APG - Hanseníase

Prévia do material em texto

Introdução: 
 Hanseníase é uma moléstia infecciosa, de evolução 
crônica, granulomatosa, causada pelo 
Mycobacterium leprae, que acomete inicialmente 
o sistema nervoso periférico para depois 
acometer a pele. 
 Na maioria dos doentes brasileiros também 
compromete outros órgãos e sistemas, exceto o 
sistema nervoso central. É uma doença de 
notificação compulsória, que tem cura e não deixa 
sequelas quando diagnosticada e tratada na fase 
inicial. 
 O homem doente é a única fonte de infecção 
(mas há relatos de infecção natural em tatus, 
macacos e chimpanzés na Costa do Marfim), que 
elimina o vírus por vias respiratórias, e da inicio as 
etapas de transmissão, entrada e multiplicação 
(potencial de invasão). 
 O contato é principalmente por vias aéreas 
superiores e a multiplicação se faz por divisão 
binária a cada 12-21 dias. Além disso, essa doença 
atinge todas as idades, ambos os sexos e 
raramente em crianças, e é influenciado pelas 
condições socioeconômicas desfavoráveis. 
Aspectos Históricos: 
 Na idade média os doentes eram considerados 
sujos, não confiáveis e corruptos, havendo uma 
segregação dos leprosos (forma que eram 
referidos os doentes), em que era proibida a 
entrada deles na cidade, e ainda houve a criação 
de leprosários (isolavam essas pessoas) 
juntamente a utilização de roupas identificáveis ou 
sino. 
 O termo lepra é altamente estigmatizante tanto 
para o doente como para sua família e sociedade; 
logo, outras terminologias foram sendo utilizadas, 
como moléstia de Hansen, hansenose ou 
hanseníase. 
 O termo lepra significa, pelas traduções gregas da 
bíblia hebraica, impuro, desonra, vergonha, 
desgraça. Nesse sentido havia uma grande 
marginalização e exclusão desses doentes. 
 Atitudes mais humanitárias em relação aos 
pacientes com hanseníase, iniciam-se na Noruega, 
no século XIX, a partir das primeiras pesquisas 
sobre a doença, juntamente com a criação de um 
registro nacional de doentes e a teoria de que a 
lepra era hereditária. Vale ressaltar que em 1873 é 
identificado o agente etiológico por Hansen. 
Epidemiologia: 
 A hanseníase é uma doença endêmica no Brasil, 
em decréscimo continuo desde 2003, mas ainda 
é um problema grave. 
 Existem variações de tendencia e magnitude da 
endemia na comparação entre regiões e unidades 
das federações. 
 Dentre as estratégias adotadas pelo Brasil para 
eliminar a hanseníase como problema de saúde 
destacam-se: ampliação da oferta de serviços de 
diagnóstico e tratamento; implementação de 
atividades que promovam a interrupção da cadeia 
de transmissão, como intensificação da busca ativa 
de casos. 
 O boletim epidemiológico do Ministério da Saúde 
de 2022, mostrou uma tendência de redução de 
casos; entretanto, devido ao isolamento e a 
sobrecarga do sistema de saúde (atrapalha 
diagnóstico) devido a pandemia pode ter 
contribuído para esses resultados. 
 
Etiologia: 
 O agente Mycobacterium leprae – também 
denominado bacilo de Hansen – é um agente 
intracelular obrigatório, com afinidade por células 
cutâneas e células do sistema nervoso periférico. 
 
 
 A sua multiplicação é lenta (12 a 16 dias), e trata-se 
de um bacilo levemente gram-positivo e álcool 
ácido resistente – corado pelo método de Zielh 
Neelsen ou Wade – que infecta os nervos 
periféricos, mais especificamente as células de 
Schwann, por isso a manifestação da doença na 
maioria das vezes é uma neurite. 
 Vale ressaltar que bacilos inviáveis/mortos 
mostram falhas na coloração do corpo bacilar, 
aparecendo como estruturas granulosas. 
 Em relação a sua morfologia, sabe-se que possui 
forma de bastonete reto ou levemente 
encurvado, com 1 a 8 micrômetro de 
comprimento por 0,3 micrômetro de largura. 
 
 Nas preparações para exames bacterioscópico, ao 
microscópio comum, os bacilos de Hansen (BH) 
podem ser vistos isolados, agrupados ou em 
agrupamentos compactos chamados de “globias”, 
nestas os bacilos estão fortemente unidos por 
material gelatinoso (gleia) e dispostos de modo 
semelhante a cigarros colocados paralelamente 
em um maço. É a única bactéria que apresenta 
esse tipo de disposição. 
 A análise de bacilos de Hansen à microscopia 
eletrônica mostra parede celular formada por 
membrana dupla, sendo a mais externa (eletron 
transparente) composta de proteoglicanos e a 
interna (eletrodensa) de lipopolissacarídeos. 
 A externa, mais espessa, contém um trissacarídeo 
imunogênico espécie-específico, ligado ao 
fenoldimicocerosil-ftiocerol e a ácidos micólicos, o 
glicolipideofenólico-1 (PGL-1). 
 Os bacilos apresentam atividade dopaoxidase por 
terem no citoplasma a enzima O-difeniloxidase, 
capaz de oxidar a di-hidroxifenilalanina (DOPA). Essa 
atividade faz o BH ser ímpar entre as 
micobacterias patogênicas. 
 A parede do Mycobacterium leprae é rica em 
lipídeos, que se associam a produtos excretados 
pelo bacilo e são responsáveis pela penetração e 
pela sobrevivência da bactéria no interior de 
macrófagos. 
 É na parede que se encontra a lipoarabinomanana 
(LAM), e o glicolipideofenólico-1 (PGL-1), que 
distingue este bacilo de outras micobactérias. 
Existe ainda um único trissacarídeo, que parece 
ser o alvo de anticorpos IgM, como determinante 
espécie-específico, sobretudo nos pacientes com 
a forma virchowiana da doença. 
 Apesar de ser microrganismo de alta infectividade, 
o bacilo tem baixas virulência e patogenicidade. No 
meio ambiente, permanece viável por 36 horas. 
Além disso, o período de incubação do BH após 
invadir o organismo é de 2 a 5 anos. 
Classificação: 
 Primeiramente, é importante saber os fatores de 
risco para hanseníase, em que se destacam a 
precariedade de condições de vida, aglomeração 
domiciliar, convivência com um caso multibacilar, 
suscetibilidade genética, e no Brasil é mais 
frequente em pardos e negros. 
 Dentre aquelas pessoas saudáveis que tiveram 
contato com o bacilo, 90% não adoecem, 
enquanto 10% podem adoecer e evoluir para as 
diversas formas da doença: virchowana (HV) ou 
lepromatosa (HL); tuberculoide (HT); 
indeterminada (HI); dimorfa (HD) ou borderline, 
intermediária entre HV e HT. 
 Para fins operacionais e práticos, a OMS 
estabeleceu uma classificação em duas categorias: 
pacientes paucibacilares, com teste de Mitsuda 
positivo e índice baciloscópico (IB) < 2); e 
pacientes multibacilares com teste de Mitsuda 
negativo e baciloscopia positiva (IB > 2). 
 As lesões cutâneas iniciais são máculas que, em 
pequeno número e localizadas, indicam resistência 
e o tipo paucibacilar (tuberculoide). Quando são 
 
 
múltiplas, difusas e com limites imprecisos, 
mostram baixa ou nenhuma resistência e tendem 
a evoluir para o tipo multibacilar (virchowiano). Os 
pacientes com lesões com ambas as 
características se encontram no grupo dimorfo ou 
borderline. 
 As primeiras alterações são sensoriais e 
apresentam-se como distúrbio da sensibilidade 
térmica e parcialmente dolorosa, que 
progressivamente é perdida; finalmente, perde-se 
a sensibilidade tátil. 
 Com a progressão das lesões em sentido 
proximal, os troncos neurais periféricos tornam-se 
edemaciados e dolorosos à palpação. Em 
consequência, surgem alterações sensoriais e 
motoras, levando a amiotrofia (atrofia muscular 
espinhal), retração de tendões e fixação de 
articulações. 
 Entre os nervos mais acometidos, encontram-se 
o facial, trigêmeo, ulnar, mediano, radial, fibular e 
tibial. Em hansenianos tuberculoides, as lesões 
neurais são mais precoces, assimétricas e 
agressivas; em virchowianos, aparecem mais tarde 
e são simétricas e menos intensas. 
Forma Indeterminada: 
 Hanseníase indeterminada (HI) surge em indivíduos 
que convivem diretamente com pacientes 
bacilíferos, com as formas dimorfa ou virchowiana. 
 Clinicamente, manifesta-se por máculas 
hipocrômicas ou acrômicas, eritematosas ou 
eritêmato-hipocrômicas,de limites imprecisos (mal 
delimitada), com alterações da sensibilidade. 
 As lesões cutâneas são ovalares ou circulares, 
isoladas ou confluentes, com localização e número 
variáveis. 
 Em alguns pacientes, aparecem apenas distúrbios 
da sensibilidade em áreas aparentemente sadias. 
Nas lesões, existem hiperstesia ou anestesia, 
anidrose e alopecia. Distúrbios motores estão 
ausentes pela inexistência de comprometimento 
de troncos nervosos. 
 
Forma Tuberculoide: 
 Hanseníase tuberculoide (HT) resulta de evolução 
lenta ou rápida da forma indeterminada e 
manifesta-se por lesões de transição ou 
maculoanestésicas, com expansão das bordas, 
ficando o limite externo nítido e o interno, 
impreciso. 
 A placa apresenta anestesia térmica, dolorosa e 
tátil. São bem características as lesões “em 
raquete”, ou seja, uma placa infiltrada da qual 
emerge filete nervoso superficial espessado, e o 
“abscesso do nervo”, por necrose caseosa do 
nervo; tais lesões formam tumorações. 
 Os nervos periféricos, em particular o ulnar, 
tornam-se espessados e facilmente palpáveis. 
Manifestações neurológicas incluem distúrbios 
sensoriais (paresias, paralisias, amiotrofias, mão em 
garra, pé caído), tróficos (mal perfurante, 
reabsorções ósseas, mutilações) e vasomotores 
(acrocianose). 
 
 
 
 
Forma Virchowiana: 
 Ao contrário da forma tuberculoide, em que os 
macrófagos se diferenciam em células epitelioides 
e formam granulomas com capacidade de lisar a 
bactéria, a hanseníase virchowiana (HV) revela 
macrófagos incapazes de destruir os bacilos, 
permitindo sua multiplicação intracitoplasmática. 
 Apresenta lesão avermelhada elevada, mal 
delimitada, com centro irregular e “esburacado”, 
anestésica ou hipoestésica. Além disso, há 
espessamento do nervo fibular superficial na 
região anterolateral da perna no terço inferior. 
 Pode apresentar-se com múltiplas manchas 
hipocrômicas com bordas imprecisas, sensibilidade 
e sudorese diminuídas e/ou ausentes. No surto 
reacional do tipo eritema nodoso, pode haver 
neurite aguda com maior compressão e 
destruição de fibras nervosas. 
 Há infiltração difusa ou localizada, com formação 
de placas e lesões nodulares: os hansenomas. 
 Como não há resistência à disseminação bacilar, 
as lesões cutâneas mostram limites imprecisos, e 
os bacilos invadem não só a pele como órgãos 
internos. Infiltração da mucosa nasal pode causar 
dificuldade respiratória e até perfuração do septo. 
Rouquidão e dispneia surgem em consequência de 
lesão da laringe. Inicialmente discretas, as lesões 
neurais manifestam-se nos mesmos nervos 
acometidos no tipo tuberculoide (ulnar, mediano, 
ciático, poplíteo externo, tibial posterior). 
 Além dessas lesões, na HV podem aparecer 
outras manifestações. O fenômeno de Lúcio 
caracteriza-se por vasculite com proliferação 
endotelial, obstrução da luz e trombose de vasos 
na derme e hipoderme. O infiltrado mononuclear 
é discreto, com grande número de bacilos na 
parede e no endotélio dos vasos. Oclusão vascular 
causa necrose isquêmica, infartos hemorrágicos e 
ulcerações. No eritema nodoso hansênico, ocorre 
vasculite leucocitoclásica, com neutrófilos e 
eosinófilos. Em torno dos vasos, há raros bacilos 
fragmentados e agregados de células espumosas. 
 
 
Forma Dimorfa: 
 Hanseníase dimorfa ou borderline (HD) engloba os 
casos que se encontram entre os polos 
tuberculoide e virchowiano, com características de 
ambos. 
 Os casos dimorfos reacionais lembram, 
clinicamente, os tuberculoides reacionais, embora 
haja maior comprometimento do estado geral e 
do sistema nervoso periférico, além de edema 
intenso de mãos e pés. Os surtos tendem a ser 
persistentes, o que aproxima esses casos dos 
virchowianos. 
 As lesões são placas com pele normal no centro, 
borda interna de limite nítido e borda externa 
imprecisa. Em casos avançados, ainda com 
imunidade celular, pode haver surtos reacionais. 
 
 
 
 
Fisiopatologia: 
 Assim como o M. tuberculosis, o M. leprae não 
possui toxinas; as lesões encontradas na doença 
devem-se à resposta do organismo aos antígenos 
presentes na parede bacteriana. 
 Após fagocitose do M. leprae por macrófagos, os 
antígenos são apresentados por moléculas MHC I 
e II e estimulam a resposta imunitária adaptativa do 
hospedeiro, como acontece também na 
tuberculose. 
 Há dois padrões de resposta: 
✓ Th1, em que há estimulação de linfócitos T 
CD4+ e resposta celular (inflamatória), 
mediante a ação de citocinas pró-inflamatórias 
(IFN-γ, TNF e IL-12), com formação de 
granulomas e lise dos bacilos; 
✓ Th2, com estimulação de linfócitos T CD8+ e 
produção de citocinas IL-4, IL-5, IL-10 e IL-13. 
Esta resposta não destrói os bacilos e permite 
sua multiplicação no hospedeiro. 
 A imunidade inata (inicial) direciona padrões 
diferentes de respostas adaptativas mediadas por 
linfócitos T, em relação aos seus subtipos. Nessa 
etapa inicial há o reconhecimento das estruturas 
do bacilo pelas células dendríticas ou macrófagos 
teciduais, que posteriormente fagocitam e 
apresentam os antígenos para os linfócitos no 
linfonodo (ponte entre imunidade inata e 
imunidade adaptativa). 
 Essas células dendríticas e macrófagos 
apresentam receptores na sua superfície, capazes 
de reconhecer as estruturas da micobacteria 
(lipoarabinomanana e glicolipideofenólico-1/PGL-1), 
sendo chamados de receptores de 
reconhecimento padrão, no caso de hanseníase 
são os receptores transmembranas do tipo Toll-
Like (TLR). 
 Ainda dentro da imunidade inata, temos dois tipos 
de macrófago (M1 e M2) que estimulam diferentes 
subtipos de linfócito T (lembrando que a resposta 
mais eficaz é a do Th1). 
 Os macrófagos do tipo M1 são inflamatórios e 
estimulados por fragmentos bacterianos (LPS) e 
pelo interferon gama; logo, possuem maior 
capacidade de destruir o microrganismo e induz a 
ação pela linhagem Th1 (produz IFN-gama). 
 Já os macrófagos do tipo M2, os quais não 
possuem atividade inflamatória intensa, sendo mais 
característico de reparo tecidual; logo, não são 
eficazes na eliminação do bacilo, estando 
relacionada a resposta pela linhagem Th2 (produz 
IL-4 e IL-13). 
 
 A resposta adaptativa do tipo Th1 (presente no 
polo tuberculóide) é referida como uma imunidade 
celular pois a principal função desses linfócitos é 
ativar macrófagos para ingerir/fagocitar e destruir 
microrganismos, além de potencializar a ativação 
de linfócitos, sendo que a principal citocina 
produzida é o interferon-gama. 
 A liberação de interferon-gama resulta na 
produção de espécies reativas a oxigênio, oxido 
nítrico e enzimas lisossomais levando a morte das 
bactérias nos fagolisossomos (potencializa a 
capacidade bactericida dos fagócitos). 
 Além disso, há secreção de TNF (fator de 
necrose tumoral) e IL-1, as quais recrutam 
leucócitos, desenvolvendo um quadro inflamatório. 
 
 
 Juntamente com essas citocinas, há a secreção 
de IL-12, capaz de estimular a diferenciação em 
Th1 e produção de mais IFN-gama, e expressão 
aumentada de coestimuladores e MHC. 
 A resposta adaptativa da linhagem Th2 (presente 
no polo virchowana), é uma resposta 
independente de fagócitos, e tem como função 
estimular a produção de anticorpos (resposta 
humoral), ativação de mastócitos e eosinófilos, por 
isso ela é eficaz nas parasitoses e infecções 
extracelulares, o que não é o caso da hanseníase. 
 A principal citocina produzida por linfócitos do tipo 
Th2 é a IL-4 (apesar de ter outras como IL-13 e 
IL-10), a qual vai ser responsável por ativar linfócitos 
B que vão produzir anticorpos contra o bacilo, mas 
não alcançam o foco de disseminação bacilar. 
 Além disso, a citocina IL-4 e IL-13 vão suprimir a 
ativação de fagócitos e estimular a diferenciação 
de M2. 
 Outro fator da IL-4 é a estimulação do 
desenvolvimento de TH2 (retroalimentação), e o 
recrutamento de eosinófilose mastócitos. 
 
 
Diagnóstico: 
 No que se refere ao manejo de um paciente com 
hanseníase deve: realizar a notificação da doença, 
solicitar baciloscopia do raspado dérmico, solicitar 
exames complementares (HMG e perfil hepático), 
realizar avaliação neurológica simplificada e grau de 
incapacidade, classificar e tratar. 
 O exame físico é essencial para o diagnóstico, e 
deve considerar um caso de hanseníase a pessoa 
que apresenta um ou mais dos seguintes sinais 
cardinais: 
✓ Lesão(ões) e/ou área(s) da pele com 
alterações de sensibilidade; 
✓ Acometimento de nervo(s) periférico(s), com 
ou sem espessamento, associado a alterações 
sensitivas e/ou motoras e/ou autonômicas; 
✓ Baciloscopia positiva de esfregaço intradérmico. 
 Além disso, suspeita-se de hanseníase naqueles 
pacientes com: 
✓ Diminuição ou queda de pelos, localizada ou 
difusa, especialmente nas sobrancelhas 
(madarose); 
✓ Áreas da pele ou manchas esbranquiçadas 
(hipocrômicas), acastanhadas ou avermelhadas 
com alteração de sensibilidade ao calor e/ou 
dolorosa, e/ou ao tato; 
✓ Pápulas, tubérculos e nódulos (caroços), 
normalmente sem sintomas; 
✓ Formigamentos, choques e câimbras nos 
braços e pernas, que evoluem para dormência 
(a pessoa se queima ou se machuca sem 
perceber); 
✓ Pele infiltrada (avermelhada), com diminuição 
ou ausência de suor no local. 
 Como exame complementar, há o teste de 
sensibilidade, sendo ela térmica (tubo de água fria 
e quente), dolorosa (agulha) e tátil (chumaço de 
algodão ou monofilamentos de Semmes-
Weintein), sendo os únicos testes essenciais para 
o diagnóstico pois avalia as funções neurológicas. 
 Já a baciloscopia é o exame realizado para 
detectar bacilos no raspado dérmico de 4 sítios 
 
 
(lóbulos da orelha direita e esquerda, cotovelos 
direito e esquerdo) ou em lesão. O resultado varia 
de 0 a 6+ (cruz). 
 
 A baciloscopia negativa não exclui o diagnóstico de 
hanseníase, sendo a baciloscopia positiva utilizada 
para classificar o paciente como multibacilar, 
independentemente do número de lesões, e não 
é necessário esperar o resultado da baciloscopia 
para iniciar o tratamento. 
 A biopsia que na forma indeterminada encontra 
infiltrado inflamatório inespecífico e sem bacilos; na 
forma tuberculóide verifica-se granulomas 
tuberculóides sem bacilos; na virchowiana 
encontra-se granulomas macrofágicos e a 
presença de células de Virchow (macofragos com 
numerosos bacilos e gotículas lipídicas no 
citoplasma); e na dimorfa há ambos os granulomas. 
 Biópsias de lesões suspeitas de hanseníase devem 
incluir a hipoderme, pois é nela que se localizam as 
lesões essenciais para o diagnóstico das formas 
não contagiosas (indeterminada e tuberculoide) e 
contagiosas (dimorfa e virchowiana). 
 O teste de Mitsuda consiste na injeção 
intradérmica de suspensão de bacilos mortos, para 
avaliar a imunidade celular especifica do paciente 
contra ao bacilo, sendo feita uma leitura tardia (28 
a 30 dias) para verificar se houve o surgimento de 
um nódulo ulcerado ou não no local da injeção. 
 Após isso, verifica-se o tamanho do nódulo 
formado, e quanto maior a medição, maior é a 
resposta celular do paciente contra o bacilo: 3-
5mm (+); 5-10mm (++); ulcerado > 10mm (+++). 
 A avaliação neurológica e o grau de incapacidade 
deverão ser avaliados a cada 3 meses ate a alta 
por cura, ou ser realizada quando o paciente 
apresentar qualquer queixa que indica 
acometimento de nervo periférico (perda de 
força, dormência, dor, etc). 
Tratamento: 
 O tratamento da hanseníase é realizado com 
poliquimioterapia (PQT) padrão, preconizada pelo 
Ministério da Saúde/OMS, e os medicamentos 
devem ser solicitados mensalmente, pelo 
farmacêutico da unidade de saúde, ao NAF da 
CAP, através de planilha após notificação do 
paciente. 
 O esquema PQT é feito com o uso de dapsona, 
rifampicina e clofazimina, (dose mensal 
supervisionada na unidade de saúde) mais um 
tratamento mensal de dose diária de dapsona e 
clofazimina. Vale ressaltar que a forma multibacilar 
é tratada por 12 meses e a paucibacilar é durante 
6 meses. 
 Vale ressaltar que todos os contatos 
intradomiciliares devem ser avaliados, juntamente 
com os contatos sociais de convívio próximo e 
prolongado. Nesse sentido, recomenda-se 
avaliação dermatológica pelo menos 1x ao ano, por 
pelo menos 5 anos dessas pessoas próximas que 
não foram identificados como casos de hanseníase 
na avaliação inicial. 
 Vale lembrar que se tiver baciloscopia positiva, 
deve classificar como multibacilar independente do 
numero de lesões. 
Reações Hansênicas: 
 São reações inflamatórias agudas que podem 
acometer pacientes antes, durante ou após o 
tratamento com a poliquimioterapia padrão, 
representando uma urgência que deve ser 
encaminhada para referencia da área, pois são a 
maior causa de lesão do nervo periférico e 
aumento das incapacidades. 
 Pode ser desencadeada por infecções, estresse 
físico ou emocional, cirurgias, traumas, vacinação, 
gestação..... 
 A presença de reações hansêmicas não indica 
interrupção da PQT e nem o reinicio do 
tratamento. 
 
 
 Reações do tipo 1, as lesões ficam mais definidas e 
aparecem novas lesões que na verdade já existiam 
(subclínica); enquanto na reação do tipo 2 (eritema 
nodoso sistêmico) surgem nódulos e placas 
dolorosas, febre e mal-estar. 
 O tratamento desses pacientes é feito 
principalmente com o uso de corticoides, 
analgésicos ou AINEs, pois os nervos periféricos 
ficam mais dolorosos e as lesões cutâneas mais 
eritematosas e edematosas. 
 
Referências: 
Tratado de dermatologia/editores Walter Belda Junior, 
Nilton di Chiacchio, Paulo Ricardo Criado. – 2. Ed. – São 
Paulo: Editora Atheuneu, 2014. 
OUTOR, Carol; HORDINSKY, Maria. Dermatologia 
clínica. São Paulo: Grupo A, 2014. 
FILHO, Geraldo B. Bogliolo - Patologia. Rio de Janeiro: 
Grupo GEN, 2021.