Aula 05 Doença arterial coronariana crônica

Prévia do material em texto

Doença arterial coronariana crônica
Epidemiologia:
· Prevalência
- Faixa etária de 65 a 84 anos sendo 12-14% mulheres e 10-12% homens
· 1 a cada 3 adultos tem DCV
· No Brasil DCV são responsáveis por 30% das mortes. 
Apresentação clínica:
· Principal sintoma = Dor torácica – Angina
· Origem da dor é a isquemia do miocárdio 
· Dor região retroesternal
· Dura minutos
· Precipitada por esforço físico ou estresse emocional
· Melhora ou desaparece ao repouso
· Se usar nitrato sublingual melhora em 1 minuto
· Irradia para o pescoço, mandíbula, epigastro.
Classificação da angina:
· Angina típica A (definida)
- Desconforto ou dor retroesterna
- Desencadeada pelo exercício ou estresse emocional 
- Alivia com repouso ou ao uso de nitroglicerina. 
· Angina atípica B (provável)
- Presença de somente dois acima 
· Dor torácica não cardíaca C
- Presença de somente 1 ou nenhum
Angina Instável:
· Angina de repouso
- Em repouso, dura 20 minutos, a acontece a cerca de uma semana.
· Angina de aparecimento recente
- A menos de 2 meses, limita atividade habituais, não consegue subir lance de escadas ou andar um quarteirão. 
· Angina em crescente
Previamente diagnosticada, mais frequente, maior duração, limiar menor por ser desencadeada. 
Etiologia: 
· Obstrução dos grandes vasos epicárdicos
Fisiopatologia:
· Obstrução dos grandes vasos
· Processo de aterosclerose
Fisiopatologia da angina estável:
- Estreitamento é fixo, obstrução de 50% pode levar angina ao esforço.
Fisiopatologia da angina instável:
- A placa de ateroma instabilizou
(Ruptura da placa) - > Trombo fixo e persistente -> Infarto: Morte celular.
Classificação da angina estável:
Quanto a gravidade: (Sociedade canadense cardiovascular)
Exame físico:
· Caracterizar a dor de isquêmica: Angina
· Aguda ou crônica
· Síndrome coronariana crônica
· Consegui Classificar a gravidade (I,II,III,IV)
Doença subclínica:
· Indivíduos assintomáticos e portadores de aterosclerose.
· Risco de eventos cardiovasculares maiores (infarto e morte súbita)
· Objetivo é identificá-lo para tratar e realizar prevenção primaria. 
Fatores de risco:
· Tabagismo
· Colesterol total > 250mg\dl
· Glicemia de jejum > 140 mg\dl
· Tipo da dor, sexo e idade da paciente
· Histórico familiar de DAC precoce
Idade e sexo:
Fatores de risco:
· Vasoconstrição – aumento da PA
· Aumenta oxidação do LDL
· Favorecendo a formação de placa de ateroma
· Reduz a capacidade de vasodilatação da coronária-disfunção 
· Ação agregação plaquetária espontânea
· Menor atividade fibrinolítica e antitrombótica
· Vasoespasmo
· Pior em mulheres diabéticas e uso de anticoncepcional
· Hipertensão arterial 
· P.A sistólica abaixo de 140mmHg\90 mm\Hg independentemente da idade
· Menor de 130mmHg para renais e diabéticos
· Níveis LDL alto
· Níveis de HDL baixo, papel transporte reverso do colesterol na parede do vaso, uma ação anti-inflamatório
· Níveis de triglicérides
· Diabetes\resistência aumentada a insulina. 
Casos clínicos:
Caso 1 - Mulher de 70 anos de idade, procedente de São Paulo, contadora, comparece ao ambulatório de clínica geral.
Queixa e duração: “Há 6 meses apresenta dor no peito.”
HMA: Paciente refere dor em aperto, às vezes, parece peso, no peito/ na região precordial. A dor irradia para o pescoço, outras vezes, para o dorso. Anda três vezes por semana, durante 60 minutos. Mas, há 3 meses, não está conseguindo subir a ladeira que há no trajeto de suas caminhadas matinais. Tem que parar devido a dor. Dura 5 minutos e melhora em 10 minutos com o repouso, aproximadamente. Trocou as caminhadas para local sem aclives. Teve apenas um episódio de dor em repouso, após emoção forte, foi assaltada há 3 meses. Sua vizinha notou que ela ficou muito pálida e sudorética. Mas, o episódio durou minutos, e nunca mais se repetiu em repouso. 
ISDA: sem outras queixas.
Antecedente pessoais: hipertensão arterial, nega tabagismo. Dislipidêmica e diabética. 
PA: 160/100 mmHg, Frequência cardíaca de 82 bpm. 
O restante do exame físico sem alterações. 
Exames: LDL 180mg/dl, HDL: 35 mg/dl, Glicemia: 150 mg/dl
1-A dor é típica ? Por que?
2-Se sim é estável ou instável?
3-Gravidade segundo a Sociedade Canadense Cardiovascular?
4-Qual a probabilidade de continuar a investigação e os resultados apontarem obstrução coronária?
Caso 2 - Homem de 50 anos de idade com história de hipertensão há 20 anos e tabagismo. Nos últimos 5 meses, o paciente notou pressão no tórax ao subir correndo 4 andares. Melhora com o repouso em 5 minutos. Se subir devagar, não tem os sintomas.
Ao exame físico, com frequência cardíaca de 90 bpm, PA: 200X 120 ( há 1 semana sem medicação). 
O restante do exame físico: é normal. 
Realizou raio X de tórax: normal.
Eletrocardiograma : sobrecarga de ventrículo esquerdo
Glicemia : 80 mg/dl
LDL -100 mg/dl e HDL de 50 mg/dl
1-A dor é típica ? Por que?
2-Se sim é estável ou instável?
3-Gravidade segundo a Sociedade Canadense Cardiovascular?
4-Qual a probabilidade de continuar a investigação e os resultados apontarem obstrução coronária?
Angina pode estar presente
-> Cardiopatia pré-existente
- >Doença cardiaca valvar – estenose aórtica
-> Cardiomiopatia hipertrófica
-> Hipertensão não controlada
Caso 3 - Mulher de 45 anos, sem antecedentes mórbidos. Há 3 meses percebeu dor precordial, em peso, associado a palpitação, todas os dias , ao se levantar. Dura 5 minutos, ela se senta e faz meditação com desaparecimento da dor.
Ao exame físico, com frequência cardíaca de 110 bpm, PA: 120 x 80. Ritmo cardíaco irregular. 
Raio x de tórax : normal, LDL: 90 mg/ll, HDL: 60 mg/dl
Realizou eletrocardiograma: ritmo de fibrilação atrial.
A dor é típica ? Por que?
2-Se sim é estável ou instável?
3-Gravidade segundo a Sociedade Canadense Cardiovascular?
4-Qual a probabilidade de continuar a investigação e os resultados apontarem obstrução coronária?
Situação de aumento de consumo de oxigênio do miocárdio:
· Hipertermia leva a sudorese excessiva e perca de volume
· Hipertireoidismo leva aumenta da FC aumentando metabolismo
· Uso cocaína-toxidade simpatomimética – aumenta consumo de oxigênio além de provocar vasoespasmo
· Taquicardias – aumenta consumo
4 Mulher de 39 anos, nega HAS, nega diabetes, faz acompanhamento devido a mioma uterino. Há 4 meses percebeu dor precordial, em aperto, associado a palpitação, todas os dias que anda alguns quarteirões ou sobe escadas. Ela refere que não melhora com repouso. 
Ao exame físico, com frequência cardíaca de 110 bpm, PA: 120 x 80. Descorada +++/4.
Raio x de tórax : normal, LDL: 100 mg/ll, HDL: 50 mg/dl, HT de 18, HB de 6 g/dl
Realizou eletrocardiograma: taquicardia sinusal.
A dor é típica ? Por que?
2-Se sim é estável ou instável?
3-Gravidade segundo a Sociedade Canadense Cardiovascular?
4-Qual a probabilidade de continuar a investigação e os resultados apontarem obstrução coronária?
Redução oferta de oxigênio:
- Anemia (redução capacidade de transporte de o2)
- Hemoglobina >7\dl pode depressão ou inversar do ST-T
Hipoxemia em:
· Doença pulmonar obstrutiva crônica
· Hipertensão pulmonar
· Fibrose intersticial
· Apneia obstrutiva do sono
Angina associada a coronárias normais:
· Isquemia secundaria a espasmo, alteração tônus vascular
· Mulheres - Síndrome X
· Angiografia coronárias são normais
· Maioria com placas não obstrutivas
· Anomalias congênitas dos vasos
· Ponte miocárdica.
Ponte miocárdica:
5 - Homem de 65 anos, sem antecedentes mórbidos. Nos últimos 4 meses, refere peso retroesternal, todas as vezes que faz caminhadas após almoçar, melhora com o repouso em 10 minutos. 
Ao exame físico, com frequência cardíaca de 80 bpm, PA: 120 x80. 
O restante do exame físico: é normal. 
Realizou raio X de tórax: normal.
Eletrocardiograma : normal.
Glicemia : 80 mg/dl
LDL -100 mg/dl e HDL de 50 mg/dl
HMG: Hematócrito de 45%, HB de 19g/dl, plaquetas de 1.500. 000
Redução oferta de oxigênio:
· Aumenta viscosidade do sangue e reduz fluxo das coronárias
· Policitemia
· Leucemia
· Plaquetose
· Hipergamaglobulinemia
ATEROSCLEROSE é a causa mais comumO que precisa saber:
Características das dores isquêmicas: Angina, aguda x crônica
Classificar a gravidade: I, II, III, IV
Usar os escores de risco
Ter conhecimento das causas da angina não obstrutiva
Diagnostico diferencial: 
· Pele e muscular (herpes zoster, lesões musculares, fraturas)
· Trato gastrointestinal (refluxo, ruptura esofágica, gastrite, úlcera)
· Pleuropulmonares (Derrame pleural, pneumonia, neoplasia)
· Cardíacas (IAM, angina estável)
· Vasculares (dissecção aórtica)
· Psicogênicas
· Pericardite
· Dor persistente
· Fatores agravantes: respiração, mudança posição, tosse, decúbito, deglutição
· Atenuantes: posição sentada com inclinação para frente pode aliviar
· Sinais e sintomas associados a distúrbios autoimunes, após IAM, infecção viral, irradiação do tórax.
· Espasmos esofágico difuso
· Duração da dor variável
· Fatores de pior: deglutição de alimento ou líquido frio, estresse emocional
· Fatores de melhora: as vezes nitroglicerina
· Sinais e sintomas: Disfagia 
Testes diagnósticos adicionais:
· Eletrocardiograma
· Eletrocardiograma de esforço
· Ecocardiograma com estresses
· Citilografia miocárdica com estresse
· Tomografia cardiovascular
· Cineangiocoronariografia
Mortalidade de angina estável está 1,2 – 2,4 ao ano. 
A escolha do teste dependera: 
- Condicionamento físico do paciente
- Tolerabilidade ao esforço
- Achados do eletro de repouso
- Ocupação do paciente (risco a terceiro – piloto)
6 Homem de 70 anos comparece ao ambulatório de clínica geral: “Queixa e duração: “Há 3 semanas apresenta dor no peito.” Paciente refere dor em aperto, na região precordial. A dor irradia para o pescoço, outras vezes, para o dorso. Há 3 meses, ocorria ao subir a ladeira, em caminhadas matinais. Melhorava com repouso, após 10 minutos. Mas, há 3 semanas não consegue tomar banho, ou atravessar a rua. A dor é mais intensa.
Antecedente pessoais: hipertensão arterial , tabagismo, diabético. 
PA: 170/100 mmHg, Frequência cardíaca de 82 bpm. 
O restante do exame físico sem alterações. Exames: LDL 180mg/dl, HDL: 35 mg/dl, Glicemia: 150 mg/dl
1-A dor é típica ? 
2-Se sim é estável ou instável?
3-Gravidade segundo a Sociedade Canadense Cardiovascular?
4-Qual a conduta nesse caso e por que ( fisiopatologia)?
Quais as outras causas de dor torácica potencialmente fatais?
-> Dissecção da aorta
-> Tromboembolismo pulmonar
-> Pneumotórax
-> Ruptura do esôfago
-> Síndrome coronariana aguda 
Tromboembolismo pulmonar:
· Dor pleurítica – em pontada
· Ventilatório dependente ou tosse
· Paraesternal ou lateral, bilateral ou unilateral. 
· Antecedente: acamado ou cirurgia recente, viagem prolongada, histórico de neoplasia, uso de anticoncepcional.
· Exame: Atrito pleural, edema unilateral
· Taquicardíaco, taquipneico, redução da saturação de o2.
Pneumotorax:
· Secundário: trauma ou espontâneo 
· Antecedentes: DPOC
· Tabagista, uso cannabis, TB
· Se hipertenso desvio de estruturas
· Taquicardia, taquipneia, redução da saturação de o2 e hipotensão
Dissecção da aorta:
· Ruptura camada intima – sangue entre a intima e camada média
· Dor torácica muito intensa
· Irradia para todo dorso e ao longo do trajo da aorta 
Pode chegar até o abdome:
· Antecedentes: HAS, DM, Tabagismo, Sd marfan
· Assimetria de Pressão sistólica mmss > 20mmHg
· Assimetria de pressão diastólica mmss>10mmHg
Resumo: 
· Avaliar a clínica (característica da dor, e tempo de dor)
· Principal causa de angina é obstrutiva por processo de aterosclerose
· Lembrar causas não obstrutivas
· Sempre avaliar o risco do paciente pelos scores
· Lembrar que o paciente pode ter dor atípica ou isquemia silenciosa