Complicações rinossinusite

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Vict�ria K. L. Card�so
C�mplicações das rin�ssinusites
Introdução
Classificação:
● Orbitárias → são as mais comuns.
● Intracranianas.
● Ósseas.
Obs: os exames de imagem não são recomendados
para o diagnóstico de rinossinusite, mas na suspeita
de complicações a investigação com exames de
imagem é mandatória.
Exame de imagem de escolha para suspeitas de
complicações: TC de seios paranasais e crânio com
contraste.
● RNM é uma alternativa, mas a TC é mais
vantajosa.
Sinais e sintomas de alarme para complicações:
● Edema ou hiperemia periorbitária
● Proptose
● Diplopia
● Oftalmoplegia
● Diminuição da acuidade visual
● Cefaleia frontal uni ou bilateral intensa
● Edema em fronte
● Sinais de meningite
● Sinais neurológicos
● Diminuição do nível de consciência
COMPLICAÇÕES ORBITÁRIAS
Categorização geral: esse tipo de complicação é
mais comumente associada às infecções dos seios
etmoidais e maxilares, com menor incidência de
rinossinusites frontais ou esfenoidais.
● Principal idade acometida: jovens → média
de 13,5 anos e crianças pequenas.
● Principal acometimento: medial, próximo
ao seio etmoidal.
● Principais patógenos: Streptococcus
pneumoniae em adultos e Haemophilus
influenzae ou pneumococo em crianças.
Vias de disseminação:
● Passagem direta dos microrganismos dos
seios acometidos para a órbita, através de
deiscências na lâmina papirácea.
● Disseminação retrógrada, através das veias
orbitárias que drenam para os seios.
Quadro clínico:
● Edema palpebral.
● Eritema.
● Dor orbital.
● Dor à movimentação ocular.
● Pode evoluir para proptose e ou quemose.
● Situações mais graves: oftalmoparesia e
redução da acuidade visual.
● Crianças: a complicação orbitária pode ser
indolor.
Classificação:
● Conceitos anatômicos: pré ou pós-septal,
subperiosteal ou intraconal → classificação
mais utilizada.
○ Infecções em estruturas pós-septais
tendem a ser mais graves, pois
possibilitam complicações com maior
morbidade.
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● Tipo de afecção: celulite, abscesso ou
trombose.
Classificação de Chandler: não é baseada em TC, e
sim em sinais e sintomas clínicos → realiza um
estadiamento em critérios clínicos
● Grupo 1: Edema inflamatório →
Complicação orbitária mais comum.
○ Há hiperemia e edema palpebral
com calor local e ocasionalmente dor.
○ Pode haver sintomas sistêmicos →
prostração, mal estar e febre.
○ Não há limitação da mobilidade
extrínseca ocular ou diminuição da
acuidade visual.
● Grupo 2: Celulite orbitária.
○ Comprometimento difuso do cone
orbitário, invasão do tecido adiposo
por células inflamatórias e bactérias.
○ Não há formação de abscesso.
○ Além dos sintomas anteriores, há
hiperemia e edema conjuntival COM
proptose.
○ Pode haver comprometimento da
mobilidade ocular.
● Grupo 3: Abscesso subperiosteal.
○ Abscesso entre a lâmina papirácea e
a periórbita (septo fibroso que
envolve o conteúdo orbitário).
○ Proptose mais acentuada, com
deslocamento inferolateral do olho,
restrição e dor à movimentação.
● Grupo 4: Abscesso orbitário → É a
complicação orbitária mais grave.
○ Abscesso dentro do cone orbitário.
○ Pode levar à amaurose em questão
de horas.
○ O paciente evolui com proptose
acentuada, restrição e dor à
movimentação ocular.
○ Pode haver alteração da acuidade
visual e do reflexo pupilar.
● Grupo 5: Trombose de seio cavernoso.
○ Ocorre pela disseminação do
processo infeccioso através das vias
orbitárias para o seio cavernoso.
○ Principal agente etiológico:
Staphylococcus aureus.
○ Pode comprometer os pares
cranianos III, IV, V e VI.
○ Na fundoscopia, pode haver
ingurgitação das veias da retina.
Obs: o grupo 2 (celulite orbitária) tem maior risco de
perda visual do que o grupo 3 (abscesso
subperiosteal).
Obs: a trombose de seio cavernoso, incluída na
classificação de Chandler, não é uma complicação
orbitária.
Classificação de Mortimore: baseada em TC.
● Grupo 1:
○ Pré-Septal.
○ Celulite.
○ Abscesso.
● Grupo 2:
○ Pós-septal (Subperiosteal).
○ Flegmão/Celulite.
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○ Abscesso.
● Grupo 3:
○ Pós-septal (Intraconal).
○ Celulite:
■ Localizado (Sd. Ápice
Orbitário)
■ Difuso.
○ Abscesso.
Obs: intraconal se refere ao espaço no cone
orbitário delimitado pela musculatura extrínseca
orbitária.
Classificação de Velasco e cruz:
● Grupo 1: Celulite Orbitária.
● Grupo 2: Abscesso Subperiosteal.
● Grupo 3: Abscesso Orbitário.
Diagnóstico:
● Quadro clínico + exame físico + exame de
imagem.
● Tempo: é comum ocorrer com até 5 dias do
início da rinossinusite.
● TC de seios paranasais, com ou sem a
inclusão das órbitas.
Tratamento:
● Geral: internação hospitalar +
antibioticoterapia, EV + acompanhamento
do paciente por oftalmologista.
○ ATB de escolha: ceftriaxona com
clindamicina em adultos, e
ceftriaxona com oxacilina em
crianças.
○ Tempo do ATB: até 48h após a
melhora clínica ou por 14 dias.
● Grupos 1 e 2 de Chandler: são celulites →
tratamento clínico.
● Grupos 3 e 4 de Chandler: são abscessos →
tratamento cirúrgico.
● Critérios para indicação de cirurgia em
complicações orbitárias:
○ Presença de abscesso.
○ Diminuição da acuidade visual.
○ Ausência de melhora após 48h de
antibioticoterapia intravenosa.
○ Piora na vigência de
antibioticoterapia intravenosa.
● Critérios para tratamento conservador em
abscessos subperiosteais:
○ Visão, pupila e retina normais.
○ Sem oftalmoplegia.
○ Pressão intraocular < 20 mmHg.
○ Proptose ≤ 5 mm.
○ Largura do abscesso (TC Axial) ≤ 4
mm.
COMPLICAÇÕES INTRACRANIANAS
Características gerais:
● São os casos potencialmente mais graves e
com risco de morte associada.
● Diferente das complicações orbitárias, as
complicações intracranianas costumam ter
origem de rinossinusites fronto-etmoidais.
○ Mas, as infecções esfenoidais
também são importantes.
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● Idades mais acometidas: adolescentes e
adultos.
Via de disseminação: principalmente por via
hematogênica, mas ocorrer em disseminação por
contiguidade (raro).
Principais complicações:
● Empiema subdural → principal (33,2%).
● Abscesso cerebral (27,2%).
● Meningite (24,1%).
● Abscesso extradural (20,6%).
● Tromboses venosas (seio cavernoso e seio
sagital superior).
Diagnóstico:
● RM de encéfalo → principal para a
caracterização da doença intracraniana.
● TC de crânio com contraste.
Obs: cefaleia intensa com rinossinusite aguda em
crianças mais velhas, não responsivas à terapia
inicial, exige avaliação mais agressiva, incluindo
RM.
Empiema Subdural:
● É a complicação intracraniana mais
frequente.
● Principais seios acometidos: frontais e
etmoidais.
● Quadro clínico:
○ Sintomatologia mais exuberante que
nos abscessos extradurais.
○ Letargia.
○ Coma.
○ Rápida deterioração do quadro.
○ Pode ter sequelas neurológicas.
Abscesso Cerebral:
● Localização: lobo frontal, frontoparietal ou,
mais raramente, temporal.
● Principais seios acometidos: esfenoidal e
etmoidal.
○ Em lobo temporal há maior
probabilidade de acometimento
devido às otites.
● Quadro clínico:
○ Cefaleia.
○ Rebaixamento do nível de
consciência.
○ Déficit neurológico focal.
○ Febre.
○ Náuseas e vômitos.
○ Convulsões.
○ Meningismo.
○ Papiledema.
Meningite:
● Quando causada por rinossinusites, costuma
estar relacionada às infecções etmoidais e
esfenoidais.
○ Principais patógenos associados:
Streptococcus pneumoniae e o
Staphylococcus aureus.
● Quadro clínico:
○ Febre.
○ Cefaleia.
○ Náusea e vômitos.
○ Alteração do nível de consciência.
○ Convulsões e sinais meníngeos.
○ Hemiparesias.
○ Alteração visual.
Abscesso Extradural:
● Geralmente está associada à infecção do
seio frontal.
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● Quadro clínico:
○ Febre.
○ Cefaleia.
○ Náusea e vômitos.
○ Papiledema.
○ Hemiparesias.
○ Convulsões.
Tratamento geral das complicações
intracranianas:
● Internação hospitalar + ATB + corticoterapia
endovenosa + cirurgia.
● ATB: associação de ceftriaxona com drogas
com espectro para Gram-positivos
(vancomicina ou oxacilina), ou meropenem.● Cirurgia: drenagem cirúrgica dos seios
acometidos + drenagem das coleções
intracranianas, quando houver.
● Equipe multidisciplinar: neurologia,
infectologia e neurocirurgia.
Obs: a corticoterapia intravenosa tem maior
utilização nas complicações intracranianas do que
nas orbitárias.
COMPLICAÇÕES ÓSSEAS
Características gerais:
● São as complicações mais raras das
rinossinusites.
● Osteomielite causada pela rinossinusite:
geralmente envolve o osso frontal.
● Principal agente: Staphylococcus aureus.
○ Porém pneumococos e anaeróbios
também podem estar envolvidos.
● Idade mais acometida: adultos jovens.
● Devido à proximidade com o SNC, as
complicações intracranianas concomitantes
são comuns (ex: meningites, abscessos e
empiemas).
Disseminação: apesar da proximidade, não
costuma ser por contiguidade, e sim hematogênica,
por conta das veias avasculares diploicas.
Quadro clínico:
● Sinal clínico mais característico da
osteomielite: edema mole em região frontal
(Pott’s pu�y tumor).
○ Esse edema pode fistulizar e drenar
material purulento pela pele.
Diagnóstico: TC → principal.
● Achados na TC: áreas de falhas ou
rarefações ósseas na díploe e sequestro
ósseo.
● Cintilografia com gálio: não precisa para
confirmação diagnóstica, pois a associação
do tumor de Pott com achados tomográficos
costuma ser suficiente.
○ Mas, a cintilografia pode avaliar a
atividade inflamatória e o
monitoramento pós-operatório.
Tratamento:
● É sempre clínico-cirúrgico → debridamento
do osso infectado + abertura do recesso do
frontal.
○ Áreas de sequestro ósseo devem ser
removidas.
● ATB endovenoso: associação de ceftriaxona
com drogas com espectro para
Gram-positivos (vancomicina ou oxacilina),
ou meropenem → até 6-12 semanas após o
procedimento.
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roteiro diagnóstico
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