Apendicite aguda

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Apendicite aguda
Clínica cirúrgica III		Thalita Albuquerque – medicina 7ºP
Definição
É uma inflamação aguda do apêndice vermiforme, muito provavelmente decorrente de obstrução do lumen do apêndice (por fecálito, fezes normais, agentes infecciosos ou hiperplasia linfoide).
Etiologia 
A obstrução do lúmen é a principal causa, seja por fecálito, fezes normais ou hiperplasia linfoide.
Fisiopatologia 
O lúmen distal à obstrução do apêndice começa a encher-se de muco e age como uma obstrução de curva fechada. Isso causa distensão e aumento das pressões intraluminal e intramural. Conforme a doença evolui, as bactérias presentes no apêndice se multiplicam rapidamente, as mais comuns no apêndice são Bacteroides fragilis e Escherichia coli.
A distensão do lúmen do apêndice causa anorexia reflexiva, náuseas e vômitos e dor visceral ao redor do umbigo, com base nas origens embrionárias do apêndice. Como a pressão do lúmen excede a pressão venosa, ocorre a formação de trombos nas pequenas vênulas e nos vasos capilares, mas as arteríolas permanecem abertas, o que causa ingurgitamento e congestão do apêndice. O processo inflamatório rapidamente envolve a serosa do apêndice e, em seguida, o peritônio parietal na região, o que causa a clássica dor no quadrante inferior direito no ponto de McBurney. Após as arteríolas estarem trombosadas, a área na borda antimesentérica torna-se isquêmica, causando infarto e perfuração. As bactérias atravessam a parede e ocorre a formação de pus (supuração) no interior e ao redor do apêndice. Geralmente, as perfurações são observadas logo após a obstrução e não na ponta do apêndice.
Diagnóstico 
É uma prática comum solicitar inicialmente TC de abdome para pacientes com suspeita de apendicite. Existem algumas ferramentas como o escore de Alvorado, que são úteis para descartar apendicite. A USG e a RM de abdome são recomendadas em pacientes gravidas, já as mulheres em idade fértil devem ser submetidas a exame pélvico.
- História clínica 
Mais comum em adolescentes ou jovens adultos. Dor abdominal é a principal queixa, ela se inicia em região periumbilical e de 1 a 12 horas migra para o quadrante inferior direito. A dor também pode variar de acordo com a posição do apêndice.
Anorexia é um sintoma importante, náuseas e vômitos também são comuns, e constipação é uma característica tardia.
A probabilidade de apendicite complicada (perfuração ou abscesso intra-abdominal) aumenta com o aumento da duração dos sintomas e com a idade dos pacientes (>50 anos)
- Exame físico
Geralmente não há mudanças nos sinais vitais, a temperatura aumenta discretamente e cursa com taquicardia. Dor à palpação no QID (sinal de McBurney), dor à descompressão brusca (bloomberg), e dor no QID após compressão do QIE (sinal de rovsing), sinal de psoas ou sinal do obturador. Ruídos hidroaéreos diminuídos especialmente no lado direito.
Apendicite com perfuração cursa com hipotensão, taquicardia, distensão de abdome, e ausência de RHA. Será possível sentir uma massa palpável com a perfuração do apêndice que foi contida pelo omento, resultando em um abscesso periapendicial.
- Investigação 
Todos os pacientes com dor abdominal devem ser submetidos a um hemograma (leucocitose leve e aumento de neutrófilos).
Algum exame de imagem: TC é melhor, mas USG é mais acessível.
Urinálise para descartar causas do trato urinário ou cólica renal, BHCG para mulheres em idade fértil.
Índice de Alvarado (MANTRELS): O índice baseia-se nas características clínicas dos pacientes. Quanto mais alto o índice, com um máximo de 10, maior a chance de ter apendicite aguda. M: Migração da dor para o quadrante inferior direito = 1 ponto. A: Anorexia = 1 ponto. N: Náuseas e vômitos = 1 ponto T: Sensibilidade no quadrante inferior direito = 2 pontos. R: Dor à descompressão brusca = 1 ponto. E: Temperatura elevada = 1 ponto. L: Leucocitose = 2 pontos. S: Desvio da contagem leucocitária para a esquerda = 1 ponto.
Fatores de risco
- Fracos 
· <6 meses de aleitamento materno
· Dieta pobre em fibras
· Melhor higiene pessoal
· Tabagismo
Diagnostico diferencial
· Adenite mesentérica aguda
· Gastroenterite viral
· Divertículo de meckel
· Intussuscepção
· Doença de crohn
· Úlcera péptica
· Cálculo ureteral à direita 
· Colecistite 
· Infecção do trato urinário
· Peritonite primária
· Doença inflamatória plecia 
· Gravidez ectópica 
Tratamento 
O padrão de cuidados é cirúrgico.
Quadro não complicado:
Não administra nada via oral; fluidoterapia IV; antibiótico profilático de amplo espectro como cefoxitina; e cirurgia (apendicectomia).
Quadro complicado (gangrena com perfuração ou abscesso intra-abdominal):
Nada por via oral; fluidoterapia IV; ATB IV (metronidazol + ceftriaxona); apendicectomia imediata; drenagem por TC ou drenagem operatória.
Há 2 opções cirúrgicas para apendicectomia: aberta e laparoscópica, a maioria dos procedimentos é feita por via laparoscópica.