PROVA PRÁTICA - NEUROLOGIA

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PROVA PRÁTICA – NEURO
INSPEÇÃO
● Analisar pele, atitude do paciente, fácies
● AVE: extensão de membro inferior acometido e flexão de membro superior
MARCHA
● Paciente deve estar com joelhos à mostra e pés descalços
● TÉCNICA: solicitar que o paciente caminhe de um lado para o outro da sala. Analisar sequência
do andar, comprimento e simetria das passadas, elevação correta dos joelhos, balanceio correto
dos braços, toque do pé no solo, posição do tronco e cabeça e se o paciente segue uma linha
reta corretamente, além da virada. Algumas vezes pode-se pedir ao paciente para que caminhe
rapidamente e pare abruptamente sob comando (revelar ataxia e paresia). Também se solicita
para o paciente que caminhe na ponta dos pés e sobre os calcanhares (mais eficaz para
detectar fraquezas sutis na musculatura distal dos MMII; analisa músculos de S1 na ponta do pé
e L4 sobre os calcanhares). Também se pede marcha pé-antepé, que é solicitar ao paciente que
caminhe encostando o calcanhar na ponta do outro pé a cada passada em linha reta (causa
esforço adicional dos mecanismos da marcha e do equilíbrio)
ESTÁTICA
● TÉCNICA: pede-se ao paciente que fique de pé com os pés juntos, olhando para frente e os
braços juntos ao corpo. Depois, solicita-se que o paciente permaneça na mesma posição e
feche os olhos (pesquisa do sinal de Roomberg). É fundamental que o examinador fique perto
do paciente para ampará-lo em uma eventual queda
● Perda de propriocepção: paciente cai para um lado aleatório
● Perda das funções vestibulares: paciente cai para o lado lesionado
● Histéricos caem para o lado do examinador
● Roomberg sensibilizado?
FORÇA
● Miofasciculações: contrações finas e rápidas devido à contração de um feixe, ou fascículo de
fibras musculares. Sinal de degeneração na síndrome do segundo neurônio motor
● Sinal de Gowers: ao pedir que o paciente se sente no chão e fique de pé, pela fraqueza
muscular proximal dos membros em casos de miopatias, esses pacientes viram para a posição
genupalmar e começam a ficar de pé com a ajuda dos braços, como se estivessem escalando o
chão, e depois apoiam os braços sobre as pernas e coxas, como se
estivesse escalando o próprio corpo
● Exame da força contra a gravidade
✔ Manobra de Mingazzini para MMSS: extensão do braço com as
mãos pronadas e estendidas com os olhos fechados. O
paciente deve manter os membros na posição por no mínimo
20-30s
✔ Teste do desvio pronador: igual a Mingazzini, mas com as mãos
em supinação. A tendência a pronação pode ocorrer em casos
de hemiparesias leve
✔ Pede-se que o paciente role um braço sobre o outro
✔ Mingazzini para MMII: em decúbito dorsal, o examinador deve
levantar os dois membros inferiores do paciente, de modo que as pernas sejam
fletidas e formem um ângulo de 90 graus com a coxa e esta também fletida deverá
formar um ângulo de 90 graus na articulação do
quadril. Paciente deve manter essa posição.
Examinador avalia se existem oscilações ou queda
progressiva da perna, caracterizando uma paresia
da musculatura extensora da perna (quadríceps)
ou flexora do quadril (psoas)
✔ Manobra de Barre: com o paciente em decúbito
ventral, ele deve manter as pernas fletidas sobre as
coxas, formando um ângulo maior que 90 graus com
relação às coxas. Quedas indicam insuficiência dos
flexores das pernas
● Exame da força contra resistência do examinador
✔ Deve seguir uma sequência -> grupamentos
musculares proximais para os distais, sempre
comparando um lado com o outro. Usar escala de
força, sendo que o normal é 5
✔ Testar flexão e extensão do pescoço
✔ Abdução e adução dos braços
✔ Flexão e extensão do cotovelo
✔ Flexão e extensão do carpo
✔ Teste dos nervos da mão: pedir que o paciente faça um sinal de positivo com o polegar
e testar a força de abdução do polegar (nervo radial), pedir ao paciente que abra os
dedos com força e testar abdução dos dedos (nervo ulnar) e testar a força de flexão do
polegar (nervo mediano)
✔ Testar força de preensão palmar
✔ Flexão e extensão da coxa sobre o quadril
✔ Flexão e extensão da perna sobre a coxa
✔ Flexão e extensão do pé
TÔNUS
● Dividido em inspeção, palpação e manobras
● Palpação pode identificar se o músculos estão flácidos demais (hipotonia), normais ou
hipertônicos
● Punho-ombro
- Examinador faz uma flexão passiva do braço do paciente, com o membro relaxado, para avaliar
se é possível encostar seu punho no ombro
● Calcanhar-nádega
- Com o paciente em decúbito dorsal, tenta-se encostar o calcanhar na nádega do paciente
● Balanceio do segmento distal
- Balançam-se as duas mãos, através do movimento de vaivém rápido do antebraço solicitando
ao paciente que as relaxe o máximo possível. A amplitude do movimento das mãos será
proporcional ao grau de hipotonia ou hipertonia. Também deve ser feita nos pés
● Mobilização passiva dos membros
● Pesquisa do sinal do canivete nos MMII: flexão passiva da coxa sobre o quadril com o pé
estendido, com uma mão no oco poplíteo e outra no pé do paciente
● Pesquisa do sinal do canivete na mão: flexão ou extensão do carpo
COORDENAÇÃO
● Coordenação do tronco (verme do cerebelo): pede-se o paciente que, em decúbito dorsal, cruze
os braços sobre o tórax e tente se sentar sem o auxílio das mãos
● Dedo-nariz
- Solicita-se ao paciente que, com os olhos abertos, faça abdução de um braço com o antebraço
em extensão, e toque a ponta do dedo indicador na ponta do nariz. Também deve ser feita de
olhos fechados (ataxias sensoriais pioram)
● Dedo-nariz-dedo
- Solicitar ao paciente tocar seu dedo indicador na ponta de seu nariz e depois no dedo do
examinador em posições diferentes
● Calcanhar-joelho
- Pede-se ao paciente que coloque o calcanhar na tuberosidade da tíbio e deslize o calcanhar
sobre a crista da tíbia, contudo sem encostar, usando a crista da tíbia somente como trajeto em
linha reta até o pé. Solicitar também a manobra de olhos fechados
● Hálux-dedo
● Diadococinesia
- Pede-se ao paciente com a mão espalmada sobre as coxas, alterne rapidamente as mãos em
pronação para supinação e assim sucessivamente, o mais rápido que puder
● Stewart-Holmes
- Com o braço do paciente junto ao corpo e o examinador segura em seu punho e pede para ele
realizar uma contração vigorosa do bíceps contra a resistência. A outra mão deve estar entre a
face e a mão do paciente. Sem avisar o doente, o examinador solta subitamente o punho
REFLEXO
● O normal é 2+, sendo 0 com reflexo abolido e 4 com hiperreflexia e tônus
● Bicipital (C5-C6)
Percussão o tendão do bíceps na fossa antecubital com interposição do dedo indicador
Resposta normal: flexão do antebraço
● Tricipital (C8-T1)
Percussão do tendão do músculo tríceps no olecrano sem a interposição do dedo. O
examinador pode segurar o braço do paciente em abdução com o antebraço pendente fazer um
ângulo de 90 graus com o braço
Resposta esperada: extensão do antebraço
● Braquiorradial (C5-C6)
Percussão da cabeça do rádio na inserção do músculo braquiorradial nesse osso
Resposta esperada: flexão do antebraço e pronação da mão
● Flexor dos dedos (C8-T1)
Com a mão do paciente em posição supina, o examinador percute os tendões flexores do carpo
com ou sem a interposição do dedo
Resposta esperada: flexão dos dedos
● Patelar (L2-L4)
Com o paciente sentado com as pernas pendentes, o reflexo é pesquisado percutindo o tendão
patelar. Com o paciente deitado, o examinador faz uma leve flexão do joelho do paciente, pede
para ele repousar todo o peso do membro sobre a mão do examinador e percutir o tendão
patelar
Resposta esperada: extensão da perna por contração do quadríceps femoral
● Aquileu (S1)
Com o paciente sentado, é pesquisado com uma dorsiflexão passiva do pé do paciente e
percussão do tendão de Aquiles. Com o paciente deitado, posiciona-se o membro em adução
com a perna flexionada sobre a outra do paciente, faz-se uma dorsiflexão passiva do pé e
percute-se o tensão
Resposta esperada: flexão plantar
● Outros
1. Peitoral: pesquisa pela percussão do tendãodo músculo peitoral maior na linha axilar
anterior com a interposição de um dedo com o braço ligeiramente abduzido
● Dos adutores: percussão do tendão dos adutores na parte distal da face medial da coxa, com o
membro levemente abduzido e também com a interposição de um dedo
● Facilitar evocação com Jendrassik
● Reflexos cutâneos-abdominais
- Evocados por estímulo da pele por toque ou arranhão da parte lateral da parede abdominal
em direção ao umbigo
● Cutâneoplantar
Estímulo na face lateral plantar do pé, da região do calcâneo até o segundo metatarso
Resposta esperada: flexão dos dedos ou não resposta
● Reflexos patológicos
1. Sinal de Babinski: dorsiflexão do hálux
2. Sucedâneos de Babinski: dorsiflexão do hálux
a- Chaddock: estímulo da face lateral do dorso do pé, do maléolo lateral ao 5º
pododáctilo
b- Gordon: compressão da musculatura da panturrilha
c- Oppenheim: pressão com o polegar e o indicador sobre a face medial da tíbio, da
região infrapatelar até o tornozelo
d- Shaefer: compressão do tendão aquileu
e- Austregésilo: compressão do músculo quadríceps na região distal da coxa
3. Hoffman: flexão do polegar e do indicador ou de todos os dedos
Segura-se a mão do paciente completamente relaxada, com a outra
mão segurando o dedo médio do doente entre o indicador e o médio,
como se fosse um cigarro. Com um movimento rápido e vigoroso,
comprime-se a unha do dedo do paciente, seguido por rápida liberação
4. Tromner: flexão do polegar e do indicador ou de todos os dedos
O examinador segura a mão do paciente pela articulação
metacarpofalangiana distal do dedo médio e com a outra mão realiza
um golpe rápido de baixo para cima no dedo médio do paciente
SENSIBILIDADE
● Paciente com os olhos fechados e áreas examinadas descobertas. Comparar os dois lados
● Sensibilidade tátil
- Pode ser com um pincel ou dedo do examinador
● Sensibilidade térmica
- Tubo com água quente e outro com água fria
● Sensibilidade dolorosa
- Com agulha
NERVOS CRANIANOS
NC I
● Se examina cada narina separadamente, colocando-se uma substância de odor facilmente
reconhecível, como café, em uma narina do paciente com a outra ocluída e os olhos fechados
NC II
● Acuidade visual
- Pede-se para o paciente identificar números que o paciente faz com as mãos ou detalhes do
quarto
● Campimetria
● Reflexos
NC V
● Pede-se para o paciente abrir e fechar a boca, lateralizar a mandíbula, palpando-se os músculos
masseter e temporal com o paciente em repoiso e realizando uma mordida
● Reflexo corneopalpebral: encosta-se um chumaço de algodão ou gaze na córnea do paciente e a
resposta esperada é piscar os dois olhos. Se o paciente visualizar o objeto, é reflexo
visuopalpebral