uma etapa 
muito importante sem a hemostasia não teria uma 
boa visibilidade do campo, com hemorragia poderia 
ter um meio de cultura e predispor uma infecção e no 
pós-operatório poderia ter a não aderência das 
bordas por conta do coágulo interposto. Evitar que o 
paciente entre em cirurgia com problemas de 
coagulação. 
 
3 pinças 
Subdivisão do 
pediculo 
Pinça de Rochester 
Pinça de Carmalt 
Pinça de 
Rochester Pean