APG 27 28 SISTEMA TEGUMENTAR (ERISIPELA, IMPETIGO E DERMATITE ATÓPICA)

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APG 26/27 – SISTEMA TEGUMENTAR (ERISIPELA, IMPETIGO E DERMATITE ATÓPICA)
apg 26
1. Revisar a histologia do sistema tegumentar
2. Compreender a epidemiologia e os fatores de risco das infecções bacterianas na pele;
3. Entender a fisiopatologia, manifestações clinicas e tratamento da erisipela e impetigo; e 
4. Estudar as diferenças entre erisipela, impetigo e celulite.
apg 27
1. Compreender a fisiopatologia, fatores de risco, complicações s/ tratamento e diagnóstico diferencial da dermatite atópica.
histologia tegumentar
- Epiderme formada de tecido epitelial;
- Mesoderme formada de tecido conjuntivo;
- A hipoderme (tecido conjuntivo frouxo), região a baixo da derme, não faz parte da pele, mas é responsável pela conexão com os órgãos adjacentes e pela proteção; e
- A junção entre a derme e a epiderme é irregular, sendo feita pelas papilas dérmicas da derme e pelas cristas epidérmicas da epiderme.
epiderme
- Pode ser diferenciada em espessa (palmas das mãos, sola dos pés e articulações) e fina;
- Epitélio estratificado pavimentoso queratinizado (com camada córnea);
- Células: queratinócitos, melanócitos, células de Langerhans e as de Merkel;
 
espessa
- Apresenta cinco camadas – basal, espinhosa, granulosa, lúcida (presente na pele espessa) e córnea;
· Basal: formada por células prismáticas ou cuboides que possuem a capacidade mitótica (células-tronco) responsáveis pela renovação da epiderme; ocorre também a proliferação dos queratonócitos para a camada basal, em que se diferenciam para formar a camada córnea; renova em 15-30 dias;
· Espinhosa: formada por células cuboides que em seu citoplasma possuem projeções de filamentos de queratina (tonofilamentos), os queratinócitos são unidos por desmossomos onde se insserem os tonofilamentos; essa camada é responsável por gerar coesão e restitencia;
· Granulosa: formada por células poligonais, em que no citoplasma possuem granulos querato-hialina que possuem protéinas ricas em histidina fosforilada e cisteína, substancias importantes para a condensação dos tonofilamentos e formação da camada córnea, além de fornecerem impermeabilidade da pele a água, o que previne a desidratação;
· Lúcida: presenta na camada espessa é formada por células achatadas, em nucleos e organelas foram digeridas por enzimas dos lisossomos, no citoplasma há muitos filamentos de queratina compactada;
· Córnea: camada que possui espessura variável, composta por queratinócitos mortos e que devido a fusão tonofilamentos com a mtriz querato-hialina formam placas ricas em quertaina que descamam com frenquencia;
fina
- Não possuem frequentemente as camadas granulosa e lúcida;
- Possui camada córnea reduzida;
DERME
- Formada por tecido conjuntivo e responsável pela junção de três, a epiderme, derme e hipoderme;
- Superfície externa irregular formada pelas papilas dérmicas;
- Possui função de nutrição, termorregulação, percepção sensorial e defesa imunológica;
- Formada por 2 camadas: papilar (superficial) e reticular (profunda);
camada papilar
- Delgada e formada por tecido conjuntivo frouxo que compõe as papilas, em que há fibrilas especiais de colágeno responsáveis por inserir na epiderme e na camada reticular da derme, o que prende a epiderme e garante a mesma oxigenação e nutrição;
camada reticular
- Mais espessa e composta por tecido conjuntivo denso com maior concentração de fibras de elastina o que confere a elasticidade da pele, há também vasos sanguíneos, linfáticos, nervos e derivados da epiderme: folículos pilosos, glândulas sebáceas e glândulas sudoríparas;
Hipoderme
- Formada por tecido conjuntivo frouxo e responsável por fixar e deslizar a derme aos órgãos adjacentes.
infecções bacterianas na pele
- Comumente causada por Staphylococcus aureus coagulase-positivos ou por Estreptococo beta hemolítico do grupo A;
- A Sífilis foi denominada como a “grande mascarada” e “a grande imitadora” devido as variadas manifestações clínicas;
- Ex: Impetigo, furúnculos, celulite e Sífilis;
epidemiologia
fatores de risco
- Impetigo: temperatura ambiente alta, alta umidade, má higiene, uma diátese atópica, trauma cutâneo e prática de esportes de contato (p. ex., lutas, futebol);
· A colonização por S. aureus no nariz, faringe, axilas e/ou períneo envolve um risco elevado de desenvolvimento de impetigo e outras infecções estafilocócicas;
- Abcessos cutâneos: Traumatismo prévio, infecção e lesões cutâneas prévias (erisipela e foliculites), queimaduras e Diabetes;
- Celulite: Traumatismo prévio e lesão cutânea subjacente, linfedema de membro inferior, mastectomia, diabetes, queimaduras e uso de drogas ilícitas intravenosas;
- Erisipela: Feridas cutâneas, fissuras na pele (principalmente em extremidades, nariz, orelhas), escoriações traumáticas, dermatites, úlcera da perna, doenças crônicas (diabetes, desnutrição, síndrome nefrótica), paciente imunodeprimido ou debilitado e retirada da veia safena para bypass coronário;
erisipela
fisiopatologia
- Variante superficial de infecção cutânea causada por estreptococos do grupo A (mais comum); estreptococos dos grupos G, B, C e D (menos comum);
- Acomete a derme (associação de infiltrado neutrofílico) e o sistema linfático;
- Dilatação dos vasos linfáticos, focos de necrose supurativa e a separação derme/epiderme são observados com frequência;
- Não ocorrem vasculite necrosante, trombose ou leucocitoclasia.
manifestações clinicas
- Pródromos: mal-estar, febre, calafrios, cefaleia, náuseas
- Início súbito na forma de mancha eritematosa com bordas elevadas, nitidamente demarcadas, seguida de linfangite;
- Centro da lesão que sofre regressão à medida que a infecção se estende para as áreas adjacentes;
- Possibilidade de descamação e formação de vesículas;
- Prurido, edema, artralgias;
- Membros inferiores são os locais mais afetados, seguidos pela face;
- Pode haver recidiva após alguns dias ou anos que costuma ser no mesmo local da infecção anterior;
- Febre, que é um dado importante no diagnóstico diferencial de doenças cutâneas com lesões semelhantes. Costuma ser menos intensa em idosos.
tratamento
inespecífico
- Repouso;
- Alívio da dor;
- Compressas frias no local.
Tratamento medicamentoso
- Antibiótico oral: 
· Cefadroxila, VO, 1 a 2 g/dia, durante 10 a 14 dias; ou
· Cefalexina, 2 a 4 g/dia, durante 10 a 14 dias; ou 
· Amoxicilina com ácido clavulânico, 875 mg, 2 vezes/dia, durante 10 a 14 dias;
- Casos de erisipela recidivante: 
· Penicilina procaína, IM, 400.000 U, de 12 em 12 horas, durante 10 dias; ou 
· Penicilina benzatina, IM, 1.200.000 U, de 15 em 15 ou de 20 em 20 dias.
- Pacientes alérgicos a penicilina: Eritromicina, VO, 250 mg, de 6 em 6 horas, durante 10 dias;
- Casos graves: 
· Vancomicina IV, 1 g, de 12 em 12 horas, durante 10 dias; ou
· Clindamicina, IV, 300 a 600 mg, de 12 em 12 horas, durante 10 dias; ou 
· Gentamicina, IV, 3 a 5 mg/kg/dia, dividida em três doses diárias, a cada 8 horas, durante 10 dias.
impetigo
fisiopatologia
- Staphylococcus aureus e, em menor grau, espécies de Streptococcus β-hemolítico do grupo A, são as principais causas do impetigo;
- Glomerulonefrite pós infecção pneumocócica pelo Streptococcus β-hemolítico do grupo A;
- Representa a infecção cutânea bacteriana mais comum em crianças;
- Os portadores nasais de S. aureus têm um risco particular de desenvolver impetigo; e
- As decisões do tratamento devem considerar os padrões de resistência do S. aureus.
-Infecção cutânea superficial e extremamente contagiosa, que se apresenta de forma bolhosa e não bolhosa;
bolhoso
- Produção local de toxinas esfoliantes (ETA, ETB) pelo grupo de fago tipo II S. aureus nos locais da infecção cutânea;
- As bolhas são ocasionadas pela ligação da toxina esfoliativa à proteína desmossômica desmogleína 1 e pela clivagem de seu domínio extracelular, levando assim à acantólise dentro da camada granulosa epidérmica;
- Há presença de S. aureus no fluido das bolhas;
- Pode ocorrer também síndrome da pele escaldada estafilocócica (SSSS), em ocorre a produção sistemica de ETA e ETB, mas não ocorre acumulo de S. aureus;
- Pode ocorrerem pele intacta;
não bolhoso
- Mais comum, responsável por 70% dos casos;
- Causado por infecções com S. aureus ou Streptococcus pyogenes (com menos frequência nos climas temperados);
- Ocorre em locais onde há porta de entrada tecidual, o que facilita a deposição de bactérias, como: picada de insetos, dermatite atópica, abrasão, lacerações ou queimaduras e infecções cutâneas como varicela;
- Pequenas vesicopústulas neutrofílicas estão presentes dentro da epiderme;
- A espongiose frequentemente se desenvolve sob a pústula;
- A derme superior contém um infiltrado intenso de neutrófilos e linfócitos;
- Os cocos Gram-positivos estão presentes nas lesões.
ectima
- Forma mais profunda de impetigo sendo mais comum nos membros ineferiores;
- Ulcerada e associada a linfadenite;
manifestações clinicas
- Impetigo não bolhoso: inicialmente, surge uma mácula eritematosa que logo se transforma em vesicopápula e com formação de crosta melicérica. Mais comum na face (perioral e perinasal)
- Impetigo bolhoso: lesões vesicobolhosas que evoluem para pustulização, associada a erosões e crostas finas e acastanhadas. Ocorrem, principalmente, na face, no períneo, nas nádegas e nas extremidades.
tratamento
- Paciente saudável com poucas lesões: pomada de mupirocina a 2% ou retapamulina a 1% pode ser prescrita;
- Limpeza da área e retirada de crostas;
- Para o tratamento em pacientes mais graves deve ser levado em consideração: 
· Extensão de envolvimento da pele;
· Presença de celulite ou linfagite associada;
· Comorbidades prévias como dermatite atópica e varicela;
· Imunidade e patógeno associado com resistência a fármaco;
erisipela x impetigo x celulite
- Celulite: inflamação aguda da derme profunda e do tecido celular subcutâneo, circunscrita ou difusa, sem formação de abscesso. Com frequência, é causada por estreptococos; porém, o processo inflamatório é mais profundo que na erisipela;
- Erisipela: a infecção bacteriana aguda que afeta a pele e o tecido celular subcutâneo, causada por S. pyogenes. Dilatação e aumento dos vasos linfáticos, infiltração de leucócitos polimorfonucleares, linfócitos e outras células inflamatórias, edema das células endoteliais e existência de cocos gram-positivos. Comum em idosos; e 
- Impetigo: infecção cutânea por estafilococos ou estreptococos. Surge na forma de pápula eritematosa, que rapidamente progride, passando para o estágio vesicular e vesiculopustular, culminando com a formação de crostas. Comum em crianças.
dermatite atópica (eczema atópico)
- Fase aguda e crônica;
- Processo de destruição da pele;
fisiopatologia
- Doença inflamatória comum da pele que normalmente começa na infância ou no início da infância e é frequentemente associada com outros distúrbios “atópicos” como asma e rinoconjuntivite alérgica;
- Doença genética complexa, com influências ambientais, em que há alterações nos: 
· os genes que codificam as proteínas da epiderme; e
· os genes que codificam proteínas com funções imunológicas que não são específicos para a pele.
- Caracterizada por prurido intenso (IL-31) e uma evolução crônica ou cronicamente recidivante;
- Inflamação aguda comprometendo as superfícies extensoras como couro cabeludo e bochecha predominante em crianças, alterando para inflamação crônica com liquenificação e uma predileção por regiões flexoras em crianças e adultos; e
- Uma abordagem proativa para o tratamento é recomendada, incluindo evitar os fatores desencadeantes, o uso diário de emolientes (creme de pele) e terapia anti-inflamatória para controlar a inflamação subclínica, bem como erupções abertas.
marcha atópica
fatores de risco
- Inalantes: poeira domiciliar e seus componentes (ácaros, fungos, fragmentos de baratas);
- Alimentos: proteínas do leite de vaca e da clara de ovo;
- Infecções: bactérias (Staphylococcus aureus), fungos (Pityrosporum ovale);
- Substâncias irritantes: desinfetantes, perfumes; e
- Fatores emocionais (inter-relações entre os sistemas imune, nervoso e endócrino).
complicações s/ tratamento
- Infecções virais: erupção variceliforme de Kaposi (disseminação do herpes-vírus humano ou do vírus vacinal antivariólico); e
- Infecções bacterianas em áreas extensas de pele, principalmente estafilocócicas.
diagnóstico diferencial
- Dermatite seborreica;
- Dermatite que ocorre em doenças metabólicas ou imunológicas (fenilcetonúria, enteropatia pelo glúten, síndrome de Wiskott-Aldrich, ataxia-telangiectasia, hipergamaglobulinemia por IgE, deficiência seletiva de imunoglobulina A [IgA]);
- Escabiose;
- Dermatofitoses;
- Psoríase;
- Líquen simples crônico; e
- Reação cutânea a medicamentos.
referências
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GOLDMAN, L.; SCHAFER, A.I. Goldman-Cecil Medicina. [Digite o Local da Editora]: Grupo GEN, 2022. 9788595159297. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788595159297/. Acesso em: 07 Nov 2022 (imagens)
SOUTOR, Carol; HORDINSKY, Maria. Dermatologia Clínica. [Digite o Local da Editora]: Grupo A, 2014. E-book. ISBN 9788580553802. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788580553802/. Acesso em: 07 nov. 2022.
BOLOGNIA, Jean. Dermatologia. [Digite o Local da Editora]: Grupo GEN, 2015. E-book. ISBN 9788595155190. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788595155190/. Acesso em: 09 nov. 2022.
FILHO, Geraldo B. Bogliolo - Patologia. [Digite o Local da Editora]: Grupo GEN, 2021. E-book. ISBN 9788527738378. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788527738378/. Acesso em: 07 nov. 2022.
https://www.uptodate.com/contents/acute-cellulitis-and-erysipelas-in-adults-treatment?search=impetigo,%20erisipela%20e%20celulite&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
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