Estado nutricional de portadores de hepatopatia cronica e sua relacao com a gravidade da doenca

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Rev Bras Nutr Clin 2015; 30 (2): 126-30
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Beltrão LS et al.
Unitermos: 
Avaliação nutricional. Cirrose hepática. Desnutrição. 
Índice de massa corporal. Hepatopatias.
Keywords: 
Nutrition assessment. Liver cirrhosis. Malnutrition. 
Body mass index. Liver diseases.
Endereço para correspondência: 
Lívia Siqueira Beltrão
Segunda Travessa Nossa Senhora dos Prazeres, 
51– Jaboatão dos Guararapes, PE, Brasil – CEP: 
54280-492.
E-mail:liviasbeltrao@hotmail.com
Submissão:
25 de fevereiro de 2015
Aceito para publicação:
6 de abril de 2015
RESUMO
Introdução: A desnutrição está presente em 20% dos pacientes com doença hepática crônica 
(DHC) compensada, acima de 80% em pacientes com cirrose descompensada e está relacionada 
diretamente com o estágio da doença. A avaliação nutricional juntamente com a determinação 
da gravidade da doença são de extrema importância para melhor instituir a terapia nutricional. 
Objetivo: Associar o estado nutricional e o estágio de gravidade da DHC. Método: Estudo 
transversal com adultos e idosos de ambos os sexos. Foram avaliadas as condições socioeconô-
micas, demográficas, clínicas, estilo de vida, estado nutricional e estágio de gravidade da DHC. 
Resultados: Houve o predomínio do sexo masculino, de idosos e a média das idades foi de 59, 
48 ± 15,3 anos. A etiologia mais frequente foi a não-alcoólica (51,4%) e a ascite a complicação 
mais presente (71%). O risco nutricional esteve presente em 68% dos indivíduos. Todos os métodos 
de avaliação nutricional identificaram acima de 40% de desnutrição com destaque para a ASG 
(80%) e MNA (90%). O IMC e a NRS tiveram associação significativa com o Child Pugh e a ASG 
apresentou forte tendência, bem como a CB uma tendência de associação com o Child Pugh. 
Nenhuma variável antropométrica apresentou associação com o MELD. Conclusões: Houve 
associação do Child Pugh com variáveis antropométricas, reforçando a necessidade de associar 
a gravidade da doença à avaliação nutricional, bem como mais estudos associando o estágio da 
doença e o estado nutricional são necessários.
ABSTRACT
Introduction: Malnutrition occurs in 20% of patients with controlled chronic liver disease, more 
than 80% of patients with uncontrolled cirrhosis and is directly related to the disease stage. A 
nutritional evaluation and determination of the severity of liver disease are of extreme importance 
to the proper establishment of nutritional therapy. Objective: The aim of the present study was to 
associate nutritional status with the severity of chronic liver disease. Methods: A cross-sectional 
study was conducted with male and female patients. Evaluations of socioeconomic status, demo-
graphic and clinical characteristics, lifestyle, nutritional status and severity of liver disease were 
conducted. Results: The male sex was predominant. Mean age was 59.48 ± 15.3 years. The 
most frequent etiology was non-alcoholic (51.4%) and ascites was the most common complica-
tion (71%). Nutritional risk was found in 68% of the sample. All nutritional assessment methods 
identified more than a 40% rate of malnutrition, especially the global subjective assessment (80%) 
and mini nutritional assessment (90%). The body mass index and nutritional risk screening were 
significantly associated with the Child-Pugh score. The global subjective assessment demonstrated 
a strong tendency toward associations with arm circumference and the Child-Pugh score. No 
anthropometric variable was associated with the model for end-stage liver disease. Conclusions: 
The Child-Pugh score was associated with anthropometric variables, which demonstrates the need 
to associate the severity of chronic liver disease with a nutritional evaluation. Further studies on 
this association are needed.
Lívia Siqueira Beltrão1
Keila Fernandes Dourado2
Claudia Mota dos Santos3
Cristiane Pereira da Silva4
Marina de Morais Vasconcelos Petribú5
1. Nutricionista residente do Hospital Barão de Lucena, Universidade Federal de Pernambuco, Recife, PE, Brasil.
2. Professora Adjunto III, Centro Acadêmico de Vitória de Santo Antão, Núcleo de Nutrição, PE, Brasil. 
3. Nutricionista Coordenadora do programa de Residência do Hospital Barão de Lucena, Recife, PE, Brasil. 
4. Nutricionista Tutora do programa de residência do Hospital Universitário Oswaldo Cruz, Recife, PE, Brasil. 
5. Professora Adjunto, Centro Acadêmico de Vitória de Santo Antão, Núcleo de Nutrição, Universidade Federal de Pernambuco, Recife, PE, Brasil. 
Estado nutricional de portadores de hepatopatia 
crônica e sua relação com a gravidade da doença
Association between the severity of chronic liver disease and nutritional status
AArtigo Original
Estado nutricional de portadores de hepatopatia crônica e sua relação com a gravidade da doença
Rev Bras Nutr Clin 2015; 30 (2): 126-30
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INTRODUÇÃO
A desnutrição está presente em 20% dos pacientes com 
doença hepática crônica (DHC) compensada e acima de 
80% em pacientes com cirrose descompensada. Anorexia, 
náuseas, saciedade precoce, deficiência na ingestão e 
absorção de alimentos, estado catabólico gerado pela 
doença e restrições dietéticas predispõem a desnutrição1, 
sendo importante uma avaliação nutricional acurada que 
possibilita o diagnóstico nutricional e embasa a conduta 
dietética2. Não existe padrão-ouro para avaliar o estado 
nutricional de portadores de hepatopatias crônicas, porém 
recomenda-se utilizar o máximo de métodos disponíveis para 
uma avaliação mais fidedigna.
A gravidade da DHC pode ser estabelecida pelo escore 
Child-Pugh, o qual inclui as seguintes variáveis: tempo de 
protrombina, bilirrubina total, albumina, presença de ascite 
e encefalopatia porto-sistêmica, sendo amplamente utilizado 
para determinar o prognóstico de pacientes hospitalizados 
e está frequentemente associado a outros indicadores2. 
Outro método bastante utilizado para avaliar a gravidade 
da doença é o Modelo para DHC em estágio final ou Model 
for End-Stage Liver Disease (escore MELD), que se baseia 
no risco de um paciente morrer aguardando transplante de 
fígado e considera dados laboratoriais usados rotineiramente 
na prática clínica e que tem relação com a função hepática 
e renal3. 
A desnutrição, independente da etiologia, está correlacio-
nada diretamente com o estágio clínico da doença. Diante da 
importância de realizar uma avaliação nutricional acurada, 
este estudo teve como objetivo associar o estado nutricional 
e o estágio de gravidade da DHC.
MÉTODO
Fizeram parte deste estudo transversal indivíduos adultos 
e idosos com diagnóstico de DHC internados na Clínica 
Médica do Hospital Barão de Lucena e na Clínica de Gastro-
enterologia do Hospital Universitário Oswaldo Cruz, dois 
hospitais públicos da cidade do Recife, no período de maio 
a outubro de 2014. 
Foram incluídos todos os indivíduos com diagnóstico 
de DHC, independente da etiologia, que estivessem em 
condições físicas para submeterem-se a avaliação do estado 
nutricional na ocasião do internamento hospitalar. Foram 
excluídos do estudo indivíduos incapazes de prestar infor-
mações e sem acompanhantes, amputados, psiquiátricos, 
neurológicos e com alguma doença consumptiva associada.
A coleta de dados foi realizada até 48 horas após inter-
namento hospitalar com o auxílio de formulário próprio, 
previamente estruturado, contendo variáveis sociodemográ-
ficas e clínicas. Os dados clínicos inclusos foram: diagnóstico 
clínico, etiologia da doença, comorbidades associadas e 
complicações referentes à doença (ascite, encefalopatia 
e hemorragia digestiva). Também foram coletados dados 
bioquímicos (albumina, coagulograma, bilirrubina e crea-
tinina) de admissão, por meio dos prontuários, utilizados 
na classificação da gravidade da doença. A condição 
socioeconômica foi classificada de acordo com os critérios 
da Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa (ABEP)4. 
Foram coletadas, ainda, informações sobre o estilo de vida, 
como etilismo e tabagismo, sendo este categorizado de 
acordo com os critériosde Silva et al.5.
A triagem nutricional foi realizada utilizando-se a Nutri-
tional Risk Screening (NRS) 20026 e para avaliação do 
estado nutricional foram utilizados os seguintes métodos: 
antropometria, espessura do músculo adutor do polegar 
(EMAP), Avaliação Subjetiva Global (ASG) e a Miniava-
liação Nutricional (MNA), aplicada apenas aos idosos. A 
antropometria foi realizada por meio de métodos conven-
cionais, com auxílio de balança, tipo plataforma, da marca 
Filizola® (Londrina, Brasil), com capacidade para 150 kg 
e precisão de 100g, antropômetro acoplado à balança 
com capacidade para 1,90m e variação em 5 mm e fita 
métrica inelástica. Foram analisados peso atual, altura, 
circunferência do braço (CB), prega cutânea triciptal (PCT), 
circunferência muscular do braço (CMB), área muscular do 
braço corrigida (AMBc) e índice de massa corporal (IMC). 
O peso com desconto do excesso hídrico e a altura foram 
utilizados para o cálculo do IMC, que classificou o estado 
nutricional de acordo com os critérios da Organização 
Mundial de Saúde (OMS)7 para adultos e para os idosos 
de acordo com os critérios da Organização Pan-americana 
de Saúde (OPAS)8.
Os resultados obtidos através dos outros indicadores 
foram relacionados com os valores padrões do National 
Health and Nutrition Examination Survey I (NHANES I), 
demonstrados em tabelas de percentis segundo Frisancho9 
e classificados conforme Blackburn & Thornton (1979). 
Para os idosos foram utilizadas as tabelas do NHANES III 
(1988-1994)10.
A espessura do EMAP foi avaliada utilizando o plicômetro 
da marca Cescorf® (Porto Alegre, Brasil), aferido de acordo 
com a técnica e classificado de acordo com os critérios de 
Bragagnolo et al.11.
Foi aplicado o questionário de avaliação subjetiva global 
(ASG), proposta por Detsky et al.12 com os adultos e idosos 
e o questionário de miniavaliação nutricional (MNA) apenas 
com os idosos (≥60 anos)13.
A gravidade da doença hepática foi classificada pelo 
escore de Child-Pugh e pelos critérios do escore MELD3. O 
MELD foi reagrupado em três categorias: <10 a 19 pontos, 
20 a 29 e 30 a ≥ 40, para melhor aferição estatística.
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O banco de dados foi construído no programa 
Microsoft Office Excel 2013®. Para as análises esta-
tísticas, foi utilizado o software Statistical Package for 
Social Sciences®(SPSS), versão 13.0. Os resultados estão 
apresentados em forma de tabelas, com suas respectivas 
frequências absoluta e relativa. Para verificar a existência 
de associação, foi utilizado o Teste Qui-Quadrado de 
Pearson para as variáveis categóricas.Considerou-se 
significativas as associações cujos valores de p foram 
inferior a 5%.
O estudo só foi iniciado após analisado e aprovado 
pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal 
de Pernambuco, com parecer nº 818.732 e pelo comitê 
de ética do complexo hospitalar HUOC/PROCAP, com o 
parecer nº 916.028.
RESULTADOS
Foram incluídos na pesquisa 35 indivíduos adultos e 
idosos com predomínio do sexo masculino (60%) e de idosos 
(57,1%), com média das idades de 59,48 ± 15,3 anos 
(Tabela 1). Em relação à etiologia, 51,4% eram de origem 
não-alcoólica e a ascite (71%), seguida da encefalopatia 
hepática (20%) e hemorragia digestiva (14%) foi a compli-
cação mais presente. A maioria dos pacientes estudados 
encontrava-se no Child B e com a pontuação MELD entre < 
que 10 a 19.Aproximadamente 58% dos indivíduos apresen-
taram comorbidades, sendo a mais prevalente a associação 
do diabetes e hipertensão. Quanto ao estilo de vida predo-
minaram indivíduos não fumantes (71,4%), com ingestão de 
álcool diária (48,6%), durante período de exposição, num 
volume predominante de > 1000mL/dia.
A frequência de desnutrição identificada pelos métodos 
de avaliação nutricional foi: IMC (42,8%), CB (65,%), PCT 
(68,6%), CMB (57,1%), AMBc (41,9%), EMAP (51,4%), 
ASG (80%) e MNA (90%), tendo a ASG e a MNA maior 
destaque. A associação significativa entre o parâmetro que 
mais detectou desnutrição (ASG) em adultos e idosos e os 
outros parâmetros avaliados esteve presente com todos, 
exceto com a PCT.
Quanto à associação dos parâmetros de avaliação nutri-
cional e o escore Child Pugh, o IMC e a NRS apresentaram 
associação significativa, identificando maior risco no Child 
B e C. ASG apresentou uma forte tendência a associar-se 
ao Escore e a CB uma tendência de associação (Tabela 2). 
Ao se avaliar a associação dos parâmetros de avaliação 
nutricional com o MELD não foram observadas associações 
significativas.
DISCUSSÃO
O sexo masculino foi mais prevalente no presente estudo, 
o que corrobora com outros estudos2,14. Com relação à 
Tabela 1 – Características demográficas, clínicas e nutricionais dos 
 indivíduos portadores de doença hepática cônica hospitalizados, HBL e 
HUOC, 2014.
Características n %
Sexo
 Masculino 21 60
 Feminino 14 40
Idade
 Adultos 15 42,9
 Idosos 20 57,1
Procedência
 Zona urbana 23 65,7
 Zona rural 12 34,3
Nível socioeconômico
 Estratos 1 e 2 11 2,9
 Estrato 3, 4 e 5 19 54,3
 Estratos 6 e 7 15 42,9
Etiologia
 Alcoólica e Álcool + 
 associações virais e não virais
17 48,6
 Não Alcoólica 18 51,4
Tempo de diagnóstico
 > 6 meses 20 57,1
 < 6 meses 15 42,9
Risco nutricional
 Sem risco 11 31,4
 Com risco 24 68,6
Child Pugh
 A 5 14,3
 B 20 57,1
 C 10 28,6
MELD*
 >10 – 19 27 77,1
 20 – 29 6 17,1
 30 – ≥ 40 2 5,7
*Modelo para DHC em estágio final.
idade, houve maior frequência de indivíduos idosos, dife-
rente do estudo de Fernandes et al.1; porém, concordando 
com a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílio (PNAD). 
No mesmo estudo, houve maior prevalência de doenças 
crônicas, incluindo a cirrose, em residentes de áreas urbanas, 
e o pior nível socioeconômico foi associado a maior risco de 
doenças crônicas e que a menor escolaridade está relacio-
nada à presença de cirrose14.No presente estudo, a maioria 
dos indivíduos encontrava-se nos estratos de média a baixa 
condição socioeconômica.
A maioria dos indivíduos foi classificada como não 
fumante, provavelmente pelo estágio da doença e condi-
ções clínicas que induzem a cessação do tabagismo, uma 
vez que, por meio dos mediadores inflamatórios sistêmicos 
e do estresse oxidativo, a nicotina induz fibrogênese do 
fígado15.
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O consumo abusivo de bebidas alcoólicas pode levar a 
cirrose hepática por meio de alterações no metabolismo das 
gorduras e desequilíbrio no sistema antioxidante, gerando 
necrose e apoptose celular. Neste estudo, representou quase 
50% da amostra, um número expressivo, ocupando uma das 
principais causas de desenvolvimento da cirrose hepática.
Quanto à complicação mais presente, a ascite se 
destacou, semelhante ao estudo de Barcelos et al.16, que 
encontraram prevalência de 55,2%. A ascite pode levar a 
outras complicações, como infecção do líquido ascético 
(peritonite bacteriana espontânea), dispneia, perdas proteicas 
e aumento do gasto energético, condições que aumentam o 
risco de mortalidade.
Apesar de indivíduos hospitalizados normalmente apre-
sentarem maiores quadros de descompensação, o que 
favoreceria um aumento na pontuação dos escores, neste 
estudo, 71,4% dos pacientes encontraram-se entre Child A 
e B, bem como o MELD < que 10 a 19. Provavelmente, o 
tempo de diagnóstico influenciou no estágio da doença, já 
que aproximadamente 43% dos indivíduos possuíam tempo 
de diagnóstico inferior a 6 meses. Esses resultados foram 
semelhantes aos reportados no estudo de Barcelos et al.16, 
que encontraram em indivíduos hospitalizados 68,6% entre 
Child A e B e a média de MELD de 14,5 e aos achados de 
Vulcano et al.17.
Todos os métodos de avaliação nutricional identificaram 
acima de 40% da amostra como desnutridos. Os métodos 
convencionais e confiáveis, CB e PCT, destacaram-secom 
mais 65% de identificação de desnutrição, dado superior ao 
encontrado nos estudos de Fernandes et al.1 e Nunes et al.2.
A literatura mostra que o EMAP é capaz de identificar a 
desnutrição precocemente18. No presente estudo, o EMAP 
(51,4%) demonstrou contribuição semelhante à de medidas 
clássicas e confiáveis na determinação da desnutrição de 
pacientes com DHC.
Um único estudo encontrado na literatura utilizando a 
MNA na avaliação de pacientes com DHC demonstrou ser 
efetiva na detecção da desnutrição em pacientes com hepa-
tocarcinoma celular19. Neste estudo, a MNA identificou 90% 
dos idosos com risco nutricional ou desnutrição.
Dentre todos os indicadores utilizados para determinar 
o diagnóstico nutricional, o IMC apresentou associação 
com do escore Child Pugh, além de diagnosticar 42,9% 
de desnutrição na população estudada, discordando dos 
estudos atuais onde o IMC tem detectado no mínimo 5% a 
6% de desnutrição1,2.
A baixa prevalência de desnutrição detectada pelo IMC 
tem sido justificada pela retenção de líquidos que superes-
timam o peso. Neste estudo foi realizado o desconto do 
excesso hídrico, resultando em melhor precisão do método. 
Também observou-se que o IMC apresenta provável relação 
como escore Child Pugh, além de ter detectado a desnu-
trição nos estágios mais avançados da doença. A ausência 
do estado nutricional no escore possivelmente falhe na 
determinação da sobrevida em 15% a 20% dos indivíduos 
com DHC17.
A NRS tem como objetivo detectar, em âmbito hospitalar, 
o risco do desenvolvimento de desnutrição. Durante sua 
validação, os estudos demonstraram que indivíduos identifi-
cados com risco pela NRS apresentaram maior probabilidade 
de resposta significativa após suporte nutricional20. Neste 
estudo, 68,6% dos indivíduos estudados apresentaram risco 
nutricional e essa ferramenta apresentou associação com o 
escore Child Pugh, onde foi detectado o risco maior com a 
Tabela 2 – Associação do Escore Child Pugh com os parâmetros de 
 avaliação nutricional aplicados aos indivíduos portadores de doença 
 hepática crônica hospitalizados, HBL e HUOC, 2014.
Métodos de 
Avaliação
Child Pugh N P
A
n (%)
B
n (%)
C
n (%)
NRS 0,039
 Sem risco 4 (36,4) 5 (45,5) 2 (18,2) 35
 Com risco 1 (4,2) 15 (62,5) 8 (33,3)
IMC 0,033
 Desnutrição __ 10 (66,7) 5 (33,3)
 Eutrofia 2 (20,0) 3 (30,0) 5 (50,0) 35
 Excesso de peso 3 (30,0) 7 (70,0) __
CB 0,081
 Desnutrição 2 (8,7) 12 (52,2) 9 (39,1)
 Eutrofia 3 (37,5) 4 (50,0) 1 (12,5) 35
 Excesso de peso __ 4 (100,0) __
PCT 0,358
 Desnutrição 2 (8,3) 13 (54,2) 9 (37,5)
 Eutrofia 1 (33,3) 2 (66,7) __ 35
 Excesso de peso 2 (25,0) 5 (62,5) 1 (12,5)
CMB 0,519
 Desnutrição 2 (10,0) 11 (55,0) 7 (35,0) 35
 Eutrofia 3 (20,0) 9 (60,0) 3 (20,0)
AMBc 0,978
 Desnutrição 2 (15,4) 7 (53,8) 4 (30,8) 35
 Eutrofia 3 (16,7) 8 (50,0) 6 (33,3)
EMAP 0,276
 Desnutrição 1 (5,6) 12 (66,7) 5 (27,8) 35
 Eutrofia 4 (23,5) 8 (47,1) 5 (29,4)
ASG
 Desnutrição 2 (7,1) 17 (60,7) 9 (32,1) 35 0,051
 Eutrofia 3 (42,9) 3 (42,9) 1 (14,3)
MNA 0,119
 Risco nutricional 1 (5,6) 11 (61,1) 6 (33,3) 20
 Desnutrição
 Eutrofia 1 (50) 1 (50) __
† Teste Qui-Quadrado de Pearson. IMC: Índice de Massa Corporal, CB: Circunferência Bra-
quial, PCT: Prega Cutânea Triciptal, CMB: Área Muscular do Braço, AMBc: Área Muscular do 
Braço corrigida, EMAP: Espessura do Músculo Adutor do Polegar, ASG: Avaliação Subjetiva 
Global, MNA: Miniavaliação Nutricional aplicado apenas aos idosos.
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Local de realização do trabalho: Hospital Barão de Lucena e no Hospital Universitário Oswaldo Cruz, Recife, PE, Brasil.
progressão da doença, indicando ser um método confiável 
na identificação do risco nutricional em portadores de DHC. 
A ASG destacou-se na detecção de desnutrição (80%) 
e apresentou forte tendência em associar-se com o Child 
Pugh. A ASG tem sido descrita como um forte preditor de 
desnutrição em pacientes com DHC.De acordo com estudo 
de Barcelos et al.16, que buscou correlação de vários parâ-
metros de avaliação nutricional como Child, a ASG teve 
correlação com o Child C.
A CB também apresentou tendência em associar-se com o 
Child Pugh, sendo um dos métodos indicados na avaliação de 
compartimento muscular em indivíduos com DHC. No estudo 
de Vulcano et al.17, a CB apresentou melhor correlação com 
a gravidade da doença.
Com relação ao escore MELD, nenhum dos indicadores 
antropométricos teve associação com o mesmo. No estudo de 
Vulcano et al.17, os indicadores antropométricos apresentaram 
maior associação com o Child que com o MELD. Talvez, a 
presença de mais variáveis clínicas de descompensação no 
escore Child Pugh tenha favorecido essa maior associação 
e reflita melhor o prognóstico de indivíduos hospitalizados.
Dentre as limitações do estudo estiveram o tipo trans-
versal, o número reduzido de pacientes internados no 
período da coleta, além da maioria das pesquisas ser 
realizada ambulatorialmente, dificultando a comparação 
entre os estudos.
São necessários mais estudos a nível hospitalar que asso-
ciem ferramentas de avaliação nutricional e os escores de 
gravidade da doença hepática crônica, uma vez que houve 
associação com alguns parâmetros antropométricos, a fim 
de identificar desvios importantes e estabelecer uma conduta 
nutricional adequada e reforçar a necessidade da utilização 
do maior número de indicadores disponíveis na determinação 
efetiva do diagnóstico nutricional nesses indivíduos.
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