AVC - Reabilitação neuropsicológica

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Acidente Vascular cerebral – Reabilitação Neuropsicológica
ESPECIALIZAÇÃO AVANÇADA PÓS-UNIVERSITÁRIA
EM NEUROPSICOLOGIA CLÍNICA
Acidente Vascular Cerebral
Reabilitação Neuropsicológica
Helena Joana Pereira da Silva 
Fevereiro de 2019
Orientação
Dra. Patrícia Esteves
Monografia de Conclusão da Especialização Avançada e Pós-universitária em Neuropsicologia Clínica sob a orientação da Dra. Patrícia Esteves.
Índice
	
	Página
	I. Introdução
	3
	II. Revisão de Literatura
	5
	 Capítulo 1 - Acidente Vascular Cerebral (AVC) – Definição, classificação, fatores de risco e incidência
	5
	 Capítulo 2 - Distúrbios Neuropsicológicos após AVC
	13
	 Capítulo 3 - Qualidade de vida e Depressão no paciente vítima de AVC
	17
	 Capítulo 4 - Reabilitação neuropsicológica em pacientes vítimas de AVC
	20
	III. Conclusão
	34
	Referências bibliográficas
	36
I. Introdução 
 
As doenças vasculares cerebrais são a causa mais frequente de comprometimento neurológico no adulto, sendo o acidente vascular cerebral (AVC) a terceira causa de morte por doença, apenas superado pelas cardiopatias e pelo cancro (Py & Manfrim, 2005; Borges, 2005). É, no entanto, uma das primeiras causas de incapacidade física e mental, bem como de dependência pessoal (Borges, 2005). 
Ainda segundo Py & Manfrim, (2005), a incidência das doenças cerebrovasculares aumenta nos idosos, sendo duas a três vezes mais frequente nas idades superiores a 85 anos, quando comparados com indivíduos entre os 65 e os 74 anos. A partir dos 55 anos, o risco de AVC dobra praticamente a cada década de vida. Sendo assim, a idade é o principal fator de risco não modificável para a doença cerebrovascular, com aproximadamente 75% dos casos de AVC diagnosticados em indivíduos com idade igual ou superior a 65 anos. 
Em Portugal, a incidência de AVC continua a ser ainda uma das mais elevadas da Europa, sendo que a sua prevalência é de 8%. É a primeira causa de morte e incapacidade em Portugal (Silva, 2013). 
Ainda segundo Silva (2013), alguns fatores de risco não são modificáveis, sendo a idade um fator inevitável. Apesar do AVC ser frequentemente apelidado de doença da velhice, a sua incidência tem vindo a aumentar nos indivíduos mais jovens. 
Tal como já foi referido, a incidência de AVC é alta e, apesar de a taxa de sobrevida ser elevada, atualmente 90% dos sobreviventes desenvolvem algum tipo de deficiência, o que o torna uma das principais causas de incapacidade em adultos. Posto isto, e diante das limitações das pessoas portadoras de necessidades especiais, existe uma preocupação com as questões sobre inclusão social e qualidade de vida, uma vez que a maioria dos sobreviventes exibe deficiência neurológica e incapacidades residuais significativas, afetando assim, a qualidade de vida desses indivíduos (Massoco et al. 2013). Como o AVC é um fenómeno para o qual a maioria dos doentes não estão preparados, implica diversas adaptações a nível físico, social e emocional para o doente e para a família, ocorrendo muitas vezes inversão de papéis e estabelecimento de novas hierarquias. Tudo isto leva o indivíduo a experimentar diferentes sentimentos e emoções, nomeadamente angústia e desânimo, medo de perder definitivamente as capacidades funcionais, de ter novo AVC, morte, sentimento de culpa, perda da autoestima e alterações da personalidade como agressividade ou comportamento infantil (Carvalho, 2015). Para além disto, e ainda segundo Carvalho (2015), cerca de um terço dos doentes com AVC pode apresentar depressão, o que pode afetar potencialmente a recuperação funcional, a qualidade de vida e a mortalidade a longo prazo após AVC. Por todos estes aspetos, torna-se pertinente que os pacientes sejam submetidos a avaliações neuropsicológicas, para que possa assim proceder-se à reabilitação neuropsicológica.
O objetivo deste trabalho será abordar a temática da reabilitação neuropsicológica com vítimas de AVC. Será então realizada uma revisão de literatura, onde se torna pertinente abordar toda a temática acerca do acidente vascular cerebral, nomeadamente, definição e classificação, fatores de risco e incidência. Em seguida, num outro capítulo, será abordada a questão dos distúrbios neuropsicológicos presentes em pacientes que sofreram acidentes vasculares cerebrais. A qualidade de vida dos indivíduos que sofreram AVC, assim como a depressão, é outra temática pertinente, abordado no capítulo 3. Por último, será abordada a temática principal deste trabalho, ou seja, a reabilitação neuropsicológica em pacientes vítimas de AVC.
II. Revisão de Literatura
Capítulo 1
Acidente Vascular Cerebral (AVC) – Definição, classificação, fatores de risco e incidência
 
A interrupção aguda do fluxo sanguíneo de qualquer parte do cérebro determina a isquemia cerebral, sendo que esta condição poderá levar a uma lesão no cérebro e se durar um período de tempo suficiente, causará um acidente vascular cerebral (Maestri & Rossi, 2007 citando Brandão, 2002). 
Os AVC são uma das afeções neurológicas agudas mais comuns e, também, uma das patologias mais frequentes como causa de internamento hospitalar (Ferro, 2013).
Cancela (2008) citando Mausner (1999), refere-se ao AVC como sendo um complexo de sintomas de deficiência neurológica que duram, pelo menos, 24 horas, e resultam de lesões cerebrais provocadas por alterações da irrigação sanguínea. Segundo Maestri & Rossi (2007), ocorrem geralmente abruptamente, sendo o défice neurológico máximo no seu início, podendo progredir ao longo do tempo. Py & Manfrim (2005) também definem o acidente vascular cerebral como uma síndrome que se manifesta por deficiência neurológica focal, súbita e não-convulsiva, sendo que a maneira repentina com que esta deficiência ocorre, sugere a origem vascular do evento, cuja duração poderá variar de minutos a alguns poucos dias. 
O quadro neurológico orienta quanto ao tamanho e à localização da lesão, permitindo especificar o ramo arterial afetado e se o mesmo é determinado por isquémia ou hemorragia (Py & Manfrim, 2005), ou seja, as lesões cerebrais são provocadas por um enfarte, que poderá ser de origem isquémica ou hemorrágica, resultando assim no comprometimento da função cerebral (Cancela, 2008).
Cancela (2008) classifica o acidente vascular cerebral em dois tipos: isquémico e hemorrágico, dividindo estes em subtipos, dependendo do mecanismo que os originou. Sendo assim, o acidente vascular cerebral isquémico poderá ser lacunar, trombótico ou embólico e o acidente vascular cerebral hemorrágico poderá ser intracerebral, subaracnóide, intravascular ou subdural. Segundo Oliveira e Andrade (2001) o acidente vascular cerebral isquémico poderá ser classificado, segundo o mecanismo etiológico envolvido, em aterotrombótico, cardioembólico, lacunar, hemodinâmico ou venoso. 
Uma primeira manifestação clínica de doença vascular cerebral poderá ser um acidente isquémico transitório (AIT), sendo que este poderá ser único ou poderá provocar um acidente vascular cerebral (AVC) (Mateus, 2015). O ataque isquémico transitório (AIT) é então definido por Coelho et al. (2010) como um episódio transitório de disfunção neurológica causado por isquémia focal do encéfalo, medula espinal ou retina na ausência de infarto agudo. Já Oliveira e Andrade (2001), definem-no como um breve episódio de perda da função cerebral, devido a isquémia, cuja localização se encontra numa porção do sistema nervoso central (SNC), suprida por um determinado sistema vascular, e para a qual não se encontra nenhuma outra causa. Segundo Borges (2005), o acidente isquémico transitório (AIT) tem duração inferior a 24 horas e não deixa sequelas clinicamente detetáveis, sendo o seu diagnóstico difícil de ser estabelecido com segurança. 
O acidente vascular cerebral isquémico (AVCI) é definido por Andrioli et al. (2010) como uma doença, na qual o paciente desenvolve alterações neurológicas focais, de instalação súbita, causadas pela obstrução ou oclusão de uma ou mais artérias cerebrais. A isquémiaé então o resultado da redução do fluxo sanguíneo na área vascular acometida, com consequente diminuição de oxigénio e de nutrientes na área envolvida, desencadeando por isso, a perda das funções nessa determinada área, por falta de energia. Ainda segundo Andrioli et al. (2010) se a isquémia for prolongada e provocar a morte das células nessa área, ocorrerá a necrose tecidual com perda irreversível das funções, e segundo Cancela (2008) denomina-se enfarte cerebral. 
Segundo Cancela (2008), um acidente vascular cerebral é trombótico quando o processo patológico responsável pela oclusão do vaso se desenvolve no próprio local da oclusão, ou seja, quando há formação ou desenvolvimento de um coágulo de sangue ou trombo no interior das artérias cerebrais ou dos seus ramos. As tromboses cerebrais são frequentemente precedidas de acidente isquémico transitório (AIT). Já para Oliveira e Andrade (2001) o enfarte cerebral aterotrombótico ocorre quando a aterosclerose envolve determinados sítios das artérias intra e extracranianas, levando à sua oclusão ou a um de seus ramos, através de dois mecanismos: trombose a partir de uma placa aterosclerótica com obstrução da luz arterial ou fragmentação de uma placa ou trombo sobreposto a esta, com embolia artério-arterial. Para Cancela (2008) a embolia cerebral ocorre quando há oclusão arterial provocada por um embolo em circulação na corrente sanguínea. Relativamente ao acidente vascular cerebral hemorrágico este é definido por Almeida et al. (2010) como um sangramento espontâneo resultante da rotura de pequenas artérias cerebrais penetrantes em diferentes localizações, e segundo Cancela (2008), o sangue pode derramar para o interior do cérebro, provocando uma hemorragia intracerebral, ou para o espaço entre a membrana aracnoide e o cérebro, provocando uma hemorragia subaracnóidea. 
Os fatores de risco aumentam a probabilidade de um acidente vascular cerebral, embora muitos deles possam ser atenuados com o tratamento médico ou mudanças no estilo de vida (Cancela, 2008). Estes, são chamados de fatores de risco modificáveis, mas segundo Rodrigues et al. (2017) também existem fatores de risco não modificáveis, como exemplificado na tabela 1.
	Fatores de risco
	Modificáveis
	Não modificáveis
	Hipertensão arterial sistémica (HAS) Fibrilhação atrial (FA)
Diabetes mellitus (DM)
Dislipidémia
Obesidade
Tabagismo
	Idade
Sexo
Raça
Localização geográfica
Hereditariedade
Tabela 1- Tipos de fatores de risco (Cancela, 2008; Rodrigues et al. 2017; Borges, 2005)
Segundo Carvalho & Deodato (2016), os fatores de risco modificáveis são fatores sobre os quais, se pode intervir, influenciar, mudar, prevenir ou tratar. São metas dos profissionais no intuito de modificar o quadro clínico do paciente, uma vez que a soma destes fatores proporciona o desenvolvimento do acidente vascular encefálico.
A hipertensão arterial sistémica (HAS) é uma doença de alta prevalência, sendo considerada de risco elevado para a saúde pública a nível mundial, devido ao seu risco e dificuldade de controlo. Pelo facto de ser de curso assintomático, em muitos casos, o seu diagnóstico e tratamento são negligenciados (Brito et al. 2011). Segundo Borges (2005), a hipertensão arterial sistémica é considerada o maior fator de risco, tanto para o acidente vascular cerebral isquémico como para o hemorrágico, sendo que a relação entre os níveis tensionais e o aumento do risco de AVC é direta, contínua e independente. Segundo Rodrigues et al. (2017), aproximadamente 30% da população mundial é afetada por esta doença e a mesma é considerada um fator de risco para o acidente vascular cerebral, assim como para outras patologias, tais como, doença arterial coronária, insuficiência cardíaca, deficiência renal, entre outras. Esta doença aumenta assim três a quatro vezes o risco de desenvolver acidente vascular cerebral (AVC), sendo responsável diretamente por, pelo menos, metade dos casos (Brito et al. 2011). A hipertensão arterial tem uma grande relação com acontecimentos do tipo isquêmico, pois a hipertensão arterial constante irá provocar uma irrigação sanguínea insuficiente. Já os casos hemorrágicos acometem menos em pacientes que se encontram em tratamento com anti-hipertensivo, e está ligada a hipertensão arterial sistémica não controlada (Carvalho & Deodato, 2016 citando Chaves, 2000; Ribeiro, 2003; Lima et al., 2006; Gagliardi, 2015). 
Entre a doença cardíaca mais frequente está a fibrilhação atrial crónica, representando 11,9 % dos casos de acidente vascular encefálico, sendo em sua maioria do tipo isquêmico (Carvalho & Deodato, 2016). A fibrilhação atrial é a arritmia sustentada mais comum nos adultos, sendo que a fibrilhação atrial não vulvar e vulvar elevam em cinco e quinze vezes, respetivamente, o risco de ocorrer um acidente vascular cerebral (AVC) (Cabral et al. 2004). Para além disso, apesar de não ser uma situação rara na população geral, um terço dos pacientes com fibrilhação atrial não tem sintomas, e como tal, não recebe tratamento preventivo específico (Gagliardi & Gagliardi, 2014). Ainda segundo os mesmos autores, o risco de acidente vascular cerebral em pacientes com fibrilhação atrial está diretamente ligado à idade, ou seja, entre os 50 e 59 anos, o risco é de 1,5% ao ano e em pacientes entre os 80 e 90 anos, o risco eleva-se para 23,5% ao ano. Para Rodrigues et al (2017) esta condição aumenta duas a cinco vezes o risco de acidente vascular cerebral isquémico e ocorre mais em mulheres, sendo este último aspeto justificado pelo facto das mulheres terem uma expectativa de vida superior aos homens. 
A diabetes mellitus é uma doença em que os valores sanguíneos de glicose (glicémia) são anormalmente altos, porque o organismo não produz insulina ou fá-lo de forma inadequada (Silva, 2013). O aumento dos níveis de glicose no sangue, segundo Mateus (2015), pode levar ao aumento da concentração de glicose intracelular, levando à modificação da estrutura e função de um grande número de proteínas, alterando assim lípidos e ácidos desoxirribonucleicos (DNA). Para além disso, este aumento dos níveis de glicose também altera as funções das lipoproteínas de baixa intensidade (colesterol LDL) e de alta intensidade (colesterol HDL), fazendo com que o colesterol LDL se acumule nas paredes dos vasos sanguíneos, assim como favorece a sua oxidação, facilitando o processo de aterosclerose. Os diabéticos têm uma maior suscetibilidade à aterosclerose e o risco de acidente vascular cerebral (AVC), nestes pacientes, aumenta duas a seis vezes, sendo a mortalidade três vezes maior nos doentes com diabetes que sofrem o primeiro acidente vascular cerebral (AVC) (Silva, 2013). Segundo Rodrigues et al. (2017), esta patologia contribui aproximadamente com 25% dos casos de acidente vascular cerebral (AVC), dos quais até 90% são de origem isquémica (AVC isquémico). Para além deste pormenor, a diabetes mellitus está associada a piores prognósticos, uma vez que a hiperglicémia no contexto da doença cerebrovascular aumenta a área de penumbra isquémica e faz aumentar também a taxa de mortalidade pós-AVC isquémico. 
A dislipidémia é a alteração (qualitativa ou quantitativa) do teor de colesterol LDL e aumentos dos triglicéridos, com consequente redução do colesterol HDL. O colesterol LDL e o VLDL (lipoproteínas de densidade muito baixa) são formados pelo fígado e, quando em excesso, acumulam-se e depositam-se nos vasos sanguíneos, originando a aterosclerose. (Silva, 2013)
Segundo Pires et al. (2004), a dislipidemia é um dos principais fatores de risco para doenças vasculares, principalmente entre os pacientes diabéticos que, por sua vez, apresentam alta incidência de hipertensão arterial sistémica. 
A obesidade também é um risco evidente para o surgimento do acidente vascular cerebral (AVC), porém não há como comprovar que a redução do peso diminui o risco. O excesso da ingestão calórica e o sedentarismo são considerados uma importante motivação para a obesidade, sendo esta um fator para o surgimento de outros fatores de risco, poisprovoca a aterosclerose que impossibilita o fluxo sanguíneo e ocasiona a hipertensão arterial, que irá ocasionar o espessamento da parede das artérias e, como resultado, eleva a pressão nas artérias que irrigam o cérebro e assim se poderá desenvolver o acidente vascular encefálico. (Carvalho & Deodato, 2016)
Segundo Silva (2013), a necessidade de combater a obesidade e de favorecer a perda de peso é fundamental, sendo necessário manter uma atividade física regular, de modo a contrariar o sedentarismo e os seus efeitos nefastos para a saúde. Os homens e mulheres fisicamente ativos têm, geralmente, uma redução em 25 a 30% no risco de acidentes vasculares cerebrais. A atividade física favorece o controlo da pressão arterial e de outros fatores de risco para a doença cardiovascular (incluindo a diabetes e o excesso de peso), contribuindo assim, para a redução do risco de doença vascular cerebral. 
A par da hipertensão arterial, o tabagismo é também um dos mais importantes fatores de risco para a ocorrência de acidentes vasculares cerebrais, sendo que fumar aumenta 2 a 4 vezes o risco de AVC e está também diretamente relacionado com doença carotídea, ampliando, desta forma, os seus efeitos deletérios na doença vascular cerebral. O tabagismo contribui, embora que isoladamente, para 12% a 14% de todas as mortes por AVC. (Silva, 2013)
O tabagismo aumenta o risco de acidente vascular cerebral isquémico (AVCI) em duas vezes, e também constitui um importante fator de risco para a hipertensão arterial sistémica (HAS) (Pires et al, 2004). Segundo Carvalho & Deodato (2016); Gagliardi (2015), o mesmo aumenta ainda o risco de isquemia cerebral e hemorragia subaracnoidea, sendo ainda inconclusivos os dados quanto a eventual risco para a hemorragia cerebral, embora a redução do risco de acidente vascular encefálico ocorra após a interrupção da prática de fumar. 
Todos estes fatores de risco modificáveis podem potencializar os fatores de risco não modificáveis, sendo assim, quanto maior for o número de fatores de risco que o indivíduo apresente, maior a probabilidade de desenvolver acidente vascular cerebral (AVC) (Carvalho & Deodato, 2016). Ainda segundo os mesmos autores, os fatores de risco considerados não modificáveis são aqueles em que os profissionais de saúde não podem intervir, tratar ou modificar. Apesar de não poder agir em linha reta sobre esses fatores, é extremamente importante o conhecimento sobre eles, pois estes elevam diretamente o risco e devem ser observados junto aos modificáveis no agravamento que o paciente possa ter e no projeto de cuidados a ser colocado em prática. As doenças cerebrovasculares incidem com maior frequência na idade avançada, período de vida em que se observam as maiores taxas de óbito e sequelas. O doente idoso, comparado ao doente jovem, possui algumas características próprias em relação à etiologia e prevenção destas doenças (Pires et al. 2004). Segundo Silva (2013) os efeitos cumulativos do envelhecimento no sistema cardiovascular (coração e vasos sanguíneos) e a natureza progressiva e o efeito associado dos fatores de risco para o acidente vascular cerebral (AVC) (hipertensão arterial, diabetes, hiperlipidemia ou tabagismo, por exemplo) justificam que o risco de ocorrência de AVC aumente com a idade. 
O acidente vascular cerebral (AVC) é considerado uma doença do idoso, mas pode incidir em qualquer idade, sendo que, tanto no acidente vascular cerebral isquêmico como no acidente vascular cerebral hemorrágico, o risco aumenta progressivamente com a idade, dobrando a cada década depois dos 55 anos, ou seja, a probabilidade de ocorrência de acidente vascular cerebral aumenta com a idade, por isso, são considerados grupos de risco as pessoas com mais de 50 anos de idade. O acidente vascular cerebral hemorrágico e o isquêmico são típicos do idoso, mas podem ocorrer em qualquer faixa etária, sendo que o risco duplica com o passar dos anos (Carvalho & Deodato, 2016 citando Cancela, 2008; Smeltzer et al., 2012; Nettina, 2014; Gagliardi, 2015). 
O acidente vascular cerebral (AVC) é, geralmente, mais prevalente no homem do que na mulher. O maior número de mortes por doença vascular cerebral nas mulheres resulta dos óbitos depois dos 75 anos, sendo que, no global, 1 em cada 6 mulheres acabam por falecer de doença vascular cerebral. No entanto, alguns comportamentos podem favorecer a ocorrência de acidente vascular cerebral (AVC) em mulheres mais jovens, como o uso de anticoncecionais orais, o tabagismo e a própria gravidez aumentam o risco de AVC nas mulheres mais jovens (Silva, 2013). 
Segundo Carvalho & Deodato (2016), o sexo masculino representa um índice mais elevado quando comparado com o sexo feminino, no entanto a proporção de homens e mulheres com acidente vascular encefálico é equivalente. No fundo, acomete ambos os sexos, sendo em média mais prevalente em homens, exceto na faixa etária dos 35 aos 44 anos e acima dos 85 (Gagliardi, 2015). 
Quanto à raça e localização geográfica, observa-se uma maior incidência de acidente vascular cerebral nos negros quando comparado com brancos, especialmente os jovens negros, quando se refere ao risco de hemorragia cerebral e subaracnóidea (Carvalho & Deodato, 2016; Gagliardi, 2015). Os grupos étnicos hispânicos, indígenas inerentes da América, do Alasca e asiáticos também apresentam um maior risco em relação aos brancos (Carvalho & Deodato, 2016). Haverá várias razões que podem ser enunciadas para explicar esta realidade, mas o ambiente socioeconómico e a maior presença de hipertensão arterial (HTA) e outras comorbidades são fatores que não podem ser esquecidos (Silva, 2013). 
A história familiar ou genética está evidente em 30% dos casos do acidente vascular encefálico, sendo um complemento para o desenvolvimento desta patologia. Entre os fatores que se relacionam com o risco estão: a herança do estilo de vida, a diminuição do grau de atividades físicas, a baixa condição socioeconômica e a herança genética (colesterol, hipertensão arterial sistêmica e a diabetes mellitus). A ampliação da sensibilidade genética formada pela história familiar de acidentes vasculares cerebrais pode suceder na evolução de doença subclínica, por isso, é importante salientar que, há diferenças entre a história familiar na patogenia do acidente vascular cerebral, porém nem todos os envolvidos têm as mesmas semelhanças genéticas para o desenvolvimento da doença (Carvalho & Deodato, 2016). 
Segundo Silva (2013), os fatores de risco e os comportamentos relacionados com a doença vascular cerebral são conhecidos e a sua prevenção e tratamento têm um impacto importante na redução do risco de ocorrência de um evento inicial, assim como na recorrência de um primeiro acidente vascular cerebral. E segundo Gonçalves (2011) citando Freitas et al. (2005), a detecção e o controle dos fatores de risco são tarefas prioritárias, pois permitem redução significativa da incidência e recidiva dos acidentes vasculares cerebrais (AVC), uma vez que, tanto na isquémia como na hemorragia intracerebral ocorre morte celular, e como resposta, observa-se nessa região a formação de um edema ocasionando um "inchaço", aumentando ainda mais a pressão intracraniana. Esta região, chamada zona de penumbra, é de extrema importância, pois as células ainda estão vivas, porém já ocorre uma deficiência nas suas funções. Na zona de penumbra é possível ocorrer recuperação total através das células, por meio de cuidados médicos urgentes, evitando maiores sequelas ao paciente.
Capítulo 2
Distúrbios Neuropsicológicos após AVC
Segundo Cancela (2008) e Pavan et al. (2015), tanto o acidente vascular cerebral isquémico como o hemorrágico, tendem a acarretar sequelas, transitórias ou permanentes, e a manifestação clínica mais frequente é a hemiplegia, que é definida por Mossaco et al. (2013) citando O´Sullivan (2004) como uma sequela neurológica caraterizada por paralisia no hemicorpo (uma das metades do corpo) devido a uma doença neurovascular com consequências e comprometimentos em vários níveisde acordo com a área atingida, levando a limitações funcionais e incapacidades contralaterais ao hemisfério lesado, causando alterações no tônus (contração mínima de um músculo em repouso), na coordenação e no equilíbrio. Segundo Rabelo & Neri (2006) citando Skilbeck (1996), os sobreviventes do acidente vascular cerebral, têm que enfrentar geralmente incapacidades residuais, tais como: paralisia dos músculos, rigidez nas partes do corpo afetadas, perda de mobilidade nas articulações, dores difusas, problemas de memória, dificuldades na comunicação oral e escrita e incapacidades sensoriais. Posto isto, e segundo Silva (2010), no acidente vascular cerebral (AVC) podem ocorrer diferentes défices, tais como: paralisia e alterações da motricidade; alterações sensoriais; alterações da comunicação; alterações cognitivas; e distúrbios emocionais.
Segundo Gama et al (2010), a disfunção motora mais evidente após o acidente vascular cerebral é a hemiplegia ou a hemiparesia, sendo que a principal queixa remete para as alterações motoras no membro superior do lado plégico/parético, que levam ao sério comprometimento da destreza necessária para a execução das atividades manuais da vida diária. A paralisia ocorre no lado contralateral à região do cérebro afetada, envolvendo assim parte, ou mesmo toda a metade do corpo, e pode ser total (hemiplegia) ou parcial (hemiparesia) (Silva, 2010). Posto isto, e segundo Ricardo (2012), todas estas alterações levam à ausência de consciencialização e de perda dos padrões de movimento do hemicorpo afetado, bem como a padrões inadequados do lado não afetado. O indivíduo não consegue assim, rolar, senta-se sem apoio ou manter-se de pé, e a tendência é para que transfira o peso para o lado do corpo que está são. 
As alterações sensoriais, segundo Silva (2011) e segundo Cancela (2008) podem ser: superficiais, proprioceptivas e visuais. Quando existe uma diminuição e/ou abolição da sensibilidade superficial (tátil, térmica, dolorosa), há o aparecimento de disfunções perceptivas através de alterações da imagem corporal, negligência unilateral, e há também um risco de automutilações. A negligência é, segundo Ioshimoto et al. (2010), um distúrbio atencional específico, em que o indivíduo sistematicamente deixa de responder a estímulos visuais, auditivos ou táteis apresentados no lado do espaço contrário à lesão cerebral, podendo ser atribuídos a défices motores ou sensoriais primários. As alterações proprioceptivas (postural e vibratória) contribuem para a perda da capacidade para executar movimentos eficientes e controlados, assim como para a diminuição da sensação de posição e movimento, impedindo e diminuindo novas aprendizagens motoras no hemicorpo afetado. 
No que diz respeito às alterações no campo visual, a mais comum é a hemianopsia homónima, que é definida como sendo a cegueira da metade nasal de um dos olhos e da metade temporal do outro olho. Por outro lado, e segundo Ioshimoto et al. (2010), as agnosias podem estar presentes em cada modalidade sensorial, embora os tipos mais comuns sejam visuais e auditivas. Os mesmos autores definem agnosia como sendo um prejuízo na capacidade de reconhecer o significado de estímulos conhecidos, onde o indivíduo vê um determinado objeto, mas não é capaz de identifica-lo nem saber o seu significado. Segundo Silva (2010), outras alterações sensoriais dizem respeito à incontinência urinária e fecal, assim como ao aparecimento de dor neuropática.
Segundo Ioshimoto et al. (2010), a apraxia é um distúrbio da execução de movimentos intencionais, que não pode ser atribuído a défice motor ou sensitivo, e neste caso, o indivíduo não é capaz de fazer um determinado movimento de forma adequada, sob comando verbal. Para além disto e ainda segundo os mesmos autores, as apraxias são outro distúrbio comum em lesões de hemisfério dominante para a linguagem, estando por vezes relacionadas às áreas associadas à linguagem, explicando por isso o facto de muitos pacientes com afasia grave também apresentarem distúrbios apráxicos.
Relativamente às alterações da comunicação, Silva (2010) diz que a afasia está geralmente associada à lesão do hemisfério dominante, e Silva (2011) define-a como uma perturbação que resulta da lesão cerebral localizada em estruturas que se supõe estarem envolvidas no processo da linguagem, podendo por isso, estar incluída nas alterações da capacidade de expressão ou compreensão, tanto da fala como da escrita. As disfunções mais comuns são assim, a disartria (dificuldade para articular as palavras) e a disfonia (ocorre com alteração ou enfraquecimento da voz). Para Ioshimoto et al. (2010), as afasias são alterações de linguagem que englobam várias desordens clínicas que afetam a capacidade de comunicação por meio da linguagem oral e/ou escrita, após uma alteração cerebral.
Para Silva (2010), as alterações da cognição podem ser gerais ou ocorrer apenas num domínio específico, ocorrendo um processamento mais lento da informação quando são a nível geral. No que se refere aos níveis específicos, estas alterações podem ocorrer a nível da orientação, atenção, memória, visão espacial e construtiva, flexibilidade mental, organização e planeamento, assim como da linguagem. As alterações de memória, segundo Ioshimoto et al (2010), são geralmente caracterizadas pela dificuldade para aprender e lembrar informações novas, assim como dificuldade para recordar algumas informações adquiridas antes do incidente, embora a memória imediata esteja preservada. 
Ioshimoto et al. (2010) refere também como distúrbio neuropsicológico a anosognosia, e define-a como dificuldade de percepção ou crítica sobre os próprios défices cognitivos, linguísticos, sensoriais e motores causados por lesões cerebrais. 
No que diz respeito aos distúrbios emocionais, Silva (2010) afirma que os pacientes sentem medo, ansiedade, frustração, raiva e tristeza, devido ao trauma psicológico da ocorrência do acidente vascular cerebral, assim como pelas próprias lesões nas estruturas cerebrais que também podem contribuir ou mesmo ser responsáveis por algumas alterações emocionais e de personalidade. Segundo Schäfer et al (2010) citando Fortes & Neri (2004), o facto do acidente vascular cerebral ser um acontecimento inesperado e de ser vivenciado de forma stressante, representa uma ameaça ao senso de controlo do indivíduo, e este, é obrigado a grande esforço de adaptação, refletido no enfrentamento dos desafios provenientes de um evento não desejado, que causa desiquilíbrio a nível físico, social e psicológico. Os acidentes vasculares cerebrais, sejam isquémicos ou hemorrágicos, tendem a acarretar sequelas transitórias ou permanentes, tanto a nível neurológico geral, como a nível neuropsicológico e neuropsiquiátrico (Pavan et al. 2015).
Segundo Santos (2018) citando Ventura (2002), o hemisfério cerebral acometido é um importante fator a considerar na recuperação de doentes com AVC influenciando o seu prognóstico. E ainda segundo o mesmo autor citando Stevanato (2003), o hemisfério esquerdo é responsável pelas funções de análise, atenção auditiva, fluência verbal, organização, seriação, regulação dos comportamentos pela fala, praxias, cálculo, leitura e escrita, raciocínio verbal e vocabulário, sendo considerado o hemisfério dominante da linguagem e das funções psicolinguísticas. O autor refere ainda que o hemisfério direito é responsável pelas funções de síntese, atenção visual, organização, memória visual de objetos e figuras, processo emocional, para além de que processa os conteúdos não-verbais, como as experiências, as atividades de vida diária, a imagem das orientações espaço-temporais e as atividades interpessoais. 
Capítulo 3
Qualidade de vida e Depressão no paciente vítima de AVC
 
De acordo com Almeida et al. (2012) citando a Organização mundial de Saúde (1995), a qualidade de vida é a percepção que o indivíduo tem da sua inserção na vida, no seu contexto de cultura e de sistemas de valores nos quais se insere e nos objetivos, padrões e preocupações. SegundoDelboni et al. (2010), o termo qualidade de vida abrange uma série de significados constituídos por uma diversidade de fatores objetivos e subjetivos, sendo que os fatores objetivos comportam a satisfação com as necessidades básicas e o grau de desenvolvimento socioeconómico, e os fatores subjetivos remetem para as manifestações pessoais, sentimentos e valores. Segundo Costa (2003), está associada a diversos aspetos do quotidiano das sociedades, sendo que os mesmos podem ser de natureza diversa e podem estar relacionados com vários domínios (bem-estar psicológico, financeiro, social e espiritual).
Ainda segundo Costa (2003) a investigação sobre qualidade de vida relacionada com a saúde centra-se nas limitações físicas, psíquicas e sociais, ou seja, no modo como determinada doença afeta a qualidade de vida do doente e dos seus familiares. Como tal, e relativamente ao AVC, a investigação deve considerar as características da doença, o impacto na vida pessoal, familiar e social, assim como as características sociodemográficas do doente. De acordo com Delboni et al. (2010) citando Costa (2008), os pacientes sobreviventes de AVC sofrem uma deterioração da sua qualidade de vida em função das limitações e incapacidades de ordem física e cognitiva, além dos desajustes familiares que podem ser causados pela situação de dependência física, psicológica e/ou económica, bem como exclusão social. 
As características do AVC estão associadas aos diferentes tipos de deficiências e de incapacidades que têm pesos diferentes nas desvantagens e na determinação da sintomatologia depressiva e da percepção da qualidade de vida do doente pós-AVC (Costa, 2003). Ainda segundo o mesmo autor, estas desvantagens, resultantes de uma deficiência ou incapacidade, limitam ou impedem o indivíduo de desempenhar atividades consideradas normais. A ocorrência de lesões neurológicas, segundo Oliveira et al. (2015), pode trazer sérios prejuízos na qualidade de vida, devido às alterações cognitivas e motoras adquiridas após a lesão, incorrendo em prejuízos na capacidade funcional e no próprio estado emocional do indivíduo. Frente a esta situação, podem desenvolver-se sintomas depressivos e de ansiedade. Ainda segundo o mesmo autor, a falta de compreensão e de reconhecimento das sequelas cognitivas e comportamentais por parte dos familiares pode potencializar a manifestação e a intensidade dos sintomas, havendo frustração mútua, ou seja, o doente sente-se frustrado por não conseguir realizar as tarefas anteriormente realizadas sem dificuldade e, por outro lado, os familiares interpretam as dificuldades como falta de vontade ou fingimento, havendo pouca tolerância por parte dos mesmos. 
Segundo Rangel, Belasco & Diccini (2013), a qualidade de vida geral e específica dos pacientes com acidente vascular cerebral, em reabilitação, está diminuída e correlacionam-se com limitações para a realização das atividades de vida diária. A presença de sintomas disfóricos ou depressivos, maior grau de dependência do cuidador, maior número de acidentes vascular cerebral, menor nível de escolaridade, género feminino e maior número de pessoas dependentes da renda interfere negativamente na qualidade de vida específica.
Segundo Terroni et al. (2009) a depressão em pacientes com AVC é muito frequente, e a mesma é considerada uma das principais variáveis associadas com a baixa qualidade de vida, dificultando a adesão ao tratamento, comprometendo a percepção geral da saúde, reduzindo os níveis de energia e diminuindo a interação social e a motivação. Para além disto, e segundo Schäfer et al. (2010), um baixo suporte social pode incrementar também sentimentos de solidão e falta de esperança, afetando a recuperação, assim como, ocasionar uma incapacidade para dominar ou adaptar-se aos desafios do ambiente. Para Pinto & Ribeiro (2014), a perturbação depressiva é uma consequência neuropsiquiátrica comum no AVC, e encontra-se associada ao aumento da mortalidade, a um maior prejuízo no funcionamento físico e da linguagem, a hospitalização mais prolongada e à redução da qualidade de vida. Para além disto, ainda segundo Pinto & Ribeiro (2014) a apatia, isto é, a reduzida motivação para o empenho em atividades ou a falta de iniciativa generalizada, também ocorre frequentemente como consequência do AVC. E, tanto a depressão pós-AVC quanto a apatia, podem sobrepor-se parcialmente, ocorrer em simultâneo ou mesmo ocorrer independentemente. 
Para Rodrigues, Schewinsky & Alves (2011), o paciente após o AVC tende a passar por um processo de “luto” e enfrentamento diante de perdas físicas, psicológicas e sociais, sendo que, muitas vezes, a sua dinámica afetiva e emocional está mais fragilizada, sentindo-se impotente diante das perdas, podendo assim desencadear a chamada depressão reativa. Por outro lado, e ainda segundo os mesmos autores, as lesões cerebrais decorrentes do AVC podem desencadear uma depressão secundária, que se trata de uma diminuição no tónus cortical, podendo envolver alterações afetivas como a labilidade emocional, apatia, e alterações cognitivas como lentidão das funções mentais.
Por todos estes aspetos, é clara a importância de o paciente receber atendimento psicológico após o AVC, com vista à reabilitação, ajustamento psicológico e bem-estar.
Capítulo 4
Reabilitação neuropsicológica em pacientes vítimas de AVC
	
Segundo Ioshimoto et al. (2010), a reabilitação neuropsicológica no AVC prevê intervenções desde a fase aguda de recuperação até às fases mais tardias da sua evolução. Na fase aguda, que compreende o período de internamento hospitalar, no que confere à condição neuropsicológica do paciente é recomendado que, tanto o paciente quanto os familiares recebam orientações para a sua reabilitação. Segundo Moraes (2012) citando Wilson (2011); Sundberg (1962), antes do início do processo de reabilitação deverá ser então realizada uma avaliação, e esta é definida como uma coleção sistemática na interpretação e organização das informações de uma pessoa. 
Para Thiers, Argimon & Nascimento (2005); (Paval et al., 2015), o processo de avaliação neuropsicológica após acometimentos neurológicos é de extrema importância, sendo fundamental nos casos de AVC. No fundo, visa caracterizar de maneira mais compreensiva o status cognitivo e emocional do paciente, tendo como objetivo estabelecer um perfil das habilidades neuropsicológicas preservadas e prejudicadas no desenvolvimento típico ou após quadros neurológicos, psiquiátricos, entre outros, assim como compreender como a lesão cerebral afeta a realização das atividades de vida diária e o desempenho. 
O exame neuropsicológico é um dos métodos diagnósticos mais refinados e específicos para se alcançar grande parte dos objetivos elencados. Ainda segundo o mesmo autor, os resultados obtidos por meio deste exame auxiliam a investigação de hipóteses diagnósticas e o planeamento de intervenções pertinentes a cada caso (Miotto, 2016 citando Lezak, Howienson, Bigler, & Tranel, 2012; Miotto, 2012). 
Segundo Miotto (2016) o exame neuropsicológico comumente utilizado nas investigações diagnósticas pode ser dividido por etapas: 
· entrevista clínica ou anamnese: para obtenção de informações relevantes acerca das dificuldades cognitivas, história clínica, educacional e ocupacional, antecedentes, medicações atuais com possível impacto na cognição; 
· avaliação das funções cognitivas (funcionamento intelectual, memória, linguagem, leitura, escrita, cálculo, funções executivas, atencionais, visioperceptivas, visioespaciais e praxias);
· avaliação do humor; 
· conclusão a partir do raciocínio clínico, interpretação quantitativa e qualitativa dos resultados.
Ainda segundo o mesmo autor citando OMS (2001), quando o exame neuropsicológico visa auxiliar no planeamento e na estruturação de intervenções neuropsicológicas, é necessário ampliar e complementar o espectro de investigação e abranger uma avaliação mais detalhada do comportamento, da funcionalidade e das estratégias atuais utilizadas para lidar com as alteraçõescognitivas, as incapacidades e as desvantagens, ou seja, deve ser realizada uma análise das diversas condições que possam interferir na capacidade funcional e no comportamento do indivíduo. Ioshimoto et al. (2010) referem ainda que, devido às dificuldades para acessar diversos domínios, incluindo o cognitivo, afetivo e emocional numa única sessão, é importante a utilização de métodos que combinem a aplicação de subtestes de rastreio cognitivo e entrevista semidirigida, contemplando tanto a avaliação da cognição, como os aspetos afetivos, motivacionais e ainda os mecanismos de enfrentamento por meio de questões abertas.
Reis-Yamauti et al. (2014) citando Gouveia et al. (2001) referem que a avaliação neuropsicológica é realizada através de testes convencionais, baterias ecológicas e entrevistas detalhadas com familiares e com o paciente.
Ioshimoto et al. (2010) referem que os resultados de uma avaliação cognitiva precoce devem assim auxiliar na escolha do tratamento e das condutas, pois podem determinar as capacidades e limitações do paciente em enfrentar e lidar com o AVC, assim como avaliar a sua elegibilidade e potencial para reabilitação. Torna-se importante realçar, citando ainda os mesmos autores, que os défices cognitivos interferem na capacidade de novas aprendizagens, sendo que estas são de extrema importância para as diversas atividades e terapias solicitadas durante o processo de reabilitação, ressaltando assim a importância da avaliação cognitiva precoce e da monitorização da mesma, uma vez que há evidências de que os testes neuropsicológicos podem prever comportamentos futuros, em situações funcionais.
No que concerne às intervenções em fases tardias de evolução do AVC, Ioshimoto et al. (2010) referem que o neuropsicólogo geralmente define as metas iniciais de tratamento a partir de uma avaliação neuropsicológica compreensiva, que deve incluir a aplicação de testes neuropsicológicos padronizados e técnicas de avaliação funcional (entrevista funcional, uso de testes ecológicos, avaliações qualitativas e observacionais), a fim de se identificar a natureza das dificuldades na vida diária do paciente e auxiliar na formulação de estratégias de manejo e intervenção mais adequadas e individualizadas.
Tabela 1: Instrumentos para Avaliação Neuropsicológica em Pacientes pós-AVC (Reis-Yamauti et al., 2014)
	Instrumentos
	Utilizados nos estudos para avaliar:
	Activities of Daily Living (ADL)
	AVD
	Barthel Index (BI)
	Funcionamento físico e AVD
	Batería de exploración neuropsicológica breve (NEUROPSI)
	Funções cognitivas
	Beck Depression Inventory (BDI)
	Depressão
	Brunnstrom-Fugl-Meyer
	Desempenho motor
	California Verbal Learning Test-II (CVLT-II)
	Memória para material verbal (lista de palavras)
	Construção com palitos (Stick Test)
	Praxia construtiva e estratégias utilizadas
	Cubos de Kohs
	Construção visuoespacial
	Desenho Espontâneo
	Praxia construtiva
	Desenhos de Complexidade Crescente (Plano, Tridimensional, Completar Desenhos)
	Praxia construtiva
	Duas Cabeças de Bois
	Discriminação de imagem
	Dysexecutive Questionnaire (DEX)
	Funções executivas na vida quotidiana
	Figura Complexa de Rey
	Habilidade visuoespacial e construtiva
	Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)
	Ansiedade e depressão
	Instrumental Activities of Daily Living (IADL)
	AVD
	Iowa Gambling Task
	Capacidade na tomada de decisão
	Kaufman Adolescent and Adult Intelligence Test (KAIT)
	Processos cognitivos básicos
	Kaufman Short Neuropsychological Assessment Procedure (K-SNAP)
	Processos cognitivos básicos
	Luria’s Neuropsychological Investigation
	Processos cognitivos básicos
	Luria-Nebraska Neuropsychological Battery (LNNB)
	Processos cognitivos básicos
	Mini-Mental State Evaluation/Examination
	Processos cognitivos
	Modified Rankin Scale (MRS)
	Funcionamento físico e AVD
	Montreal Battery of Evaluation of Amusia (MBEA)
	Processamento cognitivo e auditivo
	Multiple Errands Test (MET)
	Funções executivas
	Protocolo Boston para Exame de Afasia (prancha 1)
	Linguagem e atenção
	Protocolo Boston para Exame de Afasia (prancha 3)
	Capacidade de denominação e designação numérica
	Protocolo de Toulouse-Montreal – Versão Alpha
	Linguagem – Afasia
	Recovery Locus Of Control Scale
	Escala de crenças sobre recuperação após adoecimento
	Short Form 36 questionnaire (SF-36)
	Qualidade de vida
	Star Cancellation Test within the BIT
	Construção Visuoespacial
	State and Trait Anxiety Index (STAI)
	Ansiedade
	Street’s Completion Test
	Reconhecimento e denominação de objetos
	Stroke Impact Scale
	Impacto do AVC na saúde e vida do paciente
	Stroop Color-Word Test
	Habilidades atencionais e de inibição
	Subtestes do WAIS – armar objetos, completar Figuras e arranjo de figuras
	Reprodução de informações visuo-espaciais
	Test of Attentional Performance (TEA)
	Funções executivas
	Teste de alerta/atenção (lista de letras)
	Atenção
	Teste de discriminação figura/fundo
	Avalia a percepção visual
	Teste de figuras hachuradas
	Percepção visual/agnosia visual
	Teste Visuomotor de Bender (etapa taquistoscópica)
	Memória visual – performance construtiva
	Testes de cancelamento (linhas e números)
	Negligência/inatenção visuoespacial
	Token Test within the Brief Neuropsychological Examination (ENB)
	Compreensão da linguagem
	Wechsler memory scale (WMS-III)
	Memória verbal e não verbal
	Western Aphasia Battery
	Compreensão e fluência verbal
Após a avaliação, os objetivos deverão ser traçados, assim como se deve verificar também o que o indivíduo quer alcançar e onde pretende chegar com o tratamento, ou seja, o paciente deve estar envolvido no processo de escolha dos objetivos, sendo que os mesmos devem ser razoáveis, claros e objetivos, devem ter um prazo para serem cumpridos, deverão ser medidos posteriormente e verificados, e acima de tudo, devem ser centrados no paciente (Moraes, 2012). Segundo Ioshimoto et al. (2010), os objetivos da reabilitação nesta fase podem incluir:
· Reestruturação do dia a dia do paciente, que se deve adequar ao seu perfil de funcionamento após o AVC;
· Inserção de novas atividades a partir de interesses ou habilidades prévias preservadas;
· Desenvolvimento de estratégias compensatórias às alterações cognitivas e comportamentais;
· Generalização da aprendizagem, de forma a grarantir a transferência das habilidades adquiridas no meio terapêutico estruturado para situações menos estruturadas na sua vida diária.
Segundo Rodrigues, Schewensky & Alves (2011), existem teorias e modelos de reabilitação, que facilitam na proposta de intervenções. Durante o processo de reabilitação neuropsicológica, refaz-se o caminho do desenvolvimento humano, portanto torna-se necessário que o terapeuta conheça como se dá esse processo, para que, desta forma, utilize estratégias compensatórias dessas fases, de forma adaptada, nas suas intervenções psicoterapéuticas, através do modelo de neurodesenvolvimento. Ainda segundo os mesmos autores, este modelo de neurodesenvolvimento acontece em diferentes estágios, sendo que os dois primeiros são engajamento e consciência, que tem por objetivo orientar o paciente para dificuldade da tarefa, apresentando limites e expectativas, estabelecendo uma parceria entre paciente e equipa. Os estágios intermediários são domínio e controlo, abrangendo o aprendizagem de estratégias compensatórias que são individualizadas para cada paciente. Os últimos estágios são aceitação e identidade, visando incorporar no paciente as suas experiências (positivas e negativas) dentro de um autoconceito, o planeamento de ações futuras baseadas em estratégias aprendidas e deliberar ações e decisões, podendo orientar e auxiliar pares em situações similares.
Dentre as suas funções, a reabilitação neuropsicológica abrange uma combinação de psicoterapia, participação da família através de grupos, instruções terapêuticas aos pacientes, sendo sempre realizada dentro de um contexto multidisciplinar (Scheffer, Klein & Almeida, 2013 citando Manzine & Pavarini, 2009). 
A reabilitação cognitiva é consideradaum dos componentes da reabilitação neuropsicológica (Scheffer, Klein & Almeida, 2013 citando Ávila & Miotto, 2002). 
Segundo Abriqueta-Gomez & Silva (2016) citando McLellan (1991), a reabilitação cognitiva é um processo através do qual indivíduos deficientes devido a uma lesão ou doença trabalham juntos com uma equipa de profissionais, família e membros da comunidade com o objetivo de atingir seu nível máximo de bem-estar físico, psicológico, social e vocacional.
Santos (2018) entende a reabilitação cognitiva como sendo uma área de investigação e atuação clínica que pode vir a melhorar significativamente as sequelas acarretadas por doenças cerebrovasculares, obtendo não apenas as melhoras físicas e intelectuais como também em todo contexto biopsicossocial.
Abriqueta-Gomez & Silva (2016) referem quatro principais abordagens de reabilitação cognitiva: abordagem baseada no retreinamento cognitivo por meio de treinos e exercícios, abordagem fundamentada exclusivamente em modelos da neuropsicologia cognitiva, abordagem combinada (de modelos provenientes da neuropsicologia, psicologia cognitiva e psicologia comportamental) e abordagem holística, que, além da cognição, considera outros modelos para entender o aspeto emocional, motivacional e diversos aspetos do funcionamento não cognitivo. Ainda citando os mesmos autores que se baseiam na National Medical Policy (2015), atualmente, nos diversos consensos e publicações sobre reabilitação cognitiva e políticas de saúde de países desenvolvidos, são citadas três técnicas de reabilitação cognitiva:
· Restauração: assume que, em muitos casos, as funções estão apenas reduzidas na própria eficácia. As técnicas do treino cognitivo visam o fortalecimento e a restauração da função cognitiva pela prática, repetição e organização das informações, com o objetivo de promover novas aprendizagens.
· Compensação: considera o comportamento compensatório funcional como uma possibilidade para adaptar-se a um défice cognitivo que não pode ser restaurado. Estimula a realização das atividades pelo uso de estratégias compensatórias, auxílios externos e nova tecnologia, a fim de reduzir a discrepância entre a demanda do ambiente e a habilidade reduzida.
· Reestruturação: considera a possibilidade da reestruturação e do planeamento ambiental para alterar as demandas colocadas sobre o indivíduo com deficiência cognitiva, facilitando o seu desempenho funcional e promovendo a sua participação social.
As perspectivas atuais na reabilitação cognitiva de pessoas com deficiências neurocognitivas estão voltadas à realização de objetivos altamente individuais, que devem ser funcionais, sociais e contextualmente relevantes (Abriqueta-Gomez & Silva, 2016 citando Malec, 1999). Ainda segundo os mesmos autores, as intervenções precisam ser individualizadas para as necessidades, circunstâncias e preferências de cada paciente. Isso implica considerar duas condições principais: que o alvo da intervenção seja realista (de acordo com as condições individuais) e significativo para o paciente. Analisando as condições, o terapeuta pode propor e negociar os objetivos e as metas da intervenção. Atualmente, as medidas utilizadas para expressar os resultados da intervenção são chamadas de “medidas de resultado diretas ou primárias”. Os autores citam ainda Chestnut, Carney e Maynard (1999) que propõem que as medidas de resultados diretas para a reabilitação sejam: 
· Atividades de vida diária (AVD);
· Resultados (a longo prazo) expressos no restabelecimento da deficiência;
· Restabelecimento da deficiência psicológica, fisiológica ou da estrutura anatómica;
· Independência nos relacionamentos sociais, vida familiar, satisfação (qualidade de vida), stress, etc;
· Atividade produtiva e melhora financeira.
Citando novamente Abriqueta-Gomez & Silva (2016), o modelo proposto pela OMS para qualificar os estados relacionados à saúde apresenta, na Classificação internacional de funcionalidade, incapacidade e saúde (CIF) proposto pela World Health Organization [WHO] (2001), uma estrutura útil para descrever e compreender o foco principal das metas em reabilitação. A CIF é um modelo biopsicossocial que engloba os componentes de estruturas e funções corporais e atividade e participação social, os quais são influenciados por fatores pessoais e ambientais. A meta da reabilitação poderia estar direcionada a cada aspecto do modelo, incluindo os fatores ambientais e pessoais, mas apesar da importância dos aspectos citados, há relativamente pouca pesquisa sobre a melhor maneira de estabelecer metas e identificar medidas de resultados específicos para a reabilitação cognitiva. Apesar disto, já existem evidências que apoiam o uso da reabilitação cognitiva, especialmente no campo de linguagem, apraxia, déficits visioespaciais associados a negligência visual, formação de estratégia para problemas leves de memória e treinamento para déficits de atenção.
Uma questão fundamental na reabilitação neuropsicológica, segundo Abreu et al. (2016) citando Evans (2005); Hofmann, Schmeichel, & Baddeley (2012), é se as intervenções devem objetivar o tratamento da função danificada ou procurar estimular outras habilidades, a fim de fornecer aos pacientes estratégias que lhes permitam compensar o prejuízo. Os autores referem que a ideia central no processo de reabilitação neuropsicológica está na suposição de que é possível o restabelecimento da função prejudicada, e portanto, utilizam-se tarefas e exercícios estruturados e funcionais que permitem o treino e o uso prático para aprimorar a função cognitiva pretendida, e tendo em conta que as funções executivas são treináveis até certo ponto, é possível haver melhorias.
Ainda segundo Abreu et al. (2016) citando Evans (2005); Miotto, Evans, Lucia, & Scaff (2009), apesar de não haver evidências indicando que as funções executivas possam ser restauradas, não há dúvidas do benefício do uso de estratégias mentais internas e recursos externos para a reabilitação, como a utilização de lembretes, calendários, anotações, alarmes ou outros estímulos. As estratégias internas dizem respeito à utilização de técnicas de autoinstrução mental, ou internalização de rotina, reforçando o foco na resolução de problemas e na atenção. Os mesmos autores referem ainda que, assim como o gerenciamento de objetivos, a autorregulação e a iniciação de tarefas, ao prover estratégias que possibilitem um reportório de ações, o paciente terá mais possibilidades de engajamento diário social e maior independência para atividades diárias.
Tabela 2 - Habilidades executivas e possíveis estratégias de melhoramento (Abreu et al., 2016 baseado em Powel, 2013)
	Função
	Definição
	Intervenção
	Reanálise
	Habilidade de voltar atrás e ver a situação de uma maneira objetiva, distanciando-se, em vez de agir com impulsividade ou sem pensar.
	“Dar um passo para trás”, não se apressar para agir, examinando a situação.
Pensar no que ocorreu por alguns instantes, a fim de reavaliar o que realmente aconteceu.
	Iniciação
	Capacidade de iniciar uma atividade sem pedir ajuda ou ter alguém como suporte.
	Perguntar a si mesmo o seguinte, tentando dar respostas claras e sucintas:
O que é que quero alcançar?
O que preciso fazer para me mover da situação presente em direção ao meu objetivo?
Quais são as opções disponíveis?
Qual a melhor opção?
Se há um problema para iniciar uma tarefa, dar a si mesmo uma recompensa por alcançar objetivos específicos.
	Planeamento com
sequenciamento
	Habilidade de discriminar um objetivo num número de sequências a serem seguidas e conseguir dar os passos correspondentes.
Trata-se da principal habilidade para o planeamento e a organização.
	Fazer uma lista dos passos necessários para realizar a tarefa.
Simplificar a tarefa, decompondo-a em pequenos passos e registrando-os.
Seguir as etapas na ordem correta, assinalando como as realizou.
	Sumarização
	Habilidade de perceber o que é importante em determinado contexto e os principais detalhes.
Ser capaz de organizar e resumir o que foi percebido.
	Tentar identificaros pontos principais e os detalhes da situação em questão. Diferenciar o que é importante do que não é importante.
Imaginar que se está acima da informação. Tentar obter uma visão panorâmica.
	Atenção sustentada
	Habilidade de manter a vigilância, sem se distrair com coisas irrelevantes, mantendo-se focado.
	Remover distrações.
Falar consigo mesmo, a fim de promover a autocompreensão.
Usar estímulos externos, tais como agendas, cadernos ou alarmes que emitam sinais para lembrete.
Trabalhar no seu melhor momento do dia, e não quando estiver cansado.
Fazer pausas frequentes ao desempenhar alguma atividade que demande muita atenção. 
Nunca trabalhar mais de 1hora sem interrupção.
Relativamente às tarefas, verificar se tudo está conforme o planeado.
	Automonitoramento
	Habilidade de autoconsciência, observando os próprios erros.
	Usar listas de verificação para controlar o trabalho sempre.
Fazer a si mesmo as seguintes perguntas, tentando respondê-las de forma clara e sucinta:
Como saberei que o meu plano foi bem-sucedido?
Consegui o que eu queria realizar?
	Alternância e resolução de problemas
	Capacidade de reconhecer um problema, elaborar uma solução alternativa e, em seguida, mudar o padrão de resposta diante de situações similares. Isso envolve a alternância de atenção.
	Observar a situação, identificar os erros, reconhecê-los e, em seguida, procurar fazer a tarefa de forma diferente.
Tentar ser flexível. 
Perguntar a si mesmo quais são as outras opções.
Observar o problema de um ângulo diferente, perguntando a si mesmo como outra pessoa resolveria a situação.
Dar-se mais tempo para fazer a atividade.
	Autoinibição
	Capacidade de inibir ou parar a expressão de pensamentos ou comportamentos inadequados.
	Pedir feedback a outras pessoas se estou a ser inconveniente.
Perguntar a si mesmo se está sendo exagerado.
Perceber como as pessoas estão reagindo.
	Autoconsciência
	Capacidade de ter uma ideia exata das próprias forças e fraquezas e ser capaz de antecipar as dificuldades futuras.
	Diante de uma situação tentar perceber o quão bem faz uma tarefa.
Identificar os pontos fortes e fracos.
Avaliar o resultado alcançado.
Depois que a tarefa tiver sido realizada, pedir feedback a alguém.
Abreu et al. (2016) referem ainda que as intervenções sugeridas na tabela 2, fornecem uma série de possibilidades para a reabilitação das funções executivas. Para além disso, referem ainda que um programa de reabilitação integral tem como objetivo ensinar estratégias possíveis e funcionais para o paciente compensar os seus défices ou lidar com eles, ajudando-o a identificar as suas dificuldades reais e a realizar essas estratégias no quotidiano. 
Relativamente à reabilitação da memória, Neri-Barbosa & Barbosa (2016) sugerem o treino cognitivo, o uso de estratégias compensatórias e as adaptações ambientais. Estes procedimentos podem ser utilizados separadamente ou em conjunto, e a escolha do método mais eficaz depende da experiência clínica do terapeuta, das características individuais do paciente e do apoio social disponível. Para além destes procedimentos, os autores sugerem ainda outras estratégias que podem ser utilizadas em programas de reabilitação de pacientes com défices de memória (Tabela 3).
Tabela 3 - Técnicas ou estratégias utilizadas em programas de reabilitação de pacientes com défice de memória (Neri-Barbosa & Barbosa, 2016 citando Colom & Vieta, 2004; Bottino et al., 2002; Fraser, 1992; Wilson, 2011; Sohlberg & Mateer, 2008)
	Técnica / Estratégia
	Objetivo
	Psicoeducação
	Visa fornecer ao indivíduo informações relacionadas com o seu diagnóstico. 
O paciente é orientado e informado sobre a etiologia, o funcionamento, o tratamento mais indicado, o prognóstico, entre outras informações.
	Treino de orientação à realidade
	Consiste em orientar o paciente no tempo, no espaço e nos aspectos pessoais, oferecendo continuamente informações por meio de auxílios externos e pistas sobre o dia, o mês, o ano, o local onde está, quem é ele e o que ele faz.
	Terapia de reminiscência
	Objetiva resgatar informações vivenciadas previamente por meio de fotografias, músicas, imagens, vídeos, entre outros estímulos.
	Aprendizagem sem erro
	Consiste em prevenir, na medida do possível, que o sujeito cometa erros durante a aprendizagem.
	Ensaio expandido
	Envolve a apresentação de uma informação a ser aprendida, acompanhada de uma testagem imediata e, posteriormente, um aumento gradativo do intervalo de tempo em que essa informação é solicitada.
	Segmentação da tarefa
	Objetiva segmentar uma tarefa longa em várias etapas mais curtas.
	Desaparecimento de pistas
	É uma técnica por meio da qual, inicialmente, são fornecidas várias pistas e facilitadores que, depois, são retirados gradualmente.
A maioria dos estudos que Scheffer, Klein & Almeida (2013) analisaram, descreveram em maiores detalhes o treino cognitivo do que a estratégia compensatória. Os mesmo autores citando Valenzuela & Sachdev (2009) concluiram que o treino cognitivo pode produzir efeitos importantes e de proteção no desempenho neuropsicológico a longo prazo. Entretanto, os autores ressaltaram que a finalidade de um estudo científico de dados empíricos requer uma metodologia breve, sendo que na clínica, os períodos tendem a estender-se, o que pode ter influência na maior utilização de alguns métodos e não de outros. Por outro lado, Neri-Barbosa & Barbosa (2016) citando Bottino et al. (2002) sugerem que o treino cognitivo parte do princípio de que exercícios ou jogos que estimulam a memória podem melhorar o funcionamento mnemônico do indivíduo, mas este procedimento tem sido amplamente estudado e os resultados são pouco satisfatórios, sendo que a principal crítica envolve a falta de generalização do treinamento para outras atividades, restringindo muito a sua eficiência na melhora do desempenho em atividades do dia a dia. Ainda assim, e ainda segundo os mesmos autores, alguns resultados favoráveis têm sido relatados quando o treino envolve tarefas ligadas a uma habilidade específica realizada dentro do contexto em que essa informação será utilizada, principalmente se o treino for sustentado por técnicas de aprendizagem que envolvam memória implícita e procedural.
Rodrigues, Schewensky & Alves (2011) referem que existem estratégias de intervenção psicoterapêutica compensatórias para o desenvolvimento das funções cognitivas alteradas decorrentes da depressão secundária na lesão encefálica. Existem diversas atividades que podem desenvolver a memória, através de práticas de retenção de leitura e escrita, individuais e/ou em dupla. Há também atividades de mímica para o desenvolvimento das funções mentais, através do jogo “imagem e ação”. A técnica de “tempestade de idéias” também pode ser utilizada para o estímulo da imaginação criativa dos pacientes com funções cognitivas alteradas, dentre outras. Já Neri-Barbosa & Barbosa (2016) citando Van-Hulle & Hux (2006); Piras, Borella, Incoccia, & Carlesmio (2011); Sohlberg & Mateer (2008) referem que os auxílios de memória são particularmente úteis para apoiar indivíduos com prejuízos mnemônicos a realizar as tarefas do dia a dia e alcançar um nível satisfatório de participação social, e que a utilização desses recursos de tecnologia assistiva é considerada mais efetiva do que o treino cognitivo para melhorar o desempenho funcional de pessoas com disfunções neurológicas.
Relativamente aos progressos no desempenho das AVDs, Scheffer, Klein & Almeida (2013) analisaram estudos que utilizaram o método da terapia ocupacional, de origem multidisciplinar, com tarefas utilizando a tela do computador, porém, sem interação direta, e com treinamento, armazenamento e processamento de funções como memória de trabalho verbal, e concluiram que as tarefas voltadas ao quotidiano do paciente são de extrema importância considerando que o objetivo é alcançar o retorno à vida independente, às atividades diárias bem como o retorno à atividade laboral, aos estudos e à administração de recursos, sendo que os resultados poderão ser conquistadoscom a participação ativa da família.
Outro facto interessante referido por Scheffer, Klein & Almeida (2013) diz respeito aos programas de reabilitação através da exploração de ambientes virtuais, onde segundo os mesmo, é alcançado um nível de desempenho satisfatório nas atividades da vida diária (AVD) por meio dos recursos virtuais, indicando que a realidade virtual lida com tarefas de validade ecológica, as quais são de grande efetividade para o dia-a-dia dos pacientes e proporciona a reaprendizagem de domínios funcionais específicos. Os autores referem ainda, citando Walker, Leonardi-Bee, & Bath (2004); Cardoso et al. (2004), que os ganhos adquiridos nos programas de reabilitação, transferidos na sua maioria à vida do paciente, de facto, proporcionam vantagens de uso, pois fornecem maior motivação ao usuário, para além de que os recursos que auxiliam na compreensão de objetos ou situações abstratas permitem a observação de cenas em diferentes distâncias encorajando assim, a participação ativa de quem os manipula. 
Ainda segundo Scheffer, Klein & Almeida (2013) citando Roca et al. (2010), no início da reabilitação, o paciente deve enfrentar o trabalho integrado de multicomponentes, incluindo aspectos mentais e de tarefas de manipulação que parecem ter efeitos duradouros, podendo ser percebidos a longo prazo após a terminação das intervenções. Os mesmos autores referem ainda que o uso de tarefas envolvendo, por exemplo, funções executivas como resolução de problemas, pode estar associadas a melhores resultados em expressão verbal e compreensão auditiva, sendo este facto devido ao envolvimento do pensamento crítico, flexibilidade mental, integração de diversos componentes da informação, e manipulação mental na capacidade para resolver problemas.
A grande parte dos estudos analisados por Scheffer, Klein & Almeida (2013) relatou progresso e resultados positivos após as intervenções, entretanto, a maioria dos pacientes teve as suas limitações detectadas e tratadas na fase aguda, sendo que muitos dos pacientes foram estimulados em período agudo, após o primeiro episódio de AVC. A reabilitação cognitiva exige assim, segundo estes autores, o envolvimento ativo do paciente, bem como da sua família ou indivíduos próximos, objetivando maior sucesso no desenvolvimento do programa de reabilitação voltado à rotina e aos espaços frequentados pelo paciente.
No fundo, e segundo Rodrigues, Schewensky & Alves (2011), os objetivos que devem compor o processo de reabilitação devem englobar a prevenção de prejuízos secundários físicos ou cognitivos, a recuperação máxima das funções que estão alteradas, busca de novos meios de reorganização e manutenção das funções neurais por meio da neuroplasticidade, por exemplo, adaptações às limitações e incapacidades, independência e reintegração do sujeito ao seu meio. Os mesmos autores referem ainda que a psicoterapia também é de grande importância na reabilitação neuropsicológica do paciente, pois esta possibilita ao paciente um espaço individual de reflexão sobre as mudanças ocorridas e o seu impacto nas suas vidas, sendo que o objetivo é expandir a percepção sobre as alterações cognitivas e comportamentais. Ressaltam ainda que é importante que o ambiente terapêutico seja bem estruturado, e os seus objetivos estejam claros, assim como as intervenções devem ser previamente programadas, com metas realistas.
Segundo Leal (2018) citando Dewald (1973), a psicoterapia pode ser definida como um processo psicológico que ocorre entre dois ou mais indivíduos, no qual um deles (o terapeuta), em virtude da sua posição e capacidade, procura aplicar sistematicamente conhecimentos e intervenções psicológicas com a intenção de compreender, influenciar e modificar a experiência psíquica, a função mental e o comportamento do outro (o paciente).
Segundo Terroni et al. (2009), existem poucos estudos que avaliem as intervenções psicoterapêuticas em pacientes com depressão pós-AVC, sendo que os existentes se debruçam sobre a terapia comportamental, cognitivo-comportamental (TCC) e psicossocial. Este tipo de intervenções têm como objetivo reduzir a dependência física e atenuar os sintomas depressivos, focando a reintegração do paciente à vida normal (desempenho de habilidades voltadas para o autocuidado, relações sociais e capacidade para tomar decisões sobre a própria vida). Desta forma, o ajustamento psicológico também pode ser desenvolvido por intermédio de programas sociais de apoio e de reabilitação, suporte informal e humor positivo. O tratamento mostra-se assim eficiente na remissão da depressão pós-AVC, melhorando também a evolução e o prognóstico dos pacientes quanto à recuperação dos prejuízos decorrentes do AVC.
Nas sessões da Terapia baseada na Resolução de Problemas, o doente começa por identificar e definir o problema, debater as possíveis soluções e selecionar a mais exequível. Aprende a estipular objetivos de vida mais específicos e concretizáveis, de acordo com as suas limitações. Nas sessões subsequentes, são avaliados os progressos do doente e discutidos os novos problemas a resolver e as respetivas soluções. Esta terapia atrasa significativamente o início dos sintomas depressivos durante o primeiro ano após AVC. (Carvalho, 2015)
Ainda segundo o mesmo autor, a entrevista motivacional é também um tipo de psicoterapia baseada no diálogo, destinada a doentes com falta de motivação e com necessidade de alterar, de alguma forma, o seu comportamento. Este tipo de terapia ajuda o doente a adaptar-se psicologicamente às novas limitações, a confiar nas suas capacidades de recuperação e a definir objetivos e expectativas de recuperação mais realísticas. No fundo, há um benefício significativo da entrevista motivacional em relação aos cuidados habituais na melhoria do humor e dos sintomas depressivos, três meses após AVC, embora não se verifique efeito positivo da entrevista motivacional nem na funcionalidade, nem nas expectativas do doente.
III. Conclusão 
 
O AVC é um fenómeno para o qual ninguém está preparado e provoca alterações a nível físico, social e emocional para o doente e para a família, havendo uma diminuição da qualidade de vida do doente, muitas vezes associada a quadros depressivos, ou seja, o facto do acidente vascular cerebral ser um acontecimento inesperado e de ser vivenciado de forma stressante, representa uma ameaça ao senso de controlo do indivíduo, e este, é obrigado a grande esforço de adaptação, refletido no enfrentamento dos desafios provenientes de um evento não desejado, que causa desiquilíbrio a nível físico, social e psicológico. 
Os acidentes vasculares cerebrais, sejam isquémicos ou hemorrágicos, tendem a acarretar sequelas transitórias ou permanentes, tanto a nível neurológico geral, como a nível neuropsicológico e neuropsiquiátrico. A ocorrência destas lesões neurológicas pode trazer sérios prejuízos na qualidade de vida, devido às alterações cognitivas e motoras adquiridas após a lesão, incorrendo em prejuízos na capacidade funcional e no próprio estado emocional do indivíduo.
O processo de avaliação neuropsicológica após acometimentos neurológicos é de extrema importância pois visam caracterizar de maneira mais compreensiva o status cognitivo e emocional do paciente, tendo como objetivo estabelecer um perfil das habilidades neuropsicológicas preservadas e prejudicadas no desenvolvimento típico ou após quadros neurológicos, psiquiátricos, entre outros, assim como compreender como a lesão cerebral afeta a realização das atividades de vida diária e o desempenho. 
Os objetivos de uma reabilitação neuropsicológica deverão ser traçados, assim como se deve verificar também o que o indivíduo quer alcançar e onde pretende chegar com o tratamento, ou seja, o paciente deve estar envolvido no processo de escolha dos objetivos, sendo que os mesmos devem ser razoáveis, claros e objetivos, devem ter um prazo para serem cumpridos, deverão ser medidos posteriormente e verificados, e acima de tudo, devem ser centrados no paciente.
No fundo, a reabilitaçãoneuropsicológica de pacientes vitimas de AVC visa reestruturar o dia a dia do paciente, que se deve adequar ao seu perfil de funcionamento após o AVC, para além de que deve inserir novas atividades a partir de interesses ou habilidades prévias preservadas. 
Existem teorias e modelos de reabilitação, que facilitam na proposta de intervenções como foi revisto anteriormente. 
Durante o processo de reabilitação neuropsicológica, refaz-se o caminho do desenvolvimento humano, portanto torna-se necessário que o terapeuta conheça como se dá esse processo, para que desta forma, utilize estratégias compensatórias dessas fases, de forma adaptada, nas suas intervenções psicoterapéuticas, através do modelo de neurodesenvolvimento.
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