Infecções Congênitas

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Pediatria
Infecções Congênitas
introdução
- Infecções transmitidas durante a gestação: congênitas.
- Infecções transmitidas durante o trabalho de parto e/ou parto e até 3 semanas do período pós-natal: perinatal.
- Afetam 0,5 a 2,5% de todos os fetos.
- Mais de 10% dos RN apresentam infecções no primeiro mês de vida.
	Elevada morbimortalidade.
	Impacto médico, social e econômico na população.
	Impacto social na família.
- Nem sempre que a mulher tem infecção ativa ou adquirida durante a gestação haverá transmissão para o feto e/ou RN.
- Fatores como estado imunitário, características do agente, idade gestacional e defesa placentária influenciarão tanto a ocorrência da infecção quanto suas consequências.
- Quando transmitidas, essas infecções podem causar perda fetal ou neonatal, ou até mesmo levar à disfunção de vários órgãos.
- Geralmente as infecções cursam oligo sintomáticas nas gestantes e não são de fácil diagnóstico na mãe ou no RN. 
- A infecção transmitida intraútero (congênita) é resultante da infecção materna clínica ou subclínica por vários agentes e sua transmissão é hematogênica (via transplacentária) para o feto, em qualquer período gestacional.
- As infecções perinatais ocorrem por exposição ao sangue, mucosas, pele ou secreções maternas, durante a passagem pelo canal de parto vaginal e exposição a lesões cutaneomucosas.
	Também pode haver transmissão pós-natal por meio do aleitamento e contato próximo com a mãe por gotículas provenientes de vias aéreas.
- A infecção via transplacentária pode ocorrer em qualquer período da gestação.
- No primeiro trimestre gestacional, o microrganismo poderá interferir no desenvolvimento embrionário, sendo que o agente pode ser tolerado pelo feto e modificar a programação celular, causando malformações variadas e perceptíveis ao nascer.
- A transmissão intrauterina é mais comum nos últimos trimestres gestacionais, devido principalmente à diminuição da função da barreira placentária com o passar da gestação.
	A maioria dos fetos infectados já estará em fase avançada de desenvolvimento, sendo capaz de reconhecer o agente como um estranho.
	Os sinais típicos de prejuízo do desenvolvimento embrionário não serão evidentes ao nascer, mas ainda sim poderá haver sinais tardios e sequelas. 
quadro clínico geral
- A maioria das crianças nascidas vivas portadoras de infecção congênita por diferentes agentes é assintomática.
- Na infecção sintomática, podem ocorrer:
	Sinais gerais (baixo peso ao nascer, hepatomegalia, esplenomegalia, icterícia, púrpura, pneumonite) são comuns a vários agentes.
	Sinais específicos (olhos, SNC, coração, ossos) podem ser mais frequentes e peculiares em diferentes agentes.
- Nas infecções perinatais não se percebem manifestações ao nascer, pois não houve interferência no desenvolvimento fetal:
	Algumas crianças poderão apresentar doença aguda nos primeiros dias de vida, características da sepse viral ou bacteriana (letargia, irritabilidade, hipo/hipertermia, distúrbios respiratórios, hepatoesplenomegalia, icterícia, lesões cutâneas e outros): herpes simples, ou estreptococo beta hemolítico do grupo B.
- Outras manifestações podem permanecer assintomáticas por ano ou só se manifestar na fase adulta: vírus da hepatite B e C.
torchs
toxoplasmose congênita
- Prevalência de 1-3/1.000 nascidos vivos.
- Resultante da infestação pelo T. gondii durante a gestação em mulheres soronegativas.
- Alto risco de sequelas tardia indica a relevância da identificação e tratamento das crianças com toxoplasmose congênita.
	Incluída no Teste do Pézinho do SUS a partir de maio/22.
- O Toxoplasma gondii é um protozoário intracelular obrigatório que afeta 1/3 da população mundial, mais frequente em países tropicais.
- A infecção aguda em imunocompetentes é assintomática, mas pode atingir o feto quando a mulher adquire na gravidez. Cerca de40% das gestantes infectadas transmitirão a doença para o feto se não forem tratadas adequadamente, e o risco de transmissão aumenta com o avanço da gravidez.
Conforme a gravidez avança, diminui a barreira transplacentária.
diagnóstico na gestação
- Infecção materna provável:
	IgM anti-T. gondii (IgM +) em mulher sintomática em qualquer IG.
	IgG anti-T. gondii (IgG+) com baixo índice de avidez.
	Aumento progressivo de títulos de IgM e IgG.
- Infecção materna possível:
	IgG+ e IgM+ com alto índice de avidez com IG ≥ 12 semanas.
	IgG+ e IgM+ em qualquer IG com avidez desconhecida.
- Infecção materna improvável: 
	IgG+, IgM+ ou – com índice de avidez alto com IG ≤ 12 semanas.
- Infecção materna excluída:
	IgG+ antes de gestação ou IgM+ com IgG+. 
- Notas – avidez do IgG:
	Baixa – infecção há menos de 4 meses.
	Moderada – não exclui infecção recente.
	Alta – infecção há mais de 4 meses.
- IgM:
	Pode permanecer positivo por meses ou anos. 
RISCO DE TRASMISSÃO
- Primeiro trimestre: 15% - apresenta repercussões graves no concepto, óbito fetal ou neonatal, sequelas importantes.
- Segundo trimestre: 25% - o RN apresentará manifestações subclínicas.
- Terceiro trimestre: 65% - com manifestações subclínicas e mais raramente um quadro grave de parasitemia.
- O risco aproxima-se de 100% se a infecção da genitora ocorrer no último mês da gestação. 
quadro clínico
- 70-85% dos RN tem sinais clínicos 
- Quando presentes, estes podem ocorrer ao nascer ou nos primeiros meses, podendo surgir sequelas somente na adolescência ou vida adulta.
- Achados neonatais são diversos e inespecíficos.
- Tríade clássica (hidrocefalia, calcificações cerebrais e coriorretinite) é incomum.
- Seuqelas tardias são frequentes, mesmo entre as crianças assintomáticas ao nascer.
- Até 85% apresentarão cicatrizes de retinocoroidite nas primeiras décadas de vida, e cerca de 50% evoluirão com anormalidades neurológicas. 
Calcificações intracerebrais difusas.
diagnóstico da toxoplasmose congênita
- A detecção de IgM e/ou IgA anti-T. gondii*em sangue periférico, idealmente entre 2 e 5 dias de vida por meio de ensaios de captura, pode identificar até 75% dos infectados, independentemente da presença de sinais clínicos.
*Não atravessam a placenta.
- A persistência de anti IgG anti-T. gondii além de 12 meses de idade confirma o diagnóstico, e dois testes negativos o excluem.
- No âmbito do SUS foi implementada a realização do teste de detecção de IgM específica para toxoplasmose no teste do pezinho de todos os recém-nascidos a partir de maio de 2022.
tratamento
- Todas as crianças com toxoplasmose congênita comprovada devem receber tratamento independentemente da presença de sinais e/ou sintomas.
- Inicio nas primeiras semanas de vida.
- Mantido durante 12 meses.
- Monitoramento das drogas usadas.
- Seguimento clínico.
tratamento do rn
- As drogas mais usadas para o tratamento da toxoplasmose são efetivas contra os trofozoítos circulantes, mas não atingem os cistos que permanecem nos tecidos. Portanto, eles podem eclodir em qualquer situação de imunodepressão, como doenças, adolescência, ou a própria gestação.
- O tratamento do RN é feito com sulfadiazina e pirimetadina durante todo o primeiro ano de vida, na tentativa de impedir que as formas trofozoíticas ainda circulantes se encistem,
tratamento da gestante
- As medicações mais usadas são espiramicina, sulfadiazina e pirametadina. A espiramicina pode reduzir a transmissão da mãe para o feto em até 60%, mas quando é comprovada, é indicado o uso de sulfadiazina e pirimetadina, que reduzem a transmissão para o fero e a possibilidade de comprometimento grave do RN.
medidas preventivas na gestação
- Orientações a todas as gestantes, principalmente àquelas sabidamente soronegativas:
	Não ingerir carnes cruas ou malpassadas.
	Não consumir água não filtrada ou fervida.
	Lavar bem as frutas e verduras antes do consumo e os utensílios de cozinha antes e depois do uso.
	Evitar contato com fezes de gato.
	Evitar manipular areia, terra, jardins e preparo de carnes ou utilizar luvas para realizar essas tarefas.
	Higienizar bem as mãos após manipular alimentos, terra e antes de comer.
	Controlar o acesso de insetos à cozinha.rubéola congênita
- O vírus da rubéola, um vírus RNA do gênero Rubivirus e família Togaviridae, é transmitido por gotículas respiratórias, causando, em sua maioria, doença leve em crianças.
- A transmissão materno-fetal do vírus da rubéola ocorre via placenta, cerca de 5 a 7 dias após a inoculação materna. O risco de ocorrer essa transmissão é maior nas 10 primeiras semanas de gestação. Entretanto, o risco de ocorrer malformações prolonga-se até a 18 a 20ª semana. Após esse tempo, os defeitos são raros.
- Óbito feral ou abortamento ou as anomalias da síndrome de rubéola congênita (SRC) ocorrem quando a infecção materna se dá no primeiro trimestre da gestação.
- A infecção intrauterina causada pelo vírus da rubéola pode apresentar-se de duas formas:
	Infecção congênita da rubéola: engloba todos os eventos associados à infecção intrauterina pelo vírus da rubéola (abortos, natimortos, combinação de defeitos e também a infecção assintomática).
	Síndrome da rubéola congênita (SRC): refere-se à variedade de defeitos presentes em neonatos filhos de mães que apresentaram infecção pelo vírus da rubéola durante a gestação (deficiência auditiva, catarata, defeitos cardíacos).
quadro clínico
- As manifestações clínicas da infecção congênita da rubéola dependem do período em que ocorreu a infecção materna.
- A incidência de defeitos anatômicos é maior nos recém0nascidos de mães infectadas no primeiro trimestre da gestação. Crescimento intrauterino retardado pode ser a única sequela quando a infecção materna ocorrer no terceiro trimestre da gestação.
manifestações precoces
- Perda auditiva: aproximadamente 2/3 dos neonatos apresentam algum grau de perda auditiva bilateral.
- Cardiopatia congênita: cerca de 50% apresentam um tipo de defeito cardíaco estrutural, sendo mais comuns a persistência do canal arterial e a estenose de ramos da artéria pulmonar.
- Catarata: ocorre em 25% dos casos.
- Microcefalia: ocorre em 27% dos casos.
diagnóstico
- O diagnóstico da infecção materna deve ser feito por testes de detecção de anticorpos específicos das classes de IgG e IgM.
- O diagnóstico de infecção fetal inclui a detectação de IgM após 22-24 semanas de gestação ou cultura viral do líquido amniótico.
- Não existe tratamento específico para a infecção congênita pelo vírus da rubéola.
medidas preventivas na gestação
- Vacinação: única forma de prevenir a rubéola. Recomenda-se que todas as mulheres em idade fértil ou que pretendam engravidar façam uso da vacina.
- Isolamento: gestantes devem ser afastadas com pessoas de suspeita de rubéola. Na ocorrência de contato com caso confirmado, devem ser avaliadas sorologicamente e acompanhadas. 
citomegalovírus (cmv congênita)
- Causa mais comum de infecção congênita em todo o mundo. 
- Prevalência de 5-20:1.000 nascimentos.
	No Brasil a estimativa é 5-10:1.000.
- Mais comum em populações de menor nível socioeconômico.
- Maior soroprevalência entre mulheres em idade fértil.
- A transmissão fetal pode ocorrer tanto em mulheres com infecção primária quanto de mulheres com infecção pregressa por meio da reativação de infecção latente ou reinfecção com nova cepa viral (infecção não primária).
quadro clínico
- Independentemente do tipo de infecção materna, 10-15% dos RN infectados serão sintomáticos.
- Os achados variam de leves, isolados e transitórios a moderados ou graves, com envolvimento multissistêmico (trombocitopenia, petéquias, anemia, hepatite, hepatoesplenomegalia, pneumonite, restrição do crescimento intrauterino, microcefalia, calcificações intracerebrais, ventriculomegalia, malformações corticais e/ou cerebelares, coriorretinite e perda auditiva).
- Os 85-90% restantes serão assintomáticos e não reconhecidos no período neonatal.
- As sequelas, principalmente a perda auditiva neurossensorial, poderão ocorrer em 6-23% dos RN assintomáticos e em 22-95% dos sintomáticos, podendo ser detectáveis ao nascer ou nos primeiros 24 meses de vida.
diagnóstico da infecção congênita pelo cmv
- O diagnóstico definitivo é feito exclusivamente pela detecção do vírus ou de seu DNA por meio do teste de PCR em urina ou saliva até 3 anos de idade.
- Esses fluídos contém altos títulos virais, diferentemente do sangue, que pode resultar falso-negativo.
- A detecção de IgM anti-CMV é pouco sensível.
- Como a infecção pelo CMV é frequentemente transmitida no período peri e pós-natal (secreções vaginais e aleitamento materno), a detecção do DNA-CMV após 3 semanas poderá refletir na infecção perinatal e não a congênita.
- A infecção perinatal por CMV geralmente não causa manifestações ou repercussões clínicas (assintomáticas) e quando ocorrem são manifestações transitórias.
tratamento
- Segundo o consenso atual, RN com infecção congênita por CMV assintomáticos ou levemente sintomáticos (presença de uma ou duas manifestações que aparecem isoladas e são transitórias) não devem ser tratados.
- Ainda não há evidências robustas que indiquem tratamento para RN com perda auditiva isolada.
- O tratamento é atualmente preconizado para criança com doença moderada a grave (multissistêmica e/ou alteração SNC).
prognóstico
- Aproximadamente 50% das crianças infectadas congenitamente por CMV e com achados clínicos ao nascer podem apresentar manifestações tardias especialmente surdez neurossensorial e atraso do desenvolvimento neuropsicomotor.
vírus herpes simples
- Vírus DNA membro da família Herpesviridae.
- Infecta o ser humano através de inoculação oral, genital, mucosa conjuntival ou pele com solução de continuidade. Daí infecta os nervos terminais de onde é transportado, via axônios, até as raízes ganglionares dorsais, onde permanece latente durante toda a vida do hospedeiro. No estado de latência, esses vírus são suscetíveis às drogas antivirais.
- 2/3 das gestantes apresentam infecções assintomáticas e/ou subclínicas.
transmissão
- Dois tipos de HSV de interesse humano são descritos: HSV1 e HSV2.
- O HSV1 tem predominância de lesões orofaciais, sendo encontrado nos gânglios trigêmeos.
- O HSV2 é comumente encontrado nos gânglios lombossacrais. 
- Ambos podem causar lesões genitais, sendo a infecção pelo HSV2 sexualmente transmissível e muito prevalente.
- Tanto HSV1 e HSV2 podem causar doença localizada na pele, globo ocular, boca e produzir viremia.
- Intrauterina: muito rara. Ocorre por meio de viremia materna ou infecção ascendente do trato genital, mesmo com membranas íntegras.
- Perinatal: responde por 85% do total. Ocorre por meio do contato com recém-nascido com o trato genital materno infectado, com lesões ou não.
- Pós-natal: cerca de 10% das infecções; ocorre quando um cuidador com infecção ativa (p. ex., herpes labial) tem contato próximo com um recém-nascido.
diagnóstico
- O diagnóstico materno baseia-se na detecção de anticorpos contra herpes simples 1 e 2, além da detecção do DNA viral por PCE ou isolamento viral nas lesões genitais.
- No RN, os testes de detecção de DNA viral são úteis para rastrear a presença viral em mucosas, pele, sangue e LCR.
quadro clínico
- Recém-nascidos infectados são raramente sintomáticos ao nascer, manifestando sinais de doença com 7-12 dias de idade, podendo apresentá-los de 3 maneiras:
1. Mucocutânea localizada: pele, olhos e/ou boca.
2. Sistema nervoso central (encefalite) com ou sem lesões mucocutânea.
3. Doença disseminada (sepsis-like) a qual pode ser letal em > 80% dos casos se não tratada.
- Sequelas graves podem advir mesmo em crianças tratadas.
- Recorrências são comuns após o tratamento, devendo-se fazer uso de antiviral por 6 meses a 2 anos para controla-las.
medidas preventivas
- A prevenção da TV e doença do RN requer manejo adequado da grávida:
	Diagnosticar se a infecção é primária ou recorrente.
	Há lesões ativas na região genital?
	Há indicação de tratamento materno?
	Decidir pelo tipo de parto.
- O manejo de RN assintomáticos expostos à infecção materna é complexo.
- A prevenção pós-natal consiste em evitar o contato com as lesões maternas e lavar adequadamente as mãos durante o manuseio do RN.
- A amamentação só deve ser evitadacaso haja lesões nas mamas.
- Se houver herpes labial, a puérpera deverá usar máscara. 
arboviroses
- Transmitidas por insetos, endemoepidêmicas, originárias da África, com ampla dimensão mundial, predominando nos países tropicais da África, Ásia e Américas.
- O vírus da dengue (DENV) e o vírus da Zika (ZIKV) pertencem a uma mesma família, e o vírus Chikungunya (CHIKV) é de uma família próxima, todos transmitidos por mosquitos do gênero Aedes.
- O Aedes aegipty predomina nas áreas urbanas enquanto o Aedes albopictus é encontrado nas áreas urbanas, suburbanas, rurais e silvestres.
- No Brasil, campanhas educativas voltadas à população para não permitir a existência de água livre acumulada nas residências, têm se mostrado insuficientes para resolver esse grave problema de saúde pública, considerando as repetidas epidemias de dengue desde a década de 1980 e as recentes presenças de Chikungunya e Zika.
- Gestantes em áreas endêmicas devem proteger-se de picadas de insetos.
vírus zika 
- Gênero Flavivirus (família Flaviviridae).
- Transmissão pela picada do mosquito Aedes aegipty, via sexual, sanguínea, fluidos corporais e hematogênica intrauterina.
- Anomalias congênitas ocorrem em até 15% das crianças cujas mães foram expostas ao vírus no primeiro trimestre.
- RNA viral foi detectado no líquido amniótico, produtos de abortos e cérebros fetais, apoiando a transmissão materno-fetal desse vírus. 
- O exato risco de transmissão vertical e congênita ainda não está totalmente esclarecido, sendo estimado em 20%.
- Não há evidência de transmissão pelo aleitamento materno.
- Tropismo viral pelos progenitores de células neurais: interfere no desenvolvimento cerebral. Microcefalia, desproporção craniofacial, colapso de crânio e graves alterações neurológicas.
- Achados de neuroimagem: calcificações cranianas corticais e subcorticais, ventriculomegalia etc.
- Alterações oculares são comuns.
vírus chikungunya
- Poucas informações sobre transmissão congênita; mais relacionado com à infecção materna no último trimestre.
- Apesar da infecção intrauterina ser rara no inicio da gestação, ela aumenta para 50% quando mães apresentaram viremia na semana que antecede o parto.
- RN são geralmente assintomáticos, mas podem desenvolver febre, dor, erupção cutânea e edema.
- RN infectados durante o período intraparto também desenvolvem doenças neurológicas (meningoencefaliete, lesões de substância branca, edema cerebral e hemorragia intracraniana), sintomas hemorrágicos e doença do miocárdio.
- Não existem relatos de transmissão vertical pelo leite materno. 
- Diagnóstico: PCR no sangue e sorologia do binômio. 
casos clínicos
Recém-nascido de cinco dias de vida apresenta quadro de palidez cutâneo-‐mucosa, exantema petequial, hepatoesplenomegalia, icterícia de 2+/4 até zona III de Kramer e microcefalia. A ultrassonografia transfontanela revela dilatação ventricular e calcificações intracranianas periventriculares. A principal hipótese diagnóstica e o tratamento indicado são, respectivamente:
A. Citomegalovirose congênita – aciclovir.
B. Toxoplasmose congênita – espiramicina.
C. Citomegalovirose congênita – ganciclovir. 
D. Parvovirose congênita – concentrado de hemácias e plaquetas.
E. Toxoplasmose congênita – sulfadiazina e pirimetamina associadas a ácido folínico.
A = 4,11% B = 2,64% C = 67,62% D = 0,32% E = 25,32%
Comentário: Trata‐se de um caso de infecção congênita, as opções não deixam dúvida. Na maioria dos casos, as infecções congênitas são totalmente assintomáticas no período neonatal e o diagnóstico baseia-­‐se ou na história da gestação ou em testes sorológicos da mãe e do recém-­‐nascido. Quando sintomáticas, as infecções congênitas costumam cursar com um quadro inespecífico, comum a várias delas, e que inclui alguns dos achados descritos no enunciado tais como anemia, trombocitopenia, visceromegalias, icterícia e microcefalia. Entretanto, o achado de calcificações intracranianas periventriculares é altamente sugestivo da infecção por citomegalovírus. O citomegalovírus é um β-herpesvírus e, portanto, não é sensível ao aciclovir. Neste caso, a opção terapêutica de escolha é o ganciclovir que, apesar da sua mielotoxicidade, comprovadamente reduz a incidência de surdez nestes pacientes e pode, inclusive, reverter a microcefalia. 
A pseudoparalisia de Parrot, condição clínica que pode ser encontrada em recém-­nascidos, é caracterizada pela falta de movimentação ativa do membro, que assume posição de defesa, semiflexionado e doloroso à mobilização. Essa condição clínica está classicamente relacionada a: 
A. Sífilis congênita.
B. Fratura de clavícula.
C. Torcicolo congênito.
D. Toxoplasmose congênita.
A) 51,67 % B) 38,47 % C) 7,52 % D) 2,27 %
Comentário: A pseudoparalisia de Parrot está classicamente relacionada a sífilis congênita. A falta de movimentação ativa do membro está relacionada as lesões de ossos longos (periostite e osteocondrite). O membro assume posição de defesa, fica semiflexionado e a mobilização é extremamente dolorosa.