ASMA NA PED

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PEDIATRIA Carolina Ferreira 
 
Asma: é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas associada a uma à hiper responsividade da via aérea a estímulos 
diretos/indiretos, ocorre obstrução ao fluxo aéreo intrapulmonar generalizada e variável, reversível espontaneamente ou 
c/ tto 
-Características: 
• Asma alérgica: início na infância, HF e pessoal de atopia, apresenta eosinofilia periférica e escarro eosinofílico ≥ 2,5% 
• Asma ñ alérgica: associada a infecções virais, sem antecedentes atópicos, escarro neutrofilico ≥ 5,4% ou paucigranulocítico 
• Asma c/ obesidade: início tardio, associado a obesidade, escarro c/ celularidade mista (≥2,5% eosinófilos e ≥ 54% neutrófilos) 
-Fatores de risco: história de atopia pessoal ou familiar, sexo masculino, obesidade, poluição dentro e fora do domicílio, 
exposição à fumaça de cigarro, aparecimento de sibilância após os 2 anos de idade, infecção grave por vírus sincicial respiratório 
no período de lactente, frequência elevada de crises na 1º infância, função pulmonar alterada e hiper-responsividade das vias 
aérea 
-Fisiopatogenia: ocorre estreitamento brônquico intermitente reversível causado por contração do m.liso brônquico + 
edema da mucosa + hipersecreção da mucosa. Há uma hiperresponsavidade brônquica isso gera uma resposta 
broncoconstritora exagerada ao estímulo. Há um ciclo contínuo de agressão e reparo e c/ isso alterações estruturais 
irreversíveis 
-Quadro clínico: dispneia + sibilância + tosse+ falta de ar +sensação de aperto no tórax + sintomas que pioram a noite ou 
na madrugada + variam sua intensidade de acordo c/ o tempo. 
-História natural: lactentes e crianças pré-escolares podem ter sibilância recorrente 
-Características p/ prever se a sibilância recorrente na criança irá persistir na vida adulta: dx de eczema nos < 3 anos + 
dx de rinite nos < 3 anos + pai ou mãe c/ asma + sibilancia sem resfriado + eosinofilia sanguínea > 3% (na ausência de 
parasitoses) 
 Marcha atópica: dermatite atópica  rinite asma 
-Diagnóstico: (1) sintomas respiratórios (dispneia,tosse crônica, opressão ou desconforto torácico sobre tudo à noite ou 
nas 1º hrs da manhã; sibilo indica obstrução do fluxo aéreo ele pode ocorrer ou ñ) e a variabilidade dos sintomas + (2) 
Espirometria antes e após o uso de broncodilatador (BD) deve ser realizada de rotina em todas as crianças c/ suspeita 
(elevação de > de 12% nos valores de VEF1 após BD indica reversibilidade da obstrução e indica o dx de asma). Em 
contrapartida, a ñ resposta a BD ñ exclui o dx de asma.+ (3) avaliação imunológica c/ níveis elevados de IgE e positividade 
em testes cutâneos de leitura imediata c/ aeroalérgenos. Fazem dx: 1+2+3; 1+2 e 1+3. 
-Exames complementares: espirometria (confirma dx), é usada também p/ seguimento, só pode ser realizada em 
crianças > 6 anos devido à necessidade de cooperação. Por isso o dx só pode ser confirmado apenas na idade 
escolar. Dx de asma na espirometria:  do VEF1/CVF que reverte após o uso de BD de curta ação. Medidas seriadas de 
PFE, é feito medidas matinais e vespertinas durante 2 semanas, pode ser feito em casa, é menos confiável, se as variações 
diurnas são > 20% aponta p/ asma. IgE sérica especifica confirma os resultados de testes cutâneos 
-Seguimento: 
o Controle: É FEITO PELO CONTROLE DOS SINTOMAS NAS ÚLTIMAS 4 SEMANAS: avalia a frequência dos sintomas diurnos e 
dos despertares noturnos, limitação à atividade física e a frequência do uso de BD de curta duração e intensidade da 
limitação ao fluxo aéreo 
o FR p/ desfechos desfavoráveis: historia ≥1 exacerbação grave no ano anterior; internação previa em UTI ou c/ intubação 
por crime de asma; uso excessivo de B2-curta SOS; 
técnica inalatória incorreta ou má adesão; exposição 
ambiental persistente (tabagismo, alergenos); 
epirometria: VEF1<60% predito ou elevada 
reversibilidade ao BD; antecedente de 
prematuridade ou de baixo peso ao nascer ; uso 
frequente e prolongado de corticoide sistemico e 
uso continuo de altas doses de corticoide inalatorio 
→ Técnica inalatória e aderência ao tto 
→ Presença de comorbidades: rinite, rinossinusite, DRGE, obesidade, síndrome da apneia obstrutiva do sono, depressão e 
ansiedade 
 P/ considerar controle em crianças ≤ 5 anos:sintomas no max 1 x/sem e uso de medicação de alivio no max 1x/sem 
→ Gravidade(refere a quantidade de medicação necessária p/ alcançar o controle) da asma e a etapa de tto necessário p/ 
controle: 
o Leve: controlada c/ etapa 1 ou 2 
o Moderada: controlada c/ etapa 3 ou 4 
o Grave: controlada c/ altas doses de corticoide inalatorio + BD de longa duração 
-Tratamento de manutenção: em crianças > de 5 anos é muito similar àquele recomendado p/ os adultos, sendo dividido de 
acordo c/ o GINA em 2 faixas etárias: 6 a 11 anos e ≥ 12 anos. A base do tto nas crianças de 6 a 11 anos é o uso do corticoide 
inalatório, além de manter o beta2-agonista de curta duração como medicação preferencial de resgate nas crises. Os 
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antagonistas dos receptores de leucotrieno (montelucaste) são menos eficazes que os corticoides inalatórios, é recomendado 
apenas em pcts resistentes ou c/ efeitos adversos ao uso dos corticoides inalatórios, principalmente na presença de 
comorbidades alérgicas (dermatite atópica e a rinite alérgica) e na asma leve induzida por exercício físico. Os beta2-agonistas de 
longa duração só estão liberados por bula em crianças acima de 5 anos de idade e o tiotrópio em crianças acima de 6 anos. 
Desde 2021 o GINA assume a possibilidade do uso do corticoide inalatório + formoterol como opção de tto em etapas 3 e 4 
como medicação de manutenção e tto na crise, ou seja, substituindo o uso de BD de curta duração nas exacerbações também 
nessa faixa etária. 
 
 -Tto de manutenção da asma em crianças de 6 a 11 anos de idade: 
• Etapa 1 (medicação de resgate p/ alívio dos sintomas): educação + controle ambiental + medicação de resgate p/ 
alívio dos sintomas (2x ou menos/semana), essa medicação é o B2-agonista de rápido início de ação 
(salbumatamol,fenoterol ou formoterol). Opção no resgate: associar corticoide inalatório (fluticasona, betametasona) 
ao B2-agonista de rápido início de ação (SABA) 
• Etapa 2 (medicação de alívio + 1 único medicamento de controle): corticoide inalatório diário em baixa dose 
(1ºescolha- pode levar candidíase oral e disfonia  c/ a higiene). Opção: antagonista de leucotrieno OU baixa dose de 
corticoide inalatório + SABA 
• Etapa 3: alterar a medicação  associar 1 corticoide inalatório em baixa dose c/ B2-agonista inalatório de ação 
prolongada (LABA-são usados em associação aos CI em pcts > 4 anos, NÃO devem ser usados como monoterapia) OU 
Corticoide inalatório em média dose diário OU corticoide inalatório muito baixa dose + formoterol (MART).Opção: 
corticoide inalatório em baixa dose + antagonista de leucotrieno 
• Etapa 4: alterar a medicação  Combinação de corticoide inalatório em média dose associado a LABA OU MART. 
Opção: adicionar antagonista de leucotrieno OU adicionar tiotrópio 
• Etapa 5: encaminhar ao pneumologista pediátrico e 
realizar avaliação fenotípica. Combinação de CI de alta dose 
associado a LABA ou corticoide oral como última opção ou 
adicionar anti-IgE. Em crianças > 6 anos usaremos antes do 
corticoide: omalizumabe (anti-IgE); tiotópio; mepolizumabe 
(anti-IL-5/ asmeosinofílica). 
 NA CRISE É B2 de curta + CORTICOIDE SISTÊMICO 
 Sintomas agudos= medicação de resgate 
-Tratamento de manutenção em crianças c/ idade ≤ 5 
anos: 
• Etapa 1: B2 de curta ação de acordo c/ a necessidade 
• Etapa 2: CI dose baixa 
• Etapa 3: CI dose média (dobrar a dose). Obs: LABA ñ é recomendada• Etapa 4: CI dose alta + referir ao especialista. Considerar uso de CI + LABA em > de 4 anos 
 -Tratamento de manutenção em adolescentes c/ 12 anos ou +: é o mesmo recomendado p/ os adultos e envolve o uso 
preferencial da combinação formoterol + CI como medicação de resgate já desde a 1º etapa do tratamento, dando-se 
preferência também pelo uso dessa combinação como tto de manutenção. O formoterol é o único LABA que mostrou 
efeito benéfico no alívio das crises de asma, sendo a única opção p/ uso na crise. Já nas etapas 3 ou 4, outros BD de longa 
duração podem ser usados como medicação de controle habitual, como o salmeterol (disponível comercialmente na 
associação salmeterol + fluticasona). 
• Etapa 1: educação + controle ambiental + 
corticoide inalatório baixa dose + formoterol SOS. 
Opção: baixa dose de corticoide inalatório + B2-curta 
SOS 
• Etapa 2: adicionar medicação de controle à etapa 
1  corticoide inalatório em baixa dose diário OU 
corticoide inalatório baixa dose + formoterol SOS. 
Opção: antagonista de leucotrieno OU baixa dose de 
corticoide inalatório + B2-curta SOS 
• Etapa 3: alterar a medicação  corticoide 
inalatório em baixa dose + B2-longa diário. Opção: 
corticoide inalatório em média dose OU corticoide 
inalatório em baixa dose + antagonista de leucotrieno 
• Etapa 4: alterar a medicação  corticoide inalatório em média dose + B2-longa diário. Opção: corticoide inalatório em 
alta dose OU adicionar antagonista de leucotrieno OU adicionar tiotrópio 
• Etapa 5: adicionar tiotrópio. Considerar corticoide inalatório em alta dose diário + B2-longa. Encaminhar ao 
pneumologista para avaliação fenotípica e considerar adicionar anti-IgE, anti-IL5 ou anti-IL4. Opção: adicionar 
azitromicina (em adultos) OU adicionar antileucotrieno OU adicionar corticoide oral em baixa dose 
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-Imunobiológicos: seu uso só deve ser considerado naqueles pcts c/ asma grave sem controle mesmo após a adição do 
tiotrópio. É indicada em pcts dos 5 aos 60 anos. O omalizumabe (anti-IgE) está liberado p/ pacientes a partir de 6 anos c/ 
asma atópica evidenciada por eosinofilia periférica e IgE total de 30 a 300 UI/mL. O anti-IL5 também é uma opção p/ o tto 
da asma atópica grave que permanece sem controle apesar das etapas 4 a 5 de tto, estando disponível no Brasil em 2 
formulações: mepolizumabe (subcutâneo) liberado para ≥ 6 anos e o reslizumabe (EV) liberado para ≥ 18 anos. 
-Embora a função pulmonar ñ esteja diretamente relacionada c/ o nível do controle da asma, a presença de 1 VEF1 
reduzido é um fator de risco p/ exacerbações. Por isso, 
-Acompanhamento: deve ser feito a avaliação espirométrica no começo do tto, após 3 a 6 meses (c/ o objetivo de 
identificar a melhor função pulmonar do paciente) e, depois, periodicamente, de preferência anualmente, p/ auxiliar na 
conduta c/ relação ao tto de manutenção. 
-Medidas ñ farmacológicas do tto de manutenção da asma: cessação do tabagismo ativo e passivo; incentivo à prática de 
atividade física; redução da exposição aos alérgenos ambientais e vacinação anti-influenza anual e antipneumocócica 
-Tratamento da exacerbação asmática: exacerbação asmática (ou crise asmática) é um episódio caracterizado pelo 
progressivo dos sintomas de perda de fôlego, tosse, sibilância ou pelo declínio progressivo na função pulmonar. Em 
geral, ocorre em resposta a um agente externo (nas crianças, é geralmente 2º IVAS e à mudança no tempo) e/ou à má 
aderência ao uso dos medicamentos de controle. 
• Exacerbações leves a moderadas: o uso repetido de B2-curta (de preferência c/ inaladores dosimetrados pressurizados 
em espaçadores, na dose de 4 a 10 jatos a cada 20 min na 1º hora) é a maneira + eficiente de conseguir a reversão 
rápida da limitação do fluxo aéreo. Principalmente em crianças c/ exacerbações leves, por vezes, ñ há nem necessidade 
do uso de corticoide, ocorrendo resposta clínica total c/ o B2-curta (salbutamol), que deverá ser mantido de 6 em 6 
horas por + 5 dias 
• Exacerbações moderadas a graves: o uso combinado de 
brometo de ipratrópio e B2-curta se associou c/ < nº de 
hospitalizações; por isso, nessas situações, recomenda-se 
que o ciclo inicial (3 vezes de 20 em 20 min) seja feito c/ a 
combinação brometo de ipratrópio e B2-curta. Ñ há 
necessidade de manter o uso do ipratrópio na internação ou 
após a alta. O corticoide está indicado em pcts c/ crise 
moderada a grave, naqueles pacientes c/ quadro clínico em 
deterioração ou que já estavam em uso de B2-curta antes da 
entrada no PS. A via oral é tão eficaz quanto a EV, sendo 
preferida por ser menos invasiva e + barata. O corticoide EV 
é reservado p/ pcts dispneicos, c/ dificuldade p/ engolir, c/ vômitos ou que necessitam de ventilação ñ invasiva ou 
intubação orotraqueal. O corticoide oral demora cerca de 4 horas p/ atingir uma boa resposta clínica. Na alta ele deverá 
ser mantido por 3 a 5 dias em casa. 
-Sulfato de magnésio: está indicado apenas nas crises 
graves que ñ respondem à terapêutica inicial ou na 
asma quase fatal. É liberado apenas em > de 2 anos, 
devendo-se atentar p/ o risco de hipotensão e 
hipermagnesemia. 
-FR p/ óbito por asma: história pessoal de crise asmática 
muito grave c/ necessidade de intubação e ventilação 
mecânica; hospitalização ou procura ao PS por crise 
asmática no último ano; uso atual ou recente de 
corticoide oral; ñ fazer uso de corticoide inalatório p/ o 
tto de manutenção; uso frequente de beta-agonista de 
curta duração (principalmente se + de 1 “bombinha” por mês); baixa adesão ao tto de manutenção ou ao plano de ação 
pa/ as crises de asma; alergia alimentar; história pessoal de doença psiquiátrica ou problemas psicossociais 
-Exercício físico: deve diferenciar a broncoconstrição induzida por exercício do descontrole da doença. Se o problema é 
por broncoconstrição induzida por exercício devo fazer a medicação (SABA) antes do exercício. Se for descontrole da 
doença  da dose da medicação usual. Profilaxia: aquecer antes do exercicio