Lesão Vertebromedular - Trauma de coluna

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Trauma de Coluna Lesão vertebromedular
Introdução
10% dos doentes vítimas de fraturas de coluna cervical apresentam uma segunda fratura de coluna vertebral, não contígua.
Paciente em coma ou depressão do nível de consciência deve solicitar as radiografias pertinentes para excluir a presença de lesões de coluna. Se inconclusivas, a coluna deve permanecer protegida até que outros exames possam ser realizados.
Quando não se consegue completar avaliação na prancha dentro de 2 horas, o doente deve ser removido da prancha longa e rodado lateralmente, em monobloco, em intervalos de 2 horas, mantendo-se a integridade da coluna com a finalidade de evitar a formação de lesões por pressão.
Anatomia
7 vértebras cervicais, 12 torácicas e 5 lombares, sacro e cóccix.
Cerca de um terço dos doentes com lesões da parte superior da coluna cervical morrem no local do trauma em decorrência de apneia provocada por perda da inervação central dos nervos frênicos resultante de lesão da medula 
no nível de C1.
A transição toracolombar constitui-se no ponto de apoio entre a região torácica, inflexível, e os níveis lombares, mais robustos. Em decorrência disso, ela se torna mais vulnerável ao trauma - 15% de todas as lesões de coluna ocorrem nessa região.
Medula espinal
origina-se na extremidade caudal da medula oblonga, no nível do forame magno. No adulto, termina em torno do nível de L1 – cone medular. Abaixo tem-se a cauda equina.
3 tratos podem ser avaliados clinicamente:
- Corticoespinhais laterais - Espinotalâmicos 
- Posteriores – colunas dorsais fascículo grácil e corneato.
	TRATO
	LOCALIZAÇÃO NA MEDULA ESPINHAL
	FUNÇÃO
	MÉTODO DE TESTE
	Trato corticoespinhal
	No segmento posterolateral da medula
	Controle da força motora do mesmo lado do corpo
	contratura voluntária ou involuntária em resposta aos estímulos dolorosos
	Trato espinotalâmico
	No trajeto anterolateral da coluna
	Sensação de dor e temperatura do lado oposto do corpo
	picada de uma agulha ou um toque leve
	Colunas dorsais
	No trajeto posteromedial da coluna
	Sensação de posição, sensação de vibração e alguma sensação de toque suave no mesmo lado do corpo
	sensação de posição nos dedos do pé ou da mão ou pela sensação da vibração utilizando-se diapasão
exame do sistema sensorial
Segmentos dos Nervos Espinais e áreas de inervação
	C5
	Deltóide
	C6
	Dedo polegar
	C7
	Dedo médio
	C8
	Dedo mín.
	T4
	Mamilo
	T8
	Xifoide
	T10
	Umbigo
	T12
	Sínfise púbica
	L4
	Face medial da perna
	L5
	Espaço entre o primeiro e segundo pododáctilos
	S1
	Borda lateral do pé
	S3
	Área da tuberosidade isquiática
	S4 e S5
	Região perianal
Dermátomos Espinhais:
Miótomo chaves: Os músculos chaves devem ser testados quanto à força nos dois lados. Cada músculo é classificado em uma escala de 6 pontos de uma força normal até a paralisia. A documentação da força nos grupos musculares ajuda a avaliar a melhora ou a piora nos exames subsequentes. Além disso, o esfíncter anal externo deve ser testado quanto à contração voluntária durante o toque retal.
Choque neurogênico x Choque medular
Choque neurogênico lesão das vias descendentes do sistema simpático da medula espinhal cervical ou torácica alta, o que ocasiona a perda do tônus vasomotor e a perda da inervação simpática do coração.
A perda do tônus vasomotor, por sua vez, causa vasodilatação dos vasos viscerais e das extremidades inferiores, represamento de sangue e, consequentemente, hipotensão – bradicardia.
A pressão sanguínea pode ser restaurada pelo uso de vasopressores, após reposição volêmica moderada. A atropina pode ser usada para corrigir uma bradicardia que acarrete repercussões hemodinâmicas significativas.
O termo choque medular refere-se à perda do tônus muscular e à perda de reflexos notada após a lesão medular. O "choque" para a medula lesada pode fazer com que ela pareça totalmente desprovida de função, ainda que não esteja necessariamente destruída. A duração deste estado é variável.
Efeitos em outros órgãos e sistemas lesão de medula cervical baixa ou torácica alta pode resultar em hipoventilação por paralisia dos músculos intercostais. Quando há lesões da medula cervical alta ou média, o diafragma também é paralisado. A incapacidade de perceber estímulos dolorosos pode mascarar lesões potencialmente graves em outras partes do corpo. É o caso dos sinais usuais de abdome agudo.
Classificação de lesões medulares
Nível
O nível neurológico de lesão é definido pelo segmento mais caudal da medula, que se traduz através de funções motoras e sensoriais normais em ambos os lados do corpo. O termo nível sensorial, quando usado, refere-se aos segmentos mais caudais da medula que conservam suas funções sensoriais normais. De forma análoga, o nível motor é definido pela função motora do grupo-chave muscular mais baixo que mantém um valor de, pelo menos, 3/5 na escala de graduação de força muscular.
É importante que se determine o nível de lesão de ambos os lados!
O nível ósseo da lesão corresponde à vértebra cuja estrutura está danificada, resultando em lesão medular. Já o nível neurológico da lesão é determinado fundamentalmente pelo exame clínico.
GRAVIDADE DO DÉFICE NEUROLÓGICO
Lesões medulares podem ser categorizadas quanto a: 
• Paraplegia incompleta (lesão torácica incompleta) 
• Paraplegia completa (lesão torácica completa) 
• Quadriplegia incompleta (lesão cervical incompleta) 
• Quadriplegia completa (lesão cervical completa)
Reflexos sacrais ou a contratilidade anal, não são qualificados como preservação sacral.
Tipo de síndrome medular
Síndrome central da medula, síndrome anterior da medula e síndrome de Brown-Séquard.
A síndrome central da medula é caracterizada pela desproporção entre a perda de força motora nas extremidades superiores, que é muito mais acentuada que a perda de força nas extremidades inferiores. Pode ou não haver luxação da medula cervical.
A síndrome anterior da medula caracteriza-se por paraplegia e por dissociação da perda sensorial com perda de sensibilidade à dor e à temperatura. A função da coluna posterior (responsável pela sensibilidade proprioceptiva ao posicionamento, à vibração e à pressão profunda) está preservada. Usualmente, a síndrome anterior da medula é secundária a infarto da medula no território suprido pela artéria espinhal anterior. Tem o pior prognóstico.
A síndrome de Brown-Séquard resulta da hemissecção da medula, geralmente por traumatismo penetrante. ela consiste em comprometimento motor ipsilateral (trato corticoespinhal) e perda da sensibilidade postura! (coluna posterior), concomitantes à perda contralateral da sensibilidade térmica e à dor começando um ou dois níveis abaixo do nível da lesão (trato espinotalâmico).
Morfologia
Lesões: fraturas, fraturas-luxações, lesões medulares sem anormalidades radiológicas ( SCIWORA) e lesões penetrantes. Elas podem ser estáveis ou instáveis. Todo doente que apresente evidências radiológicas de lesão de coluna e todos aqueles com défices neurológicos devem ser considerados portadores de uma lesão instável da coluna
Tipos específicos de lesão espinal
Mecanismos de trauma da coluna cervical: Compressão axial, Flexão, Extensão, Rotação, Flexão lateral e Tração.
Luxação atlanto-occipital
A maioria desses doentes morre por destruição do tronco cerebral e apneia, ou apresenta lesões neurológicas extremamente graves (dependência de ventilador mecânico e quadriplegia).
FRATURA DO ATLAS (C1)
A lesão mais comum de C1 consiste em fratura por explosão da vértebra (fratura de Jefferson). O mecanismo usual do trauma é uma sobrecarga axial, tal como ocorre quando um objeto pesado cai verticalmente sobre a cabeça ou quando o próprio doente cai, batendo a cabeça. A fratura de Jefferson consiste na ruptura anterior e posterior do anel de C1, com subsequente deslocamento lateral das massas laterais.
É instável e deve ser tratada desde o início com colar cervical.
SUBLUXAÇÃO POR ROTAÇÃO EM C1
Maior frequência em crianças. O doente apresenta-se com a cabeça em rotação persistente (torcicolo). Ocorreapós traumatismos de grande ou pequeno porte, com infecções respiratórias altas ou acompanhando a artrite reumatoide.
FRATURAS DO ÁXIS (C2)
Fraturas do odontoide, fraturas dos elementos posteriores e outras Fraturas de C2.
FRATURAS E lUXAÇÕES (C3 A C7)
Em adultos, o local mais frequente de fraturas de coluna cervical é C5 e o nível mais comum de subluxação é entre C5 e C6. Os padrões mais comuns de lesões identificadas nesse segmento são as fraturas dos corpos vertebrais, com ou sem subluxação; a subluxação dos processos articulares (incluindo as luxações das facetas articulares, uni ou bilateralmente); e as fraturas das lâminas, dos processos espinhosos, dos pedículos ou das massas laterais.
FRATURAS DA COLUNA TORÁCICA (T1 A T10)
• Lesões em cunha por compressão anterior 
• Lesões por explosão do corpo vertebral 
• Fraturas de Chance (fraturas transversas no corpo vertebral)
• Fraturas-luxações
FRATURAS DA JUNÇÃO TORACOLOMBAR (T11 A L1)
Os doentes portadores de fraturas toracolombares são particularmente vulneráveis a movimentos de rotação. Por isso, qualquer movimento de rotação em monobloco deve ser realizado com extremo cuidado.
Fraturas lombares, lesões penetrantes e lesões vasculares contusas das artérias carótida e vertebral
Avaliação radiológica
Antes que a série de radiografias seja considerada normal e que o colar cervical seja removido, ela deve ser revisada por um médico experiente na interpretação adequada desses filmes. A tomografia computadorizada pode ser usada no lugar de radiografias simples para avaliação da coluna cervical.
O pescoço do paciente nunca deverá ser forçado em posição na qual haja dor. Todos os movimentos devem ser voluntários. 
Deve ser feita uma varredura radiológica completa de toda a coluna em qualquer doente que tenha fratura de coluna cervical. Isso também é recomendado em todo doente traumatizado em coma.
Na presença de défices neurológicos, a ressonância nuclear magnética (RNM) é recomendada para detectar qualquer lesão por compressão de partes moles, como hematoma extradural ou hérnia de disco traumática.
Antes de retirar as imobilizações e proteções da coluna, uma série completa de radiografias de boa qualidade deve ser considerada normal após análise e interpretação adequada por um médico habilitado, à semelhança do que é feito com a coluna cervical.
Conduta terapêutica
O tratamento básico das lesões de coluna e medula espinhal inclui imobilização, infusão endovenosa de fluidos, medicações e transferência, se isso for apropriado.
Não é recomendada a realização de tentativas de alinhamento da coluna com o intuito de mobilizar o doente na prancha longa, se isso provocar dor. Nas lesões de coluna cervical, é necessário manter a imobilização contínua do doente como um todo, usando um colar cervical semirrígido, imobilizadores de cabeça, uma prancha, esparadrapo e ataduras, antes e durante o transporte para uma unidade que possua os recursos necessários para o tratamento definitivo.
Pacientes inquietos, agitados ou violentos pode-se usar agentes sedativos ou bloqueadores neuromusculares, assegurando-se o controle e proteção da via aérea e garantindo a ventilação.
A remoção da prancha é frequentemente realizada como parte da avaliação secundária, quando o doente é rolado em bloco para inspeção e palpação da região dorsal. 
Fluidos endovenosos
Administram-se líquidos endovenosos da mesma forma que se faz durante a reanimação do doente traumatizado.
Caso não se suspeite ou não se detecte hemorragia ativa, a 
hipotensão persistente após a reposição de 2 ou mais litros de líquido deve ser interpretada como sendo resultante de choque neurogênico. Os doentes em choque hipovolêmico costumam estar taquicárdicos e aqueles em choque neurogênico, bradicárdicos.
após a infusão de líquidos, pode estar indicado o uso criterioso de drogas vasopressoras. Recomenda-se a utilização de hidrocloridato de fenilefrina, dopamina ou norepinefrina. Quando há dúvidas quanto às condições volêmicas, pode ser útil o uso de monitoração invasiva. Uma sonda vesical deve ser passada para monitorar o débito urinário e evitar a distensão da bexiga.
Transferência