Infecção Urinária na Infância

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Carla Lopes, XXI
ITU NA INFÂNCIA
Introdução
No primeiro ano a infecção urinária febril no 1º ano pode ser pielonefrite (90%) de vida, mas difícil de distinguir cistite e pielonefrite em crianças < 2 anos.
· < 1 ano: meninos
· > 1 ano: meninas
Principais agentes etiológicos
· RN: Klebisiella sp
· Adolescentes: Staphyloccus saprophyticus
· Crianças com má formação ou disfunção do trato urinário: Enterococcus, Pseudomonas, Staphyloccus aureus ou epidermidis
· Meninas: E coli (75-90%)
· Meninos: Proteus sp = E coli (50%)
Apresentação clinica
Pielonefrite: lesão de parênquima renal. 
· Dor abdominal, febre, náuseas, vômitos.
· Exame sedimentário urinário: cilindros leucocitários
Cistite: infecção da bexiga
· Disúria, polaciúria, estrangúria, dor suprapúbica e urina com mau cheiro, SEM FEBRE.
Bacteriúria assintomática: bactéria na urina
· Comum em mulheres assintomáticas, urinocultura +, sem necessidade de tratamento. Exceção da gestante, precisa tratar.
Por faixa etária:
RN e lactentes: sintomas inespecíficos, febre ou hipotermia, vômitos, anorexia, irritabilidade, icterícia, distensão abdominal e ganho de peso ponderal.
Acima de 2 anos: Disúria, polaciúria, uregencia miccional, incontinência urinaria, enurese secundária e sintomas sistêmicos com febre e dor abdominal. 
Fatores de risco
Sexo feminino, treinamento de toalete, anormalidades anatômicas, refluxo vesicoureteral, bexiga neurogênica, atividade sexual, constipação.
Patogênese
Infecção ascendente, raramente é hematogênica. Bactérias com fimbrias P, causam pielonefrite
Diagnóstico
EAS (Urina I): Leucócitos, nitrito + (gram -), cilindros
Urinocultura: critérios de Kass 
· Jato médio (crianças maiores): >100.000 UFC do mesmo patógeno e > 50.000 UFC + exame de urina I com piúria = provável ITU
· Cateterismo/sonda vesical (Lactentes): > 1.000 UFC
· Punção supra-púbica (Lactentes): Qualquer crescimento bacteriano é considerado positivo
· Saco coletor (Lactentes): grandes chances de contaminação. Terá valor se negativo
Contaminação: semeadura precoce, geladeira.
Pielonefrite associação com sepse: colher hemocultura
Estudo de imagem
· USG (alterações anatômicas), deve ser realizada em todas as crianças menores de 3 anos com ITU febril, bem como em 2º episodio de ITU para investigar malformação e presença de lesão renal.
Indicado na pielonefrite, na 1ª ITU com febre.
· Cintilo renal com DMSA: Hipocaptação do radioisótopo focal ou difusa e aumento do volume renal. 
Indicado em pielonefrite que não pode ser realizado por meio de exames de urina e ATB prévio, ITUs de repetição, por agentes não E coli, refluxo vesicoureteral, bem como cicatriz pielonefrítica (5- 6 meses após o episódio). 
· Uretrocistografia miccional (UCM): refluxo vesicoureteral, disfunção miccional. 
Indicado a partir da 2ª UTI febril.
Tratamento
Precocemente, mesmo antes do resultado da urocultura e antibioticoterapia, quando não há suspeita de pielonefrite.
RN e < 2 meses: internação (quando suspeito de pielonefrite) e antibioticoterapia IV, com cefalo de 3ª geração ou aminoglicosídeos.
Maiores que 2 meses: pode ser ambulatorial
	Agentes antimicrobianos
	Dosagens
	VIA PARENTERAL
	Ceftriaxona
	75 a 150 mg/kg/d
	Cefotaxima
	75 a 150 mg/kg/d – fracionada de 8/8 hrs
	Ceftazidima
	100- 150 mg/kg/d
	Gentamicina
	7,5 mg/kg/d
	Tobramicina
	6 mg/kg/d - fracionada de 6- 8 anos
	Amicacina
	15 mg/kg/d
	Piperaciclina
	300 mg/kg/d
	VIA ORAL
	Amoxi+ clavulanato
	20 e 40 mg/kg/d - fracionada de 8/8 hrs
	Sulfametoxazol + trimetoprima
	30 e 60 mg/kg/d- fracionada de 12/12 hrs
	Cafalexina
	50 e 100 mg/kg/d- fracionada de 6/6 hrs
	Acetil-cefurooxima
	20 e 30 mg/kg/d- fracionada de 12/12 hrs
	Cefprozila
	30 mg/kg/d - fracionada de 12/12 hrs
Guideline do Manejo Inicial da criança com febre/infecção urinária 2-24 meses
	1-ATB para lactente com febre sem foco: Colher Urina I/EAS antes da 1ª dose via cateterismo ou punção suprapúbica
2- Febre sem foco sem necessecidade de uso imediato de antibiótico: Avaliar a probabilidade de ATB, quando alta: testa urina e quando baixa: aguardar. Exame de Urina, com 2 opções: 
· Cateterismo vesical ou PSP para EAS + cultura
· EAS: Leucocitúria, nitrito + bacteúria.
Menina <1 ano, temperatura >39º, ausência de foco urinário Menino, não circuncisado 4-20x chances de ter ITU, temperatura > 39º, febre há mais de 24 hrs, ausência de outra fonte de infecção
3- Para o diagnostico serão necessários: Uroanálise com piúria ou bacteriúria + cultura mostrando no mínimo 50.000 UFC/ml de um único patógeno, em urna colhida por cateterismo ou PSB
4- Via de adm do ATB: Via oral x Via parenteral
5- Duração do tratamento: Nunca deve ser inferior a 7 dias, com preferencia de 10 dias, entre 7-14 dias. 
6- Exame de imagem
· 1ª ITU febril: USG de vias urinárias
· 2ª ITU febril: Uretrocistografia miccional, não é rotina, exceto que tenha alterações no USG renal
Refluxo Vesicoureteral
Fluxo retrógrado de urina da bexiga para o ureter e a pelve renal
Inserção anômala ureter na do bexiga. Nefropatia do refluxo: HAS, IRC
Classificação com exame de imagem 
Quanto maior grau, maior probabilidade de lesão renal 
Grau I e II: resolução espontânea
Grau II: unilateral, detectado na criança pequena 
Grau IV e V: resolução espontânea é rara
Imagem: 
Evita a pielonefrite e lesões renais, manejo clinico: ATB profilático.
Correção endoscópica do refluxo: abscesso renal ou perirrenal e aquelas com ITU obstruída
Prevenção
Pacientes com achados USG do pré-natal, crianças com alterações do trato urinário, dilatação grave, refluxo vesicoureteral grau 3,4 e 5. Tratamento: 
· Nitrofurantoína: 1 a 2 mg/kg/d (não usar em < 2 meses)
· Sulfametoxazol+ trimetoprima: 1 a 2 mg/kg/d
· Cefalexina:20-30 mg/kg/d
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