apg leishmaniose

Prévia do material em texto

APG: LEISHMANIOSE
OBJETIVOS: 
1- Entender os tipos, fator de risco e etiologia da leishmaniose
2- Conhecer a fisiopatologia, sinais e sintomas e complicações da leishmaniose 
3- Compreender o diagnóstico , tratamento e prevenção da leishmaniose.
Referencia : Maxfield L, Crane JS. Leishmaniose. [Atualizado em 12 de outubro de 2022]. In: StatPearls [Internet]. Ilha do Tesouro (FL): StatPearls Publishing; 2022.
Introdução
A leishmaniose é uma doença causada pelo protozoário Leishmania e é mais comumente transmitida por flebotomíneos infectados. Tem sido historicamente difundido em climas tropicais em vários continentes, incluindo Europa, África, Ásia e América. Em humanos, esses parasitas se replicam intracelularmente e se apresentam classicamente com uma doença visceral ou cutânea.
A leishmaniose tem grande relevância histórica, com doenças registradas milhares de anos antes da era comum (BCE). [1]  Um exame de antigas múmias egípcias e cristãs núbias que datam de 3500 a 2800 aC produziu uma amplificação bem-sucedida do DNA da leishmaniose donovani . Durante um período conhecido como Reino do Meio, o comércio egípcio e as excursões militares envolvendo a Núbia (atual Sudão) são considerados responsáveis ​​pela introdução da leishmaniose no Egito, já que amostras positivas de DNA não foram vistas antes desse período. Além disso, algumas fontes suspeitam que o Sudão seja o foco original da leishmaniose visceral (LV). [2]Além disso, manuscritos médicos chamados Ebers Papyrus de 1500 aC descreviam uma condição cutânea que se pensava ser leishmaniose cutânea, então chamada de “espinha do Nilo”. Com esse antigo conceito de doença em mente, uma forma inicial de vacinação foi tentada no Oriente Médio e na Ásia Central. Isso foi feito retirando exsudatos de lesões ativas e inoculando-os nas nádegas de crianças. [1]
Ao longo dos próximos mil anos, feridas cutâneas consistentes com leishmaniose foram descritas e, no histórico norte do Afeganistão, acredita-se que uma doença denominada "ferida de Balkh" tenha sido causada por L. tropica . Na Ásia e no Oriente Médio, a doença continuou a ser documentada e as condições denominadas "fervura de Aleppo", "fervura de Jericó" e "fervura de Bagdá". Muitos desses nomes permanecem relevantes nos tempos modernos.
O reconhecimento precoce da natureza infecciosa da leishmaniose foi encontrado pela primeira vez por um médico escocês que notou os parasitas em uma fervura em Delhi, mas não foi até descobertas semelhantes serem vistas pelo médico russo Piotr Fokich Borovsky que esses corpos em feridas asiáticas foram realmente suspeitos de ser protozoário conforme publicado em 1898. Em 1900, um patologista britânico notou corpos ovóides e sugeriu que estes representavam tripanossomas degenerados. Ele então denominou essa doença de "febre dum-dum". Na mesma época, o médico irlandês Charles Donovan publicou um artigo sobre corpos ovóides semelhantes do baço de índios asiáticos nativos.Leishmania donovani. Nas décadas seguintes, subespécies seriam identificadas, incluindo L. tropica, L. aethiopica e muitas outras. A classificação da doença em leishmaniose do novo mundo e do velho mundo seria então baseada nesses organismos e em sua distribuição geográfica.
Etiologia
A leishmaniose é uma doença causada por um protozoário da família Trypanosomatidae, ordem Kinetoplastida, gênero Leishmania. Os dois estágios de desenvolvimento são o amastigota e o promastigota, com o primeiro infectando vacúolos lisossômicos nas células fagocíticas. O promastigota é uma forma extracelular que se liga às microvilosidades do inseto. O inseto vetor, o flebotomíneo, tem várias espécies, mas subconjuntos distintos. Os que mais comumente transmitem doenças do Velho Mundo são Phlebotomus e Sergentomyia . A espécie de flebotomíneo conhecida por espalhar a doença do Novo Mundo é a Lutzomyia. 
 Os flebotomíneos adultos são muito pequenos, cerca de um terço do tamanho de um mosquito pequeno ou < 3,5 mm de comprimento. Eles são suscetíveis à desidratação e, portanto, prosperam em climas úmidos, daí a distribuição da doença. Essas moscas são noturnas, e durante o dia são encontradas em tocas e sob rochas ou outros abrigos. Eles têm uma forma característica de “V” nas costas quando em repouso e uma protuberância torácica distinta que empurra a cabeça para baixo. Enquanto machos e fêmeas obtêm carboidratos de sucos de plantas, as fêmeas requerem uma refeição de sangue. É durante essa refeição que a mosca vetora transmite o protozoário ao hospedeiro humano
Fisiopatologia
Os parasitas Leishmania são transmitidos pela picada de flebotomíneos, sendo os gêneros Phlebotomus e Lutzomyia os vetores mais comuns da doença do Velho Mundo e do Novo Mundo, respectivamente.  Como mencionado, apenas flebotomíneos fêmeas requerem refeições de sangue e, durante essas refeições, Leishmanis spp. são adquiridos pela mosca e transmitidos ao hospedeiro. Quando um flebotomíneo ingênuo ataca um hospedeiro infectado, ele usa peças bucais em forma de serra inseridas na pele para criar uma pequena ferida a partir da qual o sangue se acumula nos capilares feridos. O promastigota infeccioso entra no intestino anterior do flebotomíneo e se replica.  Quando a mosca se alimenta de caninos, roedores, marsupiais ou humanos, isso leva à transmissão de doenças ao novo hospedeiro. 
Uma vez que os protozoários tenham acesso ao hospedeiro, os protozoários entram nos fagolisossomos. Com base no subtipo de células fagocíticas infectadas, ocorre a leishmaniose cutânea (LC) ou leishmaniose visceral (LV). Na LC, os parasitas infectam os macrófagos residentes na pele e, uma vez que cada célula comprometida está cheia de amastigotas, ela explode para permitir a rápida liberação e infecção dos macrófagos vizinhos. A LV difere porque os amastigotas se espalham hematogenicamente para as células mononucleares do fígado, baço, medula óssea e gânglios linfáticos do intestino
As manifestações clínicas são tradicionalmente divididas em três síndromes principais: cutânea, mucocutânea e visceral.  Os organismos responsáveis ​​por cada subconjunto clínico estão listados na Tabela 1. A doença cutânea é a manifestação mais comum da leishmaniose e é subdividida em doença cutânea localizada e doença cutânea difusa. As lesões cutâneas localizadas geralmente têm um período de incubação de 2 a 4 semanas, momento em que uma pápula assintomática, múltiplas pápulas ou nódulos ocorrem no local da inoculação. Estas aumentam e se transformam em úlceras bem circunscritas com uma borda violácea elevada e ruptura epidérmica. Essas lesões geralmente cicatrizam espontaneamente dentro de 2 a 5 anos (dependendo da espécie) com uma cicatriz secundária deprimida.  
A leishmaniose cutânea difusa também começa como um nódulo indolor, mas pode evoluir para envolver toda a superfície cutânea. Tem predileção pela face, orelhas e superfícies extensoras, como joelhos e cotovelos. A invasão da mucosa nasofaríngea e oral pode ser observada em até um terço dos pacientes. A doença progressiva pode resultar em fácies leonina. Os organismos mais associados à leishmaniose cutânea difusa são L. aethiopica no Velho Mundo e L. mexicana na doença do Novo Mundo. As lesões cutâneas podem evoluir para placas e manchas hipopigmentadas difusas.
A doença da mucosa ocorre devido à disseminação hematogênica ou linfática e geralmente ocorre após a resolução das lesões cutâneas. O início das manifestações mucosas geralmente ocorre dentro de dois anos, mas pode demorar décadas. L. braziliensis é responsável pela maioria das doenças mucocutâneas, embora outros organismos possam estar implicados (tabela 1). A mucosa oral e nasal é preferencialmente afetada, embora o envolvimento ulcerativo possa se estender às cordas vocais e à cartilagem traqueal, mas as estruturas ósseas não estão envolvidas. A doença da mucosa pode ser grave e potencialmente fatal. 
A leishmaniose visceral também é conhecida pelo termo calazar, conforme descrito inicialmente na Índia no século XIX..  Com envolvimento visceral, geralmente há febreassociada, esplenomegalia, hipergamaglobulinemia e pancitopenia. Frequentemente, essas sequelas clínicas são secundárias a órgãos diretamente infectados, incluindo fígado, baço, medula óssea ou outras vísceras. Os organismos mais comumente causadores são L. donovani, L. infantum e L. chagasi. O envolvimento visceral, semelhante à doença cutânea, tem picos sazonais na primavera, provavelmente devido à temperatura, umidade e hábitos do vetor
Ocasionalmente, o envolvimento cutâneo pode se manifestar após o tratamento da doença visceral como uma erupção papular na face e nas extremidades superiores. Um termo "leishmaniose dérmica pós-calazar" foi cunhado para descrever isso, e essas lesões cutâneas não desfiguram e são autolimitadas.
Tratamento / Gestão
Para doenças infecciosas, as medidas iniciais geralmente visam a prevenção. O conhecimento das áreas endêmicas, a conscientização da atividade noturna dos flebotomíneos e a exposição a animais em áreas conhecidas por abrigar doenças são importantes. Como os flebotomíneos são muito pequenos, ainda menores que os mosquitos, é necessário um mosquiteiro com padrões de labirinto três vezes menor que o padrão. A impregnação adicional com permetrina também pode diminuir o risco. Tentativas de vacinar cães e utilizar coleiras inseticidas também demonstraram diminuir a carga de doenças. 
Para CL limitada, a doença geralmente se resolve espontaneamente. No entanto, a doença dermatológica pode ser destrutiva, aumentar as infecções secundárias ou deixar cicatrizes incapacitantes permanentes. As opções de tratamento de primeira linha para a doença cutânea limitada incluem formas intralesionais de antimonais pentavalentes, incluindo estibolgluconato de sódio e antimoniato de meglumina. Esquemas alternativos incluem miltefosina sistêmica, anfotericina B, isetionato de pentamidina, paromomicina ou fator estimulante de colônia de granulócitos macrófagos. Muitos desses agentes sistêmicos são limitados por efeitos adversos graves. Calor ou crioterapia são opções de tratamento reservadas para casos de < 5 lesões cutâneas. 
Para pacientes com leishmaniose mucocutânea, o tratamento sistêmico é frequentemente necessário. Meglumina ou estibogluconato têm sido a terapia de primeira linha e a OMS recomenda o antimonial pentavalente para uma doença mucocutânea. As taxas de sucesso do tratamento chegaram a 95% se estratégias de alta dosagem forem utilizadas, embora estratégias de dosagem baixa sejam frequentemente usadas para minimizar os efeitos adversos. Terapias azólicas (ou seja, fluconazol, cetoconazol, itraconazol) têm sido usadas isoladamente e em combinação com anfotericina B. Seu uso é limitado por variantes regionais da doença e resistência, além de ter um benefício aditivo mínimo à já eficaz anfotericina. Agentes estabelecidos com boas taxas de cura (= 90%) incluem anfotericina B (lipossomal ou dispersão coloidal), anfotericina B desoxicolato e pentamidina. 
A leishmaniose visceral requer tratamento, e os agentes comumente usados ​​incluem estibogluconato de antimônio sódico, anfotericina, paromomicina e miltefosina oral. O agente de escolha geralmente é determinado por espécies nativas, pois as resistências variam tremendamente. Resumidamente, o estibogluconato de sódio é usado na África Oriental, mas apresenta altas taxas de falha na Índia. A anfotericina B lipossomal está disponível principalmente em países ricos em recursos, e outras formulações de anfotericina B são usadas na Índia. A paromomicina tem boas taxas de cura na Índia, mas não é tão eficaz na África. É usado como terapia combinada na África com estibogluconato de sódio. A pentamidina é usada na América do Sul para tratamento primário e como prevenção secundária da doença em pacientes com AIDS na Europa.
Diagnóstico diferencial
Úlceras cutâneas em regiões tropicais incluem [4] :
· miíase furuncular 
· infecção estafilocócica
· Lepra lepromatosa (fácies leonina)
· Hanseníase tuberculóide (manchas e placas hipopigmentadas)
· Bouba (estágio primário de lesões ulcerativas ou nodulares nas extremidades inferiores)