HIV e hepatites virais

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APS, 03.11.22, semana 02.
· TGPI
O paciente com HIV tem que manter o CD4 acima de um valor específico por determinado tempo para suspender a medicação.
Paciente HIV + avaliar CD4. Se tiver alguma infecção oportunista, tratar e manter a medicação profilática. A profilaxia secundária é mantida até CD4 atingir o valor de referência.
Quebra de comprimidos, interações medicamentosas ou erros de prescrição, fatores que resultam em má absorção ou eliminação acelerada dos medicamentos, geralmente, estão associados à falha virológica. 
Baixa adesão ao TTO, geralmente, relacionados a esquemas subótimos ou número insuficiente de medicamentos ativos, fatores farmacológicos como quebra de comprimidos, interações medicamentosas ou erros de prescrição, fatores que resultam em má absorção ou eliminação acelerada dos medicamentos, geralmente, estão associados à falha virológica. 
Resistência viral é um fator de falha virológica – mutações aos ARV são detectadas em até 90%. É o fator mais complicado.
Para realização do exame de genotipagem o paciente tem que estar em uso de TARV.
Indetectável é abaixo de 50 cópias e não apresenta falha virológica. 
Controladores de elite = HIV+ e carga viral indetectável. Têm evidência de ativação imune anormalmente alta e deve fazer TTO.
Os pacientes em uso de TARV a cada 6 meses, mesmo assintomáticos, necessitam realizar exames laboratoriais. Pelo menos 1 vez ao ano rx de tórax.
HIV e hepatites virais
Manejo da infecção pelo HIV
· História natural da doença
A infecção pelo HIV, cursa com um amplo espectro de apresentações clínicas, desde a fase aguda até a fase avançada da doença. 
Em indivíduos não tratados, estima-se que o tempo médio entre o contágio e o aparecimento da doença esteja em torno de dez anos. Há pacientes que evoluem de forma rápida ou os progressores lentos ou não progressores.
Valor normal de CD4+ > 500.
A infecção aguda, síndrome retroviral aguda (SRA), ocorre nas primeiras semanas após o contágio pelo HIV. Principais achados clínicos: febre, cefaleia, astenia, adenopatia, faringite, exantema e mialgia.
O paciente pode apresentar febre alta, sudorese e linfadenomegalia, comprometendo principalmente cadeia cervical anterior e posterior, submandibular, occipital e axilar. Podem ocorrer ainda esplenomegalia, letargia, astenia, anorexia e depressão, além de sintomas digestivos, como náuseas, vômitos, diarreia, perda de peso e úlceras orais.
A ativação imune persistente, associada à infecção pelo HIV, gera um processo inflamatório crônico.
Indivíduos infectados pelo HIV apresentam níveis mais elevados de marcadores de inflamação, associados ao aumento do risco de várias doenças.
· TARV (terapia antirretroviral)
O início imediato da TARV está recomendado para todas as PVHIV, independentemente do seu estágio clínico e/ou imunológico. A TARV melhora clínica e imunológica, além de supressão viral são esperados nos indivíduos aderentes. Entretanto, nenhuma estratégia é totalmente eficaz sem considerar a importância de reforçar a adesão à TARV.
A TARV deve ser iniciada quando a PVHIV estiver informada sobre seus benefícios e riscos, além de fortemente motivada e preparada para o tratamento, respeitando-se a autonomia do indivíduo. 
Deve-se enfatizar que a TARV, uma vez iniciada, não deverá ser interrompida. Se interrompida, favorece a progressão mais rápida 
· TARV inicial
Deve sempre incluir combinações de três ARV (associação de classes). Avaliar possibilidade de coinfecção TB-HIV, MVHIV com possibilidade de engravidar e gestantes. Descartar disfunção renal pré-existente. Principais itens da avaliação inicial
Os seis primeiros meses do início da TARV são especialmente importantes. Porém podem ocorrer IO (infecção oportunista) e/ou a SIR, bem como desenvolvimento precoce de reação às drogas, como hipersensibilidade, especialmente nos primeiros três meses de tratamento. 
A TARV diminui a mortalidade, porém a mortalidade é maior nos 3 primeiros meses de tratamento, principalmente em pacientes que iniciam o tratamento com doença avançada e imunodeficiência grave (contagem de LT-CD4+ < 100 céls/mm³).
· Síndrome inflamatória da reconstituição imune
Quadro clínico de caráter inflamatório exacerbado associado à reconstituição imune, associada ao início da TARV. Manifesta-se como piora “paradoxal” de doenças preexistentes, geralmente autolimitadas, mas que podem assumir formas graves. 
Infecções fúngicas, virais e bacterianas, além de neoplasias e fenômenos autoimunes.
Fator preditor: início da TARV em pacientes com baixas contagens de LT-CD4+, especialmente havendo história pregressa ou atual de coinfecções ou de IO.
Diagnóstico clínico (deve ser considerado quando sinais ou sintomas inflamatórios ocorrem entre 4 a 8 semanas após o início da TARV, na reintrodução de um esquema interrompido ou na modificação para um esquema mais eficaz após a falha virológica). 
Efetividade do tratamento (aumento na contagem de LT-CD4+ e redução na CV-HIV), o que demonstra a efetividade do tratamento. 
Diagnóstico diferencial: falha da TARV por má adesão ou resistência viral, falha ao tratamento da coinfecção ou IO, interações medicamentosas e eventos adversos associados à TARV.
A prevenção das complicações associadas à SIR envolve identificação e manejo precoce. 
Na suspeita de SIR, deve-se priorizar o diagnóstico e tratamento da IO. 
Resolução espontânea na maioria dos casos, com uso de sintomáticos (AINH). Nos casos graves pode ser necessário o uso de prednisona 1-2 mg/kg, ou equivalente, durante uma a duas semanas, com posterior e gradual retirada. 
A TARV não deverá ser interrompida, exceto em casos graves. 
Periodicidade de consultas: adequar às condições clínicas da PVHIV e à fase do tratamento. 
Após a introdução ou alteração da TARV: 7-15 dias (avaliar eventos adversos e dificuldades relacionadas à adesão); retornos mensais até a adaptação à TARV. 
PVHIV em TARV com quadro clínico estável: intervalos de seis meses. Nesses casos, exames de controle também poderão ser realizados semestralmente, ou conforme avaliação e indicação. 
Nos intervalos entre as consultas médicas, a adesão deverá ser trabalhada por outros profissionais da equipe multiprofissional, como nos momentos da retirada de medicamentos nas farmácias ou da realização de exames.
IMPORTANTE.
· Exames laboratoriais iniciais
A abordagem laboratorial no início do acompanhamento clínico auxilia a avaliação da condição geral de saúde, a pesquisa de comorbidades, a presença de coinfecções e a urgência no início da TARV. 
Também fornece informações laboratoriais basais pré-tratamento, bem como orienta sobre a necessidade de imunizações ou profilaxias. 
· Falha virológica 
É caracterizada:
- CV-HIV detectável após seis meses do início ou modificação da TARV; ou 
- CV-HIV detectável em indivíduos em TARV que mantinham CV-HIV indetectável.
A CV-HIV detectável deve ser confirmada em coleta consecutiva após intervalo de quatro semanas do exame anterior.
Reconhecimento precoce da falha virológica e escolha adequada e oportuna do novo tratamento:
- Fundamentais para evitar graves consequências, como uma maior progressão de doença; e
- Evitar o acúmulo de mutações de resistência aos ARV e perda de futuras opções terapêuticas.
A falha virológica prejudica a recuperação imunológica, aumenta o risco de progressão da doença e leva à emergência de cepas resistentes aos ARV.
A ocorrência de IO na ausência de falha virológica não indica falha da TARV, mas pode refletir recuperação imunológica insuficiente, falha da profilaxia para IO ou SIR.
· Causas de falha virológica
- Baixa adesão ao tratamento: uma das causas mais frequentes; esquecimento da tomada dos ARV, complexidade posológica ou ocorrência de efeitos adversos;
- Esquemas inadequados (subótimos, número insuficiente de medicamentos ativos);
- Fatores farmacológicos (quebra de comprimidos, interações medicamentosas ou erros de prescrição, fatores que resultam em má absorção ou eliminação acelerada dos medicamentos);
- Resistência viral (mutações de resistência aos ARV são detectadasem até 90% dos casos de falha virológica).
Recomenda-se que os testes de genotipagem sejam realizados o mais precocemente possível quando confirmada a falha virológica. 
O teste de genotipagem otimiza a escolha do esquema de resgate, reduzindo a chance de acúmulo progressivo de mutações e de ampla resistência a antirretrovirais.
Critérios de solicitação do teste de genotipagem para detecção de resistência aos antirretrovirais:
- Falha virológica confirmada em dois exames consecutivos de CV-HIV, com intervalo de quatro semanas entre eles; 
- Carga viral superior a 500 cópias/mL; 
- Uso regular de TARV por pelo menos seis meses;
- Vigência de TARV.
Controladores de elite: indivíduo infectado pelo HIV que mantém níveis plasmáticos de CV-HIV abaixo do nível de quantificação durante anos, mesmo sem uso de TARV. 
Esses pacientes têm evidência de ativação imune anormalmente alta mesmo com contagens normais de LT-CD4+, o que pode contribuir para um risco aumentado de doenças não relacionadas à AIDS. A TARV é recomendada para controladores com evidência de progressão da doença pelo HIV (diminuição da contagem de LT-CD4+ ou desenvolvimento de complicações relacionadas ao HIV).
A TB ativa, sob qualquer apresentação clínica, é sinal de imunodeficiência.
Há evidências consistentes de que o início precoce da TARV nesses casos reduz a mortalidade, especialmente em indivíduos com imunodeficiência grave.
Não se recomenda o início concomitante do tratamento para ambos os agravos, a fim de reduzir ou evitar a ocorrência de eventos adversos cumulativos das medicações.
Pacientes com LT-CD4+ abaixo de 50 céls/mm³ ou com sinais de imunodeficiência avançada: iniciar o tratamento anti-TB o mais rápido possível e a TARV dentro de duas semanas do início do tratamento para TB. 
Pacientes com LT-CD4+ acima de 50 céls/mm³: iniciar o mais brevemente possível o tratamento para TB e a TARV na 8ª semana de tratamento anti-TB.
· Profilaxia primária (prevenção da doença)
Previne a doença. Estratégia que visa evitar o desenvolvimento de IO em pessoas com exposição prévia a essas doenças. 
O principal parâmetro para orientar a introdução e a suspensão da profilaxia é a contagem de LT-CD4+, uma vez que o risco de IO está diretamente associado ao nível dessas células de defesa.
· Profilaxia secundária (prevenção de recorrência)
Estratégia tem como objetivo evitar a recidiva de IO anterior que já tenha recebido tratamento completo. 
Manutenção da medicação (boa resposta à TARV com manutenção de LT-CD4+).
Hepatite B
Causada pelo HBV, um vírus DNA considerado oncogênico e que apresenta dez genótipos que são classificados de A a J.
Aproximadamente 5% a 10% dos indivíduos infectados tornam-se portadores crônicos do HBV. 
Cerca de 20% a 25% dos casos crônicos de hepatite B que apresentam replicação do vírus evoluem para doença hepática avançada. 
A infecção pelo HBV também é condicional para o desenvolvimento da hepatite Delta, doença resultante da infecção pelo HDV e de grande impacto na Região Amazônica.
Com o diagnóstico de hepatite B crônica (definido como persistência do vírus ou a presença do HBsAg por mais de seis meses), os pacientes devem ser prontamente avaliados quanto à indicação de tratamento.
· Tratamento e conduta terapêutica
- Características individuais e familiares (história de CHC, comorbidades e gestação); 
- Quadro clínico apresentado; 
- Perfil sorológico (HBeAg); 
- Elevação dos níveis de ALT, quando excluídas outras causas; 
- Níveis de HBV-DNA; e 
- Histologia hepática, quando disponível.
A biópsia hepática é o exame padrão-ouro para a avaliação da fibrose hepática; porém, é excepcional na avaliação de hepatite B crônica e reservada aos casos em que há dúvidas na indicação de tratamento.
Elastografia hepática (exame não invasivo permite a estratificação dos graus de fibrose).
Hepatite C
Causada pelo HCV, um vírus RNA considerado oncogênico e que apresenta 7 genótipos e 67 subtipos.
Doença de caráter insidioso que se caracteriza por um processo inflamatório persistente. 
Na ausência de tratamento, há cronificação em 60% a 85% dos casos e, em média, 20% evoluem para cirrose ao longo do tempo. 
Uma vez estabelecido o diagnóstico de cirrose hepática, o risco anual para o surgimento de carcinoma hepatocelular (CHC) é de 1% a 5%.
O tratamento da hepatite C está indicado na presença da infecção aguda ou crônica pelo HCV, independentemente do estadiamento da fibrose hepática. 
No entanto, é fundamental saber se o paciente tem fibrose avançada (F3) ou cirrose (F4), pois a confirmação desse diagnóstico poderá afetar a condução clínica do paciente e o esquema de tratamento proposto. Dessa forma, recomenda-se que o estadiamento da doença hepática seja realizado para todos os pacientes infectados pelo HCV, coinfectados ou não pelo HIV, de modo a caracterizar ausência ou presença de doença avançada, a fim de definir o esquema terapêutico mais adequado. 
O estadiamento poderá ser realizado por qualquer um dos métodos disponíveis: 
· APRI (Índice de relação aspartato aminotransferase sobre plaquetas) ou FIB4 (Fibrosis-4)
· biópsia hepática (padrão-ouro para a avaliação da fibrose hepática)
· elastografia hepática (método de imagem não invasivo e indolor que permite avaliar o grau de fibrose do fígado). 
Devido à maior praticidade e disponibilidade da utilização dos métodos APRI e FIB4, estes devem ser preferencialmente indicados para definir o estadiamento da doença hepática.
A abordagem laboratorial inicial e de rotina do paciente com hepatite C crônica possui diversas finalidades, tais como definir o momento de início do tratamento, estabelecer o esquema terapêutico recomendado, avaliar a qualidade da resposta obtida com a estratégia terapêutica e auxiliar no rastreamento de câncer.