Reanimação Neonatal

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Reanimação Neonatal
Introdução
Objetivo da Reanimação Neonatal
Dar suporte à vida do neonato, auxiliando na transição hemodinâmica e respiratória da vida intra para a extrauterina, através da promoção de adequada expansão pulmonar, eliminação do líquido pulmonar fetal, redução da resistência vascular pulmonar, auxílio a trocas gasosas efetivas com aumento de PaO2 de 25 mmHg (fetal) para 50-70 mmHg (extrauterina) e término do shunt direito-esquerda pelo forame oval.
Condições Perinatais Associadas à Necessidade de Reanimação
Fatores antenatais:
1. Doença materna, gestacional e outros:
. Mãe adolescente com 35 anos de idade;
. Diabetes mellitus;
. HAS (hipertensão arterial sistêmica) ou DHEG (doença hipertensiva específica da gestação);
. Uso de medicações (ex.: magnésio e bloqueadores adrenérgicos);
. Uso de drogas lícitas ou ilícitas;
. Aloimunização ou anemia fetal.
· Fatores gestacionais prévios ou atuais:
. Óbito fetal ou neonatal prévio;
. Ausência de assistência pré-natal;
. IG 41 semanas;
. Previsão de baixo peso ao nascer ( 4,5 kg);
. Gestação múltipla;
. Diminuição da atividade fetal;
. Sangramento a partir do 2º ou 3º trimestre;
. Sinais de infecção materna: Rotura prematura de membranas; febre materna; tempo de bolsa rota > 18 horas; líquido amniótico com odor fétido; história prévia de infecção sexualmente transmissível;
. Alteração do volume do líquido amniótico (polidrâmnio ou oligodrâmnio);
. Hidropsia fetal ou malformação / anomalia fetal.
· Fatores relacionados ao parto:
. Características do parto: Prematuro, taquitócico (precipitado com velocidade rápida), com uso de fórceps, extração a vácuo ou cesárea;
. Alterações na placenta: Descolamento prematuro de placenta, placenta prévia e/ou coriamnionite;
. Apresentação do feto: Não cefálica;
. Trabalho de parto: > 24 horas ou 2º estágio > 2 horas;
. Medicações: Anestesia geral e/ou uso de opioides 4 horas antes do parto;
. Indicativo de sofrimento fetal: Frequência cardíaca fetal anormal e/ou líquido amniótico meconial;
. Complicações: Hipertonia uterina e/ou sangramento intraparto importante.
Preparo para a Assistência
Avaliar pela anamnese as condições perinatais associadas à necessidade de reanimação neonatal.
Sempre preparar todo o material previamente ao início do parto, tendo o cuidado de testar todos os equipamentos para avaliar seu funcionamento adequado.
A temperatura da sala de parto deve ser entre 23-25°C.
Deve-se dispor de profissionais treinados e capacitados para o atendimento em sala de parto. Para o nascimento de gemelares, o ideal é que se tenha materiais e profissionais independentes para cada criança.
Durante o atendimento, usar as precauções padrão: Lavagem/higienização correta das mãos, uso de luvas, aventais, máscaras ou proteção facial.
Avaliação: Vitalidade ao Nascer
Avaliação por perguntas: Devemos averiguar três aspectos logo após o nascimento do bebê para determinar nossa conduta:
1. A gestação é a termo?
2. Apresenta respiração ou choro?
3. Apresenta tônus muscular em flexão?
Se a resposta for "Sim" para as três perguntas, independentemente do aspecto do líquido amniótico, não há necessidade de manobras de reanimação (boa vitalidade).
Avaliaçãr de idade gestacional:
· Idade gestacional por Capurro (somático); 
· Idade gestacional por Capurro (neurológico). 
Líquido meconial: Não existem evidências para indicar de modo rotineiro a aspiração traqueal sob visualização direta no RN não vigoroso com líquido amniótico meconial. Todavia, é fundamental o início rápido da ventilação com pressão positiva (VPP) em todo RN que não apresenta respiração regular ou está bradicárdico no primeiro minuto depois do nascimento.
Sinais vitais: Avaliar ritmo respiratório concomitante com a frequência cardíaca (pela ausculta do precórdio). O RN deve respirar de maneira regular e manter FC acima de 100 bpm.
Índice de Apgar: Não serve para indicar procedimentos de reanimação, mas, sim, para avaliar a resposta do paciente às manobras de reanimação e sua eficácia. Se o índice de Apgar for
Pontos no Índice de Apgar
Frequência cardíaca:
· Ausente = 0;
· 1;
· > 100 bpm = 2.
Respiração:
· Ausente = 0;
· Irregular/bradipneia = 1;
· Forte/choro = 2.
Tônus muscular:
· Flácido = 0;
· Flexão de braços e pernas = 1;
· Movimento ativo/flexão = 2.
Cor:
· Cianose central/palidez = 0;
· Cianose de extremidades = 1;
· Rosado = 2.
Irritabilidade reflexa ao cateter nasal:
· Ausente = 0;
· Algum movimento/careta = 1;
· Espirros/choro = 2.
Avaliar escore da APGAR 
Assistência: RN a Termo com Boa Vitalidade
Se ao nascimento o recém-nascido (RN) é a termo (IG entre 37-41 semanas), está respirando ou chorando, e tem tônus muscular em flexão, independente do aspecto do líquido amniótico, ele apresenta boa vitalidade e não necessita de manobras de reanimação.
Clampeamento de cordão: Posicionar o RN no nível da placenta por 1-3 minutos (apenas para os RN com boa vitalidade), antes do clampeamento do cordão umbilical (os estudos mostram melhora dos índices hematimétricos aos 3-6 meses de idade).
Colocar o RN em contato pele a pele com a mãe, coberto com campos pré-aquecidos, promover a amamentação e observar se o bebê mantém boa vitalidade (também apenas para bebês com boa vitalidade).
Assistência: RN com Líquido Meconial
Neonato com boa vitalidade: Se logo após o nascimento o RN entre 37-41 semanas (termo) está respirando ou chorando e com tônus muscular em flexão, ele apresenta boa vitalidade e deve continuar junto de sua mãe depois do clampeamento tardio do cordão.
Neonato com vitalidade ruim: Se é pré-termo tardio ou pós-termo ou não iniciou movimentos respiratórios regulares ou o tônus muscular está flácido:
1. Passos iniciais (realizar todos em até 30 segundos): Levá-lo à mesa de reanimação, prover calor, posicionar o pescoço em leve extensão, aspirar boca e narinas suavemente com sonda traqueal nº 10, secar o paciente e se possível colocar touca;
2. Logo após, auscultar o precórdio ou palpar pulso de cordão umbilical por 6 segundos e multiplicar por 10 para checar frequência cardíaca, ao mesmo tempo em que checa ritmo respiratório;
3. Se a avaliação mostrar que o RN está com respiração espontânea regular e FC >100 bpm, deixá-lo em contato pele a pele com a mãe, coberto com tecido de algodão seco e aquecido. De maneira continuada, observar a atividade, o tônus muscular e a respiração/choro;
4. Se apresentar apneia, respiração irregular e/ou FC ou ventilador mecânico manual em T com FiO2 a 21% (ar ambiente) por 30 segundos no primeiro minuto de vida;
5. Se após 30 segundos de ventilação efetiva (com técnica adequada) o neonato não melhorar e houver forte suspeita de obstrução de vias aéreas, indica-se a retirada do mecônio residual da hipofaringe e da traqueia sob visualização direta, por meio de intubação orotraqueal com acoplamento de dispositivo para aspiração de mecônio conectado a aspirador a vácuo com pressão máxima de 100 mmHg.
Clampeamento do Cordão Umbilical e Passos Iniciais
RN Pré-termo e/ou sem Boa Vitalidade
Clampeamento do cordão umbilical:
· RNs prematuros (≥ 34 semanas) com boa vitalidade: Clampear o cordão com 1-3 minutos (no mínimo 60 segundos) após seu nascimento;
· RNs prematuros ( Clampear o cordão com 30-60 segundos;
· RNs (prematuros ou a termo) sem boa vitalidade: Clampear cordão imediatamente. Para os RN ≥ 34 semanas que não apresentam boa vitalidade ao nascer, sugere-se realizar estímulo tátil no dorso do bebê, delicadamente, até no máximo duas vezes antes do clampeamento imediato do cordão.
Passos iniciais da reanimação: RNs com menos de 37 semanas de idade gestacional (IG) e aqueles com qualquer IG sem boa vitalidade devem ser levados à mesa de reanimação. Realizar os seguintes passos em menos de 30 segundos:
1. Prover calor: Manter temperatura da sala de parto a 23-25oC, manter temperatura do RN a 36,5-37oC, usar campos aquecidos para receber o bebê e colocá-lo sob fonte de calor radiante. Em RN com peso
2. Posicionar a cabeça em leve extensão: Se necessário, usar um coxim sob os ombros;
3. Aspirar vias aéreas: Se houver excessode secreções na boca do paciente, a ponto de causar obstrução mecânica à respiração espontânea, ou em caso de pacientes que necessitarão de VPP, aspirar a boca primeiramente e em seguida as narinas, com pressão
4. Secar o paciente: Se usar saco de polietileno, secar o bebê após colocação no saco. Secar bem a cabeça do RN e usar touca para reduzir a perda de calor, inclusive em bebês ≥ 34 semanas se possível.
Uso de oxímetro: Preferencialmente em pulso radial direito (em RN IG Usar oxímetro durante a assistência inicial na sala de parto;
· IG ≥ 34 semanas: Usar oxímetro durante reanimação com VPP ou em manobras de assistência mais avançadas.
Logo após, auscultar o precórdio ou palpar pulso de cordão umbilical por 6 segundos e multiplicar por 10 para checar frequência cardíaca, ao mesmo tempo que checa ritmo respiratório. Na presença de outro pediatra, a ausculta do precórdio deve ser realizada simultaneamente à instalação do oxímetro.
Se RN ≥ 34 semanas, melhorar vitalidade após passos iniciais: Respiração espontânea regular e FC >100 bpm, deixá-lo em contato pele a pele com a mãe, coberto com tecido de algodão seco e aquecido. De maneira continuada, observar a atividade, o tônus muscular e a respiração/choro.
Se apresentar apneia, respiração irregular e/ou FC Iniciar a ventilação com pressão positiva.
Ventilação com Pressão Positiva (VPP)
Indicações de VPP: RN com apneia, respiração irregular e/ou FC
Objetivos da VPP: Inicialmente, provoca o aumento da FC, depois do tônus muscular e, por último, o estabelecimento da respiração espontânea.
Modo de fornecer VPP em máscara facial / cânula traqueal preferencial:
· IG ≥ 34 semanas: Não há diferença entre fazer VPP com balão autoinsuflável ou com ventilador manual em T;
· IG O ventilador manual em T é o modo de escolha de fornecimento de VPP.
VPP com máscara e balão autoinsuflável: Frequência de 40-60 movimentos/minuto, sempre com a regra "aperta, solta, solta, aperta". Obrigatório monitorizar a pressão oferecida pelo balão por meio de um manômetro. Iniciar com pressão inspiratória de 20 cm H2O, podendo chegar a 35 cm H2O, orientando o valor de acordo com o valor da FC alcançado.
Ventilador manual em T com máscara facial ou cânula traqueal: Fixar fluxo gasoso em 5-15 L/minutos, limitar a pressão máxima do circuito em 30-40 cm H2O, selecionar pressão inspiratória a ser aplicada em cada ventilação em 20-25 cm H2O e ajustar a PEEP em 4-6 cmH2O. A FiO2 inicial para IG ≥ 34 semanas é de 21% e para IG 2 deve ser definida como na ventilação com balão, e deve-se ventilar com frequência de 40-60 movimentos/minuto, com a regra prática "oclui/solta/solta/oclui".
Sucesso da VPP: Após 30 segundos de VPP, se o paciente atingir FC > 100 bpm, suspender a VPP. Se estiver em uso de oxigênio suplementar, utilizar oxigênio inalatório a 5 L/minutos e afastar gradualmente da face do paciente conforme melhora da SaO2.
Falha de VPP: Se após 30 segundos o RN mantiver FC 2. Se mesmo assim não houver melhora, está indicada ventilação com cânula traqueal.
Oferta de oxigênio com IG ≥ 34 semanas:
· Iniciar a ventilação com ar ambiente e acoplar o RN a um oxímetro de pulso. Se não houver melhora após 30 segundos de técnica correta de VPP (com máscara facial e balão autoinsuflável ou ventilador manual com peça T) ou após 60 segundos (considerando que houve algum erro nos primeiros 30 segundos na técnica da VPP e depois de 30 segundos da técnica correta), realizar intubação orotraqueal;
· Se o paciente não alcançar os valores-alvo de saturação em 1-2 minutos (tempo necessário para a leitura do oxímetro), usar uma mistura de oxigênio/ar ambiente, ajustando a concentração de oxigênio através de um blender, com oferta inicial de 40% de oxigênio, e ajustar conforme resposta da oximetria a cada 30 segundos. Se não houver oxímetro ou blender disponível, iniciar com ar ambiente e, caso não haja resposta com a ventilação realizada de maneira adequada por 30 segundos, usar oxigênio a 100%.
Importante! As Diretrizes de Reanimação Neonatal atualizadas em 2022 sugerem o uso do videolaringoscópico quando disponível, com o objetivo de aumentar o sucesso de intubação na primeira tentativa, conforme observado em estudos que avaliaram esse procedimento.
Para os RN ≥ 34 semanas e com peso estimado ≥ 2.000 g, o uso da máscara laríngea como interface para a VPP (após a ventilação com máscara facial) pode ser considerada antes da intubação orotraqueal, desde que o material necessário esteja disponível e que o profissional assistente seja capacitado a realizar o procedimento.
O uso do CPAP na sala de parto para RN ≥ 34 semanas com FC > 100 bpm, mas com esforço respiratório ou baixa SaO2, pode ser considerado (atenção para o risco aumentado de pneumotórax).
Oferta de oxigênio com IG [cms-watermark]
· Posicionar o oxímetro de pulso na mão ou no pulso radial direito e iniciar a VPP com concentração de oxigênio a 30%, usando, idealmente, o ventilador manual em T e orientando o valor de fornecimento do oxigênio suplementar pela SpO2 e pela normalização da FC;
· Se não houver melhora após 30 segundos de técnica correta de VPP por ventilador manual com peça T ou após 60 segundos (considerando que houve algum erro nos primeiros 30 segundos na técnica da VPP e depois de 30 segundos da técnica correta), realizar intubação orotraqueal;
· Se os valores-alvo de saturação não forem alcançados em 1-2 minutos (tempo necessário para a leitura do oxímetro), aumentar FiO2 em 20% a cada 30 segundos e ajustar conforme resposta da oximetria a cada 30 segundos.
	Minutos de vida
	Alvo SaO2 (mão direita)
	Até 5
	70-80%
	5-10
	80-90%
	> 10
	85-95%
Equipamentos para a ventilação na sala de parto:
· Balão autoinflável: Fácil aplicação, limitada pressão oferecida (30-40 cm H2O) pela válvula de escape, não oferece pressão expiratória final positiva (PEEP) confiável ou pressão de pico constante e só pode oferecer FiO2 de 21% (sem fonte de oxigênio) e 90-100% (com fluxo de oxigênio 5 L/minutos e reservatório);
· Balão inflado por fluxo: Difícil manuseio, depende de fonte de gás para inflar, pode oferecer pressões de pico e PEEP mais elevadas;
· Ventilador manual em T: Permite administrar pressão de pico e PEEP constantes, sendo necessária uma fonte de ar comprimido. Pode-se utilizar um blender e ajustar a oferta de oxigênio ao paciente;
· Interfaces utilizadas: Máscaras faciais para RN a termo, prematuro e prematuro extremo (devem cobrir a ponta do queixo, a boca e o nariz) e cânulas traqueais nos seguintes tamanhos:
	IG ou peso
	Número de cânula traqueal
	
	2,5 mm
	28-34 semanas ou 1-2 kg
	3,0 mm
	34-38 semanas ou 2-3 kg
	3,5 mm
	> 38 semanas ou > 3 kg
	4,0 mm
A cânula traqueal deve ser fixada na posição "peso estimado (kg)" + 6 e fixada no lábio superior.
Ventilação com cânula traqueal: Inicialmente, provoca o aumento da FC, depois do tônus muscular e, por último, o estabelecimento da respiração espontânea:
· Indicações: Ventilação com máscara facial não efetiva, ventilação com máscara facial prolongada, aplicação de massagem cardíaca e/ou Adrenalina, portadores de hérnia diafragmática;
· Medidas gerais associadas: Sempre usar sonda gástrica para reduzir distensão abdominal e oxímetro para avaliar a SaO2. Oferecer O2 suplementar. Cada tentativa de intubação deve durar, no máximo, 30 segundos. Entre as tentativas, manter ventilação com máscara e balão;
· Complicações: Hipoxemia, bradicardia, apneia, pneumotórax, laceração de tecidos moles, perfuração de traqueia ou esôfago, maior risco de infecção;
· Confirmação da posição da cânula: Inspeção do tórax, ausculta das regiões axilares e gástricas, visualização da condensação na cânula traqueal e observação da FC, detecção de CO2 por método colorimétrico, se disponível. Confirmar a posição em, no máximo, 30-60 segundos;
· Sucesso: Após intubação, ventilar com balão da mesma forma que na ventilação com máscara e balão. Se há melhora (FC > 100 bpm e movimentos respiratórios espontâneos), realiza-se a extubação, com fornecimento de oxigênio suplementar a 5 L/minutos, com cateterpróximo à face, afastando gradativamente conforme SaO2;
· Falha: Após 30 segundos de ventilação com VPP e cânula traqueal, o RN mantém FC
CPAP: Em RN com menos de 34 semanas de IG, que se apresente inicialmente com FC > 100 bpm e com respiração rítmica e regular, mas com desconforto respiratório ou SaO2 2 suplementar. Pode ser aplicada com máscara conectada ao ventilador manual em T, com PEEP de 4-6 cmH2O e fluxo gasoso de 5-15 L/minutos. A quantidade de O2 deve ser a menor possível para manter SaO2 entre 70-80% nos primeiros 5 minutos e 80-90% entre 5-10 minutos de vida.
Massagem Cardíaca
Indicação: Se, após 30 segundos de VPP com O2 suplementar, o RN apresentar ou persistir com FC
Compressão cardíaca: Terço inferior do esterno, preferencialmente pela técnica dos dois polegares, com os polegares posicionados logo abaixo da linha intermamilar, poupando o apêndice xifoide. As palmas e os outros dedos devem circundar o tórax do RN. De modo eventual, pode-se aplicar a técnica dos dois dedos, posicionando-se o indicador e o médio no terço inferior do esterno, usando a outra mão como contraforte, no dorso do paciente. Usar essa última técnica apenas quando há desproporção entre o tamanho das mãos do reanimador e do tórax do RN e se há necessidade de cateterismo umbilical.
Profundidade: 1/3 da dimensão anteroposterior do tórax, permitindo o retorno do esterno para posição inicial.
Complicações: Fratura de costelas, pneumotórax, hemotórax, laceração hepática.
Relação ventilação-compressão: 3 compressões: 1 ventilação, no total de 90 compressões, e 30 ventilações por minuto. VPP durante a massagem cardíaca deve ser sempre realizada via cânula traqueal. Relação 15:2 deve ser realizada em pacientes na unidade neonatal que encontram-se bradicárdicos devido a arritmias cardíacas, cardiopatia congênita ou falência miocárdica.
Reavaliação de FC: Manter massagem associada à ventilação por 60 segundos antes de reavaliar a FC; manter a massagem cardíaca enquanto FC 60 bpm após massagem, interromper a massagem e transportar paciente para unidade de terapia intensiva neonatal, sendo a decisão de extubação realizada com a avaliação global desse setor.
Falha: Se após 60 segundos de massagem cardíaca e VPP com cânula traqueal e oxigênio suplementar, o RN mantiver FC
Medicamentos
Adrenalina: Indicada quando a ventilação adequada e a massagem cardíaca efetivas não aumentaram a FC acima de 60 bpm. Fazer 0,02 mg/kg (ou 0,2 mL/kg) EV da solução de Adrenalina injetável 1:10.000 (1 mL de Adrenalina + 9 mL de SF), podendo ser repetida a cada 3-5 minutos.
	Peso
	Adrenalina EV 1:10.000
	Adrenalina endotraqueal 1:10.000
	1 kg
	0,2 mL
	1,0 mL
	2 kg
	0,4 mL
	2,0 mL
	3 kg
	0,6 mL
	3,0 mL
	4 kg
	0,8 mL
	4,0 mL
Pode-se administrar uma dose de Adrenalina pura via endotraqueal (0,1 mg/kg, uma dose equivalente a 1 mL/kg de Adrenalina), enquanto se adquire acesso venoso (cateter umbilical).
Precauções:
· Adrenalina EV 1:10.000 (1 mL Adrenalina 1:1000 + 9 mL SF 0,9%): Infundir rápido na veia umbilical e depois infundir 0,5-1,0 mL de SF 0,9%;
· Adrenalina endotraqueal 1:10.000 (1 mL de Adrenalina 1:1000 + 9 mL SF 0,9%): Infundir diretamente na cânula traqueal e ventilar a seguir. Uso único.
	
Expansores de volume: Usar caso houver sinais de perda de sangue ou de choque hipovolêmico (palidez, má perfusão e pulsos débeis), ausência de resposta da FC às outras manobras de reanimação. Usar SF 10 mL/kg lentamente (na veia umbilical em 5-10 minutos).