AES 7 - Concepção, Formação do Ser Humano e Gestação 04

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Emanuela L. Milhomem - Medicina
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problema 4
0BJETIVOS
1. CARACTERIZAR O PRÉ-NATAL
- CONSULTA PRECONCEPCIONAL
- ASSISTÊNCIA (ANAMNESE OBSTÉTRICA)
- ROTINA 
- EXAMES
- PERIODICIDADE DE CONSULTAS
-POLÍTICAS PUBLICAS 
2. CARACTERIZAR OS METODOS CONTRACEPTIVOS
3. DESCREVER FATORES QUE CARACTERIZAM GRAVIDEZ DE RISCO
 
CONSULTA PRECONCEPCIONAL
· Identificação de riscos à fertilidade do casal / à mulher / à gestação. 
· Esse processo engloba educação, aconselhamento e intervenção médica, social e psíquica.
· Intenção da consulta: identificar fatores de risco maternos e fetais, educar o casal em relação a riscos e instituir medidas apropriadas para cada gestação
· Gestações de alto risco: momento ideal para identificar as condições de risco reprodutivo, médico e social da mulher e do parceiro. 
· As mulheres portadoras de doenças de base (diabetes, hipertensão arterial sistêmica, cardiopatia) e de carências nutricionais (ex: anemia ferropriva) ou expostas a toxinas ou agentes teratogênicos (álcool, varfarina, isotretinoína).
Diagnostico de gravidez
- Sinais de presunção: 
· Atraso menstrual (amenorreia – 4 semanas)
· Manifestações clínicas:
· Náuseas
· Vômitos
· Tonturas
· Salivação excessiva
· Mudança de apetite
· + Frequência urinária (polaciuria)
· Sonolência
· Modificações anatômicas:
· Aumento do volume das mamas
· Hipersensibilidade nos mamilos
· Tubérculos de Montgomery (bolas pequenas e claras na região da aréola)
· Saída de colostro pelo mamilo (16 semanas)
· Rede de Haller (16 semanas)
· Sinal de Hunter (20 semanas, hiperpigmentação dos mamilos)
· Cianose vaginal e cervical
· Contração Broxton Hicks (indolores e curtas)
· Aréola Secundária
 - Sinais de probabilidade:
· Alteração do muco cervical
· Sinal de Hegar e Goodel (6-8 semanas amolecimento do colo do útero e da vagina, feitos através do toque)
· Sinal de Nobile budin (abaulamento do útero ao toque do fundo de saco vaginal)
· Sinal de Piskacek
· Sinal de Osiander (percepção do pulso arterial nos fundos de saco laterais e posterior da vagina)
· Sinal de Jacquemier e Chadwick (distensão venosa da vulva, pelo aumento do fluxo sanguíneo)
· Sinal de Kluge (coloração violácea/arroxeada da mucosa vaginal e colo uterino, pelo aumento do fluxo sanguíneo na região)
· Aumento do volume uterino (12 semanas)
· Aumento de abdome (16 semanas)
- Sinais de certeza: 
· Rechaço fetal (Sinal de Puzo)
· Presença dos batimentos cardíacos fetais: sonar a partir de 12 semanas e Pinard a partir de 20 semanas
· Contorno fetal
· Percepção dos movimentos fetais (de 18 a 20 semanas)
· Ultrassonografia: o saco gestacional pode ser observado por via transvaginal com apenas 4 a 5 semanas gestacionais e a atividade cardíaca é a primeira manifestação do embrião com 6 semanas.
- Confirmação laboratorial:
· O Ministério da Saúde, por intermédio da Rede Cegonha, incluiu o Teste Rápido de Gravidez nos exames de rotina do pré-natal, na UBS. 
· Entretanto, história de atraso menstrual de +15 dias deverá realizar o Teste Imunológico de Gravidez (TIG), solicitado pelo médico ou enfermeiro.
· O ßHCG pode ser detectado no sangue periférico da mulher grávida entre 8 a 11 dias após a concepção. 
ASSISTÊNCIA AO PRÉ NATAL
· Aplicação de condutas clínico-obstétricas. 
· Deve ser iniciado antes do pré- -natal (consulta de aconselhamento preconcepcional).
· Objetivos:
· Orientar os hábitos de vida (higiene pré-natal) 
· Assistir a gestante psicologicamente 
· Instruir sobre o parto (parto humanizado)
· Evitar o uso de medicação indiscriminada e medidas prejudiciais ao feto
· Tratar pequenos distúrbios da gravidez 
· Prevenção, diagnóstico e tratamento de doenças próprias
· da gravidez ou nela intercorrentes.
CONSULTA PRÉ-NATAL
· Composta de anamnese, exame físico e avaliação dos exames complementares. 
· As consultas são divididas em primeira consulta e acompanhamento. 
· Primeira consulta:
· Definir a condição de saúde da mãe e do concepto
· Estimar a idade gestacional
· Iniciar o planejamento do acompanhamento pré-natal
· Discutir número e frequência das consultas
· Orientação sobre quando procurar a emergência
· Responsabilidades da gestante e expectativas em relação ao desenvolvimento gestacional e ao parto
· Prevenir patologias e tratar as preexistentes
· Cartão gestante
· Exames físicos e laboratoriais
ANAMNESE
· Informações de aspecto social, clínico e antecedentes familiares.
· A história clinica da paciente inclui: 
· Informações demográficas e pessoais (importantes para a avaliação dos riscos gestacionais) 
· OBS: A idade materna ideal para a gestação é dos 20 aos 29 anos, pois é a época de maior fertilidade da mulher (zugaib)
· OBS: A adolescência é definida pela OMS como a fase da vida compreendida entre 10 e 19 anos. 
· As gestantes adolescentes tem maior incidência de anemias, doença hipertensiva especifica da gestação, prematuridade, baixo peso ao nascer e desproporção cefalopélvica. 
· A idade materna acima dos 35 anos está associada à maior incidência de malformações fetais e aneuploidias.
Antecedentes clínicos pessoais e familiares
· Hipertensão
· Endocrinopatias
· Anemias
· Cardiopatias
· Colagenoses (doenças autoimunes)
· Doenças gastrointestinais
· Oncológicas
· Psiquiátricas
Antecedentes ginecológicos e menstruais. 
· Menarca
· Características dos últimos ciclos menstruais (Periodicidade e duração)
· Tratamentos ginecológicos clínicos e cirúrgicos
· Métodos de anticoncepção
· Data do último exame colpocitológico
Antecedentes obstétricos. 
· DUM IG DPP
· Abortos precoce ou tardio, espontâneo ou intencional, e se houve necessidade de intervenção (curetagem uterina ou as- piração manual intrauterina).
· O número de gestações, a via de parto (abdominal ou vaginal), a idade gestacional no parto, o peso do recém-nascido 
· Gestação ectópica: analisar tratamentos instituídos
 
 Informações e riscos psicossociais.
· Reconhecer marcas e características do abuso, como hematomas, lesões não usuais, depressão, início tardio do pré-natal, absenteísmo elevado no pré-natal e cancelamento de visitas em cima da hora com justificativas curtas
· Outros aspectos psicológicos que podem ser avaliados incluem: 
· Gestação programada ou não
· Barreiras para o pré-natal (dificuldade de comunicação, transporte inacessível, dificuldades de deixar os filhos, constrangimentos financeiros)
· Ambiente familiar estável
· Saúde mental do casal
· Nível de estresse
· Tabagismo, etilismo ou uso de drogas ilícitas.
EXAME FÍSICO
· Inspeção geral da pele, verificação de mucosas, temperatura, peso, estatura, ausculta cardíaca e respiratória, palpação do pescoço e abdominal e exame das extremidades. 
· Exame obstétrico: medida da altura uterina e ausculta dos batimentos cardíacos fetais com o sonar Doppler, entre 9 e 12 semanas de gestação.
· Ausculta com Pinard a partir de 16 semanas
· Avaliação do crescimento fetal pela medida da altura uterina. 
· A paciente deve estar em decúbito dorsal, com os membros em extensão e a bexiga, vazia.
· A altura uterina auxilia no rastreamento das alterações do crescimento fetal, das alterações no volume de líquido amniótico e de gestação múltipla.
· O exame de vulva e vagina inclui inspeção, exame es- pecular com visualização do colo uterino e toque vaginal.
· No exame ginecológico, deve-se avaliar possíveis lesões. sexualmente transmissíveis e secreções patológicas; 
· No toque, avaliam-se comprimento, consistência e dilatação do colo uterino. 
· Exame das mamas: em busca de alterações patológicas mamárias e para avaliação e preparo do mamilo para a amamentação.
PERIODICIDADE DAS CONSULTAS
· OMS preconiza seis ou mais consultas. 
· Nas gestantes de baixo risco, após a realização da primeira consulta, o retorno é agendado para 15 dias depois para avaliação dos exames complementares solicitados.
· A partir de então, as consultas têm periodicidade mensal até́ 28 semanas,e a cada 2 a 3 semanas até́ 36 semanas. 
· A partir de 36 semanas gestacionais até́ a ocorrência do parto, o retorno ao pré-natal é semanal. 
· Gestantes de alto risco necessitam de retornos mais frequentes de acordo com a doença de base.
· Até 32 semanas – 10 consultas
· Após 32 semanas – 7 consultas
· Após 36 semanas – 6 consultas
EXAMES LABORATORIAIS
· Solicita-se na primeira consulta o perfil pré-natal, que inclui:
· Tipo sanguíneo ABO 
· fator Rh
· Hemograma completo: (anemia). 
Os níveis mínimos normais de hemoglobina na gestação são 11 g/dl no 1 trimestre; 10,5 g/dl no 2o e nos 3 trimestres; e 10 g/dl no pós-parto.
· Sorologia para toxoplasmose.
Método Elisa IgM E IgA (IgG positiva e IgM negativa são consideradas imunes. Se IgG e IgM positivas no primeiro trimestre, deve ser realizado o teste de avidez para determinar se a infecção ocorreu antes ou durante a gestação.
Sorologia para hepatites B e C.
· Sorologia de hepatite B é repetida quando há́ exposição a risco de infecção
· Sorologia para sífilis
· Sorologia para HIV
 Segundo o Ministério da Saúde, o resultado positivo no Elisa exige coleta de segunda amostra.
 Somente quando novamente positivo na segunda amostra, é realizado o exame de Western Blot para confirmação diagnóstica. 
 Diante de resultado negativo, o exame é repetido obrigatoriamente no terceiro trimestre
· Glicemia em jejum. 
Valores abaixo de 92 mg/dL são considerados normais
Valores em jejum entre 92 e 125 mg/dL definem o diagnóstico de diabetes mellitus gestacional
Exame: Teste de tolerância à glicose oral de 75 g entre 24 e 28 semanas. 
Os valores de normalidade da curva glicêmica são: 
• Jejum: < 92 mg/dL. 
• 1 hora após sobrecarga: < 180 mg/dL.
 • 2 horas após sobrecarga: < 153 mg/dL.
Se a gestante apresentar alteração em pelo menos um valor da curva, é considerada diabética gestacional. 
· Hormônio estimulante da tireoide (TSH)
· Urina tipo I (rastrear bacteriúria assintomática)
· Urocultura 
· Protoparasitológico de fezes (três amostras)
· Colpocitologia oncótica (Papanicolaou)
· Ultrassonografia
· Os benefícios da ultrassonografia obstétrica estão a datação correta da gestação, o diagnóstico da gestação não evolutiva, o diagnóstico precoce da gestação múltipla, a detecção de malformações fetais, o diagnóstico das alterações placentárias, do cordão umbilical e do crescimento fetal, além de ser um reforço psicológico aos pais com a visualização das imagens fetais.
 
Vacinação
· Vacinas com vírus vivo ou atenuado (rubéola, sarampo, caxumba, pólio-oral, varicela, febre amarela) são contraindicadas na gravidez.
· Mulheres vacinadas com vírus vivos ou vivos atenuados devem ser aconselhadas a evitar a gravidez por pelo menos 1 mês
· Vacinas com vírus inativos (hepatites A e B, gripe [inclusive a H1N1], pólio-Salk, raiva, vacinas bacterianas e toxoides [tétano, difteria]) podem ser aplicadas com segurança 
· TDAP (tríplice bacteriana acelular – tétano, difteria, pertussis): deve ser administrada no 3 trimestre da gravidez (27 a 36 semanas) .
· Gripe trivalente: para 2016 (MS), a vacina trivalente é composta pelo vírus da influenza A/Califórnia (H1N1) e os sazonais da influenza A/Hong Kong (H3N2) e B/Brisbane. 
· Mulheres de risco para hepatite B devem ser vacinadas na gravidez (três doses) (CDC, 2014/2015; Swamy & Heine, 2015).
· As vacinas de sarampo, caxumba, rubéola e varicela, contraindicadas na gravidez, podem ser administradas no pós-parto (CDC, 2014/2015; Swamy & Heine, 2015).
NUTRIÇÃO
CONTROLE PONDERAL
O Ministério da Saúde adota a curva do IMC de acordo com a idade gestacional (curva de Atalah): 
· O gráfico é dividido em quatro faixas: 
· baixo peso, peso adequado, sobrepeso e obesidade.
· O ganho ponderal médio ideal da grávida é de aproximadamente 12,5 kg. 
· O feto, a placenta e o aumento uterino e das mamas representam aproximadamente 9 kg, sendo o restante tecido gorduroso materno.
· O ganho ponderal máximo recomendado para as obesas é de até 9,1 kg.
· Ganho menor que 1 kg ou maior que 3 kg em 1 mês é sugestivo de mudanças nos hábitos alimentares ou retenção hídrica na pré-eclâmpsia.
VITAMINAS E SUPLEMENTOS DIETÉTICOS
FERRO 
· A deficiência de ferro é a principal causa de anemia.
· No decorrer da gestação, ocorre aumento das necessidades de ferro, por causa da captação de 15 a 20% do ferro total do plasma materno pela placenta e pelo feto.
· Recomenda-se sua suplementação desde 16 semanas de gestação até 8 semanas após o parto.
· A partir do segundo trimestre, é recomendada a suplementação de 60 mg/dia de ferro elementar, que corresponde a 300 mg de sulfato ferroso ou do ferro quelato glicinato.
ÁCIDO FÓLICO 
· A suplementação deve ser iniciada 3 meses antes da gestação e continuar nos 2 primeiros meses. 
· Redução de risco de defeito de tubo neural fetal
· Ácido fólico para prevenção de anemia materna até o final da gestação
VITAMINA C 
· A necessidade de vitamina C na gestação é de 80 a 85 mg/dia e pode ser obtida pela alimentação
CÁLCIO 
· A suplementação de cálcio é recomendada na dose de 600 mg/ dia apenas para gestantes que não consumam produtos lácteos.
· As gestantes veganas necessitam de maiores doses de suplementação de vitaminas B12 e D.
POLÍTICAS publicas 
· PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA INTEGRAL A SAÚDE DA MULHER (PAISM)
· Assistencia ao ciclo gravidico
· Assistencia ao abortamento
· Assistencia a concepçao e anticoncepção
· Prevenção do câncer de colo de útero e detecção do câncer de mama
· Assitência ao climatério
· Assistência às doenças ginecológicas prevalentes
· Prevenção e tratamento das DSTs/AIDS
· Assitência a mulher vitima de violência
· REDE CEGONHA
· Visa saúde da mulher e criança, com foco na atenção ao parto, nascimento, crescimento e desenvolvimento de 0 – 24 meses
· Organizar A Rede De Atenção À Saúde Materna E Infantil garantindo Acesso, Acolhimento E Resolutividade 
· Reduzir a Mortalidade Materna E Infantil
gravidez de alto risco
· Marcadores e fatores de risco gestacionais:
 1. Características individuais e condições sociodemográficas desfavoráveis:
 - Idade maior que 35 anos; 
- Idade menor que 15 anos ou menarca há menos de 2 anos; 
- Altura menor que 1,45m;
 - Peso pré-gestacional menor que 45kg e maior que 75kg (IMC30); 
- Anormalidades estruturais nos órgãos reprodutivos;
 - Situação conjugal insegura;
 - Conflitos familiares;
 - Baixa escolaridade;
 - Condições ambientais desfavoráveis;
 - Dependência de drogas lícitas ou ilícitas; 
- Hábitos de vida
 - Fumo e álcool; 
- Exposição a riscos ocupacionais (esforço físico, carga horária, rotatividade de horário, exposição a agentes físicos, químicos e biológicos nocivos, estresse)
2. História reprodutiva anterior: 
- Abortamento habitual; 
- Morte perinatal explicada e inexplicada; 
- História de recém-nascido com crescimento restrito ou malformado; 
- Parto pré-termo anterior; 
- Esterilidade/infertilidade; 
- Intervalo interpartal menor que dois anos ou maior que cinco anos;
 - Nuliparidade e grande multiparidade; 
- Síndrome hemorrágica ou hipertensiva;
 - Diabetes gestacional; - Cirurgia uterina anterior (incluindo duas ou mais cesáreas anteriores).
 3. Condições clínicas preexistentes: 
- Hipertensão arterial; 
- Cardiopatias; 
- Pneumopatias; 
- Nefropatias;
 - Endocrinopatias (principalmente diabetes e tireoidopatias);
 - Hemopatias; 
- Epilepsia;
 - Doenças infecciosas (considerar a situação epidemiológica local); 
- Doenças autoimunes; 
- Ginecopatias; 
- Neoplasias.
METODOS CONTRACEPTIVOS
· O MS disponibiliza gratuitamente métodos de controle de natalidade para a população:
· camisinha masculina 
· Camisinha feminina (taxa de falha 5% - 21%)
· Diafragma (6% a 12%)
· Esterilização cirúrgica
Miminipílula (0,3% a 0,8%)
· DIU de cobre (0,8%)
· Anticoncepcionais Orais e injetáveis (0,3%) 
· Espermicidas (esponja, espuma, creme, gel e comp.vaginal) (9% e 2%)
EFICÁCIA 
· Aferida pelo nº de gestações em 100 mulheres em umano (INDICE DE PEARL)
· O índice de Pearl é considerado pela OMS o principal avaliador da eficácia dos métodos contraceptivos
· Quanto menor o índice de Pearl, maior é a eficácia de um método contraceptivo. 
 
CONCEITOS FUNDAMENTAIS 
· As análises são feitas com base nos dados de uso na forma costumeira e na forma perfeita, e com a % de mulheres que continuam utilizando o método após um ano. 
- Forma costumeira, rotineira, habitual ou típica: é sujeita a esquecimento, vômitos, diarreia, validade vencida da medicação, etc. Representa a efetividade do método. 
- Forma perfeita, correta ou consistente: corresponde aos índices sugeridos pelos fabricantes, sem falhas (teórico). Representa a eficácia do método. 
Observação 1: Eficácia x Efetividade 
Eficácia não é sinônimo de efetividade, mas sim o resultado obtido quando o uso ocorre em condições ideais (uso perfeito). Efetividade é o resultado obtido pelo uso rotineiro, tanto correto como incorreto (uso típico).
· OMS divulga regularmente documento: “Critérios Médicos de Elegibilidade para Uso de Métodos Anticoncepcionais”
1- MÉTODOS COMPORTAMENTAIS 
· Observação dos sinais e sintomas que caracterizam as fases do ciclo menstrual
· A taxa de falha pode chegar a 20% no primeiro ano
· Método Ogino-Knaus (tabelinha) – registrar o ciclo por 6 meses e calcular a diferença do ciclo mais longo e mais curto. Se diferença superior a 10 dias não usar
· Temperatura corporal basal (ovulação um dia antes da elevação da temperatura que dura 11 ou 16 dias). Temperatura -11dias é insuficiência do corpo lúteo e +16 dias é gravidez 
· Billings ou Muco cervical (À medida que a ovulação se aproxima, o muco se torna elástico, comparável à clara de ovo)
· Ejaculação extravaginal
· Medidor portátil de Hormônio Luteinizante (LH) e de gliconatos de estriol (Uma fita, após ser embebida na urina, é inserida no aparelho e o resultado aparece na tela do equipamento)
2- MÉTODOS DE BARREIRA 
· Preservativo masculino e feminino (Condom)
· Espermicida (substâncias químicas que recobrem a vagina e o colo do útero, imobilizando ou destruindo os espermatozoides por lesão da sua membrana celular - Aplicar antes da relação são efetivos por 2 horas)
· Diafragma (remoção só deverá ser feita 6 a 8 horas após o coito, para maior tempo de exposição ao espermicida)
· Capuz cervical (utilizado com espermicida, inserido até 24 horas antes da relação e retirado 6 a 8 horas após)
· Esponja (acompanhada de espermicida. É descartável e pode ser utilizada por 24 horas, com taxa de falha de 9% a 32%)
3- DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS 
· DIUs não medicados (ou inertes): 
Não contêm ou liberam substâncias ativas. 
Constituídos de polietileno impregnado com sulfato de bário. 
· DIUs medicados (ou ativos): 
Além de matriz de polietileno, contêm substâncias – metais (cobre) ou hormônios (levonorgestrel) – que exercem ação bioquímica local, aumentando a eficácia anticonceptiva. Dos DIUs medicados, os mais utilizados são os que contêm cobre ou progesterona.
· DIU de Cobre 
· Plástico, com filamento de cobre enrolado em sua haste vertical – Uso por 10 anos com eficácia por 12 anos
Ação:
1ª) Por ser um corpo estranho, estimula reação inflamatória no endométrio
2º) O cobre aumenta a extensão da reação inflamatória que, além de atingir toda a cavidade uterina, penetra no colo e nas tubas uterinas
3ª) As alterações bioquímicas afetam o transporte dos espermatozoides, a função e a viabilidade dos gametas
4ª) O cobre altera a viabilidade dos espermatozoides no muco cervical, diminuindo sua chance de ascensão até as tubas uterinas e de fertilização do óvulo.
Os íons de cobre também têm efeito direto na motilidade espermática, reduzindo a capacidade de penetração no muco cervical.
Efeitos Colaterais: 
- Aumento da intensidade do sangramento menstrual; 
- Piora da dismenorreia. 
Benefícios: 
– Método de longa duração e eficaz
– Não interfere nas relações sexuais 
– Não diminui o apetite sexual nem o prazer
– Imediatamente reversível, quando removido
– Não interferem na qualidade ou quantidade do leite materno
– Pode ser inserido imediatamente após o parto ou após um abortamento induzido (se não há evidência de infecção)
– Não interage com outra medicação
· SIU Liberador de Levonorgestrel (Mirena®) 
· Dispositivo com 52 mg de levonorgestrel, que libera 20 mcg do progestágeno diariamente, que diminui de forma gradual: 15 mcg do segundo ao quinto e 12 mcg do sexto ao sétimo ano
· Taxa de falha 0,1% no primeiro ano de uso
· Duração do efeito contraceptivo: 5 anos
Ação:
1ª) Torna o muco cervical espesso e hostil à penetração do espermatozoide, inibindo a sua motilidade no colo, no endométrio e nas tubas uterinas
2º) O endométrio fica fino e inativo, devido a alta concentração de levonorgestrel que impede a resposta ao estradiol circulante
Efeitos Colaterais: 
– Sangramento irregular ou spotting nos primeiros três a cinco meses
– Cefaleia, náuseas, depressão
– Queixas menos comuns: acne, mastalgia (dor nas mamas), ganho de peso. 
Benefícios: 
– Reduz a quantidade e a duração do fluxo menstrual
- Reduz a intensidade da dismenorreia
– Previne anemia relacionada à perda sanguínea durante a menstruação
O que fazer em caso de gravidez em uso de DIU? 
Caso uma paciente engravide em uso de DIU, deve-se orientá-la quanto aos riscos de infecção intrauterina e propor a retirada do dispositivo, o qual deve ocorrer preferencialmente até a 12ª semana.
4- CONTRACEPÇÃO HORMONAL 
· Combinados (Estrogênio e uma progesterona) e Progestogênio isolado 
· Formulações oral
· Vaginal
· Transdérmica
· Injetável
· Implantes
Mecanismo de Ação 
· Contraceptivos combinados (orais, injetáveis, adesivos ou anel) 
1º) Promovem a anovulação através do bloqueio do eixo hipotálamo hipofisário
2º) Suprimem o LH e FSH basais e diminuem a capacidade da hipófise de secretar gonadotrofinas quando estimulada pelo GnRH
3º) A progesterona inibe o LH e o Estrogênio inibe o FSH
4º) Com isso, os folículos ovarianos não amadurecem, não produzem estrogênio e não ocorre o pico de LH no meio do ciclo, que é fundamental para a ovulação. 
· Contraceptivos orais progestogênios (minipílula) 
1º) Agem atrofiando o endométrio e tornando o muco cervical mais espesso, alterando a motilidade tubária. 
· Anticoncepcionais Orais (ACO) 
1º) Alterações no muco cervical - espesso e dificultando a ascensão de espermatozoides
2º) Alterações no endométrio – atrófico
3º) Alterações no transporte ovular pelas trompas
Atenção: A dosagem de estrogênio maior que 35 mcg ao dia aumenta o risco tromboembólico.
Interações Medicamentosas: 
Diminuem a quantidade dos componentes esteroides ou alterarem sua absorção intestinal:
Rifampicina, alguns anticonvulsivantes (fenobarbital, carbamazepina, fenitoína, primidona...) e alguns antirretrovirais (nelfinavir, ritonavir, lopinavir e nevirapina). 
· Anticoncepcionais Injetáveis 
1º) Dose trimestral de 150 mg intramuscular suprime a ovulação, por 14 semanas
2º) Inibe os picos de estradiol e LH, evitando ovulação
3º) Provoca espessamento do muco cervical, o que dificulta a passagem dos espermatozoides pelo canal cervical
4º) Atrofia do endométrio
6- CONTRACEPÇÃO DE EMERGÊNCIA 
· Método de Levonorgestrel 
Consiste no emprego de 0,75 mg de levonorgestrel espaçados por 12h, ou em dose única de 1,5 mg, que deve ser tomado em até cinco dias da relação, porém preferencialmente em até 72 horas desta.
7- CONTRACEPÇÃO CIRÚRGICA 
· Minilaparotomia após Parto Vaginal 
No período pós-parto imediato, a posição em que se encontram as trompas facilita o procedimento, o qual é realizado através de uma incisão infra ou transumbilical (técnica de Sauter). 
É importante frisar que a legislação brasileira vigente não prevê a laqueadura neste período, salvo raras exceções (ver Lei 9263 de 12/01/1996).
· Laqueadura Tubária
Há 2 abordagens cirúrgicas que são as utilizadas com maior frequência: 
− A minilaparotomia envolve a realização de uma pequena incisão no abdômen. As trompas de falópio são trazidas até a incisão para serem cortadas ou bloqueadas.− A laparoscopia envolve a introdução de um tubo longo e fino com lentes no abdômen por meio de uma pequena incisão. Este laparoscópio permite que o médico observe e bloqueie ou corte as trompas de falópio no abdômen.
· Esterilização Masculina (0,1% a 0,15%)
- Vasectomia realizada sob anestesia local e consiste na ressecção do ducto deferente.
· Lei 9263 de 12/01/1996 e a portaria 048 do Ministério da Saúde de 1999
Definições da legislação brasileira a respeito do planejamento familiar. Só é permitido a esterilização voluntária se:
I - Em homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de 25 anos de idade ou, pelo menos, com dois filhos vivos,
II - Risco de vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto
GRAVIDEZ NA ADOLESCÊNCIA
· Gravidez na adolescência: entre 10 e 19 anos
· Riscos: imaturidade fisiológica e psíquica, bem como, muitas vezes, assistência pré-natal e ao parto inadequadas
Conceptos com baixo peso ao nascer
· Bebês nascidos de mães adolescentes têm maior risco de ter baixo peso (menor que 2.500 g) e muito baixo peso (menor que 1.500 g).
· As causas deste baixo peso podem ser atribuídas à prematuridade, bem como a uma assistência pré-natal inadequada, tabagismo e desnutrição
FATORES DE RISCO NA GRAVIDEZ
· Abortamento
· Gravidez ectópica
· Doença trofoblástica gestacional
· Hiperêmese (vômitos incontroláveis, perda de peso)
· Alterações do volume de líquido amniótico
· Doença hipertensiva específica da gestação
· Restrição do crescimento fetal
· Prematuridade
· Rotura prematura das membranas ovulares
· Gestação múltipla
· Placenta prévia
· Descolamento prematuro de placenta
· Doença hemoliítica perinatal
· Pós-datismo e gestação prolongada
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