APG 29 - Deu branco

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APG – SOI III Emilly Lorena Queiroz Amaral – Medicina/3º Período 
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 APG 29 – Deu branco 
1) COMPREENDER ETIOLOGIA, FISIOPATOLOGIA, FATORES DE 
RISCO, MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS, DIAGNÓSTICO, 
TRATAMENTO E ESTIGMA DA HANSENÍASE 
 A hanseníase (doença de Hansen) é uma infecção crônica pelo 
Mycobacterium leprae, uma bactéria álcool-acidorresistente 
de crescimento lento, pele e nervos periféricos. 
 O Brasil é o segundo país no mundo com mais casos de 
Hanseníase. 
 A Hanseníase por si só não constitui uma causa de morte, 
porém a debilidade associada à doença contribui para o 
agravamento da pobreza e para a probabilidade de morte por 
desnutrição e outras infecções. 
 Apesar da baixa transmissibilidade de M. leprae e da 
capacidade de cura da hanseníase por meio de terapia com 
múltiplos fármacos, ela continua sendo uma doença 
estigmatizada, que pode representar um desafio para o 
diagnóstico e a terapia. 
 É uma doença de notificação compulsória. 
 ETIOLOGIA, FISIOPATOLOGIA E FATORES DE RISCO 
 Como já dito, o agente etiológico é o Mycobacterium leprae 
que dispõe de uma parede celular rica em ácido micólico e uma 
única membrana. 
 Agente intracelular obrigatório, com afinidade (tropismo) 
por células cutâneas e células do sistema nervoso 
periférico (infecta os nervos periféricos = Células de 
Schwann); 
 Também denominada de Bacilo de Hansen, de 
multiplicação lenta de 12 a 16 dias, média de 15 dias; 
 Não consegue ser cultivada in vitro; 
 Fracamente gram-positivo = BAAR. 
 É uma doença que atinge pessoas de todas as idades, ambos 
os sexos, e raramente em crianças. 
 Fatores de risco: 
 Condições socioeconômicas desfavoráveis= aglomerados 
de pessoas! 
 Convivência com um caso multibacilar; 
 Suscetibilidade genética; 
 No Brasil, mais frequente em negros e pardos. 
 Acredita-se que a transmissão de M. leprae ocorra 
comumente por via respiratória, visto que as secreções 
nasais dos indivíduos com hanseníase multibacilar podem 
conter 107 bacilos viáveis por mililitro. 
 Sendo o homem a única fonte de infecção!!! 
 
 IMUNOLOGIA 
 O Mycobacterium leprae possui uma alta infectividade, mas 
apresenta baixa virulência e patogenicidade. Seu período de 
incubação, após invadir o organismo, dura cerca de 2 a 5 anos. 
 Primeiramente, tem-se o doente bacilífero sem tratamento 
que está transmitindo e infectando pessoas saudáveis, porém 
a maioria (90% possuem mecanismos imunológicos muito 
consolidados e conseguem combater essa bactéria) não 
adoecem e apenas 10% desenvolvem a doença após parasitar 
os macrófagos. 
 Após a infecção, o bacilo é fagocitado pelos macrófagos e 
dissemina-se pelo sangue, porém ele replica, primariamente, 
nos tecidos relativamente frios da pele e das extremidades. 
Ele prolifera melhor em 32° a 34 °C, a temperatura da pele 
humana. 
 Como o M. tuberculosis, o M. leprae não secreta toxinas, e a 
sua virulência é baseada nas propriedades da sua parede 
celular, a qual é semelhante o suficiente à do M. tuberculosis, 
de modo que a imunização com BCG confere alguma proteção 
contra a infecção pelo M. leprae. 
 A clínica da doença varia dentro de um espectro contínuo 
entre dois polos: um com pequena quantidade de bacilos e 
outro com grande quantidade, em que a resposta dos 
linfócitos T auxiliares ao M. leprae determina se um indivíduo 
possui hanseníase tuberculoide ou lepromatosa. 
 As lesões “tuberculoides” têm linfócitos abundantes, 
granulomas bem formados e poucas bactérias (↓índice 
baciloscópico), por isso, esta forma de hanseníase é também 
chamada de PAUCIBACILAR. *teste de Mitsuda positivo 
 Exibe poucas (menos de cinco) lesões secas e 
descamativas que não possuem sensação. 
 As pessoas com lepra tuberculoide possuem uma 
resposta TH1 (imunidade celular) associada com a 
produção de IL-2 que ativa receptores dos linfócitos 
CD4+, estimulando a formação de clones celulares, 
responsáveis pela manutenção da produção de citocinas 
e IFN- γ e IFN- γ que age sobre macrófagos 
estimulando a fagocitose e os mecanismos de ativação 
celular. 
 Como com o M. tuberculosis, o IFN-γ funciona na 
mobilização de uma resposta efetiva dos macrófagos do 
hospedeiro e, por isso, a carga microbiana é baixa. 
 
 
A resposta celular (TH1) é a que vai ativar o macrófago (IL-2 e IFN-γ) e 
destrói o bacilo, isso significa que é nessa reação que vai desenvolver a cura 
na grande maioria dos pacientes (90%). Caso não consiga a cura, tem-se a 
forma paucibacilar (poucos bacilos = forma mais leve). 
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 Por outro lado, as lesões “lepromatosas” (forma mais severa) 
possuem poucos linfócitos, granulomas malformados ou 
ausentes e grande número de bactérias (↑índice 
baciloscópico), sendo também chamada de MULTIBACILAR. 
*teste de Mitsuda negativo 
 Se caracteriza pela presença de múltiplas lesões (cinco 
ou mais, até centenas) = nódulos e espessamento 
simétrico da pele. 
 A invasão disseminada da micobactéria nas células de 
Schwann e nos macrófagos endoneurais e perineurais 
danifica o sistema nervoso periférico. 
 A lepra lepromatosa/virchowiana está associada com 
uma fraca resposta TH1 e, em alguns casos, com um 
aumento relativo na resposta TH2 (imunidade humoral) 
que vai ativar os linfócitos B e anticorpos pra ele. = 
produção de citocinas supressoras da ação macrofágica 
(IL-4 e IL-10). 
 Terá uma multiplicação intracelular dos bacilos em 
macrófagos. 
 
 
 
 
 O principal determinante da resposta imune diferencial a M. 
leprae não está totalmente elucidado, porém evidências 
substanciais indicam que polimorfismos genéticos do 
hospedeiro contribuem para a probabilidade de hanseníase 
paucibacilar versus multibacilar. 
 Entre esses extremos polares, existem formas 
intermediárias que representam um continuum dos achados 
histopatológicos e bacteriológicos, denominadas borderline 
tuberculoide, borderline/dimorfa e borderline virchowiana. 
 PATOGENIA DA LESÃO NERVOSA 
 A lesão de nervos periféricos, que representa a consequência 
mais importante por M. leprae, é observada em todas as 
formas de hanseníase e constitui a base das complicações da 
infecção. 
 O bacilo invade as células de Schwann, as células gliais dos 
nervos periféricos, que formam uma unidade funcional com 
os axônios dos nervos periféricos e são rodeadas por 
lamininia-2, uma proteína da matriz extracelular 
neuroespecífica. 
 O domínio G da laminina-2 é capaz de se ligar simultaneamente 
ao M. leprae e ao receptor da laminina da célula de Schwann, 
o alfadistroglicano. Após a sua ligação e internalização pelas 
células de Schwann, M. leprae pode causar desmielinização 
direta dos nervos periféricos na ausência de uma resposta 
imune, aparentemente por meio de sinalização por intermédio 
de ErbB2 e Erk1/2. 
 A desmielinização mediada por M. leprae ocorre sem morte 
nem toxicidade celular precoce, embora as células de 
Schwann e neurônios possam morrer por apoptose mais 
tarde, após a infecção. 
 Além do dano direto aos nervos periféricos pelo bacilo, a 
resposta imune na hanseníase também contribui para a lesão 
dos nervos. As citocinas pró-inflamatórias, como o fator de 
necrose tumoral (TNF)-α, a IL-1B, a IL-17 e a IFN-γ, são 
particularmente proeminentes nas lesões durante as reações 
reversas, quando ocorre lesão nervosa irreversível. 
 Como essas moléculas podem contribuir para a lesão tecidual 
inflamatória e induzir apoptose das células de Schwann in 
vitro, é provável que esses mediadores possam desempenhar 
um papel ativo na lesão nervosa. 
 Ainda não foi estabelecido se esses mecanismos de lesão 
nervosa ocorrem na hanseníase tuberculoide crônica, 
porém observa-se a presença de citocinas semelhantes 
e linfócitos T nas lesões tuberculoides. 
 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 Classicamente,as lesões cutâneas da hanseníase são 
hipopigmentadas, hipoestésicas ou anestésicas e não 
pruriginosas. Pode haver dano aos nervos periféricos pela 
infecção direta por M. leprae ou pela resposta imune à 
infecção, o resultado consiste em perda da sensibilidade e da 
função motora. 
 As principais manifestações da infecção por M. leprae 
comprometem a pele e os nervos periféricos, sendo 
determinadas pela polaridade da doença: 
 PAUBACILAR (TUBERCULOIDE): 
é caracterizada pela presença 
<5 lesões na pele, as quais 
consistem em máculas 
hipopigmentadas ou 
eritematosas com bordas 
eritematosas elevadas e um 
centro atrófico. 
 Em geral, as lesões cutâneas na hanseníase 
tuberculoide são hipoestésicas ou anestésicas; 
 Quando há lesões múltiplas, sua distribuição é 
simétrica; 
Dessa forma, será uma situação que não vai ser controlada, que vai 
inibir o macrófago, deixando o meio propício para a proliferação da 
micobactéria = forma multibacilar (forma mais grave da doença). 
 
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 As lesões podem ser grandes e são mais comuns na 
face, no tronco ou nas extremidades, 
presumivelmente em virtude da preferência da 
micobactéria por temperaturas baixas. 
 O comprometimento nervoso na hanseníase 
tuberculoide é manifestado sob a forma de aumento 
ou dor à palpação (ou ambos) dos nervos periféricos 
(ulnar, fibular superficial ou auricular maior) 
correspondentes à região das lesões da pele. 
 A hanseníase tuberculoide é uma forma estável, que 
não se converte em formas borderline ou 
virchowiana. 
 MULTIBACILAR 
(LEPROMATOSA/VIRCHOWIANA): 
caracteriza-se por múltiplas lesões 
na pele, que são menores que as 
observadas na hanseníase 
tuberculoide. 
 Mesmo que os locais das lesões 
na pele sejam semelhantes àqueles da hanseníase 
tuberculoide, as lesões múltiplas aqui são 
simetricamente distribuídas. 
 As máculas virchowianas podem ter bordas pouco 
definidas e não exibir perda de sensibilidade; 
 Além das máculas, as lesões 
cutâneas virchowianas 
podem ser nódulos ou 
placas, ou elas podem 
infiltrar difusamente a pele, 
especialmente na face (o 
que causa a perda das 
sobrancelhas e a “fácies 
leonina” = preconceito). 
 O comprometimento nervoso na hanseníase 
virchowiana caracteriza-se por sua simetria e exibe 
uma distribuição em meia e luva não relacionada com 
a localização das lesões cutâneas. De início, pode se 
manifestar como perda da sensibilidade à 
temperatura, seguida de perda da sensibilidade ao 
toque leve, dor e pressão profunda. 
 Pode ter disestesia (sensação dolorosa de 
queimação, formigamento ou dor). 
 Complicações motoras, incluindo fraqueza muscular 
e atrofia dos músculos das mãos, pés e face, 
desenvolvem-se na ausência de quimioterapia eficaz 
contra hanseníase. 
 O comprometimento do nervo facial pode resultar 
em exposição corneana, ulceração e cegueira. 
 Pacientes com hanseníase virchowiana também 
podem apresentar rinorreia (corrimento excessivo 
de muco nasal) em consequência do 
comprometimento da mucosa nasal e eliminar 
grandes números de M. leprae nas secreções 
nasais. 
 À semelhança da hanseníase tuberculoide, a 
hanseníase virchowiana é estável, e não ocorre 
conversão em outras formas. 
 O típico paciente que está suscetível a infecções 
oportunistas: câncer e AIDS. 
 FORMAS BORDELINE (LIMÍTROFES) DE HANSENÍASE 
 As formas borderline são instáveis e progridem para a forma 
virchowiana com o passar do tempo, a não ser que seja 
instituído um tratamento efetivo. 
 A hanseníase tuberculoide borderline (limítrofe) caracteriza-
se por lesões cutâneas semelhantes às da hanseníase 
tuberculoide, porém, são mais numerosas, podem ser 
acompanhadas de lesões satélites em torno de lesões 
grandes e permanecem assimétricas. 
 O comprometimento nervoso na hanseníase borderline 
manifesta-se por espessamento ou hipersensibilidade à 
palpação de nervos locais, porém as lesões cutâneas mantêm 
a sensibilidade 
 A hanseníase virchowiana borderline caracteriza-se por 
numerosas máculas pequenas e simétricas, pápulas, placas e 
nódulos, porém sem a infiltração cutânea difusa observada na 
hanseníase virchowiana totalmente manifesta. 
 ESTADOS REACIONAIS 
 Os estados reacionais são intercorrências agudas que podem 
ocorrer na hanseníase, por manifestação do sistema 
imunológico do paciente, podendo surgir antes, durante ou 
depois do tratamento poliquimioterápico. 
 As reações podem ser de dois tipos: 
 Reação do tipo 1 ou Reação Reversa, comum em 
paucibacilares por conta de uma hipersensibilidade do tipo 
tardia. Caracteriza-se por exacerbação de lesões 
preexistentes, por meio de hiperestesia, eritema, edema e 
posterior descamação = vai ocorrer de novo as lesões que já 
estavam melhorando. 
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 Edema em mãos/pés: “mão 
em garra”, “pé caído”, por 
conta do déficit neurológico. 
 Reação Tipo 2, também chamada 
de eritema nodoso hansênico (ENH) 
ocorre nas formas Virchowiana e Dimorfa-Virchowiana 
(multibacilar), com maior frequência após o início do 
tratamento (aproximadamente após 6 meses), já que o 
paciente continua evocando a resposta humoral para o bacilo, 
com isso terá deposição de imunocomplexos, que vão circular 
por todo o organismo, depositando em vários locais resultando 
em um processo inflamatório. 
 Caracteriza-se por lesões novas de distribuição 
simétrica, como nódulos eritematosos dolorosos, que 
podem ulcerar (fenômeno de lúcio = pode ser 
considerado 3º tipo de estado reacional) e evoluir com 
necrose de arteríolas e acometer todo o tegumento, 
com invasão maciça de bacilo (prevenir o contato). 
 O quadro clínico típico é a neurite aguda, febre, mialgia, 
náuseas e artralgia. 
 DIAGNÓSTICO 
 O diagnóstico deve ser considerado em todo paciente com 
manifestações cutâneas e de nervos periféricos, 
particularmente indivíduos que viveram em países onde a 
hanseníase é endêmica. 
 É importante classificar a doença em tuberculoide, 
virchowiana ou em uma das formas borderline específicas, 
visto que a classificação correta é necessária para selecionar 
a terapia ideal e antecipar possíveis estados reacionais. 
 Como o bacilo não pode ser cultivado in vitro e, não tem 
nenhum teste sorológico confiável ou outro biomarcador 
diagnóstico, o diagnóstico e a classificação dependem da 
combinação de: 
 Exame físico: 
 O exame precisa incluir uma avaliação e documentação 
do número, da localização e das características das 
lesões cutâneas. 
 A classificação acurada da hanseníase depende da 
distribuição simétrica das lesões e da presença de lesões 
hipoestésicas ou anestésicas. 
 Deve incluir também: aumento e hipersensibilidade à 
palpação de nervos periféricos; presença de déficits 
sensitivos (temperatura e dor) e ulcerações cutâneas; e 
natureza e distribuição de déficits motores, atrofia e 
contraturas musculares. 
 As alterações de sensibilidade, nas lesões de pele, têm 
uma sequência específica de alterações: térmica -> 
dolorosa -> tátil. 
 Esfregaços e biopsias de pele: nos países em 
desenvolvimento, a classificação da hanseníase multibacilar ou 
paucibacilar é realizada pela combinação dos achados do 
exame clínico e contagens de bactérias em esfregaços com 
coloração álcool-acidorresistente de linfa cutânea de lesões e 
da pele de áreas frias do corpo, como lóbulos das orelhas. 
 Nos países desenvolvidos, são habitualmente realizadas 
biopsias de pele, em vez de esfregaços de linfa cutânea. 
 PAUBACILAR: na coloração pela hematoxilina e eosina 
caracteriza-se por granulomas com células gigantes, 
agregados de macrófagos epiteloides que não são 
vacuolados nem espumosos, e linfócitos na periferia. 
 
 A coloração álcool-acidorresistente revela bacilos raros 
ou indetectáveisna hanseníase tuberculoide. 
 MULTIBACILAR: mostram granulomas pouco organizados, 
sem células gigantes nem linfócitos, os macrófagos são 
espumosos e repletos de lipídios. 
 A coloração álcool-acidorresistente das lesões da 
hanseníase virchowiana revela quantidades abundantes 
de bacilos, que habitualmente aparecem em grandes 
aglomerados (“globos”). 
 
 
 
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 BORDERLINE: exibem granulomas menos organizados, 
com menor número de células gigantes e linfócitos, 
porém com mais macrófagos espumosos e bacilos álcool-
acidorresistentes, à medida que o espectro varia de 
borderline tuberculoide para borderline virchowiana. 
 TRATAMENTO 
 É uma doença curável: poliquimioterapia (cura a hanseníase, 
interrompe a transmissão e previne as deformidades). 
 Duração de 6 a 9 meses (paubacilar) e 12 a 18 meses 
(multibacilar). 
 Os agentes antimicrobianos de primeira linha para a 
hanseníase têm sido a dapsona e a rifampicina (bactericida). 
 A clofazimina, a minociclina, certas fluoroquinolonas e a 
claritromicina também são úteis em contextos específicos, 
incluindo intolerância ou resistência a fármacos. 
 A dapsona (baixo custo), é bem tolerada, apresenta meia-vida 
sérica longa (cerca de 28 horas) e é segura pra grávidas. 
Indivíduos com deficiência de glicose-6-fosfato 
desidrogenadse podem desenvolver hemólise grave quando 
tratados com ela. 
 A rifampicina, que é o fármaco mais bactericida contra M. 
leprae, é bem absorvida após administração oral e tem meia-
vida sérica de cerca de 3 horas. 
 Nunca deve ser utilizada como monoterapia, em 
decorrência de possível desenvolvimento de resistência 
com mutações pontuais isoladas em seu alvo, a RNA 
polimerase II. 
 Os efeitos adversos da rifampicina incluem exantema 
maculopapular, hepatotoxicidade, síndrome semelhante à 
influenza (mais frequente com terapia intermitente) e 
pigmentação alaranjada das lágrimas, urina, saliva e suor. 
 A clofazimina é esteticamente inaceitável para pacientes de 
pele clara, pois provoca uma pigmentação negro-avermelhada 
da pele, que se acumula principalmente nas áreas das lesões 
o que torna o diagnóstico óbvio entre os membros da 
comunidade trazendo todo o estigma do paciente com 
hanseníase. 
 Apresenta meia-vida muito longa (cerca de 70 dias) e 
parece ter atividade anti-inflamatória, bem como 
atividade bacteriostática direta. Em virtude de sua 
atividade anti-inflamatória, a clofazimina é útil no 
tratamento dos estados reacionais do tipo I. 
 
 
 
 Paucibacilar: 
 
 
 Multibacilar: 
 
 
REFERÊNCIAS 
 GOLDMAN, Lee. Goldman-Cecil Medicina. 26. ed. Rio de Janeiro: 
Grupo GEN, 2022. 
 KUMAR, Vinay; ABBAS, Abul; ASTER, Jon. Robbins & Cotran 
Patologia - Bases Patológicas das Doenças. 9. ed. Rio de 
Janeiro: Grupo GEN, 2016.