PINOS INTRARRADICULARES - Núcleo Metálico Fundido e Pino de fibra de vidro

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PINOS INTRARRADICULARES
Conceito
É o segmento da reconstrução e/ou
restauração inserido no conduto radicular para
reter e estabilizar um componente coronário.
Dentes tratados endodonticamente, com
grande destruição coronário, devem ser
restaurados através de procedimentos que
devolvam a sua função e protejam das cargas
mastigatórias.
PINO: consiste na parte que está intrarradicular
NÚCLEO: consiste na parte que está
coronária.
Indicação: para dentes que apresentam parte
da porção coronária comprometida e a porção
radicular integra, com tratamento endodôntico
adequadamente realizado.
Se mais da metade da estrutura coronária
permanecer, e houver de 2 a 3 mm de
dentina circundante, não há necessidade de
retentores intra-coronários
Dentes com paredes com menos de 1mm de
espessura de dentina não tem bom prognóstico
pois tem risco de gerar uma fratura radicular
pela estrutura dentária não irá aguentar as
tensões transmitidas do núcleo para as
paredes.
Pino ideal:
Formato similar ao volume dentinário perdido
Mínimo desgaste da estrutura dental
Propriedades mecânicas similares da dentina
(1) Necessidade de preservar estrutura
dentária;
(2) Pinos NÃO devem ser indicados para
reforçar dente;
(3) Antes da restauração, as forças funcionais
e parafuncionais devem ser consideradas com
influência no prognóstico
Avaliação clínica inicial
Avaliação do remanescente
Estado periodontal
Pilar de PPF e/ou PPR
Estado endodôntico
RG: suporte ósseo, número e forma das raízes,
condição periodontal e endodôntica
Microinfiltração:
"A exposição aos fluídos bucais através de
uma fenda marginal ou cáries recorrentes leva
eventualmente à dissolução do cimento
obturador. A contaminação bacteriana salivar
do sistema de canais radiculares ocorre,
restabelecendo uma via de acesso aos tecidos
periapicais.
Remanescente
Deve-se analisar a quantidade de estrutura
coronária remanescente após o preparo do
dente para o tipo de restauração planejada →
de acordo com a quantidade de estrutura
coronária remanescente, torna-se mais fácil
decidir pela realização ou não do tratamento
endodôntico.
Existindo aproximadamente a metade da
estrutura coronal, de preferência envolvendo
todo o terço cervical do dente → região
responsável pela retenção friccional da coroa e
que auxiliará na neutralização de parte da força
que incidirá sobre a coroa → minimizando o
efeito das tensões geradas na interface
coroa/cimento/dente.
Dentes com tratamento endodôntico têm sua
resistência diminuída e estão mais propensos a
sofrer fratura em virtude da perda de estrutura
dentária causada pelo acesso aos condutos
durante o preparo, somado à perda de
estrutura coronal.
Quando dentes com tratamento endodôntico,
com perda parcial ou total de estrutura
dentária, estão indicados como pilares de
prótese parcial fixa (PPF), o CD pode ficar em
dúvida sobre qual é o melhor tipo de pino
intrarradicular para essa finalidade → a
escolha deve recair sobre um determinado tipo
de pino que, associado ao cimento,
proporcione ao conjunto raiz/cimento/pino uma
estrutura semelhante à de um monobloco ou
uma única unidade.
A análise do remanescente coronal após seu
preparo é muito importante → remanescente
coronal de 1,5 a 2 mm de altura envolvendo
todas as faces da coroa propicia um efeito tipo
férula extremamente importante ao sucesso da
prótese a longo prazo → o remanescente
melhora a forma de retenção e de resistência
do preparo e diminui as tensões que se
formam na interface dente/cimento/pino → atua
como um absorvedor de tensões provenientes
das forças que atuam sobre a coroa →
diminuindo a possibilidade de descimentação
do pino.
Núcleos fundidos
Nos casos de grande destruição coronal, nos
quais o remanescente coronal não é suficiente
para prover resistência estrutural ao material
de preenchimento, indica-se o uso de núcleos
metálicos fundidos.
1. Preparo do remanescente coronal
O preparo deve ser realizado seguindo as
características do tipo de prótese indicado,
removendo-se o cimento temporário contido na
câmara pulpar até a embocadura do conduto
→ preserve o máximo de estrutura dentária,
para manter a resistência do dente e aumentar
a retenção da prótese.
Após a eliminação das retenções da câmara
pulpar, as paredes da coroa preparada devem
apresentar uma base de sustentação para o
núcleo com espessura mínima de 1 mm →
através dessa base que as forças são dirigidas
para a raiz do dente, minimizando as tensões
que se formam na interface pino
metálico/cimento/raiz, principalmente na região
apical do núcleo.
Quando não existe estrutura coronal suficiente
para propiciar essa base de sustentação, as
forças que incidem sobre o núcleo são
direcionadas no sentido oblíquo, tornando a
raiz mais suscetível a sofrer fratura (Fig. 5.2) →
deve-se preparar uma pequena caixa no
interior da raiz com aproximadamente 2 mm de
profundidade para criar uma base de
sustentação para o núcleo e assim direcionar
as forças predominantemente no sentido
vertical, diminuindo as tensões nas paredes
laterais da raiz.
2. Preparo dos condutos e remoção do
material obturador
Existem quatro fatores que devem ser
analisados com o objetivo de propiciar
retenção e resistência adequadas ao núcleo
intrarradicular: comprimento, diâmetro,
inclinação das paredes e característica
superficial.
Comprimento: o comprimento do pino intra
radicular deve atingir dois terços do
comprimento total do remanescente dentário.
Naqueles dentes que tenham sofrido perda
óssea, o pino tenha um comprimento
equivalente à metade do suporte ósseo da raiz
envolvida → o comprimento adequado do pino
no interior da raiz proporciona uma distribuição
mais uniforme das forças oclusais ao longo de
toda superfície radicular → diminuindo a
possibilidade de ocorrer concentração de
estresse em determinadas áreas e,
consequentemente, fratura → comprimento
correto do núcleo no interior da raiz é sinônimo
de longevidade da prótese.
O comprimento do pino deve ser analisado e
determinado por uma radiografia periapical
após o preparo da porção coronal, deixando a
quantidade mínima de 4 mm de material
obturador na região apical do conduto
radicular, para garantir uma vedação efetiva
nessa região (Figs. 5.4 a 5.7).
Diâmetro do pino: O diâmetro da porção intra
radicular do núcleo metálico é importante para
a retenção da restauração e para sua
habilidade para resistir aos esforços
transmitidos durante a função mastigatória →
diâmetro do pino deve apresentar até um terço
do diâmetro total da raiz (Fig. 5.6B) e que a
espessura de dentina deve ser maior na face
vestibular dos dentes ântero superiores, já que
a força é maior neste sentido.
Clinicamente, o diâmetro do pino deve ser
determinado pela comparação do diâmetro da
broca com o do conduto, por meio de uma
radiografia.
O diâmetro do pino deve ser o menor possível
e que se adapte ao canal, conservando o
máximo de estrutura dental.
Inclinação das paredes do conduto: Os
núcleos intrarradiculares com paredes
inclinadas, além de apresentarem menor
retenção que os de paredes paralelas, também
desenvolvem grande concentração de esforços
em suas paredes circundantes, o que pode
gerar um efeito de cunha e,
consequentemente, desenvolver fraturas ao
seu redor.
Busca-se seguir a própria inclinação do
conduto, que foi alargada pelo tratamento
endodôntico e terá seu desgaste aumentado
principalmente na porção apical para a
colocação do núcleo intrarradicular, até que se
tenha comprimento e diâmetro adequados.
Para compensar essa deficiência, aumentar o
comprimento do pino para conseguir alguma
forma de paralelismo nas paredes próximas à
região apical e/ou aproveitar ao máximo a
porção coronal remanescente, que irá auxiliar
na retenção e minimizar a distribuição de
esforços na raiz do dente.
Característica superficial do pino: Para
aumentar a retenção de núcleos fundidos que
apresentam superfícies lisas, podem-se utilizar
jatos com óxido de alumínio para torná-las
irregulares ou rugosas antes da cimentação.
3. A remoção do material obturador deve ser
iniciada com pontas Rhein aquecidas até
atingir o comprimento preestabelecido.Também são utilizadas para esse fim as brocas
de Peeso, Largo ou Gates, de diâmetro
apropriado ao do conduto, acopladas a um
guia de penetração.
A distância entre o final do pino e o ápice ser
deve ser de 5.0 mm de material obturador, para
evitar infecção periapical proveniente do
deslocamento do material remanescente e
devido a presença de canais colaterais e
acessórios
O material obturador deve ser removido,
sempre considerando que um mínimo de 4 mm
deve ser deixado no ápice do conduto para
garantir uma vedação efetiva da região. É
extremamente importante que nessa fase se
evite a contaminação do conduto pela saliva, o
que pode causar migração de bactérias para o
ápice da raiz → isolamento relativo.
Para dentes multirradiculares com condutos
paralelos, não é necessário que o preparo dos
condutos apresente o mesmo comprimento.
Somente o de maior diâmetro é levado à sua
extensão máxima, por exemplo, dois terços, e
o outro apenas até a metade do comprimento
total da coroa e da raiz remanescente.
Raízes distais de molares inferiores e palatina
de superiores são anatomicamente as mais
adequadas para receber um pino → volumosas
e de espessura uniforme.
Dentes como os pré-molares superiores, que
podem apresentar divergência das raízes,
devem ter seu conduto mais volumoso
preparado na tensão convencional (2/3) e o
outro preparado parcialmente, apenas com o
objetivo de conferir estabilidade → funcionando
como dispositivo antirrotacional.
Em dentes multirradiculares superiores com
condutos divergentes e que apresentam
remanescente coronal, prepara-se o conduto
palatino até dois terços da sua extensão e um
dos condutos vestibulares até sua metade (o
mais volumoso deles); o outro terá apenas
parte de sua embocadura preparada.
4. Confecção do núcleo
Direta, na qual o conduto é moldado e a parte
coronal esculpida diretamente na boca
Indireta, que exige moldagem dos condutos e
das porções coronárias remanescentes com
elastômero, obtendo-se um modelo sobre o
qual os núcleos são esculpidos no laboratório.
→ indicada quando há necessidade de
confeccionar núcleos para vários dentes
→ dentes mal posicionados que
precisam ter as paredes das coroas
preparadas com forma de paralelismo em
relação aos demais dentes pilares
→ dentes com raízes divergentes.
4.1 Técnica direta – dente unirradicular
Prepara-se um bastão de resina acrílica ou
seleciona-se um pino pré-fabricado de plástico
que se adapta ao diâmetro e ao comprimento
do conduto preparado e que se estenda 1 cm
além da coroa remanescente (Figs. 5.9A e B)
→ indispensável que o bastão atinja a porção
apical do conduto preparado e que exista
espaço entre ele e as paredes axiais, para
facilitar a moldagem do conduto com resina
Duralay.
Lubrifica-se o conduto e a porção coronal com
isolante hidrossolúvel por meio de um
instrumento endodôntico ou da própria broca,
envolvida com algodão (Fig. 5.9C).
Molda-se o conduto introduzindo a resina
preparada com sonda, pincel ou seringa tipo
Centrix no seu interior e envolvendo o bastão
que é inserido no conduto, verificando se
atingiu toda sua extensão (Fig. 5.9D) → o
material em excesso é acomodado no bastão
para confeccionar a porção coronal do núcleo
(Fig. 5.9E).
Para dentes com dois condutos paralelos,
faz-se a moldagem individual dos condutos,
que, após a polimerização da resina, são
unidos na região da câmara pulpar.
Durante a polimerização da resina, o bastão
deve ser removido e novamente introduzido
várias vezes no conduto, para evitar que o
núcleo fique retido pela presença de retenções
deixadas durante o preparo do conduto.
Após a polimerização da resina, verifica-se a
fidelidade do pino moldado (Fig. 5.9F).
Corta-se o bastão no nível oclusal ou incisal e
procede-se ao preparo da porção coronal,
utilizando pontas diamantadas e discos de lixa
e seguindo os princípios de preparo descritos
anteriormente. (Fig. 5.10A).
A parte coronal do núcleo deve apenas
complementar a estrutura dentária perdida,
dando-lhe forma e características de uma
coroa preparada (Fig. 5.10B).
A liga metálica a ser utilizada na fundição deve
apresentar resistência suficiente para não se
deformar sob ação das forças mastigatórias.
A adaptação do núcleo no interior do conduto
deve ser passiva. Esse procedimento é
facilitado pelo uso de líquido evidenciador de
contato na superfície do pino, para mostrar o(s)
ponto(s) de contato que interferem no seu
assentamento.
Esse(s) ponto(s) deve(m) ser desgastado(s), e,
após a adaptação do núcleo, sua porção
radicular deve ser jateada com óxido de
alumínio.
Antes da cimentação, o conduto deve ser limpo
com solução descontaminante, lavado com
água e seco completamente. Deve-se levar
com pincel uma pequena quantidade de
cimento em volta do núcleo para reduzir a
pressão hidrostática (fluido e em forma de gota
pendente). A cimentação pode ser realizada
com cimentos de ionômero de vidro ou fosfato
de zinco ou com cimentos resinosos (Figs.
5.10C e D).
1- Remoção de cimento provisório;
2- Isolamento do campo;
3- Lavar e aspirar com seringa e cânula de
aspiração endodôntica
(hipoclorito/clorexidina);
4- EDTA (4 mim);
5- Passo 3;
6- Secar com cone papel.
4.2 Técnica indireta
Os núcleos são feitos em um modelo de
trabalho, é indicado quando é necessário
confeccionar núcleos em vários dentes,
unirradiculares ou multirradiculares. As
vantagens são a redução do tempo clínico e a
facilidade para obter paralelismo entre os
dentes pilares.
Visando à obtenção de um molde preciso e fiel,
adapta-se em cada conduto um fio ortodôntico
ou clipe de papel com comprimento um pouco
maior que o do condutor e uma ligeira folga em
toda a sua volta. Os fios devem apresentar em
sua extremidade voltada para a face oclusal ou
incisal um sistema de retenção que pode ser
confeccionado com godiva de baixa fusão, e
aplica- -se o adesivo próprio em toda a
extensão do fio.
O material de moldagem deve ser
proporcionado e manipulado de acordo com a
orientação do fabricante; para levá-lo aos
condutos, utiliza-se uma broca Lentulo de
forma manual ou acoplada em contra-ângulo,
girando o motor em baixa rotação.
Os fios metálicos são envolvidos também com
o material e colocados nos seus respectivos
condutos. A seguir, com uma seringa
apropriada, faz-se a moldagem da parte
coronal, envolvendo totalmente os fios
metálicos que estão em posição.
Qualquer elastômero pode ser empregado para
a moldagem dos condutos, desde que forneça
ao técnico de laboratório um modelo preciso e
confiável para a obtenção de núcleos divididos
ou múltiplos, reduzindo o tempo clínico
necessário para sua confecção.
Os modelos devem ser montados em um
articulador para permitir que a porção coronal
do núcleo seja esculpida mantendo as
seguintes relações corretas com os dentes
antagonistas: forma de inclinação das paredes,
espaço oclusal/incisal e relação de paralelismo
com os demais dentes pilares.
Núcleos pré-fabricados
Quando o dente a ser restaurado mantém
parte considerável da coroa clínica após o
preparo, indica-se a colocação de um pino
pré-fabricado no canal radicular, com o objetivo
de aumentar a resistência do material de
preenchimento que vai servir de ancoragem à
futura restauração.
Esses pinos podem ser metálicos ou não
metálicos, paralelos ou cônicos, com
superfícies lisas, serrilhadas ou rosqueadas →
simplificação dos procedimentos clínicos, uma
vez que podem ser confeccionados em uma
única sessão.
A escolha deve ser determinada de acordo
com a relação diâmetro do
conduto/comprimento do pino. É importante
que o diâmetro do pino seja compatível com o
do conduto, ou seja, a espessura de dentina
remanescente não deve ser diminuída a ponto
de comprometer a resistência da própria raiz.
Assim, a seleção do pino é feita comparando
seu diâmetro com a luz do conduto, por meio
de radiografia. A presença de uma espessura
de 2 mm na porção remanescente da raiz
aumenta significativamente sua resistência a
fraturas.
Os de fibra de vidro têm sido muito utilizados
por apresentarem módulo de elasticidade
próximo ao da dentina, o que permite a
obtenção de uma unidade mecanicamentehomogênea que minimiza o estresse na
interface dentina/cimento/pino.
Esses pinos também não interferem na cor do
material de preenchimento do núcleo e de
coroas confeccionadas em cerâmica,
especialmente as que apresentam alta
translucidez. Diminuição de risco de fraturas,
especialmente as verticais ou oblíquas em
direção aos terços médio e apical da raiz, a
resistência à corrosão e a biocompatibilidade.
Para a cimentação dos pinos, os cimentos
resinosos têm sido usados por apresentarem
baixa solubilidade e por suas propriedades
mecânicas e adesivas à dentina e aos pinos de
fibra de vidro, que aumentam a resistência
adesiva da interface e, portanto, reduzem a
concentração de estresse nessa área.
Entretanto, a capacidade dessa união não é
homogênea, e a interface entre o cimento
resinoso e a dentina radicular parece ser o elo
mais frágil.