Hepatite

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FÍGADO NORMAL 
Macroscopia 
 Lobo direito maior que o esquerdo, de superfície externa rósea amarelada, 
homogênea de aspecto liso e brilhante; 
 
Microscopia 
São 3 zonas diferentes que se estendem do espaço 
porta até a veia centro lobular: 
 Zona 1 ou nível 1 (periportal) – mais 
oxigenado pois está ao redor do espaço porta, 
local aonde chega o sangue; tem alta taxa 
metabólica e é a última a sofrer necrose e a 
primeira a mostrar sinais de regeneração; 
 Zona 2 (zona intermediária) – oxigenação 
menor; recebe sangue com conteúdo 
intermediário de oxigênio. 
 Zona 3 (centro-lobular) – área mais isquêmica 
do fígado; mais próxima às veias hepáticas 
terminais, recebe sangue por último. 
 
Obs.: em qualquer lesão hepática que chegue pelo espaço porta, como por exemplo os 
agentes virais, o processo inflamatório será direcionado no território da zona 1; 
Obs.2: o alcoolismo atinge a região centro lobular; a agressão ocorre no território mais 
isquêmico. 
 
HEPATITE 
Hepatites virais – o vírus acomete especificamente o fígado (são infecções primárias do 
fígado); 
 
Definição – presença de células inflamatórias agudas ou crônicas, na dependência do 
fator etiológico (viral ou bacteriano), gravidade e tempo de evolução; 
 
Etiologia 
 Vírus hepatotrópicos – A, B, C, D, E (virais próprios do fígado); são chamadas de 
hepatites primárias; 
o Dependem principalmente da biópsia, diferente dos outros tipos. 
 
 Os vírus não A/E – F, G, TTV, Sen-V, vírus novos são casos esporádicos, não têm 
estatística adequada; são crônicos podendo agudizar e vice-versa. 
 Outros vírus (infecções sistêmicas) – febre amarela, CMV, dengue, febre 
hemorrágica boliviana e argentina, herpes, adenovírus e Epstein-Barr; 
 Fungos, bactérias, entre outros – blastomicose, TB, leptospirose, malária e 
amebíase; 
 Drogas e tóxicos. 
 
 
 
 
HEPATITE AGUDA VIRAL 
Epidemiologia – esporádica ou endêmica; 
 
Vias de transmissão – fecal/oral, parenteral (injeções ou transfusões), sexual ou vertical 
(mãe para o feto); 
 
Quadro clínico – presente ou ausente; 
 Quando presente, são sintomas inespecíficos, comuns a outras doenças, como 
anorexia, náuseas, colúria (urina da cor de coca-cola, até que se prove o 
contrário, é hepatite) e icterícia (nem sempre, não é exclusiva da hepatite). 
 Forma colestáticas – colúria + icterícia; 
 Obs.: colestase = retenção de pigmento biliar intra-hepático. 
 
Laboratorial – alterações bioquímicas (lesão hepatocelular); 
 Aumento das aminotransferases (TGO, TGP) e bilirrubinas, com ou sem aumento 
de enzimas de membrana (FA e γGT); 
 Essas alterações laboratoriais são importantes para o diagnóstico e para 
acompanhar o quadro; 
 Quanto maior o aumento das transaminases, maior o nível de lesão hepática; 
 Transaminases aumentadas em torno de 1.000, após 2 semanas, precisam estar 
pela metade, ou seja, com o passar dos dias essa dosagem precisa diminuir, 
mostrando uma regeneração hepática; 
 Quando fica próximo ao normal (30 a 40), é critério de alta hospitalar, pois o 
fígado voltou ao normal (cura); 
 A fosfatase alcalina e a γGT são mais utilizadas quando há algum processo 
obstrutivo que impede o fluxo normal da bile; 
 Essas enzimas ficam dentro dos hepatócitos, quando o vírus povoa essas células 
e as destrói, os hepatócitos liberam essas enzimas na corrente sanguínea através 
dos sinusóides; então o nível de destruição do fígado pode ser medido pela 
dosagem dessas enzimas; 
 A bilirrubina também é dosada; é uma substância que é conjugada no fígado e 
liberada para a via biliar; quando há lesão hepática, a conjugação não ocorre, 
gerando um aumento da bilirrubina sanguínea. 
 
OBS 1: 
FA (fosfatase alcalina ALP): é uma enzima presente nas células que delineiam os ductos biliares do 
fígado. Os níveis de FA no plasma irão aumentar com grandes obstruções do ducto biliar, colestase 
intrahepática ou doenças infiltrativas do fígado. FA está presente no tecido ósseo e placentário, então 
ela está aumentada em crianças em crescimento (já que seus ossos estão sendo remodelados). A taxa 
de referência geralmente é 40-150 U/L. O aumento da fosfatase alcalina hepática é mais evidente na 
obstrução biliar, aonde o acúmulo de sais biliares a solubilizam e a obstrução promove a sua 
regurgitação entre as células hepáticas até o sangue. 
 
OBS 2: 
γGT (gama glutamil transpeptidase): embora razoavelmente específica para o fígado e ser um 
marcador mais sensível para lesões colestáticas que a ALP, a gama glutamil transpeptidase (GGT ou 
gama GT) pode estar elevada até mesmo em pequenos níveis subclínicos de disfunção hepática. Ela 
também pode ser útil em identificar a causa de uma elevação isolada da ALP. A GGT está aumentada 
em casos de toxicidade alcoólica (aguda e crônica). Em alguns laboratórios, a GGT não faz parte dos 
testes de função hepática padrões e deve ser solicitada especificamente. 
OBS 3: 
ALT (alanina transaminase) ou TGP (transaminase glutâmica pirúvica): é encontrado em grande 
parte no fígado. Este não é produzido exclusivamente pelo fígado, porém é onde se encontra mais 
concentrado (altas concentrações apenas no citoplasma do fígado, o que torna o seu aumento mais 
específico de lesão hepática); no entanto, pode estar aumentada em conjunto com a AST em 
miopatias (doenças musculares) severas. Quando há lesão celular, a ALT atinge a corrente sanguínea 
e seus níveis séricos podem, portanto, ser mensurados. ALT está aumenta drasticamente em lesões 
hepáticas agudas, como na hepatite viral ou overdose de paracetamol. A taxa de referência é de 0 - 
50 U/L na maioria dos laboratórios. 
 
OBS 4: 
AST (aspartato transaminase) ou TGO (transaminase glutâmica oxalacética): é encontrada em altas 
concentrações no citoplasma e nas mitocôndrias* do fígado, músculos esquelético e cardíaco, rins, 
pâncreas e eritrócitos (glóbulos vermelhos do sangue). Quando qualquer um desses tecidos é 
danificado, a AST é liberada no sangue, como não há um método laboratorial para saber qual a 
origem da AST encontrada no sangue, o diagnóstico da causa do seu aumento deve levar em 
consideração a possibilidade de lesão em qualquer um dos órgãos onde é encontrada, não sendo 
então uma enzima específica do fígado. A proporção entre a AST e a ALT é às vezes útil para 
diferenciar as causas da lesão hepática. A taxa de referência é de 0-45 U/L na maioria dos 
laboratórios. 
 
OBS 5: 
Relação AST/ALT 
Além das características individuais, a relação entre o aumento das enzimas tem valor diagnóstico. 
Tanto a AST quanto a ALT costumam subir e descer mais ou menos na mesma proporção em doenças 
hepáticas: 
 Hepatite Crônica (hepatite C) – elevações pequenas de ambas, ou apenas de ALT em 
pequena proporção; 
 
 Hepatite alcoólica – há maior lesão mitocondrial, proporcionalmente, do que nas outras 
hepatopatias, observa-se tipicamente elevação mais acentuada (o dobro ou mais) de AST 
(que é encontrada nas mitocôndrias) do que de ALT, ambas geralmente abaixo de 300 U/L; 
 
 Hepatites virais ou drogas – elevações de ambas acima de 1.000 U/L. 
 
Morfologia da Hepatite Aguda 
Macroscopia 
 Congesto e edemaciado; 
 Só diminui de tamanho quando tem necrose extensa de todo o fígado, chamado 
de forma fulminante – necrosa tantos hepatócitos que o fígado diminui seu 
tamanho. 
 
Microscopia 
 81,6% do órgão é constituído por células (hepatócitos), órgão puramente celular; 
 O fígado tem pouco tecido de sustentação, pouco colágeno, tecido conjuntivo e 
estroma escassos; 
 Possui muita fibra de reticulina; essa reticulina forma estruturas paralelas onde 
os hepatócitos se alojam de forma trabecular e entre esses trabéculos ficam os 
sinusóides; 
 Quando há necrose, essas fibras reticulares colabam e viram colágeno. 
 
 
Mecanismo: 
1. Alguns vírus entram no fígado e o sistema imunológico consegue combatê-los de 
forma imediata; 
2. Outros permanecem no fígado, seja em todo o órgão ou partes dele; 
3. Esses fragmentos virais que permanecem no órgão sãoantigênicos, conseguem 
estimular continuamente o sistema imunológico; 
4. Com isso, as células de defesa que migram para essa região atuam como se 
fossem fagocitar, destruir o vírus (que está dentro do hepatócito), destruindo o 
tecido hepático, como se fosse uma doença autoimune; 
5. Por isso a doença persiste por um período muito longo. 
 
Obs.: mesmo havendo morte dos hepatócitos, não é uma ação contra o hepatócito, mas 
sim contra o vírus; 
 Na hepatite aguda há o predomínio de lesões hepatocelulares; os hepatócitos 
infectados ativam linfócitos TCD8 citotóxicos, os quais agridem os próprios 
hepatócitos. 
 
Alterações Parenquimatosas: 
1. Degeneração – fase ainda reversível; 
2. Necrose – destruição dos hepatócitos, mesmo assim ainda pode regenerar; 
3. Regeneração – o tecido volta ao normal; pode regenerar colágeno ou as próprias 
células que se perderam; se destruir o arcabouço, gera fibrose e não regenera. 
Esse ciclo de degeneração, necrose, regeneração, dá um aspecto de 
desorganização do fígado, chamado de desarranjo das trabéculas hepáticas que 
pode ser temporário ou definitivo. 
 
Achados Histológicos Inespecíficos (comum a qualquer agente viral): 
 
1. Degeneração Hidrópica 
 Devido prejuízo da bomba de sódio (que tenta igualar os gradientes pressóricos); 
 Tumefação dos hepatócitos – degeneração balonizante (entra muito sódio dentro 
da célula e consequentemente, água, então os hepatócitos ficam abaulados, 
pálidos, cheios de líquido no seu interior); ainda é reversível; 
 Pode voltar ao normal ou evoluir para necrose – “drop-out-necrosis” (arrancado 
da trabécula) – um único hepatócito pode simplesmente se destacar da trabécula 
deixando como marca a presença do infiltrado inflamatório local; 
 Focos isolados de necrose não geram problemas ao indivíduo. 
 
2. Degeneração Acidofílica ou Corpúsculos de Councilman-Rocha Lima 
 Hepatócito morto, sem células inflamatórias; 
 Retração citoplasmática, evolução para morte celular resulta nos corpúsculos de 
Councilman-Rocha Lima (descritos na febre amarela, vistos em várias doenças 
hepáticas); 
 Processo de apoptose acelerada dos hepatócitos, sem resposta inflamatória; 
 Essas células de Councilman-Rocha Lima possuem citoplasmas avermelhados, 
núcleo picnótico, contraído (típico de células em apoptose), sem células 
inflamatórias ao seu redor; 
 O pigmento encontrado no citoplasma ocorre devido a retenção de segmentos 
biliares = colestase (erro de conjugação da bilirrubina), como está dentro dos 
hepatócitos é chamado de colestase intra-hepática; 
 Fígado colestático = não consegue eliminar o pigmento biliar. 
 
3. Necrose Hepatocelular 
 Necrose focal (forma clássica); 
 Necroses mais extensas (pontes) – ex. necrose desde o espaço porta até veia 
centro lobular ou até o outro espaço porta; a necrose faz um caminho (porta-porta 
ou porta-centro); 
 Necrose maciça – hepatite fulminante, muito grave; grande parte dos indivíduos 
morre, mas uma pequena porcentagem consegue sobreviver, pois sobra áreas de 
hepatócitos normais. Eles se regeneram e o fígado volta a funcionar, porém com 
nódulos: fase cirrótica. 
 
4. Resposta inflamatória linfomononuclear (aguda ou crônica) 
 Precede a lesão hepatocelular, é consequente à necrose do hepatócito. O espaço 
porta é a primeira área a receber as células inflamatórias; 
 A bacteriana, na fase aguda, forma pus/exsudado purulento ou supurativo, rico 
em neutrófilo. O vírus não atrai neutrófilos, ele atrai células mononucleares 
(linfócitos e monócitos). 
 Os linfócitos chegam no espaço porta, pois nessa região encontram-se células 
reticulares que fazem o reconhecimento do antígeno e mandam mensagem para 
os linfócitos; 
 Os linfócitos podem ficar restritos ao espaço porta (forma mais branda da 
hepatite, curável) ou penetram na placa limitante (primeira ou segunda fileira de 
hepatócitos que ficam ao redor do espaço porta = spillover). 
 Spillover – penetração dos linfócitos pela placa limitante (zona 1 ao redor 
do espaço porta) no parênquima portal, sem destruição dos hepatócitos. 
 
Obs.: necrose da interface (necrose em saca-bocado) – penetra no parênquima e 
destrói os hepatócitos (espaço com ausência de hepatócitos); destruição importante 
do fígado. Se não tratar, pode evoluir para cronicidade; forma mais grave. 
 
5. Células de Kupffer 
 Macrófagos portais ativados, contendo lipofuscina, localizados nos sinusóides e 
espaço porta; 
 Lipofuscina ou pigmento de envelhecimento celular – são lipídios acumulados 
dentro das células, surgem nos órgãos de grande atividade metabólica (coração e 
fígado). Como forma de defesa, na destruição parcial de uma célula e algumas de 
suas organelas, ela circunda esses tecidos mortos em um vacúolo autofágico. Se a 
célula não morrer, ela absorve esse vacúolo, pois tem proteínas e lipídios; 
reaproveita as proteínas, já os lipídios permanecem no seu interior; não é 
patológico, é fisiológico; mais comum no fígado e coração por serem órgãos com 
intensa atividade metabólica. 
 
 
6. Colestase 
 Intra-hepática – retenção de pigmento biliar intra-hepático (dentro do hepatócito 
por doença própria dele) e intra-canalicular; 
 A colestase intra-hepática e intra-canalicular costumam ser mais acentuadas na 
hepatite A e C; 
 Extra-hepática – quando atinge ductos maiores, ductos biliares do espaço porta, é 
chamado de colestase extra-hepática (processo obstrutivo que impede o 
escoamento da bile); 
 Gera colúria e icterícia. 
 
Classificação histológica da hepatite aguda (tipo de necrose) 
 Clássica com necrose focal; 
 Com necrose em ponte (porta-porta ou porta-centro); 
 Com necrose panacinar (maciça ou submaciça, atinge todos os ácinos). 
 
Classificação temporal da hepatite aguda (tempo de evolução) 
 Clássica/aguda (até 6 meses); 
 Prolongada/crônica (mais de 1 ano); 
 Em resolução – já se passaram os 6 meses, porém as transaminases ainda estão 
diminuindo, mas ainda não zerou. 
 
TIPOS DE VÍRUS da HEPATITE 
Hepatite, Vírus A 
 Sinônimo – hepatite silenciosa (acomete mais crianças); 
 Vírus – hepatovírus RNA (picornavírus); 
 Transmissão – fecal/oral, geralmente alimentos/água contaminados; 
 Período de incubação – 3 a 5 semanas; 
 Quadro clássico – anorexia, náuseas, vômitos, icterícia (varia com febre); 
 Casos subclínicos – sem sintomas, mas com aumento de enzimas e bilirrubina; 
 Lesão hepatocelular – citoxidade anticorpo-dependente, através de resposta 
imune do tipo humoral; 
 Sorologia – IgM anti-VHA na fase aguda, IgG permanece por toda a vida; 
o Após vacina, na sorologia, encontra-se IgG. 
 Evolução – não produz hepatite crônica, nem leva a estado de portador. 
 
Hepatite, Vírus B 
 Sinônimo – hepatite sérica; 
 Vírus – hepadnavírus DNA; 
o Na sua estrutura tem uma área central chamada de Partículas de Dane e 
outros arcos em volta, cada pedaço dele são substâncias antigênicas; 
o Mesmo que o vírus seja destruído, seus fragmentos continuam ativando 
o sistema imunológico. 
 Transmissão – parenteral, sexual, vertical (durante o parto); presente no sêmen, 
leite materno, saliva, lagrimas, suor; 
 Indivíduos infectados – aproximadamente 300 milhões; 
 Período de incubação – 30 a 180 dias (média de 1,5 a 2 meses); 
 Quadro clássico – anorexia, náuseas, vômitos, icterícia (varia com febre); 
 Casos subclínicos – não tem 
sintomas, aumento de enzimas 
e bilirrubina; 
 Cronificação – persistência das 
alterações clínicas, bioquímicas 
e sorológicas por mais de 6 
meses; a cronificação ocorre em 
aproximadamente 3 a 10% dos 
indivíduos. 
 Lesão hepatocelular – mediada 
por mecanismos humoral e 
celular. * 
 
Estrutura 
o Possui antígeno de superfície 
HBsAg com seus subtipos; 
o Partícula de core (núcleo) – HBcAg e HBeAg (relacionado à replicação); todos são 
antigênicos; 
o Anti HBsAg – já tem anticorpo; pode ser IgG ou IgM (indivíduo está protegido). 
 
Hepatite, Vírus C 
 Vírus RNA isolado em 1989 entre os assim chamados vírus NANB; Transmissão – parenteral, pós transfusiona, drogadição, vertical e sexual não 
habituais; casos esporádicos. 
 Período de incubação – 14 a 180 dias. 
 Quadro clássico – anorexia, náuseas, vômitos, icterícia (varia com febre). Muitos 
casos são subclínicos (não tem sintomas), aumento de enzimas e bilirrubina. 
Maior evolução para doença crônica (50%).* 
 Lesão hepatocelular – imunologicamente mediada. Anti VHC + no soro por época 
da elevação das transaminases. 
 Forma fulminante – rara. 
 
Hepatite, Vírus D (delta) 
 Vírus RNA (viróide, agente delta) – centro δ encapsulado pelo HBsAg, necessário 
para sua replicação; 
 Não é um vírus completo, não consegue viver nem se replicar sozinho; só 
consegue quando o vírus B estiver presente; 
 Se ele for revestido pelo HBsAg se torna agressivo, patogênico, igual ao B; 
 Transmissão – parenteral; 
 Apresentação – igual as fases da hepatite B: 
o Como hepatite aguda, igual a hepatite aguda pelo VHB; 
o Como hepatite aguda em portador crônico do VHB; 
o Como hepatite crônica em portador crônico do VHB. 
 Lesão hepatocelular – citotóxica direta? 
 Imuno-histoquímica – pode observá-lo dentro do hepatócito. 
o HD Ag no núcleo de hepatócitos. 
 
Hepatite, Vírus E 
 Vírus RNA (calicivírus), descrito em 1990; 
 Transmissão – fecal/oral; 
 Ásia, África e América Latina; 
 Clínica e epidemiologia – anorexia, náuseas, vômitos, icterícia (varia com febre). 
 Muitos casos são subclínicos (não tem sintomas), aumento de enzimas e 
bilirrubina; 
 Curto período de incubação; formas mais graves durante a gestação (não se sabe 
o porquê); a incidência é desprezível, por isso não se pesquisa na sorologia; 
 Lesão hepatocelular – imunologicamente mediada. 
 
Hepatite, Vírus não A-E (raros) 
 Vírus F, G (vírus RNA); TTV e Sem-V (vírus DNA); pouco se sabe; 
 Vírus F – se relacionou a casos de hepatite fulminante; 
 Vírus G – talvez não seja patogênico; 
 Vírus TTV – talvez evolua para cronificação. 
 
Evolução da Hepatite Aguda 
Cura: 
 Diminuição progressiva do infiltrado inflamatório, inicialmente no lóbulo inteiro 
e depois nos espaços porta; 
 Diminuição das transaminases e bilirrubina; 
 Placa limitante torna-se íntegra; 
 Restituição das trabéculas de hepatócitos. 
 
Células de Kupffer e macrófagos portais: 
 Permanecem por mais tempo dentro do sinusoide, até a cura da hepatite, pois 
tiram todos os detritos. 
 
HEPATITE CRÔNICA VIRAL 
Definição – inflamação hepática não resolvida no espaço de 6 meses a 1 ano (critério 
cronológico); no entanto, o critério anátomo-patológico é melhor. 
 
Obs.: hoje, o fígado tem sido pouco biopsiado, pois tem um aparelho chamado 
FibroScan que mede o grau de fibrose do fígado, não precisa fazer a biópsia. 
 
Etiologia – vírus hepatotróficos (B, C e D), autoimunidade, drogas hepatotóxica, doenças 
metabólicas hereditárias, como Doença de Wilson e Deficiência de Alfa-1-anti-tripsina 
(enfisema panlobular). 
 
Morfologia da Hepatite Crônica 
Macroscopia 
 Fígado geralmente aumentado de volume, pois tem processo inflamatório. 
 
 
 
 
Microscopia 
 Espaços-porta alargados, com infiltrado inflamatório mononuclear, com ou sem 
necrose de hepatócitos da placa limitante (saca-bocado ou “piecemeal 
necrosis”); 
 
Necrose em saca-bocado (NSB) ou necrose da placa limitante – lesão mais importante 
como sinal de hepatite crônica ativa (hepatite já cronificada, mas ainda com destruição 
dos hepatócitos, ou seja, o processo necrótico continua); evolui para cirrose se não 
intervir. 
 
Elementos Celulares Envolvidos 
 Células reticulares interdigitantes – apresentadoras de antígenos situadas na 
periferia dos espaços-porta; 
 Linfócitos T supressor/citotóxico (CD 8) – atacam e destroem os antígenos de 
membrana dos hepatócitos peri-portais; tiram pedaços do parênquima, 
formando aspecto abaulado de perda de hepatócitos. 
 Células reticulares dendríticas – apresentadora de antígenos, situadas no centro 
dos espaço-porta. 
 Linfócitos T helper/indutores (CD4) – também no centro dos espaços-porta; 
participa do processo inflamatório, porém quem agride é o CD8. O CD4 comanda 
a inflamação interagindo com o CD8. 
 
Hepatite Crônica Ativa 
O mais importante é a presença da necrose em saca bocado, mas, além disso, pode ter: 
 Apoptose – hepatócito da placa limitante sofre desintegração; 
 União dos espaço-porta – se alargam atingindo espaço-porta vizinhos (pontes 
porta-porta) ou se unem a áreas de necrose da zona 3 (pontes porta-centro); 
forma nódulo = cirrose. 
 O parênquima peri-portal é substituído por tecido colágeno – quando tem 
necrose e perda de hepatócitos, com fibras reticulares colabadas*, são 
substituídos por tecido colágeno e formam septos fibrosos. 
o Esses septos se esticam para dentro do parênquima, onde tiver necrose, 
formando cada vez mais septos; 
o Esses septos podem se ligar formando pontes, porta-porta ou porta-centro; 
o Isso promove alterações estruturais, com desorganização e evolução para a 
cirrose pós-necrótica (formação de nódulos, normalmente macronodular); 
a cirrose por alcoolismo é micronodular. 
 
Estadiamento da Hepatite Crônica 
 Devem ser diagnosticados e graduados, opção de tratamento antiviral e também 
se estadiar a doença; 
 Fibrose portal – presente; com septos ou com nódulos regenerativos; avalia a 
integridade estrutural do órgão (estadiamento); 
 Infiltrado inflamatório portal – quantificado com a presença ou ausência de 
NSB. 
 Lesão hepatocelulares (ou parenquimatosas): balonização, necrose focal ou 
extensa de hepatócitos, níveis variáveis de infiltrado inflamatório. 
Estadiamento utilizado – usar vários parâmetros para dizer o quanto a doença é 
extensiva no indivíduo. 
o Podemos estadiar o grau de gravidade, de agressividade ou o nível da doença; 
serve para traçar um tratamento. 
o Na hepatite crônica pode fazer o estadiamento pelo grau de fibrose, o quanto 
de infiltrado inflamatório tem no fígado e o quanto tem de lesão hepatocelular. 
Normalmente utiliza-se o estadiamento da sociedade brasileira de patologia 
junto com a europeia. 
 
 Sociedade Brasileira de Patologia 
 
o Alteração estrutural – fibrose: 
 0 = não tem fibrose; 
 1 = pouca fibrose portal sem 
septos; 
 2 = fibrose portal com raros 
septos; 
 3 = numerosos septos sem 
cirrose. 
 4 = cirrose – nódulos. 
 
o Atividade periportal (presença 
de necrose, a extensão da saca 
bocada): 
 Varia de 1 a 4. 
 
 
o Infiltrado portal – quantidade 
de linfócitos: 
 1 = Pequeno, médio 
 2 = Moderado 
 3 = Intenso 
 4 = Abundante 
 
 
o Alteração parenquimatosa – 
verificar o quanto tem de 
degeneração de hepatócitos, o 
quanto balonizado está. 
 
Obs.: os mais importantes são ATIVIDADE e FIBROSE. 
 
Metavir, Classificação Europeia; 
 Mais utilizado, mais simples. 
 Varia de 1 a 4: 
o A (atividade periportal) x F (fibrose): 
 Exemplo 1 – A1F4 = atividade discreta com muita fibrose (cirrose). 
 Exemplo 2– A2F3 = muito fibrosado com atividade moderada; 
 Exemplo 3 – A4F1 = intensa atividade e mínima fibrose, está começando 
a fibrosar; ideal para tratamento. Com o tratamento adequado o 
indivíduo não desenvolve a fibrose. 
 Exemplo – A4F4 = cirrótico e com muita atividade, pior quadro. 
 
F1 – alargamento fibroso; 
F2 – poucos septos; 
F3 – muitos septos; 
F4 – formação nodular. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Achados Histológicos Específicos (marcadores etiológicos); 
São importantes porque, às vezes, não se sabe o tipo de hepatite; 
 
o Presentes na fase aguda, mas são mais frequentes na doença crônica: 
1. Hepatócitos com citoplasma em “vidro fosco”, VHB; 
2. Esteatose, VHC; 
3. Formação de folículos/ agregados linfoides, VHC; 
4. Agressão no ducto biliar, VHC; 
5. depósito de cobre (coloração-rodanina), Doença de Wilson; 
6. Depósito de alfa1 antitripsina (coloração específica – PAS), deficiência de alfa1 
antitripsina. 
 
Prováveis evoluções da infecção aguda pelos vírus B e C: 
 A infecção aguda pela hepatite B eC pode evoluir para a forma aguda ou aguda 
fulminate; 
 A forma aguda pode recuperar ou pode ser subclínica e também se recuperar; 
 A infeção aguda pode entrar no estado de portador – tem o vírus, mas não sabe; 
nesse caso, pode levar a cronificação; 
 A infecção aguda pode evoluir para infecção crônica; a infecção crônica pode 
recuperar ou evoluir para uma cirrose; 
 O indivíduo com cirrose pode ter nódulos regenerativos, todo tecido com intensa 
atividade mitótica é um terreno fértil para as neoplasias; os hepatócitos não 
estão programados para se dividirem o tempo todo. 
 Eles são estáveis, não lábeis; se dividem quando precisam ser renovados após 
apoptose (intensa regeneração); 
 Na agressão, eles se dividem constantemente, então a chance de ter uma divisão 
anômala é grande, podendo desenvolver uma hepatocarcinoma. Por isso que 
80% dos hepatocarcinomas são devido a presença de cirrose. 
 
Como saber quando o paciente cirrótico está com hepatocarcinoma? 
 Quando o fígado cirrótico que é duro e, às vezes, pequeno (pela perda de células 
e a presença de fibrose), começar a aumentar de tamanho. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Forma fulminante (VHB) 
 
Hepatite aguda 
 
Hepatite crônica 
 
Recuperação 
 
Cirrose 
 
Recuperação 
 
Doença sub-clínica 
 
Portador são (VHC) 
 
Infecção Aguda 
 
Hepatocarcinoma 
 
HEPATITE AUTOIMUNE 
Toda sorologia negativa para hepatite viral precisa investigar hepatite autoimune. 
 Semelhante a hepatite viral crônica; 
 Sorologia negativa para hepatite viral; 
 Predomina em mulheres – 70% jovens; 
 IgG elevado (>2,5g%); 
 80% com auto-anticorpos anti-ANA, anti-músculo liso, anti-mitocondrial, anti-
microssomo hepático e renal; 
 Maior frequência em HLA Bs ou DRw3; 
 Espaço-porta repleto de linfócitos, penetrando no parênquima, lembrando uma 
hepatite aguda ativa. 
 
HEPATITE ALCÓOLICA 
 Alcoolismo – ingestão de etanol, 28g de bebida 860 = 10g/etanol. 
 Aumenta o risco de cirrose: 
o H> 40g/dia vs M>20g/dia 
 Metabolismo do etanol – menos de 10% é eliminado através dos pulmões e rins, 
o restante se transforma em acetaldeído; 
 Patogenia de alcoolismo – ação hepatotóxica direta do etanol e do acetaldeído 
que produz alterações metabólicas: 
o Aumento peroxidação de lipídios – os lipídios se unem, formando massas 
maiores; 
o Aumento produção de triglicérides; 
o Aumento mobilização dos depósitos periféricos de gordura como fonte 
energética; 
o Inibe o reparo de DNA; 
o Aumenta a síntese de colágeno – cirrose. 
 
OBS.: células de ito, que ficam nos sinusóides, também desencadeiam a produção de 
colágeno. 
 
Motivos para armazenar gordura no fígado? 
1. Doença do hepatócito, não consegue armazenar a gordura; 
2. O hepatócito está normal, mas chega muita gordura para ele; metaboliza o que 
pode, o restante fica armazenado; 
3. Ele é normal, armazena, mas tem dificuldade para eliminar. 
 
Morfologia da hepatite alcoólica: 
o A 1a alteração hepática é a esteatose associada à degeneração hialina de 
Mallory (quando as organelas se degeneram e formam uma massa avermelhada, 
eosinofílica dentro do citoplasma dos hepatócitos); 
o Hepatomegalia; 
o Resposta inflamatória lobular com presença de neutrófilos – esteato-hepatite 
(no local dos hepatócitos lesados encontram-se neutrófilos) forma um vacúolo 
pela presença de gordura; 
o Deposição de tecido colágeno, fibrose peri-venular, septos fibrosos interligados 
até formar a cirrose. 
ESTEATO-HEPATITES 
 Definição – doenças parenquimatosas associadas à esteatose macro ou 
microvesicular, de etiologia alcoólica (EHA) ou não alcoólica (EHNA), associada 
aos obesos e diabéticos, chamada de “obeso-diabética”; 
 Acúmulo de gordura intra-hepática; 
 A maioria é reversível, porém, alguns casos agridem o fígado; 
 Primeiro sinal que deve-se desconfiar da esteatose são as enzimas levemente 
aumentadas. 
 
ESTEATO-HEPATITE não ALCOÓLICA (EHNA): 
 Termo introduzido por Ludwing e col (1980); 
 Geralmente sem sintomas, oligossintomática, alterações enzimáticas discretas; 
 Dá uma alteração enzimática discreta (TGO e TGP); 
 Evolução para cirrose em menos de 3%; 
 Principais causas – obesidade, diabetes mellitus tipo 2, cirurgia de by pass jejuno-
ileal, jejum prolongado, drogas – amiodarona, malcato de perexilene, diuréticos, 
hipoglicemiantes orais, estrógenos, hormônios tireoidianos e corticosteroides. 
 
Obs.: o fígado com esteatose aumenta de tamanho e volume, a consistência fica flácida 
e a coloração é amarelada; o fígado cirrótico tem nódulos, o esteatotico não, é liso. 
Obs.2: o fígado cirrótico normalmente diminui de tamanho, em casos de paciente com 
histórico de cirrose apresente hepatomegalia na palpação, deve-se suspeitar de 
tumores. 
 
Nódulos cirróticos: 
 Os nódulos cirróticos são difusos, homogêneos, mesmo tamanho; 
 A cirrose pode ter coloração verde, pois armazena bile (cirrose biliar); 
 A cirrose pode apresentar nódulos amarelos (esteatose); então é secundário ao 
alcoolismo ou hepatite C; 
 Nódulos cirróticos de coloração amarronzada, acastanhado-escuro (acúmulo de 
ferro, hemocromatose). 
o Hemocromatose – erro metabólico do ferro que absorve tudo que passa 
pelo intestino. O ferro se acumula nos órgãos.