APG 25 HEMOFILIA

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apg 24 – hemofilia
1. Revisar a cascata de coagulação;
2. Entender os tipos de heranças genéticas;
3. Compreender a fisiopatologia, manifestação clínica, exames para diagnóstico e o tratamento da hemofilia, além do seu princípio de hereditariedade;
cascata de coagulação
A via comum inicia com a conversão do fator X em fator Xa;
VIA EXTRÍNSECA → EXPLOSIVA → POUCOS SEGUNDOS
VIA INTRÍNSECA → LENTA → 1 A 6 MINUTOS
- Ativador da protrombina: Combinação do fator Xa + fator V + fosfolipídios plaquetários e teciduais;
fatores VIII e ix
- O fator VIII é produzido nas células endoteliais;
- Os fatores 8 e 9 contribuem para a hemostasia secundária (formação de um coágulo de fibrina);
- Atuam na via intrínseca, em que o fator IXa atua na clivagem do substrato (fator X) com o auxílio dos cofatores VIIIa, cálcio e fosfolipídios → a clivagem resulta no fator Xa;
heranças genéticas
- Características mendelianas → características monogênicas;
- Princípio da segregação: organismos sexualmente reprodutíveis possuem genes que ocorrem aos pares, mas só um membro deste par é transmitido à prole;
- Segregação independente: genes em loci diferentes são transmitidos independentemente;
HERANÇA AUTOSSÔMICA DOMINANTE 
- Nessa situação indivíduos heterozigotos possuem a capacidade de transmitir a característica;
- A transmissão dos fenótipos para os filhos é vertical, com ausência de salto de gerações → transmissão de pai para filho pode ser observada;
- Risco de recorrência: risco ou probabilidade de seus filhos serem afetados;
- Homens e mulheres são afetados de forma igual;
 HERANÇA AUTOSSÔMICA RECESSIVA 
- A doença só se manifesta em indivíduos homozigotos do gene recessivo;
- Caso um dos genitores seja homozigoto dominante os filhos possuem 0% de chance de expressarem a doença;
- Homens e mulheres são afetados de forma igual;
- A consanguinidade é um dos principais fatores Ex: albinismo;
 INATIVAÇÃO DO X 
- Hipótese de Lyon → inativação aleatória do cromossomo X para compensação → ½ ativados herdados do pai e ½ ativados herdados da mãe;
- O processo inicia ainda no período fetal;
- Homens são hemizigóticos para o cromossomo X;
HERANÇA LIGADA AO SEXO 
- Se localizam nos cromossomos X ou Y;
HERANÇA RECESSIVA LIGADA AO X: 
- Como as mulheres apresentam duas cópias do cromossomo X e os homens apresentam somente uma (hemizigosidade), as doenças recessivas ligadas ao X são muito mais comuns entre os homens do que entre as mulheres;
- Quem transmite o gene para o filho homem é a mãe;
- Nas mulheres é mais difícil pois depende de 2 alelos Ex: hemofilia;
HERANÇA DOMINANTE LIGADA AO X: 
- As doenças dominantes ligadas ao X exibem padrões característicos de herança. Elas são cerca de duas vezes mais comuns nas mulheres do que nos homens; o fenótipo aparece em todas as gerações e a transmissão de pai para filho não é observada;
HERANÇA LIGADA AO Y: 
- A transmissão ocorre diretamente de pai para filho;
 LIMITADAS AO SEXO 
- Ocorre em só um sexo → Ex: defeitos uterinos ou nos testículos;
INFLUENCIADAS PELO SEXO 
- Herança autossômica mas com interferências Ex: calvície → mais prevalente em homens, devido questões hormonais e somáticas;
HERANÇA MITOCONDRIAL
- Mutações no DNA mitocondrial podem originar doenças;
- Herdado exclusivamente da linhagem materna;
- As mutações do mtDNA são 10 vezes maiores que as do DNA nuclear pela falta de mecanismos de reparo e por danos causados por radicais de oxigênio provenientes da fosforilação oxidativa;
hemofilia
princípio de hereditariedade
- Herança recessiva ligada ao cromossomo X (braço longo);
- Afeta principalmente o sexo masculino;
- Embora seja hereditária a doença possui prevalência de 30% de casos sem histórico familiar, o que sugere mutações no gene do fator VIII;
- Afetam o gene F8 e F9;
fisiopatologia
- Hemofilia A e a hemofilia B, que são causadas, respectivamente, por deficiências ou defeitos do fator da coagulação VIII (fator anti-hemofílico) e do fator IX (fator anti-hemofílico B ou fator de Christmas);
- Ambas as deficiências de fatores intrínseco da coagulação que resultam na formação inadequada de trombina em locais de lesão vascular;
hemofilia a
- A doença resulta na produção insuficiente ou defeituosa de fator VIII, em que se expressa de forma leve 6-30%, moderada 2-5% e grave 1%;
- Nos casos leves e moderados não há sangramento espontâneo e geralmente não são detectados na infância, já em casos graves ocorre o contrário;
manifetações clínicas
hemofilia a e b
- São clinicamente indistinguíveis;
- Hemofilia A possui mais gravidade clínica que a B;
- Sangramento de tecidos moles, sistema digestório, e articulações de quadril, joelho, cotovelo e tornozelo;
- Hemorragia articular espontânea (hemartrose): ocorre quando a criança começa a andar, seguido de inflamação da sinóvia, com dor aguda e tumefação;
· Os joelhos são os locais mais proeminentes de sangramento espontâneo, seguidos dos cotovelos, tornozelos, ombros e quadris; os punhos são menos comumente afetados;
- Hemorragia intracraniana é a principal causa de morbidade e mortalidade nos recém-nascidos, com incidência cumulativa de 3,8%, de acordo com dados coletados pelo U.S. Centers for Disease Control and Prevention.
· Indicado o parto cesariana para todos os fetos do sexo masculino que com hemofilia A grave;
- Quando não há o adequado tratamento ocorre fibrose articular e contraturas que geram deficiência locomotora grave;
· Artrite crônica grave 
- Mobilidade articular é comprometida pela dor e rigidez, e, em geral, a articulação é mantida em posição de flexão;
- Síndrome compartimental: manifesta-se com rápido início de edema e dor intensa em um membro, que não são aliviados pela infusão do fator e por analgésicos convencionais;
exame físico
- A articulação está edemaciada, quente e hipersensível à palpação, com eritema da pele sobrejacente;
- Mobilidade articular é comprometida pela dor e rigidez, e, em geral, a articulação é mantida em posição de flexão;
diagnóstico
- A amniocentese ou biopsia de vilo corial pré-natal é utilizada para prever complicações e determinar o tipo de tratamento;
- Estudos de mutação genética direta ou de vínculo com o DNA;
- Ressonância magnética (RM) seriada é o melhor exame para estudar a extensão do dano ocasionado e avaliação das Hemartroses em quadro precoce e progressivo;
- A ultrassonografia (US) está sendo empregada para detectar a doença mesmo em quadros que antecedem o aparecimento de sintomas;
diagnóstico diferencial
- Hematomas retroperitoneais são facilmente confundidos com apendicite clinicamente e pode ser facilmente diferenciado pela dificuldade de ortatismo;
tratamento
- Após episódio de sangramento: repouso, gelo, concentrado de fator e elevação do membro;
- O tratamento imediato e agressivo é necessário para prevenir a deformidade anatômica permanente, como contratura em flexão, dano aos nervos ou formação de pseudotumores (hematomas expansivos que provocam erosão e destruição das estruturas esqueléticas adjacentes)
hemofilia a e B
- Prevenção ao traumatismo;
- Prevenção e manejo de doenças transmitidas por transfusões crônicas, como hepatite C e HIV;
- Evitar o uso de AINEs (anti-inflamatórios não esteroides) que afetam a função plaquetária;
- Reposição do fator VIII;
- O tratamento medicamentoso pode ser realizado como profilaxia ou tratamento após episódios hemorrágicos;
- O principal problema relacionado é o desenvolvimento de anticorpos inibidores do fator VIII recombinante;
referencias 
NORRIS, Tommie L. Porth - Fisiopatologia. [Digite o Local da Editora]: Grupo GEN, 2021. E-book. ISBN 9788527737876. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788527737876/. Acesso em: 03 nov. 2022.
GOLDMAN, Lee; SCHAFER, Andrew I. Goldman-Cecil Medicina. [Digite o Local da Editora]: Grupo GEN, 2022. E-book. ISBN 9788595159297. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788595159297/. Acesso em: 03 nov. 2022.
HALL, John E.; HALL, Michael E. Guyton & Hall - Tratado de Fisiologia Médica. Grupo GEN, 2021. E-book. ISBN 9788595158696. Disponívelem: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788595158696/. Acesso em: 02 nov. 2022.
PORTO, Celmo C. Semiologia Médica, 8ª edição. Grupo GEN, 2019. E-book. ISBN 9788527734998. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788527734998/. Acesso em: 02 nov. 2022.
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de atenção Especializada e Temática. Manual de Hemofilia/Ministério da Saúde, Departamento de Atenção Especializada e Temática. 2. ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2015.