Fisiopatologia e Tratamento da Diarreia aguda na Pediatria

Prévia do material em texto

Diarreia Aguda 1
Diarreia Aguda 
Uma das principais causas de mortalidade de crianças abaixo de 5 anos em países 
em desenvolvimento 
Aumento do volume e/ou frequência das evacuações com aumento das perdas de 
água e eletrólitos 
≥ 3 evacuações por dia (ou mudança no padrão no caso de lactentes)
💡 Crianças em aleitamento materno exclusivo podem ter um reflexo 
gastrocólico mais elevado, de modo que podem evacuar após cada 
alimentação 
Aguda: Até 14 dias
Aguda com sangue, muco ou pus —> Disenteria 
Processo infeccioso como principal causa 
Infecção autolimitada 
Persistente: ≥ 14 dias
Aumento dos riscos de mortalidade e letalidade 
Maiores riscos de desnutrição e desidratação 
As causas mais comuns são as viroses, principalmente por Rotavírus (volumosas, 
com sangue), porém pode ser de origem bacteriana, fúngica, por protozoários, 
alergias…
A principal complicação da diarreia é a desidratação, porém também pode levar a 
quadro de desnutrição 
Diarreia aguda aumenta o risco de desnutrição, a qual aumenta o risco da 
diarreia aguda;
Fisiopatologia 
Diarreia Aguda 2
O acúmulo intraluminal de solutos pode causar uma diarreia osmótica 
Problemas na digestão de determinado alimento 
Maior quantidade de água na porção luminal
Melhora com jejum 
Infecções virais costumam causar diarreia osmótica 
Aquosa
Toxinas podem estimular a secreção ativa de eletrólitos (cloreto) pelos enterócitos 
—> Passagem de Sódio para compensar —> Passagem de água para o lúmen 
(Diarreia Secretória)
Geralmente causada por exotoxinas
Aquosa
A diarreia invasiva ocorre pela inflamação da mucosa do cólon, causando menor 
absorção 
Pode levar a um quadro de disenteria
Etiologia
Diarreia aquosa 
Rotavírus 
Mecanismo osmótico —> Achatamento vilositário com diminuição das 
dissacaridases 
Tropismo pelas células do topo das vilosidades (Células mais maduras), 
causando seu achatamento 
Reduz o tempo de amadurecimento dos enterócitos (rapidamente 
chegam ao topo)
Compromete a produção de dissacaridases 
Reduz a digestão de dissacarídeos 
Acúmulo de soluto no lúmen
Diarreia Aguda 3
Mecanismo secretor —> Secreta enterotoxina que estimula a secreção de 
eletrólitos pelo enterócito
Diarreia grave em crianças < 2 anos
💡 primeira infecção costuma ser mais grave
Vômitos também podem ser comuns nos quadros de rotavírus 
Norovírus 
Relevantes na identificação de surtos de diarreia 
E. Coli 
As formas clínicas são distintas a depender do tipo de de E. coli 
Enterotoxigênica —> Leva a um quadro de diarreia secretória 
Incomum em países desenvolvidos 
Enteropatogênica —> Pode levar a quadro de diarreia persistente 
Vibrião Colérico —> Diarreia por mecanismo secretório
Toxina com alto poder secretório 
💡 Evacuação com aspecto de água de arroz, não havendo a formação 
das fezes 
Parasitas (Giardia)
Não são causas frequentes de diarreia 
Disenteria 
Qualquer agente que causa disenteria pode causar diarreia aquosa, de modo 
que pode já iniciar-se como quadro de disenteria ou não causar em nenhum 
momento
Shigella 
Diarreia Aguda 4
Principal causa de disenteria 
Mecanismo invasor na mucosa colônica, com reação inflamatória 
exuberante 
Febre 
Dor abdominal 
Tenesmo (vontade frequente de defecar com sensação de 
esvaziamento incompleto)
Pode evoluir com sintomas neurológicas
Pode evoluir com síndrome hemolítico-urêmica
Lesão renal aguda
Trombocitopenia 
Anemia microangiopática 
💡 A toxina liberada pela bactéria causa dano no endotélio renal —> 
Formação de microtrombos (Redução da TFG e aumento do 
consumo de plaquetas) —> Lesão da hemácia ao passar pelos 
vasos —> Anemia microangipática (presença de esquizócitos)
Campylobacter 
Principal agente infeccioso relacionado à síndrome de Guillains-Barre
E. Coli 
Enteroinvasiva
Êntero-hemorrágica 
Principal bactéria causadora da síndrome hemolítica urêmica
Menor redução tecidual no cólon —> Disenteria sem febre
Produtora da toxina de Segar
Salmonella 
Diarreia Aguda 5
Maiores chances de desenvolver bacteremia 
Maiores riscos para pessoas com doenças graves em 
imunodeprimidos, menores de 3 meses ou pessoas com anemia 
falciforme 
Pode causar apenas diarreia aquosa 
Parasitas (Entamoeba Hystolitica)
Clínica 
Verificar número de evacuações, presença de sangue, vômito, febre, duração…
Verificar perda de peso da criança 
Até 5% —> Desidratação leve
5-10% —> Desidratação moderada 
> 10% —> Desidratação Grave 
< 2 meses, DM, Insuficiência renal, hepatopatias, vômitos frequentes, diarreias 
volumosas e sinais de desidratação são fatores de risco
Classificar queixa dentro dos padrões de desidratação 
Avaliar Condição geral, sede, olhos e sinal da prega cutânea 
Grave Desidratada Sem desidratação
Condição Letargia Irritada/agitada
Sem a presença de
sinais suficientes para
classificar
Sede Incapaz de beber
Sedenta,
aceitando líquidos
com avidez
Olhos
Fundos ou muito
fundos
Fundos
Sinal da prega cutânea
(pinça na parede
abdominal)
Desaparece muito
lentamente (>2 s)
Desaparece
lentamente (<2 s)
Pulso Muito fraco ou Rápido e fraco
Diarreia Aguda 6
pulso periférico
ausente
Lágrimas Ausentes Ausentes
T. enchimento capilar > 5 segundos 3-5 segundos
Plano C Plano B Plano A
Pelo menos duas características
Tratamento
O uso de soluções glicossalinas 
Nas doenças diarreicas agudas o processo de absorção de sódio por 
transporte secundário da glicose é mantido —> Uso de solução glicossalina —
> Permite o fornecimento de sódio e de glicose
Soro caseiro (1 pitada de sal + 1 punhado de açúcar em 1 copo de água) 
—> Cerca de 45 mmol/L de sódio 
Evitar a desidratação, não sendo indicada em crianças já desidratadas
Solução de reidratação oral (Sal de reidratação oral) —> Entre 75 e 90 
Mmol/L de sódio 
Soluções Cristaloides (Fisiológicas) para uso EV
Não é necessária a glicose para a hidratação parenteral 
Plano A —> Reidratação Oral 
Aumento da ingesta hídrica com ingesta do soro de reidratação oral após cada 
quadro diarreico 
Não é necessário realizar alteração da dieta
Evitar a ingestão de líquidos hipertônicos para evitar perda hídrica 
Reavaliar se sinais de alerta ou sinais de perigo 
Piora da diarreia
Vômitos repetidos 
Sede excessiva 
Diarreia Aguda 7
Recusa de alimentos 
Diminuição da diurese 
Disenteria
< 1 ano —> 50-100 ml 
1-10 anos —> 100-200 ml 
≥ 10 anos —> Quantidade que o paciente aceitar 
Recomendar utilização de zinco por 10 dias
Reduz o risco de recorrência pelos próximos 3 meses
Reduz gravidade e duração do quadro
< 6 meses —> 10 mg/dia 
≥ 6 meses —> 20 mg/dia 
Plano B —> Reidratação oral em quadros de desidratação 
Administração contínua até que desapareça a desidratação 
50-100 ml por Kg em um período de 4-6 horas
Reavaliar paciente a cada uma hora
 Se persistência do quadro de desidratação ou piora —> Plano C
Terapia de Reidratação Oral na unidade de saúde 
Solução de reidratação oral 
Não deve ser ofertado alimento, apenas leite materno se lactente 
Quando hidratada —> Alta com orientações para o plano A com solução de 
reidratação oral
💡 Mesmo se estiver com vômitos pode-se utilizar a TRO
Plano C —> Reidratação Parenteral (Solução cristaloide)
Diarreia Aguda 8
Maiores de 1 ano a reidratação é feita em 3h e menores de 1 ano em 6h 
(dobrar todos os períodos)
Fase rápida de expansão 
30 mL/kg de SF 0,9% em 30 minutos (ou 1 hora)
Em seguida soro ringer lactato (na prática usa-se fisiológico) 70 ml/Kg 
por 2h 30 min (ou 5h)
Se recém-nascido ou cardiopata grave —> Pode-se fazer 10 ml/Kg 
inicialmente
Fase de manutenção para 24h
Soro glicosado a 5% + SF (Proporção 4:1) + KCl 10% 2 ml para cada 100 
ml de solução
Até 10 kg —> 100 ml/kg 
10-20 kg —> 1000 ml + 50 ml/kg que exceder 10kg
> 20 kg —>1500 ml + 20 ml/kg que exceder 20 kg 
Com reestabelecimento da ingesta —> Diluição de 1:1 com 50 ml/kg/dia 
(Fase de reposição)
Na fase de reposição usa 1ml KCl 19,1% para cada kg de peso da 
criança
💡 Utilizar 1 ml de KCl 19,1% para cada 100 mlde volume na fase 
de manutenção 
O uso de antibioticoterapia só é indicado com persistência dos sintomas e 
alterações no hemograma (Desvio à esquerda as custas de segmentados) —> 
Suspeita de infecção por Shigela (Disenteria + grave comprometimento do estado 
geral) ou Salmonela com fator de risco ou Cólera
Ceftriaxona ou Ciprofloxacino (primeira escolha) - 15 mg/kg duas vezes ao dia 
por 3 dias 
Diarreia Aguda 9
Azitromicina (Segunda escolha) - 10 a 12 mg/kg no primeiro dia e 5-6 mg/kg a 
partir do segundo dia 
Antiemético —> Vômitos frequentes 
Ondansetrona - 0,1 mg/kg no plano B
Uso de probióticos para reduzir o tempo de diarreia (florax, repoflor, provance, 
colikids, florabac)
💡 Racecadotrila —> Reduz a excreção de água e de eletrólitos. Nunca usar 
loperamida para quadros de diarreia aguda 
Em casos de diarreia persistente —> Avaliar redução de lactose