Epilepsia e Crises epilépticas

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EPILEPSIA E CRISES EPILÉPTICAS 
→ Convulsão é o sintoma, epilepsia é a doença. 
o O termo convulsão se refere a crise com 
componente motor. 
→ É possível manter a consciência durante uma 
crise epiléptica - há mais de 30 tipos de 
manifestações diferentes. 
→ Epilepsia tem tratamento e em alguns casos 
cura. 
→ A crise convulsiva é uma crise epiléptica na 
qual existe abalo motor. Para considerar que 
uma pessoa tem epilepsia, ela deverá ter 
repetição dessas crises epiléticas. Portanto, a 
pessoa poderá ter uma crise epiléptica 
(convulsiva ou não) e não ter o diagnóstico de 
epilepsia. 
→ A perda de consciência pode ocorrer quando 
as estruturas do Sistema reticular ativador 
ascendente (SARA) são acometidas pelo 
processo epiléptico ou quando suas vias de 
projeção difusas são acometidas. 
DEFINIÇÕES 
→ CRISE EPILÉPTICA: Ocorrência transitória de 
sinais e/ou sintomas devido a uma atividade 
neuronal síncrona e excessiva no cérebro. 
o Basta um 1cm² de córtex disfuncional 
para gerar uma crise. 
→ EPILEPSIA: Predisposição a gerar crises 
epilépticas (sequela de TCE, de AVC, de 
tumor...). 
o Diagnóstico: 2 ou mais crises nos últimos 
12 meses, sem evidência de insultos 
agudos como febre, ingestão alcoólica ou 
intoxicação por drogas ou abstinência. 
ILAE (International League Against Epilepsy), 2014. 
Há chance maior de o paciente apresentar nova 
crise quando o paciente relata duas crises dentro 
de 24 horas - chance maior que 60% (alta 
recorrência). 
SÍNDROME EPILÉPTICA: criança com alterações 
neurológicas (déficit cognitivo e de 
desenvolvimento), geralmente a primeira crise 
acompanha a primeira febre. 
→ CRISE SINTOMÁTICA AGUDA: 
o Pode ser desencadeada por mal higiene 
cerebral (falta de sono, abuso de 
estimulantes, etc) - crise única se haver 
mudança de hábitos. 
o Quadro de meningoencefalite: 
tratamento com ATB + corticoide para 
resolução do parênquima inflamado, com 
isso paciente nunca mais terá crises. Não 
precisa tratar com anti-convulsivantes. 
o AVCh no pico da hemorragia (pós-
hematoma cessa crise). 
→ Um paciente adicto (viciado em álcool): 
quando entra em abstinência pode ter crises 
epilépticas. O tratamento se dá com uso de 
anticonvulsivante crônico (medicamento 
liga-se ao GABA - agonista desse 
neurotransmissor). 
AVALIAÇÃO DO RISCO DE RECORRÊNCIA 
 
→ Se paciente teve apenas 1 crise: 0 pontos. 
o 2 ou 3 crises: 1 ponto. 
o 4 ou + crises: 2 pontos. 
→ Déficit motor ou sensitivo associado após 
crise: 1 ponto 
→ Criança com déficit de desenvolvimento e 
teve crise - pode ser fator predisponente, 
logo, também pontua 1 ponto. 
→ Eletroencefalograma (EEG) alterado: 1 ponto 
Pacientes com risco médio ou alto é um sinal de 
alarme, deve-se usar anticonvulsivante até 
investigação ser completa. 
FISIOPATOLOGIA 
→ Adquirida: 
o Área de gliose do AVC pode ficar 
disfuncional - foco epiléptico. 
o Sequela de tumor, de TCE, de 
malformação arteriovenosa. 
→ Genética: 
o Canalopatias: doenças de alterações 
canaliculares cerebrais (terminal axonal - 
local sináptico). 
o O perfil geralmente é uma criança com 
atraso de desenvolvimento - tem crises 
generalizadas desde o início da vida 
(acometimento dos 2 hemisférios). 
TOPOGRAFIA 
→ Crise focal: área restrita em um hemisfério 
(manifestação se dá de acordo com área 
acometida). 
→ Crise generalizada: comprometimento de 
ambos hemisférios - mais comum em 
adultos; paciente perde consciência. 
CRISES EPILÉPTICAS 
→ Características que aumentam a 
probabilidade de se tratar de um crise 
epilética real: 
o Presença de língua mordida. 
o Desvio cefálico lateral persistente 
durante a crise (foco de lesão cerebral é 
contralateral). 
o Posturas não usuais de tronco ou 
membros durante a crise. 
o Contração muscular prolongada de 
membros. 
• Deve-se atentar que pacientes com 
síncope podem apresentar abalos 
musculares de curta duração (fase 
tônica - contrações de baixa 
intensidade), devido baixo fluxo 
cerebral. No entanto, nesses 
indivíduos não há pós-ictal (paciente 
acorda normal): SÍNCOPE 
CONVULSIVA. 
o PÓS-ICTAL: confusão mental prolongada 
após a crise. 
→ Essas crises são traduzidas por manifestações 
neurológicas variadas e dependentes do local 
em que estas ocorram. 
o Deve-se caracterizar por onde começa a 
alteração, qual o nível de consciência do 
paciente, além de outras características 
como crises hipercinéticas. 
INVESTIGAÇÃO 
ANAMNESE 
→ História clínica é fundamental para avaliação 
de pacientes com possível crise epiléptica. 
o As informações clínicas devem ser, 
preferencialmente, confirmadas por 
alguém que tenha testemunhado o 
evento. 
→ Importante coletar dados do paciente e do 
acompanhante, pois paciente pode ter tido 
perda de consciência. 
→ Deve-se questionar sobre o tempo de 
surgimento. 
o 6 meses sem recorrência de crise 
demonstra um bom controle 
medicamentoso. 
→ Número de crises - frequência. 
→ Caracterização: 
o Início: sentiu algo antes de ter a crise? 
como cacosmia (sensação de odores 
desagradáveis), formigamento, etc. 
o Durante a crise: quais foram os 
movimentos realizados? 
o Pós-ictal: ficou sonolento? agressivo? 
→ Fatores desencadeantes: uso errado da 
medicação, privação de sono, uso de álcool 
(compete com anticonvulsivantes), 
fotossensibilidade a determinadas 
frequências de luz piscando. 
→ Comorbidades: como AVC, tumor. 
→ Antecedentes familiares: consanguinidade. 
EXAME FÍSICO 
→ Exame físico geral + exame neurológico. 
→ Atenção especial à pele, pois tem origem 
embrionária comum ao sistema nervoso - 
neuroectoderma, logo, lesões (sinais de 
autolesão, máculas, angiofibromas) podem 
dar pistas de alterações neurológicas. 
→ Aparelho cardiovascular: ajuda a descartar 
outras causas como síncope convulsiva 
(hipotensão ortostática - diminuição de 20 
mmgH da sistólica ou 10 da diastólica; sopros 
cardíacos). 
→ Fundoscopia: hipertensão intracraniana. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
→ Laboratoriais: 
o Hemograma: Púrpura trombocitopênica 
trombótica (PTT) - doença autoimune 
comum em mulheres. Caracterizada pela 
pêntade: febre, anemia hemolítica 
microangiopática, disfunção renal - 
insuficiência, disfunção neurológica, 
plaquetopenia. 
o Glicemia: hipoglicemia (neurônio é 
sensível a baixa de glicose). 
o Ca, Na e Mg: quando aumentados, 
podem causar crise. 
o Função renal: aumento de marcadores 
renais - ureia e creatinina. 
→ Neuroimagem (TC ou RNM). 
→ Eletrocardiograma (ECG). 
→ Eletroencefalograma (EEG). 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 
SÍNCOPE 
→ Características gerais: sinais de baixo fluxo 
cerebral (paciente sente o som do ambiente 
se distanciando e há escurecimento da visão 
antes de apagar) e acorda bem (sem período 
pós-ictal). 
→ Pode ser: 
o REFLEXA: fator palpável causal (período 
menstrual, falta de alimentação; estresse 
- fobia; reflexo vasovagal). 
o ORTOSTÁTICA: 
o CARDIOGÊNICA: palpitação excessiva 
antes da crise; fatores de risco (infarto). 
Exige mais atenção. 
CONVULSÃO PSICOGENIA NÃO EPILÉPTICA 
→ Causada por estresse emocional, não há 
alteração elétrica cerebral. 
→ São movimentos, sensações ou 
comportamentos semelhantes a uma 
convulsão epiléptica, porém não possuem 
causas neurológicas bem estabelecidas. 
DISTÚRBIO DO SONO 
→ Pode simular crise. 
→ Pernas inquietas durante o sono é uma 
característica de transtorno do sono REM. 
→ Narcolepsia: transtorno do sono e vigília. 
CLASSIFICAÇÃO DOS TIPOS DE CRISE 
INÍCIO FOCAL 
→ Manifestações clínicas indicam o 
envolvimento de uma porção de um 
hemisfério cerebral - EEG mostra área focal 
específica. 
→ Perceptiva: paciente percebe o que estava 
ocorrendo em volta, mesmo que não 
responsivo. 
→ Disperceptiva: paciente não percebe o que 
está em volta durante a crise. 
→ Crises que tem início focal com evolução para 
tônico-clônica bilateral (disseminação 
bilateral secundária), usa-se medicações 
específicos para focal. 
 
INÍCIO MOTOR 
→ AUTOMATISMO: paciente realiza 
movimentos automáticosdo dia a dia 
(mastigar, ajeitar a roupa) durante a crise. 
→ ATÔNICAS: perda do tônus muscular. 
→ CLÔNICAS: movimentos estereotipados de 
flexão unilateral (pode ser em um hemicorpo, 
mas sempre será unilateral). 
→ ESPASMOS EPILÉPTICOS: movimentos únicos 
aleatórios, como movimento de lançar; 
maior amplitude que as mioclonias. 
→ HIPERCINÉTICA: ato de pedalar. 
→ MIOCLÔNICAS: movimentos aleatórios que 
podem acometer várias partes do corpo; sem 
ritmicidade (pequenos espasmos 
segmentares - apenas contração). 
→ TÔNICAS: grande contração sustentada. 
NÃO-MOTORAS 
→ AUTONÔMICAS: taquicardia é a única 
manifestação - córtex da ínsula é um grande 
regulador das autonomias; curta duração. 
→ PARADA COMPORTAMENTAL: está presente 
na síndrome de ausência (conjunto de sinais 
e sintomas). EEG mostra traçado só de um 
lado, no lobo temporal - focal quando no 
adulto. 
→ COGNITIVAS: afasias, agnosias que duram de 
2 a 3 minutos - manifestação de crise é 
sempre do mesmo jeito. Lobo frontal e 
parietal. 
→ EMOCIONAIS: crises gelásticas (crises de 
riso), choro. Base do cérebro. 
→ SENSORIAIS: alteração sensitiva, visualização 
de um mesmo objeto sempre no mesmo local 
por 5 minutos. Córtex sensitivo. 
INÍCIO GENERALIZADO 
→ Alteração no nível de consciência é 
obrigatório mesmo que de curta duração. 
o SARA é acometido pelas descargas. 
→ Atividade epiléptica bilateral no EEG. 
MOTORAS 
→ TÔNICO-CLÔNICAS: na fase da contração 
tônica, o ar pode ser expulso por meio da 
glote fechada, resultando no grito epiléptico. 
→ CLÔNICAS. 
→ TÔNICAS. 
→ MIOCLÔNICAS. 
→ MIOCLONO-TÔNICO-CLÔNICAS. 
→ MIOCLONO-ASTÁTICAS: clônica seguida de 
atônica (redução do tônus). Encontrada 
principalmente em epilepsias da infância. 
→ ATÔNICAS. 
→ ESPASMOS EPILÉPTICOS. 
NÃO MOTORAS (AUSÊNCIAS) 
→ Crises de ausência: parada comportamental 
(paciente não consegue mexer até a crise 
passar), seguida de automatismo. 
→ Se diferencia da focal porque geralmente 
ocorre desde a infância, em crianças com 
histórico de déficit de desenvolvimento e 
traçado típico no EEG com manifestação 
bilateral (ambos hemisférios cerebrais). 
→ No EEG tem caráter típico de síndrome de 
ausência - hipsiarritmia. 
→ TÍPICAS: crianças que não desenvolveram 
cognição (déficit de desenvolvimento). 
→ ATÍPICAS: desenvolve parcialmente a 
cognição (déficit parcial). 
→ MIOCLÔNICAS 
→ MIOCLÔNICAS PALPEBRAIS: piscamento 
ocular bilateral (tem caráter mais 
autonômico, não motor voluntário). 
INÍCIO DESCONHECIDO 
→ Não é possível identificar o momento da crise 
(focal ou generalizada) nem clinicamente, 
nem pelo EEG. 
MOTORAS 
→ TÔNICO-CLÔNICAS. 
→ ESPASMOS EPILÉTICOS: espasmo infantil. 
NÃO MOTORAS 
→ PARADA COMPORTAMENTAL. 
ETIOLOGIAS DA EPILEPSIA 
→ Causas estruturais: sequela de AVC e TCE, 
lesão compressiva por tumor. 
→ Genéticas: SÍNDROME DE DRAVET (SD) ou 
EPILEPSIA MIOCLÔNICA GRAVE DA INFÂNCIA 
(SMEI) - vários subtipos de crises epilépticas; 
córtex mal posicionado por problema na 
migração das células do córtex. 
→ Causas infecciosas: epilepsia secundária a 
neuroinfecção (HIV, neurosífilis, 
neurocisticercose). 
→ Síndromes metabólicas: doenças do erro 
inato do metabolismo. 
→ Imune: processo imune contra o cérebro 
(Síndrome antiNMDA). 
→ Epilepsias idiopáticas: causa desconhecida - 
⅓ dos casos. 
STATUS EPILEPTICUS OU ESTADO DE MALL 
→ Paciente faz sucessivas crises, importante 
interromper, pois a partir de 5 minutos já 
começa a ocorrer morte neuronal. 
→ Caracterizado por crises que duram mais que 
5 ou 30 minutos ou paciente tem duas ou 
mais crises na sequência e, no intervalo entre 
elas, não recupera o estado neurológico 
prévio. 
→ Taxa de mortalidade: 10 a 33%. 
o Pacientes epiléticos têm maior risco de 
morte súbita e com baixa adesão 
medicamentosa tem alta mortalidade. 
→ Causas: AVC, interrupção da medicação, 
trauma, hemorragia intracraniana, infecção 
do SNC, neoplasia, HIC, lesões inflamatórias 
ou estruturais. 
SUBTIPOS 
→ Convulsivo - Tônico-clônico generalizado: 
o Tônico-clônicas que duram pelo menos 
mais que 5 minutos ou um conjunto de 
crises sem retorno ao basal. 
o Crise motora generalizada única ou 
conjunto de crises com duração 
suficiente para causar lesão cerebral, 
outros órgãos ou insuficiência 
respiratória. 
o Tratamento deve ser agressivo. 
→ Convulsivo - Parcial: 
o Abalos envolvendo pequenas áreas dos 
membros, tronco ou face, nistagmo, 
tremor palatal, asterix/flapping. 
o Status parcial complexo: Alteração da 
cognição, automatismo, hiperoralidade, 
estalidos orais, movimentos anormais 
dos olhos. 
→ Não convulsivo: Condição em que a atividade 
epiléptica eletrográfica é prolongada e 
resulta em sintomas clínicos não convulsivos, 
que dependem do nível de desenvolvimento 
e integridade cerebral, encefalopatia, tipo de 
crise e localização anatômica da atividade. 
o Não tem atividade motora secundária a 
uma crise (convulsão motora pura tem 
essa atividade). 
o Paciente fica em estado de coma sem 
abalo nenhum. 
o Nível de sequela alto por demora no 
diagnóstico. 
o Pior subtipo por demora de ser percebido 
e tratado - maior mortalidade. 
SUPED - SUDDEN UNEXPECTED DEATH IN EPILEPSY 
→ Morte súbita inesperada em epilepsia 
(0,5/1000 pacientes-ano). 
→ Causa mais comum de morte em indivíduos 
com epilepsia refratária. 
→ Em geral ocorre em indivíduos < 40 anos e 
sem outras comorbidades. 
→ Fisiopatologia desconhecida. 
→ Fatores de risco: idade de início da epilepsia, 
duração do diagnóstico, convulsões 
noturnas, demência, asma, abuso de álcool. 
o Asma descompensa epilepsia e os 
medicamentos influenciam no 
tratamento das crises. 
→ Principal tratamento: controle das crises. 
TRATAMENTO DA EPILEPSIA 
→ Duas ou mais crises não provocadas (sem uso 
de álcool, droga ou privação de sono) → 
diagnóstico de epilepsia. 
→ Crise única em paciente com maior risco de 
recorrência por: 
o História de crise epiléptica tardia: 
• Se a crise ocorre no internamento por 
TCE ou AVC, pode ser uma causa 
aguda, inflamatória. 
• Se ocorre após 1 mês da alta é 
indicativo de que irá abrir um caso de 
epilepsia. 
o Alterações relevantes no EEG. 
o Exame de neuroimagem com lesão 
significativa. 
o Anormalidade no exame neurológico que 
sugira lesão cerebral focal. 
COMO AGIR? 
 
→ Pessoas com epilepsia tem risco elevado de 
morte por causa externa (quedas, 
afogamento, acidentes automobilísticos). 
Identificar risco de acidente laboral ou 
recreativo. 
→ Atentar para transtornos psiquiátricos 
(ansiedade e depressão são comuns nesses 
pacientes) e déficit cognitivos (como 
complicação da doença ou dos 
anticonvulsivantes). O risco de suicídio é 3 
vezes maior que na população geral. 
→ Desencorajar consumo de álcool. Nunca 
suspender o uso das medicações caso faça 
uso de álcool. 
→ A gestação de mulheres com epilepsia, em 
uso de anticonvulsivante, deve ser planejada; 
o Alguns anticonvulsivantes podem ser 
teratogênicos.