EROSÃO DENTAL

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Laura da Cunha Casimiro – Odontologia FORP-USP
Erosão dental
Definição
· Processo químico que provoca a perda dos tecidos dentários mineralizados, causado por exposição a ácidos de origem não microbiana.
· Condição clínica proveniente dos ácidos
Origem intrínseca 
Ácidos endógenos 
· Doença do refluxo gastroesofágico 
· Gastrite 
· Regurgitação 
· Distúrbios alimentares: 
· Bulimia 
· Anorexia
 
Origem extrínseca 
· Hábitos alimentares (refrigerantes, sucos ácidos, alimentos) 
· Estilo de vida (natação) 
· Medicamentos com baixo pH (AAS) 
· Fatores ocupacionais
Erosão dentária na infância e adolescência 
· Patológica 
· 30,4% dos dentes permanentes em crianças e adolescentes 
· 19,9 % em 6 - 12 anos 
· 26,9% em 12 anos
Consequências do desgaste erosivo 
· Fratura em esmalte 
· Exposição dentária e sensibilidade dolorosa 
· Destruição coronária progressiva e exposição pulpar 
· Perda da dimensão vertical e DTM (?) 
· Perda precoce dos dentes decíduos 
· Importante avaliar
Idade do paciente + quantidade de desgaste + presença de sintomatologia
Características de mineralização dos tecidos 
· Todos os tecidos mineralizados são afetados pela erosão: esmalte, dentina e cemento, pois o ácido leva à perda de minerais.
· O esmalte é composto por
· 97% de conteúdo inorgânico (minerais)
· 2% de água
· 1% de conteúdo orgânico (proteínas).
· Os minerais são representados pelos cristais de fosfato de cálcio, que se organizam em
· Fluorapatita
· Apatita fluoretada
· Hidroxiapatita (maior parte)
· Hidroxiapatita carbonatada deficiente de cálcio
· Com relação à solubilidade, esta é crescente nas substâncias citadas, ou seja, é menor na fluorapatita e maior na hidroxiapatita carbonatada deficiente de cálcio. 
· A erosão no esmalte é mais devagar que na dentina, pois sua quantidade de mineralização é maior e pela presença de matriz passível de modificação presente na dentina (colágeno e outros), que favorece o processo erosivo.
Os dentes decíduos são mais susceptíveis à erosão? 
Sim, pois possuem
· Prismas menores e mais espaçados 
· Menor grau de mineralização 
· Maior quantidade de apatita carbonatada – maior solubilidade 
O processo químico da erosão dentária 
· A erosão dentária depende do pH, da concentração, composição e capacidade de dissociação (pKa) do ácido. 
· O ácido clorídrico é um ácido com alto pKa, ou seja, tem alta capacidade de dissociação, sendo, portanto, um ácido forte e com alto potencial erosivo
HCl H+ + Cl-
· Já o ácido cítrico é um ácido com baixo pKa e pH dependente, ou seja, se dissocia por etapas de acordo com o pH (não libera os H+ diretamente). Assim, é capaz de desmineralizar os dentes em pHs variados e não apenas no pH ácido, sendo, portanto, um ácido fraco, mas com elevado potencial erosivo.
C6H8O7
Cinética da erosão dentária 
· O ácido modifica a estrutura da hidroxiapatita, deixando o dente suscetível à desmineralização.
· Com a progressão, há perda estrutural (desgaste erosivo com a perda de sua estrutura prismática), que pode ser detectada clinicamente, inclusive com redução da microdureza (camada amolecida).
· Essa camada amolecida após o desafio erosivo é capaz de se remineralizar, ou seja, é reversível, entretanto quando há PERDA de estrutura essa condição já não é reversível, sendo necessária utilização de materiais restauradores.
Erosão inicial
· Aspecto acetinado
· Perda das periquimácias
· Perda da textura superficial
Fatores moduladores do desgaste erosivo 
Ambiente 
· Educação e comportamento 
· Hábitos 
· Ocupação (prática de esportes - natação) 
Dieta 
· Propriedades do ácido (pH, pKa, capacidade tampão, concentração, propriedades quelante, adesão à estrutura dentária) 
· Fosfato e cálcio 
· Fluoretos 
· Isoladamente, o produto que tem maior potencial erosivo é o vinagre (afeta mais a dureza do dente), porém ele tem contato menor com a estrutura do dente do que se for comparar com a frequência de ingestão de uma Coca-Cola, por exemplo. Ou seja, o potencial é afetado pelo TEMPO DE EXPOSIÇÃO. A ingestão frequente de sucos artificiais e refrigerantes, bem como de suco de laranja, pode afetar o processo de erosão dentária.
Indivíduo
Saliva 
· A saliva confere proteção, limpeza, diluição do ácido, capacidade tampão e remineralização. 
· Fluxo: não estimulado 0,3mL/min e estimulado 1mL/min 
· Composição: serosa x mucosa (há proteção maior pela saliva serosa) 
· Película adquirida 
· Barreira de difusão com permeabilidade seletiva 
· Composição: mucinas glicoproteínas, proteínas ricas em prolina, enzimas 
· Efeito protetor em desafios ácidos de curta duração 
Higiene bucal 
· Força e frequência de escovação 
· Diâmetro e maciez das cerdas 
· Dentifrícios abrasivos 
· É mito ter que aguardar 30min ou mais após as refeições para poder escovar os dentes 
Hábitos alimentares
· Tipo e quantidade do alimento ácido 
· Ingestão: frequência, quantidade forma e horário 
Problemas gastrointestinais 
· Doença do refluxo gastroesofágico: 4 – 7% da população sofrem, sendo 25% dessa porcentagem assintomáticos. Possuem azia persistente, disfagia, regurgitação, vômito, tosse crônica, dor no peito, pneumonia, rouquidão, faringite.
· Na infância acomete 19% das crianças (10% no Brasil) e gera presença de lesões erosivas, devendo ser diferenciada da regurgitação infantil fisiológia.
· A prevalência de desgaste erosivo em crianças sem histórico de refluxo é de 5% 
· Bulimia, anorexia 
Medicamentos 
· Vitamina C 
· AAS 
· Ferro 
· Beta-simpatomiméticos 
Diagnóstico diferencial 
Erosão x cárie
· Origem dos ácidos 
· Processo de desmineralização (aspecto de ilhas de restauração na erosão) 
· Superfícies acometidas (P, L, O na erosão de origem intrínseca e V e O na erosão de origem extrínseca) 
Abrasão
· Desgaste de 3 corpos 
· Dentifrícios abrasivos 
· Escovação com força excessiva 
· Escova com cerdas duras 
· Hábito de segurar objetos entre os dentes 
Atrição
· Desgaste de 2 corpos 
· Facetas de desgaste planas 
· Margens agudas 
· Aspecto brilhante 
Índice de avaliação clínica
· Cada sextante é avaliado pelo maior score das faces
· Depois, soma-se os 6 sextantes para obter o valor de referência
Prevenção
Baixo risco
· Redução do consumo de alimentos e bebidas ácidas 
· Consumo de alimentos ricos em cálcio 
· Encaminhar o paciente em caso de suspeita de DRGE, bulimia e/ou anorexia
Médio e alto risco
· Redução do consumo de alimentos e bebidas ácidas 
· Consumo de alimentos ricos em cálcio 
· Usar dentifrício com baixa abrasividade 
· Aplicação de fluoretos (efeito protetor) 
· Procedimentos restauradores 
 A presença constante de fluoretos é dinamicamente importante no meio bucal para evitar: 
· Diminuição do pH, 
· Solubilização da camada protetora de fluoretos (barreira ácido resistente) 
· Dissolução do CaF2 (depósitos de fluoreto de cálcio). 
· Aplicação tópica de vernizes fluoretados: fluoreto de sódio 5% ou fluoreto de sódio 6% + fluoreto de cálcio 6% 
· Dentifrícios fluoretados preventivos/terapêuticos x Dentifrícios fluoretados abrasivos 
· Monofluorfosfato de sódio (MPF) – NaPO3F Silica Si02
· Fluoreto de sódio NaF Carbonato de cálcio CaCO3 
· Fluoreto de estanho SnF2 Fosfato de cálcio di-hidratado 
· Fluoreto de amina (CaHPO4.2H2O)
Papel do fluoreto na cavidade bucal
Efeito local
↓DESMINERALIZAÇÃO
↑REMINERALIZAÇÃO
· Outras associações em dentifrícios: maior deposição de sais de cálcio sobre o esmalte e dentina e menor desmineralização: 
- Silicato de cálcio (tecnologia NR3) 
- Fosfosilicato de sódio e cálcio (tecnologia NovaMin) 
Métodos alternativos ao fluoreto para redução da desmineralização na cárie ou na erosão dentária 
· CPP: fosfopeptídeo de caseína 
· CPP – ACP: fosfopeptídeo de caseína – fosfopeptídeo de cálcio amorfo 
· CPP – ACFP: fosfopeptídeo de caseína – fosfopeptídeo de cálcio amorfo com fluoreto 
Recaldent© 
· Creme dental (CPP – ACP e CPP – ACFP) 
· Goma de mascar (CPP – ACP) 
· Verniz (CPP – ACFP) 
Em pacientes pouco colaboradores
· Adesivo dentinário (durabilidade de 3 meses) 
· Selantes e infiltrantes (durabilidade de 9 meses) 
Tratamento daerosão dentária 
Perda da estrutura
· Restaurações minimamente invasivas com CIV ou resina composta 
· Hipersensibilidade dentinária 
· Envolvimento pulpar 
· Comprometimento estético-funcional 
· Perda da dimensão vertical de oclusão
Protocolo clínico
· Fotografia inicial
· Profilaxia
· Afastamento gengival
· Aplicação do agente dessensibilizante de ação neural (nitrato de potássio a 3%)
· Aplicação do agente dessensiblizante de ação obliteradora (glutaraldeído)
· Aplicação do verniz fluoretado
Considerações finais
· Diagnóstico precoce
· Condutas terapêuticas minimamente invasivas (atuação nos fatores causais e monitoramento)
· Redução dos agravos na idade adulta