Asma Brônquica

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Asma 
Bro nquica: 
Patologia da Asma Brônquica. 
 A Asma brônquica é uma doença 
caracterizada por inflamação difusa das 
vias respiratórias, desencadeada por 
diversos estímulos deflagradores, que 
resulta em broncoconstrição parcial ou 
completamente reversível. Os sinais e 
sintomas envolvem dispneia, opressão 
torácica e desenvolvimento de 
sibilos.Efetua-se o diagnóstico com base na 
história, no exame físico e nos testes de 
função pulmonar. O tratamento envolve 
controle dos fatores deflagradores e 
terapia medicamentosa, mais comumente 
com a inalação de beta-2 agonistas e 
corticoides. O prognóstico é bom com o 
tratamento. 
 
Bruna Melo Tavares Chaves. Patologia. 
 
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Definição: 
A Asma brônquica é uma doença 
caracterizada por inflamação difusa das 
vias respiratórias, desencadeada por 
diversos estímulos deflagradores, que 
resulta em broncoconstrição parcial ou 
completamente reversível. Os sinais e 
sintomas envolvem dispneia, opressão 
torácica e desenvolvimento de sibilos. 
Efetua-se o diagnóstico com base na 
história, no exame físico e nos testes de 
função pulmonar. O tratamento envolve 
controle dos fatores deflagradores e 
terapia medicamentosa, mais comumente 
com a inalação de beta-2 agonistas e 
corticoides. O prognóstico é bom com o 
tratamento. 
Epidemiologia da asma: 
A prevalência da asma aumentou 
continuamente a partir da década de 1970 
e a OMS estima que essa doença afete 235 
milhões de pessoas em todo o mundo. Ela 
também ocorre com mais frequência em 
negros não hispânicos e porto-riquenhos. 
Contudo, apesar de sua crescente 
prevalência, tem havido um recente 
declínio na mortalidade. Nos EUA, cerca de 
3.400 mortes ocorrem anualmente devido 
a asma. No entanto, a taxa de mortalidade 
é 2 a 3 vezes maior em negros do que em 
brancos. A asma está entre as principais 
causas de hospitalização de crianças, e a 
condição crônica número 1 que acarreta 
absenteísmo no ensino elementar. 
Etiologia da asma: 
O desenvolvimento de asma tem múltiplos 
fatores e depende de interações entre 
múltiplos genes suscetíveis e fatores 
ambientais. 
Os fatores ambientais do risco de asma 
podem ser: 
Exposição a alergênicos. 
Dieta. 
Fatores perinatais. 
As evidências implicam claramente 
alérgenos domésticos (p. ex., pó oriundo 
de ácaros, baratas e animais de estimação) 
e outros alérgenos ambientais no 
desenvolvimento da doença em crianças 
mais velhas e adultos. Alimentação com 
baixo teor de vitaminas C, vitamina E e 
ácidos graxos ômega 3 foram relacionadas 
com a asma, bem como com a obesidade; 
entretanto, a complementação alimentar 
com essas substâncias parece não prevenir 
a asma. A asma também é relacionada com 
fatores perinatais, como baixa idade 
materna, nutrição materna precária, 
prematuridade, baixo peso ao nascer e 
ausência de aleitamento materno. 
Componentes genéticos e ambientais 
podem interagir. Especialistas acreditam 
que os lactentes tenham predisposição 
para desenvolver respostas imunes TH2 
pró-inflamatórias e pró-alérgicas, 
caracterizadas pelo crescimento e pela 
ativação de eosinófilos e produção de IgE. 
No início da infância, a exposição a 
endotoxinas e infecções bacterianas e 
virais conduzem o corpo a respostas do 
tipo TH1, o que suprime as TH2 e induz 
tolerância. As tendências de países 
desenvolvidos de constituírem famílias 
menores, ambientes internos mais limpos 
e uso precoce de vacinas e antibióticos 
podem privar as crianças dessa supressão 
de TH2 e das exposições indutoras de 
tolerância e explicar parcialmente o 
aumento contínuo da prevalência da asma 
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nos países desenvolvidos (hipótese da 
higiene). 
Síndrome de disfunção reativa das vias 
respiratórias (SDRVR) e asma induzida 
por irritantes: 
A síndrome de disfunção reativa das vias 
respiratórias (SDRVR) é o início rápido 
(minutos a horas, mas não > 24 horas) de 
uma síndrome do tipo asmática que: 
Ocorre em pessoas sem história de 
asma. 
Ocorre após uma única exposição 
específica por inalação a uma 
quantidade significativa de gás ou 
partículas irritantes. 
Persiste por ≥ 3 meses. 
Numerosas substâncias foram implicadas, 
como gás cloro, óxidos de nitrogênio e 
compostos orgânicos voláteis (p. ex., tintas, 
solventes e colas). A exposição costuma ser 
evidente para o paciente, especialmente 
quando os sintomas são quase imediatos. 
Asma induzida por irritantes diz respeito a 
uma resposta do tipo asmática persistente 
após exposição inalatória, várias ou 
regular, a altos níveis de substâncias 
irritantes similares. Às vezes, as 
manifestações são mais insidiosas e, 
portanto, a conexão com a exposição 
inalatória só fica clara em retrospecto. 
SDRVR e asma crônica induzida por 
irritantes têm muitas semelhanças clínicas 
com a asma (p. ex., sibilância, dispneia, 
tosse, restrição do fluxo respiratório, hiper-
reatividade brônquica) e respondem 
significativamente a broncodilatadores e 
frequentemente a corticoides. Ao contrário 
da asma, não se considera a reação à 
substância inalada uma alergia mediada 
por IgE; exposições de baixo nível não 
causam SDVRR ou asma induzida por 
irritantes. Mas a exposição repetida ao 
agente iniciador pode desencadear 
sintomas adicionais. 
Fisiopatologia da asma: 
A asma envolve: 
Broncoconstrição. 
Edema e inflamação das vias 
respiratórias. 
Hiper-reatividade das vias 
respiratórias. 
Remodelamento das vias respiratórias. 
Em asmáticos, as células TH2 e outros tipos 
celulares — notavelmente, eosinófilos e 
mastócitos, mas também outros subtipos 
CD4+ e neutrófilos — formam um infiltrado 
inflamatório extenso, no epitélio e na 
musculatura lisa das vias respiratórias, 
levando ao remodelamento desta última 
(i.e., descamação, fibrose subepitelial e 
hipertrofia da musculatura lisa). A 
hipertrofia da musculatura lisa obstrui as 
vias respiratórias e aumenta a reatividade 
Gatilhos da asma: 
Os gatilhos comuns da exacerbação da 
asma incluem. 
Alergênios ambientais e ocupacionais. 
Ar frio e seco. 
Infecções. 
Exercício. 
Inalação de agentes irritantes. 
Emoção. 
Ácido acetilsalicílico e outros anti-
inflamatórios não esteroides (AINEs). 
Doença do refluxo gastresofágico 
(DRGE). 
 
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Os desencadeadores de infecção em 
crianças pequenas incluem vírus sincicial 
respiratório, rinovírus e infecção pelo vírus 
parainfluenza. Em crianças maiores e 
adultos, as infecções do trato respiratório 
superior (particularmente por rinovírus) e 
pneumonia são desencadeadores 
infecciosos comuns. Exercícios podem ser 
um gatilho, principalmente em ambientes 
frios ou secos, e ar frio por si só também 
pode desencadear os sintomas. Irritantes 
inalados, como poluição do ar, fumaça de 
cigarro, perfumes e produtos de limpeza 
também podemdesencadear os sintomas 
nos pacientes com asma. Emoções como 
ansiedade, raiva e agitação algumas vezes 
desencadeiam exarcerbações. 
O ácido acetilsalicílico é o deflagrador em 
até 30% dos pacientes com asma grave e 
em até 10% de todos os asmáticos. A asma 
sensível ao ácido acetilsalicílico é 
tipicamente acompanhada de pólipos 
nasais com congestão nasal e dos seios da 
face, que é um quadro conhecido como 
tríade de Samter (asma, pólipos nasais e 
sensibilidade ao ácido acetilsalicílico e 
AINEs). 
A doença do refluxo gastresofágico é um 
gatilho entre alguns pacientes com asma, 
possivelmente por broncoconstrição 
reflexa induzida por ácido esofágico ou por 
microaspiração do ácido. Contudo, o 
tratamento da doença do refluxo 
gastresofágico assintomática (p. ex., com 
inibidores da bomba de prótons) não 
parece melhorar o controle da asma. 
A rinite alérgica frequentemente 
coexiste com a asma, porém, não está 
estabelecido se as duas são 
manifestações diferentes do mesmo 
processo alérgico ou se a rinite é um 
deflagrador distinto de asma. 
Resposta: Na presença de deflagradores, 
há estreitamento reversível das vias 
respiratórias e ventilação pulmonar 
desigual. Nas regiões pulmonares distais ao 
estreitamento das vias respiratórias, a 
perfusão relativa excede a ventilação 
relativa; por isso, a tensão alveolar de 
oxigênio cai e a tensão alveolar de dióxido 
de carbono aumenta. Geralmente, essa 
hipóxia com hipercarbia regional causa 
vasoconstrição pulmonar compensatória a 
fim de compatibilizar a relação entre a 
ventilação e a perfusão local; entretanto, 
esses mecanismos compensatórios falham 
durante a crise de asma por causa dos 
efeitos vasodilatadores das 
prostaglandinas que sofrem modulação 
positiva durante a crise. A maioria dos 
pacientes pode compensar pela 
hiperventilação, mas em exacerbações 
graves, a broncoconstrição difusa provoca 
aprisionamento intenso de gás, coloca os 
músculos respiratórios em uma 
desvantagem mecânica profunda, de modo 
que o trabalho respiratório aumenta. Sob 
essas condições, ocorre agravamento da 
hipoxemia e do esforço excessivo e eleva-
se a PaCO2. Podem ocorrer acidose 
respiratória e acidose metabólica que, se 
não tratadas, causam parada respiratória e 
cardíaca. 
 
 
Classificação da asma: 
[Ao contrário da hipertensão (p. ex., em 
que um parâmetro [pressão arterial] define 
a gravidade do distúrbio e a eficácia do 
tratamento), a asma provoca uma série de 
alterações clínicas e nos exames 
complementares. Também ao contrário da 
maioria dos tipos de hipertensão, as 
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manifestações de asma geralmente 
aumentam ou diminuem. Assim, o 
monitoramento (e estudo) da asma exige 
uma terminologia consistente e um 
modelo definido. 
 O termo estado asmático descreve o 
espasmo brônquico grave, intenso e 
prolongado que é resistente ao 
tratamento. 
Gravidade: 
A gravidade é a intensidade intrínseca do 
processo patológico (o grau de gravidade 
da asma — ver tabela Classificação da 
gravidade da asma). A gravidade 
normalmente pode ser avaliada 
diretamente apenas antes do início do 
tratamento, porque os pacientes que 
responderam bem ao tratamento, por 
definição, têm poucos sintomas. A 
gravidade da asma é classificada como: 
Intermitente. 
Persistente leve. 
Persistente moderada. 
Persistente grave. 
É importante lembrar que a categoria 
gravidade não prevê quão grave pode ser a 
exacerbação de um paciente. Por exemplo, 
um paciente com asma leve com longos 
períodos assintomáticos ou com sintomas 
leves e função pulmonar normal pode ter 
uma exacerbação grave com risco de vida. 
Controle: 
Controle é o grau em que os sintomas, a 
incapacidade e os riscos são minimizados 
por meio do tratamento. O controle é o 
parâmetro avaliado em pacientes que 
receberam tratamento. O objetivo é 
controlar bem a asma em todos os 
pacientes, independentemente da 
gravidade da doença. O controle da asma é 
classificado como: 
Bem controlada. 
Não bem controlada. 
Muito mal controlada. 
Deficiência: 
Comprometimento diz respeito à 
frequência e à intensidade dos sinais e 
sintomas dos pacientes e às limitações 
funcionais. Pode-se medir o 
comprometimento por espirometria, 
principalmente pelo volume expiratório 
forçado no primeiro segundo (VEF1) e na 
proporção entre VEF1 e a capacidade vital 
forçada (CVF), mas se manifesta como 
características clínicas como: 
A frequência dos sintomas. 
Com que frequência o paciente acorda 
durante a noite. 
Com que frequência o paciente usa um 
beta2-agonista de curta duração para alívio 
dos sintomas. 
Com que frequência a asma interfere nas 
atividades normais. 
Risco: O risco refere-se à probabilidade de 
futuras exacerbações ou declínio da função 
pulmonar e o risco de efeitos adversos. O 
risco é avaliado por tendências a longo 
prazo na espirometria e características 
clínicas como: 
Frequência da necessidade de corticoides 
orais. 
Necessidade de internação. 
Necessidade de admissão em unidade de 
terapia intensiva (UTI). 
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Necessidade de entubação. 
Sinais e sintomas da asma: 
Os pacientes com asma leve intermitente 
ou leve persistente normalmente são 
assintomáticos entre as exacerbações. 
Aqueles com doença mais grave ou 
exacerbações desenvolvem dispneia, 
aperto no tórax, ausculta de sibilos e tosse. 
A tosse pode ser o único sintoma em 
alguns pacientes (tosse como variante de 
asma). Os sintomas podem seguir um ritmo 
circadiano e piorar durante o sono, 
frequentemente em torno das 4 horas da 
manhã. Muitos pacientes com doença mais 
grave desenvolvem despertares noturnos 
(asma noturna). 
Diagnóstico da asma: 
Avaliação clínica. 
Testes de função pulmonar. 
 
O diagnóstico baseia-se na história e no 
exame físico, sendo confirmado pelos 
testes de função pulmonar. Também é 
importante o diagnóstico de causas 
subjacentes e a exclusão de doenças que 
provocam sibilos. Algumas vezes confunde-
se asma com doença pulmonar obstrutiva 
crônica (DPOC) pois esses distúrbios 
causam sintomas parecidos e produzem 
resultados semelhantes nos testes de 
função pulmonar, mas diferem em 
aspectos biológicos importantes que nem 
sempre são clinicamente evidentes. 
Testes de função pulmonar: Os pacientes 
presumidamente com asma devem ser 
submetidos a testes de função pulmonar, 
para confirmar e quantificar a gravidade e 
a reversibilidade da obstrução das vias 
respiratórias. A qualidade dos dados da 
função pulmonar depende de esforço e 
requer a orientação do paciente antes do 
teste. 
Avaliação das exacerbações: 
Os pacientes asmáticos em crise devem ser 
avaliados com base em critérios clínicos, 
mas algumas vezes também têm indicação 
de fazer certos exames: 
Oximetria de pulso. 
Aferição do pico do fluxo expiratório (PFE). 
Prognóstico da asma brônquica: 
Na maioria das crianças, a asma regride 
com a idade, mas para aproximadamente 1 
em cada 4, os sibilos persistem até a idade 
adulta ou desenvolve-serecidiva após 
muitos anos. Sexo feminino, tabagismo, 
início em idade precoce e sensibilidade à 
poeira de acarinos domésticos constituem 
fatores de risco de a persistência e a 
recidiva. 
Tratamento da asma: 
Controle de fatores deflagradores. 
Terapia medicamentosa. 
Monitoramento. 
Orientação do paciente. 
Tratamento das agudizações. 
O objetivo do tratamento é minimizar a 
incapacidade e o risco, envolvendo a 
prevenção das exacerbações e dos 
sintomas crônicos, incluindo os 
despertares noturnos; a redução 
danecessidade de procurar o setor de 
emergências ou de internações; a 
manutenção da função pulmonar basal 
(normal) e dos níveis de atividade; e a 
tentativa de evitar os efeitos adversos do 
tratamento. 
Pontos-chave: 
Os gatilhos para a asma variam de 
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alérgenos ambientais e irritantes 
respiratórios a infecções, aspirina, 
exercícios, emoção e doença do refluxo 
gastresofágico. 
Considerar a asma em pacientes que 
têm tosse persistente inexplicada, 
especialmente à noite. 
Se houver suspeita de asma, fazer 
testes de função pulmonar, com 
provocação por metacolina se 
necessário. 
Orientar os pacientes sobre como 
evitar os gatilhos. 
Controlar a asma crônica com fármacos 
que modulam a resposta imunitária e 
alérgica — normalmente corticoides 
inalatórios — adicionando outros 
fármacos (p. ex., broncodilatadores, 
estabilizadores de mastócitos, 
inibidores de leucotrienos de ação 
prolongada) de acordo com a gravidade 
da asma.