Sistema digestório - OSCE

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Isabela Santos – Med Resumos 
 
 
Anamnese 
• Identificação 
• Grupo etário: em crianças constipação intestinal sugere megacólon congênito e em adultos 
megacólon chagásico se for morador de zona endêmica E sangramento anal em crianças é sugestivo 
de pólipos e em adultos jovens sugere doença hemorroidária e indivíduos acima de 50 anos CA. 
• Sexo 
• Profissão: permanecer sentada ou em pé muito tempo torna mais suscetível a doença hemorroidária. 
• Procedência 
• Hábitos de vida: pessoas sedentária e com má alimentação sugere doença diverticular do cólon. 
• História familiar: importante saber a ocorrência de CA do intestino, polipose e CA a próstata. 
Sinais e Sintomas 
• Principais sinais e sintomas das doenças do cólon, reto e ânus são: 
• Dor 
• Diarreia 
• Obstipação 
• Sangramento 
• Tenesmo 
• Prurido anal 
• Distensão abdominal 
• Náuseas e vômitos 
• Anemia 
• Emagrecimento 
Dor 
• Influenciado por suas condições psicológicas e seu nível cultural. 
• A dor pode ser abdominal ou perineal. 
• Dor perineal: facilmente avaliada e sugere lesões agudas da região. 
• Tenesmo: dor localizada no períneo ou reto com desejo imperioso de evacuar. 
• Dor intensa, espasmódica, indivíduo elimina apenas pequena quantidade de fezes ou muco, ocorre nos 
processos inflamatórios agudos e síndrome disentérica. 
• Dor aguda: instalação súbita e com pouco tempo de duração. 
• Dor crônica: persistindo dias, semanas ou meses. 
A dor abdominal originada no intestino grosso pode ser: difusa, QSD, QSE, QIF e QIE. 
Dor difusa 
• Mesmo que a dor tenha início em determinada região, com o passar do tempo ela se difunde por todo 
o abdome. 
• Perfuração do sigmoide, a dor inicia-se no quadrante inferior esquerdo e depois torna-se difusa. 
• Peritonite: parede abdominal torna-se endurecida (abdome em tábua). 
• Outras causas de dor abdominal difusa: colite, obstrução intestinal e a impactação fecal. 
 
Isabela Santos – Med Resumos 
Dor no quadrante superior direito 
• Impactação fecal alta, obstipação intestinal grave e colecistite → dor com característica de cólica. 
Dor no quadrante inferior direito 
• Há proximidade do cólon com a parede abdominal e por conta disso o quadro doloroso é facilmente 
avaliado através de manobras. 
• Dor nessa região pode ser: apendicite, câncer do ceco, processos inflamatórios como doença de 
Crohn, doenças do ovário e anexos. 
Dor no quadrante superior esquerdo 
• Área de difícil acesso, raramente há condições de palpá-lo. 
• Causa de dor nessa área sugere diverticulite, impactação fecal alta e obstipação intestinal crônica. 
Dor no quadrante inferior esquerdo 
• O cólon sigmoide é normalmente palpável. 
• A afecção que provoca dor é a doença diverticular do cólon, que pode inflamar e originar a 
diverticulite ou abscesso → pode evoluir com perfuração em peritônio → peritonite. 
• A dor é bem localizada. 
Diarreia 
• Caracteriza-se a diarreia pelo número aumentado de dejeções (+3 por dia), diminuição da 
consistência fecal e restos alimentares na fezes (as vezes). 
• Pode ser relacionar com o intestino delgado (diarreia alta) ou com o cólon (diarreia baixa). 
• Diarreia baixa: pode ser aguda ou crônica e podem ser de causa infecciosa ou não. 
• Diarreia aguda: fezes amolecidas, misturadas com sangue e eventualmente com muco e pus. 
• Todas as afecções podem causar diarreia crônica. 
Disenteria 
• É acompanhada de cólicas intensas e fezes mucossanguinolentas. 
• Ocorre o tenesmo ao final de cada evacuação. 
Obstipação intestinal 
• É considerado normal desde 3 evacuações por dia até 1 evacuação a cada 2 dias. 
• Podem ser normais intervalos de 8 a 48h entre uma exoneração intestinal e a seguinte. 
• Um quadro de obstipação/constipação ocorre quando as fezes ficam retidas por mais de 48h. 
• O reconhecimento da origem da obstipação depende de um exame clínico bem-feito, inclui o toque 
retal, complementado por exame de imagem ou endoscópico do intestino grosso. 
• Obstipação intestinal pode ter relação com a doença de Chagas devido ao megacólon. 
Sangramento anal 
• É provocado por hemorroidas, fissura anal e outros. 
• Pólipos também sangram com facilidade, sendo a causa mais comum de sangramento digestivo na 
criança. 
 
 
Isabela Santos – Med Resumos 
Processos inflamatórios 
• Todo sangramento anal é uma possibilidade de hemorragia alta do tubo digestório, nesses casos o 
sangramento é escuro tipo borra de café (MELENA) e na maioria das vezes está misturado com as 
fezes. 
Prurido anal 
• É proveniente de causas múltiplas como má higiene, enterobíase, doenças cutâneas e doenças 
sistêmicas como diabetes e hepatopatias crônicas. 
Distensão abdominal 
• É caracterizado pelo aumento do volume do ventre. 
• Tem relação com ascite, meteorismo, fecaloma e neoplasias. 
• Em relação ao intestino grosso, a distensão abdominal depende da dificuldade do trânsito dos cólons 
(algum obstáculo impedido a progressão de gases e fezes). 
• Distensão aguda (torção do cólon sigmoide) é uma complicação grave do megacólon chagásico e 
ocasiona o chamado fecaloma (impactação fecal). 
Náuseas e vômitos 
• Não são frequentes nas afecções do intestino grosso. 
Anemia e emagrecimento 
• Doenças consuntivas como o câncer do cólon provocam anemia e emagrecimento, que podem levar a 
caquexia. 
• Pacientes com megacólon chagásico apresentam alterações no esfôfago e podem gerar dificuldade 
para deglutir, causando emagrecimento. 
Exame físico 
• Exame físico dos cólons e do segmento anorretal compreende o exame do abdome e exame 
proctológico. 
Exame do abdome 
• É composto por inspeção, ausculta, percussão e palpação. 
• Inspeção: observa a forma, volume e se há movimentos peristálticos visíveis. 
• Abdome distendido: megacólon chagásico e fecaloma. 
• Palpação: deve começar pela fossa ilíaca direita. 
• Paciente com megacólon chagásico complicado por fecaloma, é possível palpar uma massa de 
consistência firma e móvel. 
• Ausculta: em casos de diarreia há aumento dos ruídos hidroaéreos e no íleo paralítico há silêncio 
abdominal. 
• Percussão: inicia-se pela fossa ilíaca direita, o ceco é percutível e o som é timpânico, no fecaloma o 
ruído é submaciço. 
 
 
 
Isabela Santos – Med Resumos 
Exame proctológico 
• Inspeção da região anossacrococcígea, toque retal, anuscopia e retossigmoidoscopia → exame 
complementar que exige equipamento e preparo. 
• O paciente deve ficar em uma posição que permita boa visualização como a posição lateral de Sims 
ou genupeitoral. 
• A utilização de campos fenestrados, que deixam à mostra somente a região a ser examinada, é a 
melhor alternativa. 
• A posição lateral de Sims consiste no decúbito lateral direito ou esquerdo com as pernas fletidas 
sobre o abdome. 
• Na posição genupeitoral o paciente ajoelha-se na extremidade da mesa de exame, flexiona o tórax de 
modo a apoiá-lo na mesa e faz uma torção do rosto. 
• Os principais achados são: tumorações, abscessos, lesões que prolabam para fora do ânus (pólipo), 
fissura anal, plicomas, condilomas, fístula e prolapso do reto. 
• A inspeção do canal anal deve mostrar-se fechado pela força dos esfíncteres, ao se fazer ligeira 
pressão com as mãos, entreabrindo-o, verifica-se que, ao deixar de forçá-lo, ele se fecha 
completamente. 
Toque retal 
• Deve ser incluído no exame físico de todo paciente adulto que procura um médico, principalmente nos 
que estão acima dos 50 anos de idade. 
• Semiotécnica: dedo indicador da mão direita protegido com luva, lubrificado com vaselina. 
• Tocar a face anterior do canal anal, é possível detectar aumento do tamanho. 
• O canal anal e o início do reto apresenta paredes lisas, sem qualquer rugosidade. 
• Qualquer massa que se conseguir tocar, é analisada por meio da anuscopia. 
• Mamilos hemorroidários internos apresentam consistência aveludada (consistência de mucosa) ao 
toque. 
Anuscopia 
• Utiliza-se um instrumento denominado anuscópio. 
• Inicia-seo exame com a lubrificação do anuscópio com vaselina ou xilocaína. 
• Introduz-se suavemente o aparelho no canal anal, após ultrapassar o esfíncter, retira-se o mandril. 
• A visão é direta e lesões do canal anal são facilmente identificadas. 
• A lesão mais comum é a doença hemorroidária, além de poder perceber pólipos e papila hipertróficas. 
• Lesões suspeitas devem ser colhidas por meio de pinça e seus fragmentos enviados para biópsia. 
Doenças do Cólon, Reto e Ânus 
Doença de Crohn 
• Pode ocorrer em qualquer porção do sistema digestório, inclusive no duodeno e estômago. 
• Quadro clínico: evolução crônica, com exacerbações periódicas dos sintomas, diarreia e dor 
abdominal os sintomas mais importantes, pode acompanhar sangue, muco e pus e emagrecimento. 
• Complicações: fístulas abdominais e anorretais, abscessos de cavidade abdominal e perianais, 
quadros hemorrágicos e manifestações extraintestinais. 
• Diagnóstico é feito pelo quadro clínico + endoscopia com biópsia (retossigmoidoscopia e colonospia) + 
tomografia computadorizada do abdome + enema opaco. 
 
Isabela Santos – Med Resumos 
• Comprovação diagnóstica é fundamental a biopsia da mucosa e camada muscular. 
Megacólon Chagásico 
• Obstipação intestinal crônica, geralmente progressiva, provocada por incoordenação motora da 
musculatura do cólon, reto e ânus. 
• Ocasionada por lesões neuronais oriundas da infecção pelo Trypanosoma Cruzi. 
• Incidência entre 40 e 60 anos de idade, predominante na quinta década de vida, não há diferença 
quanto ao sexo. 
• Sintomatologia: estagnação das fezes e retenção de gases, obstipação é a principal manifestação 
clínica. 
• A obstipação é progressiva, no início o paciente consegue exonerar à custa de laxantes comuns. 
• A retenção de fezes e gases provoca meteorismo com distensão, plenitude e timpanismo abdominal. 
• Torna necessário doses progressivas de medicamento até não obter mais efeito satisfatório. 
• Diagnóstico é através da histórica clínica, exame físico e exames complementares. 
• Reação sorológica é positiva para T. cruzi, enema opaco mostra dilatação das alças colônicas e o 
diagnóstico diferencial deve incluir as dilatações do intestino causada por obstáculos mecânicos. 
• Complicações: fecaloma e vólvulo do sigmoide 
• Fecaloma: retenção de fezes. 
• Vólvulo do sigmoide: torção do cólon sobre seu próprio eixo, provocando oclusão intestinal aguda. 
Neoplasias 
• Benignas: mais comuns são os pólipos. 
• Ocorrem em ambos os sexos, sua distribuição nos cólons é a mesma do CA do intestino. 
• Sintomatologia geralmente é escassa e é diagnosticada por exames endoscópicos ou radiológicos. 
• Pólipos podem sangrar e seu potencial de malignidade está relacionado com o tamanho da lesão e 
com o tipo histológico. 
• Polipose familiar adenomatosa tem alta probabilidade de malignizar e atinge indivíduos a partir dos 
50 anos. 
Câncer do Cólon e do Reto 
• Massa ulcerada, lesão polipoide, infiltrada ou estenosante. 
• Incidência predominante no reto, sigmoide e ceco. 
• Incidência maior entre a quinta e sexta década de vida. 
• Sintomatologia varia com a localização e tempo de evolução, sobressaindo a perda de sangue pelo 
ânus e variação brusca do ritmo intestinal. 
• Pode acompanhar de emagrecimento e anemia. 
• Torna-se palpável na região abdominal quando localizada no cólon direito. 
• Diagnóstico pela história clínica, exame físico (incluindo o proctológico) e retossigmoidoscopia e/ou 
colonoscopia com biopsia. 
• Enema opaco pode ser útil para melhor avaliação da lesão. 
Doença Hemorroidária 
• Atinge ambos os sexos. 
• Pode ser interna, externa ou mista. 
 
Isabela Santos – Med Resumos 
• Interna: formada por varizes do plexo hemorroidário interno. 
• Externa: plexo hemorroidário externo. 
• Mista: associação das duas anteriores. 
• Sintoma: sangramento. 
• Complicação: fissuras, dor e prolapso perineal. 
Fissuras 
• São soluções de continuidade no revestimento cutâneo do canal anal. 
• Causa frequente são microtraumatismos provocados pela eliminação de fezes endurecidas. 
• Dor intensa, aumentando durante a defecação, há perda de sangue. 
• Quadro clínico: dor anal aguda, lancinante após ato evacuatório, perda de pequena quantidade de 
sangue, dor passa após evacuação e pode voltar na próxima. 
Abscessos 
• Infecções agudas localizadas nos espaços teciduais ao redor do ânus e da porção terminal do reto. 
• Sintoma: dor perineal ou anorretal, exacerbada durante a defecação, febre irregular e calafrios. 
• Identificado e palpado durante exame proctológico. 
• Pode ser originado de infecção da cripta anal (criptite) ou por complicação de proctites (doença de 
Crohn). 
Fístulas anorretais 
• São trajetos que põem em comunicação o canal anal com a pele do períneo. 
• São secundárias a abscessos ou aparecem em diferentes afecções como na doença de Crohm. 
• Diagnóstico: história clínica do abscesso drenado, inspeção da região perianal, orifício nas imediações 
da abertura anal, drenando secreção purulenta intermitentemente. 
Prolapso retal 
• Saída ou deslizamento das camadas que o compõem através do orifício anal. 
• Prolapso apenas de mucosa do reto (prolapso parcial) ou de todas as suas camadas (prolapso total). 
• Acomete normalmente grupos etários extremos (crianças e idosos). 
• Diagnóstico pela história clínica e inspeção da região anal. 
Apendicite 
• Processo inflamatório agudo e purulento, decorrente da dificuldade de drenagem do conteúdo, com 
aumento de volume do apêndice e alterações circulatórias e inflamatórias. 
• Pode haver perfuração e formação de abscesso. 
• Incidência em adolescentes e adultos jovens, podendo acometer pessoas idosas. 
• Diagnóstico por meio de dados clínicos. 
• Dor localizada na região epigástria ou periumbilical de início súbito, acompanhada de náuseas e 
vômitos. 
• A dor migra para fossa ilíaca direita → comprometimento do peritônio. 
• Febre de 37,5º a 38ºC. 
• A palpação abdominal encontra-se dor na fossa ilíaca direita (ponto de McBurney), 
hipersensibilidade e defesa muscular na região. 
 
Isabela Santos – Med Resumos 
• A descompressão brusca, após compressão, o paciente sente dor intensa → sinal de Blumberg. 
• Manobra que provoca dor na região da fossa ilíaca direita a palpação profunda e ascendente do 
hemicólon esquerdo → Sinal de Rowsing. 
• Movimentos peristálticos ficam inibidos com o desaparecimento de ruídos hidroaéreos → silêncio 
abdominal. 
• Leucocitose com neutrofilia tem valor diagnóstico. 
• Radiografia simples do abdome fornece dados após quadro de peritonite. 
• Diagnóstico diferencial: diverticulite, cólica ureteral → homens E salpingite, anexite aguda e 
gravidez ectópica → mulheres. 
Colecistite 
• Inflamação da vesícula biliar. 
Colestase 
• Diminuição ou interrupção do fluxo biliar. 
Colelitíase 
• Pedras (cálculo) na vesícula biliar. 
Cirrose hepática 
• Doença crônica do fígado, se caracteriza por fibrose e formação de nódulos que bloqueiam a 
circulação sanguínea. 
Vias biliares e fígado 
Sinais e sintomas 
• Dor aguda ou crônica 
• Icterícia 
• Náuseas e vômitos 
• Anemia 
• Emagrecimento 
Dor 
• Dor originada do fígado e vias biliares localiza-se no quadrante superior direito do abdome. 
• Cápsula de Glisson quando distentida ocasiona dor contínua localizada no hipocôndrio direito e 
epigástrio, sem irradiação e que piora a palpação da região. 
• Dor originada nas vias biliares apresenta-se de duas maneiras: cólica biliar e colecistite aguda. 
• Cólica biliar: característica de cólica, início súbito, grande intensidade, localizada no hipocôndrio 
direito, várias horas de duração, paciente fica inquieto, nauseado e pode apresentar vômitos → 
COLELITÍASE. 
• Colecistite aguda: dor contínua, localizada no hipocôndrio direito, pode irradiar para escápula ou 
ombro direito, a palpação da região desperta dor (SINAL DE MURPHY). 
 
 
 
Isabela Santos – Med Resumos 
Icterícia 
• Coloraçãoamarelada da pele e das mucosas, devido a impregnação dos tecidos por pigmentos 
biliares 
Exame físico 
• Serão analisados separadamente o exame do fígado, vesícula biliar e do baço. 
Exame do fígado - palpação 
• Lemos-torres (bimanual) e Mathieu (em garra) 
• O ponto principal da palpação do fígado é a sincronia da respiração do paciente. 
• Na inspiração é onde o fígado vai de encontro com a mão. 
• Quando você consegue palpar o fígado tem que avaliar o tamanho, superfície, consistência, borda, 
sensibilidade. 
• Tamanho: reduzido ou aumentado 
• Superfície: lisa ou nodular 
• Consistência: elástica ou endurecida 
• Borda: fina ou romba (característico da cirrose) 
• Sensibilidade: indolor ou doloroso 
• Mathieu: durante a inspiração a mão do examinador busca detectar a borda hepática. 
• Lemos-torres: com a mão esquerda posicionada na região lombar, o examinador evidencia o fígado 
para frente e com a mão direita espalmada, tenta palpar a borda hepática durante inspiração 
profunda. 
Exame da vesícula biliar – palpação 
• A vesícula biliar normalmente não é acessível a palpação e só se torna palpável em condições 
patológicas. 
• É necessário que ocorra alteração na consistência de suas paredes para se tornar palpável. 
• A obstrução é quase sempre de natureza calculosa ou inflamatória. 
• Sinal de Courvoisier: vesícula biliar palpável em paciente ictérico, sugestivo de neoplasia maligna. 
• Sinal de Murphy: na colelitíase e colecistite crônica, o paciente relata dor quando é exercida 
compressão sob a reborda costal direita no ponto cístico → Durante a inspiração posiciona-se a mão 
no ponto cístico e pede para que o paciente realize a inspiração, observa se vai haver parada da 
respiração → Se houver processo inflamatório, quando a vesícula tocar a região comprimida pelo 
dedo do examinador, haverá dor. 
Exame do baço – palpação 
• Pode ser realizada através da palpação bimanual com o paciente em posição supina ou realizar a 
manobra em garra. 
• Antes da palpação, é realizar a percussão do espaço de traube. 
• Posição mais cobrada: posição de Schuster. 
• Posição de Schuster: realiza pressão com a mão esquerda sobre a área de projeção 
do baço. 
 
 
Isabela Santos – Med Resumos 
Manobras relacionadas ao apêndice 
• Sinal de Blumberg: dor a descompressão brusca. 
• A compressão brusca no ponto de McBurney quando gerar dor → sinal de Blumberg positivo → 
apendicite. 
• Sinal de Rowsing: palpação profunda do hemicólon esquerdo (quadrante inferior esquerdo) e a dor é 
sentida na fossa ilíaca direita → apendicite. 
• Descompressão rápida em qualquer região abdominal → peritonite. 
• Sinal do obturador: rotação interna da coxa direita, caso haja dor ao movimento → apendicite. 
• Sinal do psoas: extensão forçada da perna direita em decúbito lateral, quando há irritação e dor → 
apendicite. 
Técnica de Valsava 
• Prende a respiração e em seguida é necessário forçar a saída de ar, realizando pressão → 
evidencia hérnias. 
 
Exemplo citado em aula 
Paciente de 20 anos que refere sexo anal, chega ao consultório com tenesmo → suspeita de proctite infecciosa 
Proctite: inflamação da mucosa retal. 
Paciente de 60 anos sem relato de sexo anal, relata sangramento, tenesmo e muco → câncer de próstata