SOBRE A DOENÇA VASCULAR PERIFÉRICA

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SOBRE A DOENÇA VASCULAR PERIFÉRICA:
DEFINIÇÃO:
É o estreitamento ou bloqueio das artérias em várias regiões importantes do corpo. A doença vascular periférica é um sinal de depósitos de gordura e cálcio que se acumulam nas paredes das artérias (aterosclerose). Da aorta e seus ramos, particularmente as artérias dos membros inferiores, excluindo as artérias coronárias e cerebrais. Altera a estrutura e a função arterial normal, causando estenoses e/ou oclusões que reduzem o fluxo arterial durante o exercício ou o repouso. Apresenta uma prevalência de 10 a 25% na população acima de 55 anos, esta porcentagem aumenta conforme o avançar da idade e cerca de 70 a 80% dos pacientes acometidos com a doença são assintomáticos. Apenas a minoria requer tratamento cirúrgico ou amputações
CAUSAS:
A DVP acontece quando existe um acúmulo de material gorduroso, chamado placa, dentro das artérias. Essa doença também é chamada de arterosclerose ou endurecimento das artérias.
Os acúmulos de gordura (também chamados de calcificações) podem fazer com que as artérias endureçam (calcifiquem-se) e tornem-se mais estreitas ou bloqueadas, limitando o fornecimento do sangue rico em oxigênio pelo corpo. Isso pode causar diferentes problemas de saúde, dependendo de quais artérias são bloqueadas.
FATORES DE RISCO:
É normal que haja um endurecimento das artérias conforme você envelhece, além do acúmulo de gordura, mas certos fatores de risco, como determinados comportamentos, doenças ou hábitos, podem levar ao desenvolvimento precoce da DVP. Quanto mais você se expor aos fatores de risco, maiores serão as suas chances de desenvolver DVP.
Alguns fatores de riscos da DVP são:
- Mais de 50 anos
- sexo masculino,
- Tabagismo (incluindo tabagismo passivo) ou outras formas de uso de tabaco
- Diabetes
- Histórico familiar de aterosclerose 
- Hipertensão 
- Dislipidemia [colesterol lipoproteína de baixa densidade (LDL) elevado, colesterol lipoproteína de alta densidade (HDL) diminuído].
- Falta de exercício ou atividade física
- Obesidade (sobrepeso)
- Stress
- Nível alto de homocisteína (aminoácido presente no plasma, seus níveis elevados podem causar alterações nos vasos sanguíneos.
Apesar de fatores de risco como idade e histórico familiar não poderem ser controlados, alguns fatores podem ser controlados ou geridos de forma a diminuir o risco. Eles incluem tabagismo, diabetes, hipertensão, colesterol alto, obesidade e um estilo de vida sedentário. e stress.
SINTOMAS:
As três artérias bloqueadas com mais frequência são a artéria ilíaca, a femoral superficial e as artérias infrapoplíteas, que ficam abaixo do joelho. Quando as principais artérias das pernas ficam bloqueadas pela placa, artérias menores, chamadas de caminho alternativo, assumem o comando como rota principal para fornecer sangue aos músculos da perna. Essas artérias menores podem fornecer sangue suficiente aos músculos quando a pessoa se encontra em repouso, mas não fazem um bom trabalho quando o indivíduo está fisicamente ativo e os músculos da perna precisam de mais sangue e oxigênio. O paciente pode ser assintomático ou apresentar claudicação intermitente, dor atípica na perna, dor isquêmica de repouso, úlcera isquêmica e/ou gangrena. Dores ou desconforto frequente ao andar, ou ao desempenhar tarefas cotidianas. Atividades físicas são frequentemente difíceis de fazer por causa do menor fornecimento de sangue para as pernas, o que normalmente causa sintomas que pioram com o tempo, a não ser que se faça um tratamento. A DAOP é frequentemente não diagnosticada, pois até 50% dos pacientes apresentam sintomas atípicos ou são completamente assintomáticos.
- Dor ou cansaço nos membros inferiores
- Dor no glúteo
- Sensação de queimação ou dormência nos pés
- Feridas ou rachaduras na pele das pernas e pés
- Perda de pelos nos pés ou dedos dos pés
- Dor nos pés ou dedos dos pés em repouso
- Mudanças na cor da pele (avermelhada, azulada ou uma coloração esbranquiçada)
- Diminuição da temperatura da pele
- Impotência (incapacidade de obter ou manter uma ereção)
 Algumas vezes os membros superiores, especialmente a artéria subclávia esquerda proximal, causando fadiga ao exercício com os membros superiores e, ocasionalmente, embolização para as mãos.
 À medida que a isquemia piora, podem surgir úlceras (tipicamente nos dedos ou calcanhares e, ocasionalmente, nas pernas ou pés), especialmente após trauma local. As úlceras tendem a ser circundadas por tecido necrótico escuro (gangrena seca). São normalmente dolorosas, mas os portadores de neuropatia periférica, decorrente de diabetes ou alcoolismo, podem não sentir dor. A infecção de úlceras isquêmicas (gangrena úmida) acontece rapidamente, acarretando celulite rápida progressão.
Claudicação intermitente
A claudicação é a manifestação sintomática típica da DAOP e apresenta-se como um desconforto muscular no membro inferior, desencadeado e reproduzido por exercício, com alívio depois de cerca de 10 minutos de repouso. Geralmente, a claudicação ocorre nas panturrilhas, mas pode envolver pés, coxas, quadris, região glútea ou, raramente, braços. Os pacientes podem descrever o sintoma como fadiga muscular ou mesmo cãibras durante o exercício, tendo como local, em geral, a panturrilha, mas eventualmente as coxas ou as nádegas. A claudicação intermitente típica ocorre em cerca de um terço dos pacientes com DAOP e pode não ocorrer em pacientes com comorbidades importantes que limitam a atividade física (p. ex., ICC, DPOC grave, doença musculoesquelética).
 O nível da oclusão arterial influencia a localização dos sintomas. A DAP aortoilíaca pode causar claudicação na região glútea, coxas e panturrilhas, sendo possível acarretar dor nos quadris e, nos homens, disfunção erétil (síndrome de Leriche). Na DAP femoropoplítea, a claudicação ocorre tipicamente nas panturrilhas, com atenuação ou ausência dos pulsos abaixo da artéria femoral. Na DAP de artérias mais distais, os pulsos femoropoplíteos podem estar preservados, mas os pulsos dos pés estão ausentes.
Isquemia crítica:
A isquemia crítica é a mais grave manifestação clínica da DAOP. O paciente relata típica dor isquêmica crônica de repouso ou apresenta lesões cutâneas isquêmicas, sejam úlceras, placas de necrose ou gangrena. O termo é geralmente reservado para pacientes com doença crônica, definida devido à presença de sintomas por mais de duas semanas. É importante diagnosticar a isquemia crítica em função do prognóstico de alto risco de perda da extremidade que ela confere, ao contrário da claudicante, e de eventos vasculares fatais e não fatais, como IAM e AVC. Estudos observacionais de pacientes com isquemia crítica não candidatos a revascularização sugerem que, após um ano, apenas 50% desses pacientes estarão vivos sem uma amputação, 25% terão morrido e outros 25% estarão amputados. Tais dados são alarmantes, uma vez que o prognóstico é similar ao de muitas neoplasias malignas.
Isquemia aguda:
A isquemia aguda é conceituada como qualquer diminuição súbita na circulação arterial de uma extremidade com risco potencial à viabilidade desta. O tempo de evolução até o atendimento do paciente está normalmente associado à gravidade da isquemia, com quadros mais dramáticos em pacientes com pouca circulação colateral e/ou extensa trombose do leito arterial. A história clínica deve incluir os sintomas relativos à presença e à gravidade da isquemia aguda, bem como a história pregressa de claudicação, intervenções arteriais prévias percutâneas ou cirúrgicas e comorbidades. Os sintomas estão relacionados basicamente à dor e/ou à função da extremidade, e os achados do exame físico incluem dor, ausência de pulsos distais à oclusão, palidez, esfriamento, parestesia e paralisia. A presença de paralisia é um sinal de mau prognóstico. Rigidez, edema muscular ou dor à movimentação passiva são sinais tardios de isquemia avançada e provável necrose tecidual. Os pacientes com suspeita de isquemia aguda devem ser avaliados imediatamentepelo cirurgião vascular e, se indicado, revascularizados, uma vez que a lesão nervosa e muscular ocorre em algumas horas.
DIAGNÓSTICO
A avaliação inicial inclui história clínica e familiar e exame físico que envolve a avaliação dos pés para sinais de isquemia aguda ou crônica, com palpação de todos os pulsos periféricos e pesquisa de sopros em artérias femorais, atentando-se para perda de pelos, cor e alterações tróficas da pele. O abdome deve ser avaliado para evidência de sopros ou massa pulsátil. Os pulsos periféricos dos membros superiores também devem ser avaliados, assim como a presença de sopros em artérias carótidas. A pressão sanguínea deve ser medida em ambos os braços. O ITB é o melhor teste de triagem inicial para ser realizado em pacientes com suspeita de DAOP. Outros testes não invasivos, como as medidas das pressões segmentares nos membros inferiores e a pletismografia, são raramente utilizados, especialmente após o advento da ultrassonografia Doppler.
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Os exames e testes que podem ser solicitados incluem:
Índice Tornozelo-Braquial (ITB): Usado para diagnosticar a DVP nos membros inferiores (pernas). O ITB compara a pressão arterial medida no tornozelo com a pressão arterial medida no braço. Um aparelho medidor de pressão normal e um aparelho de ultrassom especial são usados para esse exame.
Teste ergométrico: Inclui andar numa esteira por um determinado tempo, normalmente 5 minutos, ou até que precise parar porque sente-se cansado ou com incômodo nas pernas.
Ultrassom: avaliar o fluxo sanguíneo e estreitamento ou bloqueios em seus vasos sanguíneos.
Ressonância magnética (IRM): mostra bloqueios em suas artérias.
Angiografia: É uma técnica de imagem chamada fluoroscopia, que faz uso de uma tecnologia de raio-x e um fluido chamado contraste para “filmar” o fluxo de sangue nas suas artérias.
 Essas imagens mostram a exata localização do estreitamento no vaso sanguíneo. Esse exame é feito numa sala de cateterismo vascular ou “sala de cateterismo”.
Tomografia computadorizada (TC): Usa máquinas de raio-x especializadas para gerar imagens detalhadas das artérias e detectar bloqueios.
Tratamento da doença arterial periférica
- Modificação agressivas dos fatores de risco:
- Exercício físico extruturado
- alterações dietéticas
- tratamento de calos e calosidades por podólogo
- evitar frio e fármacos que provocam vasoconstrição, pseudoefedrina, componente de vários fármacos para sinusite e resfriado
- Antiplaquetários
- Ocasionalmente, pentoxifilina ou cilostazol para claudicação
- Inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA)
- Angioplastia transluminal percutânea (ATP) 
- grave geralmente requer angioplastia ou revascularização miocárdica
podendo ser necessária a amputação
Em geral, o prognóstico é bom com o tratamento, embora a taxa de mortalidade seja relativamente elevada, uma vez que costuma coexistir DAC doença arterial coronariana ou cerebrovascular.
Tratamento medicamentoso:
Fármacos antiplaquetários podem diminuir modestamente os sintomas e melhorar a distância de deambulação em pacientes com doença arterial periférica; no entanto, mais importante, esses fármacos modificam a aterogênese e ajudam a prevenir SCA e episódios isquêmicos transitórios. As opções incluem ácido acetilsalicílico 81 a 162 mg por via oral uma vez ao dia; ácido acetilsalicílico 25 mg associado a 200 mg de dipiridamol por via oral uma vez ao dia; e clopidogrel 75 mg por via oral uma vez ao dia ou ticlopidina 250 mg por via oral duas vezes ao dia com ou sem ácido acetilsalicílico. Utiliza-se primeiro ácido acetilsalicílico isoladamente, seguido do acréscimo ou substituição de outros fármacos se houver progressão da doença arterial periférica.
Para alívio da claudicação, pode-se usar pentoxifilina, 400 mg por via oral 3 vezes ao dia com as refeições ou cilostazol, 100 mg por via oral duas vezes ao dia para melhorar o fluxo sanguíneo e também a oxigenação tecidual nas áreas afetadas, aliviando a claudicação intermitente; mas esses fármacos não são substitutos à modificação do fator de risco e exercícios. 
O uso de pentoxifilina é controverso, pois as evidências de sua efetividade são confusas. É possível realizar uma tentativa ≥ 2 meses, uma vez que os efeitos colaterais são incomuns e leves. Os efeitos colaterais mais comuns do cilostazol são cefaleia e diarreia. O cilostazol é contraindicado em pacientes com insuficiência cardíaca grave.
Os inibidores da ECA têm vários efeitos benéficos. Eles são antiaterogênicos e, inibindo a degradação da bradicinina e promovendo a liberação de óxido nítrico, são vasodilatadores potentes. Nos pacientes com claudicação intermitente, um estudo randomizado com ramipril, 10 mg por via oral uma vez ao dia mostrou aumento significativo nos tempos máximos de caminhada em esteira livre de dor, em comparação com placebo.
Angioplastia transluminal percutânea (ATP)
A angioplastia translunimal percutânea, com ou sem implante de stent, é o método não cirúrgico primário para dilatação de oclusões vasculares. A angioplastia translunimal percutânea com implante de stent pode manter a artéria aberta de maneira mais efetiva que a compressão com balão isolada, com índice menor de nova oclusão. Os stents são mais adequados para artérias de grosso calibre e fluxo elevado (ilíaca e renal), sendo menos úteis para artérias de menor calibre e oclusões longas.
Indicações para ATP são semelhantes àquelas da cirurgia:
Claudicação intermitente que interfere com as atividades diárias
Dor em repouso
Gangrena
Cirurgia:
Indica-se a cirurgia para pacientes
Aqueles que podem tolerar com segurança um procedimento vascular de grande porte
Com sintomas graves que não respondem a tratamentos não invasivos
Os objetivos compreendem o alívio dos sintomas, a cicatrização das úlceras, bem como a possibilidade de evitar a amputação. Como muitos pacientes têm doença coronariana subjacente, o que os coloca sob o risco de SCA durante os procedimentos cirúrgicos para DAP, normalmente os pacientes são submetidos à avaliação cardíaca antes da cirurgia
Utiliza-se a tromboendarterectomia (remoção cirúrgica de lesão oclusiva) para as lesões localizadas e pequenas em segmentos aortoilíacos, artéria femoral comum e artérias femorais profundas.
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A aterosclerose é uma doença sistêmica, uma vez que 50 a 75% dos pacientes com DAP também têm doença coronariana ou doença cerebrovascular clinicamente significativa. Entretanto, a doença coronariana pode em parte ser silenciosa, pois a DAP impede que os pacientes realizem esforços com intensidade suficiente para deflagrar angina.
Quando abaixo do nível do coração, o pé pode adquirir coloração vermelha fosca (denominada rubor pendente). Em alguns pacientes, a elevação do pé provoca perda da cor e piora da dor isquêmica; com o pé abaixado, o enchimento venoso se prolonga (> 15 segundos). Normalmente, não existe edema, a não ser que o paciente tenha mantido o membro inferior imóvel e em posição pendente para alívio da dor. Os portadores de DAP crônica podem ter pele pálida e delgada (atrófica), com adelgaçamento e perda de pelos. Pode haver sensação de frio na porção distal de pernas e pés. O membro inferior afetada pode desenvolver sudorese excessiva e se tornar cianótica, provavelmente em virtude da hiperatividade do nervo simpático.
Além de estatinas, inibidores da ECA e ácido acetilsalicílico para reduzir o risco de DCV (ver Tratamento da aterosclerose), um ensaio recente randomizado, controlado com placebo, mostrou que baixas doses de rivaroxabana, quando acrescentada apenas ao ácido acetilsalicílico, reduziram os eventos de DVC e os principais eventos adversos dos membros, incluindo amputação (1). Em pacientes com doença arterial periférica grave que exigiu revascularização de membros inferiores, outro estudo demonstrou que o tratamento pós-operatório com rivaroxaban, 2,5 mg, por via oral, duas vezes ao dia, mais ácido acetilsalicílico, reduziu significativamente a incidência do desfecho compostode isquemia aguda de membros, amputação importante por causas vasculares, infarto agudo do miocárdio, AVE isquêmico ou morte por causas cardiovasculares em comparação com o uso isolado de ácido acetilsalicílico (2). Betabloqueadores são seguros, a não ser que a DAP seja muito grave (3).
Utiliza-se a tromboendarterectomia (remoção cirúrgica de lesão oclusiva) para as lesões localizadas e pequenas em segmentos aortoilíacos, artéria femoral comum e artérias femorais profundas.
A revascularização (p. ex., enxerto de desvio femoropoplíteo) utiliza materiais sintéticos ou naturais (geralmente a veia safena ou outra) para desvio das lesões oclusivas. A revascularização ajuda a evitar a amputação do membro e alivia a claudicação.
Simpatectomia pode ser eficaz em pacientes que não podem ser submetidos à cirurgia vascular de grande porte quando a oclusão distal causa dor isquêmica intensa. Os bloqueios simpatoquímicos são tão efetivos quanto a simpatectomia cirúrgica, de maneira que a última raramente é efetuada.
A amputação é um procedimento de última escolha, indicado para tratar infecção descontrolada, dor em repouso incessante e gangrena progressiva. A amputação deve ser a mais distal possível, preservando o joelho para uso adequado de prótese.
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