Sangramento de 2 metade

Prévia do material em texto

Causas: placenta prévia e descolamento prematuro da placenta SANGRAMENTO DE SEGUNDA METADE
· Placenta prévia: situada totalmente ou parcialmente no segmento inferior do colo do útero, recobre ele como um todo e é impossível do bebê passar pela vagina. 
Tipos: 
· Total: placenta que recobre todo o orifício interno
· Parcial: placenta que recobre parcialmente o orifício interno
· Marginal: margem placentária alcança o orifício sem recobri-lo
· Baixa: situa no segmento inferior do útero, porém sem alcançar o orifício interno. 
OBS.: Quanto mais vasto e mais recobrimento há sobre o colo maior o sangramento. 
Diagnostico de placenta prévia deve ser a partir de 28 semanas, antes disso será placenta baixa. 
Fatores de risco: 
· Cesariana anterior (aumenta o risco conforme mais os procedimentos)
· Cicatriz uterina
· Idade materna avançada
· Tabagismo
· Gemelaridade
Quadro clínico: 
· Hemorragia, ocorre em mais de 90% dos casos, pode ser indolor e volumosa
· Exame físico: a palpação é capaz de verificar a estática fetal alterada em situações obliquas ou transversais, apresentação pélvica e cefálica alta
· Exame especular mostrando sangramento proveniente do orifício externo (canal cervica)
· Tônus uterino normal
· Boa vitalidade fetal através da ausculta abdominal da mae e o CTG fetal 
USG:
Exame padrão ouro para o diagnostico, feito entre 20-24 semanas pela usg transabdominal, mas a confirmação é dada pela transvaginal, a maioria das placentas previas nessa data se resolvem sozinha até as 36 semanas. (migração placentária)
Tratamento conservador: 
Pacientes sintomática que sangram, devem ter sua conduta individualizada, onde o prosseguimento da gestação depende da estabilidade hemodinâmica da mãe. Conduta: paciente sangrando muito, interna, vê a vitalidade do bebê, FC, diagnostica através da ultrassom, e observa, após 3 dias se não há mais sangramento, da alta. 
Parto:
· Cesariana: placenta assintomática (36-37 semanas); placenta baixa, está menos de 2 cm do orifício interno (38-39 semanas)
· Vaginal: pode ser feito se a margem placentária estiver a mais de 2 cm do orifício interno. 
Acretismo placentário
Quando o trofoblasto aprofunda-se mais nas camadas do que deveria, ocorre o acretismo. Isso se baseia na profundidade da invasão placentária 
· Placenta acreta: adere o miométrio
· Placenta increta: invade o miométrio, mas ainda está dento do útero, acomete só a parede
· Placenta percreta: perfura o peritônio e podem atingir outras estruturas, dá uma dequitação satisfatória. 
Epidemiologia: aumenta a cesariana, mortalidade materna é baixa, cerca de 6 a 7 %, placenta acreta ocorre em 1 a cada 533 partos. 
Diagnóstico: 
· USG: consegue mostrar qual órgão está sendo acometido, mas não o quanto está atingindo.
· RNM: classifica o tipo de acretismo e o acometimento de estruturas vizinhas, deve ser feita efetivamente em paciente com diagnostico de placenta previa, após 28 semanas
Tratamento:
· Parto cesariano + histerectomia: paciente já sabe que vai perder o seu útero, é feito a partir de 34 semanas e faz uso de corticoide. 
· Centro terciário com equipe multidisciplinar
· Reserva: 10 unidades de concentrado de hemácias e 10 unidades de plasma. Disso, 90% serão transfundidas e 40% mais de 10 bolsas 
Descolamento prematuro de placenta
Separação intempestiva da placenta implantada no corpo uterino antes do nascimento do feto em gestação após 20 semanas. 
Fatores de risco:
· DPP em gestação anterior
· Tabagismo: interfere na angiogênese da placenta 
· Uso de cocaína: aumenta o tônus uterino, o útero contraindo tende a piorar os quadros de DPP
· Gravidez múltipla
· Pré- eclampsia 
· Idade materna avançada 
· Ruptura prematura das membranas ovulares: 
· Trauma
Fisiopatologia do DPP
Há uma zona de clivagem deciduoplacentaria que se em algum momento rompe-se um vaso, ocorre um sangramento, que cresce e fica contido, formando um hematoma. Esse sangue vai dissecando essa área e continua sangrando. O miométrio se contraia para tentar garrotear esse sangramento, porém essa contração aumenta a pressão nesse sistema, este cresce e disseca mais ainda. Isso clinicamente aparece com o tônus aumentando. 
· O sangue na zona de clivagem deciduoplacentaria
· Inicia a separação, os vasos maternos se abrem e o espaço retoplacentario é invadido
· O útero reage com hipertonia 
· Aumenta a tensão na coleção sanguínea , provocando o descolamento de novas áreas 
· Parte do sangue coagula e fica aprisionada atras da placenta e é eliminada somente após o parto, constituindo o hematoma retroplacentario. 
· 80 % do sangue se exterioriza pela vagina e 25% permanecem oculto
Obs.: Pode causar morte fetal. 
Quadro clínico: 
· Hemorragia: mais discreta e dolorosa
· Dor abdominal 
· Exame especular mostrando sangramento proveniente do orifício externo
· Tônus uterino aumentado
· Feto com sinais de SFA (sofrimento fetal agudo) batimento de 80
Diagnostico: 
· Clínico: sangramento e dor abdominal, por vezes historia de trauma ou RPMP
· USG: importante para diagnostico diferencial e apenas 25-50% observam o hematoma retro placentário, localizado mais frequentemente na subcorionica
· RNM
Tratamento:
· Interrupção da gestação uma vez vistos os sinais de SFA, sem BCF
· Caso o óbito fetal ou feto inviável a parto vaginal é o indicado
· Conduta expectante em casos crônicos em fetos prematuros (<34) com boa vitalidade. Pode ser parto normal para evitar uma laparotomia. 
· Entre 24-34 semanas prescreve corticoide para maturação dos pulmões do feto
Complicações:
· Útero de couvelaire: coloração arroxeada, útero cheio de hemoglobina oque dificulta o mecanismo de miotamponagem 
· NTA
· SD Sheehan
· CIVD: sangramento do útero 
Diferença das manifestações clincas da placenta previa e do descolamento prévio da placenta:
 PP DPP
Dor: insidiosa súbita 
Cor: vermelho vivo vermelho escuro
Hemorragia: recorrente única 
Tônus: normal aumentado 
CTG/BCF: normal alterado
USG: bom pouco ajuda no diagnostico 4