BASICO CLINICO II - Resumo 1 etapa

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BASICO CLINICO II – 1ª etapa 
Sara Monteiro de Moura 
HIPERTROFIA DE VENTRICULO DIREITO 
− Ocorre inversão do vetor do vetor do coração para o ventrículo direito 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Critério 1) desvio do eixo cardíaco para a direita 
 Critério 2) R maior que S em V1 
 Critério 3) Onda R de V1 a V6 
 Critério 4) Onda S persistindo em V5 e V6 
 Critério 5) onda T invertida em V1 
 Critério 6) Alargamento do complexo QRS (> 0,12) 
 
 
▪ V1 positivo (R > S) 
▪ V6 negativo (S > R) 
▪ Eixo desviado para a 
direita – D1 (-) e AVF (+) 
 
 
 
 
 
 
 
 Sinal de Sodi-Pallaris 
− Altamente sugestivo de hipertrofia de ventrículo direito 
Sinais 
elétricos 
− R maior do que o S em V1 
 Principais causas: 
− Hipertensão pulmonar – destaque para DPOC 
▪ HP primaria: exceção, rara. Paciente já nasce com aumento da pressão 
no pulmão 
▪ HP secundaria: a mais comum. Causada por outra doença primaria 
(DPOC, esquistossomose, falência de ventrículo esquerdo, fibrose 
pulmonar) 
− Hipertensão sistêmica (a primaria é mais comum que a secundaria) 
− Estenose pulmonar 
 Sinais radiológicos 
− Aumento da área cardíaca 
− Arco inferior esquerdo – pra fora e pra cima 
− “coração em tamanco” ou “coração em bota” 
− Convexidade do arco médio (imagem 1) 
− Aproximação da silhueta cardíaca esquerda do 
guardio costal 
− Em PA a o coração ocupa mais de 1/3 da 
imagem reto esternal 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
HIPERTROFIA DE VENTRICULO ESQUERDO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 desvio do eixo para a esquerda – D1 (+), aVF (-) e D2 (-) 
 Índice Sokolow-lyon – S(V1) + R(V5 ou V6) > 35 
▪ O índice de Sokolw-lyon mede o diâmetro do ventrículo 
 Índice de Cornell – R(aVL) + S(V3) > 28 p/ homem ; 20 p/ mulher 
 QRS alargado 
 Alterações na onda T 
▪ Achatada ou negativa (V5 e V6) – hipertrofia 
por excesso de pressão 
▪ Apiculada ou positiva (V5 e V6) – hipertrofia por 
excesso de volume 
▪ Negativa e simétrica sugere isquemia 
 Padrão strain (onda T negativa) – quando a pressão 
arterial faz sobrecarga no ventrículo esquerdo. 
 Principais causas: 
− Hipertensão arterial – a longo prazo gera hipertrofia 
− Estenose aórtica / coarctação de aorta (estreitamento) 
 Sinais radiológicos 
− Arco inferior esquerdo – aumento para fora e para 
baixo 
− Aumento da área cardíaca 
− Dilatação do hilo pulmonar – sugere congestão 
pulmonar (dispneia paroxística noturna) 
▪ O aumento do ventrículo esquerdo gera 
insuficiência do musculo, o que leva ao refluxo 
do sangue para a artéria pulmonar 
▪ O aumento da pressão na artéria pulmonar leva 
à sobrecarga do ventrículo e atrio direito. 
▪ Sobrecarga no atrio direito prejudica retorno venoso das veias jugular e 
cava, levando a uma turgência de jugular e edema de mebros inferiores 
− Aorta proeminente 
− Silhueta cardíaca a menos de 4 cm do seio costofrênico 
➢ Sinal de Hoffman-rigler 
− Distancia da silhueta 
cardíaca direita para a veia cava 
inferior > 1,8 no raio X de perfil 
 
 
 
 
ARRITMIAS CARDÍACAS 
− Alteração na frequência ou no intervalo entre as sístoles 
− QRS normal: arritmia de origem atrial 
▪ Urgência 
− QRS alargado: arritmia de origem ventricular 
▪ Emergência 
❖ Bradiarritmias 
 Ritmos de escape: 
− Quando não é o nó sinusal quem define o ritmo cardíaco 
− Falha do nó sinusal 
− Rito mantido por áreas diferentes do tecido cardíaco 
1. Ritmo juncional: o ritmo cardíaco é 
comandado pela junção atrioventricular 
▪ QRS estreito 
▪ FC maior que 40 e menor 60 
▪ Ausência de onda P ou 
▪ Onda P invertida após o QRS 
• Causas: 
− Síndrome do nó sinusal doente 
▪ Comum em idosos 
− Intoxicação por digitálicos 
− Estimulação vagal 
− Cardiopatia reumática 
− IAM de parede inferior 
2. Bradicardia atrial multifocal (wandering atrial pacemaker): síndrome do 
marca-passo migratório 
− Dentro do átrio o marca-passo muda de lugar e gera ritmos diferentes a cada 
batida 
− Quando o marca-passo muda de lugar, muda também o vetor cardíaco 
▪ Gera 3 ou mais morfologias de onda P na mesma derivação 
▪ QRS estreito 
▪ FC entre 40 e 60 bpm 
• Causas: alguma coisa mexeu no sistema elétrico ou no musculo cardíaco 
− Idade 
− Drogas 
− Infarto 
− Sobrecarga 
3. Ritmo idioventricular: ritmo cardíaco mantido pelo ventrículo 
− Falha do átrio e junção AV 
▪ FC menor que 40 bpm – paciente pode evoluir para uma arritmia maligna 
(parada cardíaca) 
▪ QRS alargado / aberrante 
▪ ausência de onda P 
− Pode ser acelerado (bradicardia ventricular / taquicardia ventricular) – os dois 
são igualmente fatais 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
✓ O ritmo idioventricular normalmente possui caráter de urgência maior em relação 
às outras arritmias (ritmo juncional e marcapasso migratório), no entanto, deve 
ser analisado o estado hemodinâmico do paciente. 
Ritmos de escape 
 Ritmo juncional Marcapasso migratório Ritmo idioventricular 
Onda P Ausente Morfologias diferentes Ausente 
QRS Normal Normal Aberrante 
FC 40-60 40-60 < 40 
 
 Bradicardias sinusais 
1. Bradicardia sinusal: redução fisiológica da frequência cardíaca 
▪ Onda P normal 
▪ FC menor que 60 bpm 
▪ Intervalo regular entre as sístoles 
− Podem ser bradicardias, arritmias ou bloqueios atriais 
• Benignas: não causam baixa no debito cardíaco 
▪ Bradicardia fisiológica de atletas 
▪ Sono 
▪ Hipotireoidismo 
▪ Sincope vaso-vagal (hipotensão ortostática) 
▪ Uso de drogas cronotrópicas negativas 
• Malignas: pausas sinusais mais longas, causam baixa no debito cardíaco 
▪ Bloqueio sinoatrial 
▪ Doença do nodo sinoatrial 
− Tratar a doença base ou uso de marcapasso 
2. Arritmia sinusal: alteração no intervalo entre as sístoles 
▪ Onda P fisiológica 
▪ QRS estreito 
▪ Intervalos irregulares 
entre as sístoles 
• Arritmia sinusal respiratória – 
Geralmente tem relação com a 
respiração (comum em ciranças) 
– benigno 
▪ Acelera na inspiração 
▪ Diminui na expiração 
− Raramente pode não ter relação 
com a respiração – doença do nó 
sinusal 
3. Bloqueio sinoatrial: grande pausa entre duas sístoles 
− Esse intervalo maior que 3 segundos pode indicar coisas graves 
− Os bloqueios sinoatriais de 1º e 3º grau não podem ser indicados no ECG 
− O intervalo de pausa no bloqueio geralmente é múltiplo do intervalo antecessor 
• Bloqueio de 2º grau: 
− Tipo 1: reduz progressivamente o intervalo entre as sístoles (intervalo P-P) 
▪ Fenômeno Wenckeback 
▪ As sístoles se aproximam gradativamente antes da pausa 
 
− Tipo 2: não há redução nos intervalos PP antes da pausa 
 
4. Doença do nó sinusal: pode causar bradicardia e/ou taquicardia 
− Mais comum em mulheres acima dos 65 anos 
− Doença degenerativa – causada pelo desgaste com o tempo 
✓ Síncope Vasovagal: surge após sintomas prodrômicos – náuseas, sudorese fria, 
palpitações (taquicardia) 
▪ Desencadeada por estresse 
▪ Posição ortostática 
− Grande vasodilatação com bradicardia 
− Causa: grande contração ventricular em câmara com baixo volume de sangue – 
não chega sangue no SNC 
✓ Hipersensibilidade do seio carotídeo: pressão não seio carotídeo pode gerar 
hipotensão ou bradicardia 
− Utilizado como reversão de arritmia supra paroxística – resposta cardioinibitória 
− Bradicardia: pode causar pausa sinusal fatal ( > 3 segundos) 
▪ Pode causar sincope 
▪ Utilização de marcapasso definitivo dupla-câmara 
▪ A pausa sinusal se difere do bloqueio sinusal pela ausência de correlação 
matemática entre a pausa e o intervalo anterior 
− Causa importante de sincope em idosos 
− Utilização de marcapasso 
• Bradicardia sinusal: FC menor que 60 bpm 
• Pausas sinusais: intervalo prolongado entre duas sístoles maior que 3 segundos 
• Bloqueio sinoatrial: intervalo entre duas sístoles com duração múltipla do 
intervalo PP anterior 
• Síndromebradicardia-taquicardia: paciente apresenta eletro com taquicardia e 
bradicardia ao mesmo tempo 
▪ Pausa longa após uma taquicardia 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Sindrome de stroke Adams 
− Perda de consciência ou crise convulsiva por bradicardia 
− Ocorre principalmente por bloqueios 
 Bloqueios atrioventriculares (BAV) 
− Bloqueio no nó atrioventricular 
1. BAV de 1º grau: 
▪ Alargameto do intervalo PR ( > 0,20) 
– PR longo 
▪ Uma onda P para cada QRS 
▪ Ritmo regular 
• Causas: febre reumática 
▪ Propranolol 
▪ Hipopotassemia 
▪ Doença coronariana 
▪ Cardiopatias congênitas 
▪ Estenose tricúspide 
2. BAV 2º grau: 
▪ Onda P sem QRS. 
− Pode causar morte súbita por parada cardíaca caso o ritmo não volte após o 
bloqueio 
− Mobitz tipo I: PR aumenta progressivamente até bloqueio da onda P 
▪ Fenômeno Wenckebach . 
• Causas: intoxicação por digitálicas 
▪ Febre reumática 
▪ Infarto de parede inferior 
▪ Pós cirúrgico 
▪ Idosos 
▪ Atletas 
 
 
− Mobitz tipo II: PR bloqueia subitamente 
▪ O PR depois do bloqueio é igual ao PR antes do bloqueio 
▪ Não há “aviso” da onda P para bloquear o QRS 
• Causas: quase sempre indica lesão estrutural cardíaca 
▪ Grande chance de evolução para BAVT – bloqueio atrioventricular total 
▪ Grande causa de sincope 
▪ Grande causa de morte súbita 
▪ QRS alargado – marcapasso definitivo 
 
 
 
 
(diferença entre Mobitz tipo I e II: fenômeno wenckebach) 
3. BAV 3º grau (BAVT): não há nenhuma associação entre átrio e ventrículo 
− Átrio e ventrículo se despolarizam de forma independente 
▪ P sem associação com QRS 
▪ Frequência menor que 40 bpm 
• Causas: doença de Lenegre – doença degenerativa do sistema de condução 
▪ Infarto agudo do miocárdio 
▪ Cardiomiopatias 
▪ Lúpus neonatal – mãe lúpica passa anticorpo (anti-RO) pela placenta que 
atinge sistema de condução da criança causando BAVT 
(mãe lúpica com anti-RO e bebê com frequência cardíaca de 90bpm – BAVT) 
• Consequências: sindrome de Stoke-Adams 
▪ Morte súbita 
• Tratamento: marcapasso definitivo (urgente) 
 
 
 
 
 
 
 BAV 1º grau BAV 2º graus Mobitz I BAV 2º grau Mobitz 2 BAVT 
PR PR longo, > 0,2s Wenckeback (+) até 
bloqueio do QRS 
Bloqueio súbito do 
QRS 
Dissociação entre 
onda P e QRS 
Sintomas Assintomático Assintomático ou 
palpitação 
Assintomático ou 
palpitação 
Síncopes 
Tratamento Observação Observação Marcapasso Marcapasso 
 
 Bloqueio de Ramo direito 
− Pode ser congênito ou adquirido por uso de droga ou doença 
− O ventrículo direito despolariza após o ventrículo esquerdo 
− Ventrículo esquerdo despolariza normalmente e o impulso se difunde para o 
ventrículo direito 
• Critérios elétricos: 
▪ V1: rSR’ – atraso no batimento do 
ventrículo direito 
o V1 normal – rS 
o V1 em M ou orelha de coelho 
▪ V5 ou V6: qRS – presença de onda S 
profunda e empastada 
o V6 normal - qR 
(critérios de bloqueio de ramo direito: r e R’ em V1 – ou 
orelha de coelho – e onda S profunda e empastada em 
V5 ou V6 – ou qRS) 
 Bloqueio de ramo direito completo (ou de 3º grau): QRS > 0,12seg 
▪ Onda R em meseta 
• Causas: cor pulmonale – sofrimento do ventrículo direito causado por uma 
doença pulmonar (DPOC) 
▪ Cardiopatias congênitas (criança com clinica de bloqueio de ramo direito) 
▪ Hipertensão arterial 
▪ Doença coronariana 
 Bloqueio de Ramo esquerdo 
− Atraso pequeno na despolarização do ventrículo esquerdo 
− Ventriculo direito despolariza primeiro e propaga o impulso para o ventrículo 
esquerdo 
− Como o ventrículo direito é menor, o impulso é 
propagado mais rapidamente que no bloqueio d ramo 
direito 
▪ V1: rS – S alargado ou duplo 
o V1 em W (QRS duplo) 
▪ V5 ou V6: RsR’ – atraso na formação do QRS 
o V5/V6 em M ou em torre 
▪ Inversão da onda T – ocorre atraso na 
repolarização devido ao atraso na 
despolarização do ventrículo esquerdo 
 Bloqueio de ramo esquerdo completo: QRS > 0,12seg 
▪ uma das causas é o crescimento do VE 
• Causas: hipertensão arterial 
▪ Doenças coronarianas 
▪ Problema no coração esquerdo – doença valvar aórtica 
 Bloqueio de ramo direito Bloqueio de ramo esquerdo 
V1 r e R’ – orelha de coelho Onda S empastada 
V5 ou V6 Onda S empastada QRS alargado em M ou torre 
Onda T Normal Invertida 
 
❖ Delay intraventricular: atraso na condução do ventrículo 
− Assume as características dos dois tipos de bloqueio de ramo, mas não é nem 
um e nem outro 
▪ V1: assume características de bloqueio de ramo direito 
▪ V2: assume características de bloqueio de ramo esquerdo 
 Hemibloqueios 
− O ventrículo esquerdo é muito grande, por isso o ramo esquerdo do feixe de His 
se divide em anterior e posterior 
1. Hemibloqueio anterior esquerdo: bloqueio do ramo anterior do feixe de Hiss 
− Se a divisão anterior está bloqueada a posterior funciona mais puxando o eixo 
para tras e para a esquerda 
− Ocorre desvio do eixo para a esquerda entre +30° e -90° 
▪ DI positivo 
▪ aVF negativo 
▪ DII negativo 
− Diagnostico quando não outro sinal de desvio do eixo cardíaco (ex.: sem indícios 
de hipertrofia de ventrículo esquerdo) 
2. Hemibloqueio posterior esquerdo: bloqueio do ramo posterior do feixe de Hiss 
− Desvio do eixo cardíaco para a direita sem causa aparente (ex.: DPOC, 
hipertensão, etc.) 
▪ DI negativo 
▪ aVF positivo 
 bloqueio bifascicular/trifascicular: paciente apresenta bloqueio alternado em 
mais de um fascículo. 
− Quando um falha o outro funciona 
− Se todos falharem ao mesmo tempo pode ser fatal 
TAQUICARDIAS 
− Taquiarritmias supraventriculares: origem atrial ou juncional 
− Taquiarritmias ventriculares: origem ventricular 
Taquiarritimias supraventriculares 
1. Taquicardia sinusal: aumento benigno da frequência cardíaca 
▪ FC entre 100 e 160 bpm 
▪ Enlace atrioventricular mantido 
▪ Presença de onda P sinusal 
▪ Ausência de onda F (flutter) 
▪ QRS estreito (exceto em bloqueio de ramo associado) 
 
 
 
 
 
• Fisiológica: infância, ansiedade, exercício, emoções 
• Farmacológica: atropina, adrenalina 
▪ Café, fumo, álcool 
• Patológica: choque, infecções, anemia, hipertireoidismo, insuficiência cardíaca 
2. Taquicardia atrial unifocal: 
caracterizada pela alteração na morfologia 
da onda P, mas todas iguais entre si 
▪ P(+) aVL e P(-) em V1 – o foco está 
no átrio esquerdo 
▪ P(-) aVL e P(+) em V1 o foco esta 
no átrio direito 
▪ QRS estreito 
▪ FC aumentada 
▪ Intervalos regulares 
 
3. Taquicardia atrial multifocal: 
caracterizada pela alteração na morfologia 
das ondas P. 
− Ondas P diferentes entre si (semelhante à sindrome do marcapasso migratório) 
▪ Onda P alterada 
▪ QRS estreito 
▪ FC aumentada 
▪ Intervalos regulares 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Taquicardia supraventricular paroxística 
− Possui inicio e termino súbito 
− Podem se reverter sozinhas 
− frequência cardíaca entre 120 e 220 bpm 
− Inicio e termino súbito 
− Geralmente sucede extrassistole atrial 
▪ QRS estreito 
▪ Intervalo entre as sístoles (R-R) regular 
▪ Onda P não-sinusal (inexistente / depois do QRS 
/ invertida) 
− 3 tipos: reentrada nodal 
▪ Acessória ortodrômica – FC 150-250 
▪ Acessoria antidrômica – QRS alargado 
− Reversão: massagem de seio carotídeo 
▪ Adenosina 
(diferencia-se da taquicardia atrial unifocal pelo inicio e termino súbito e maior FC) 
 Fibrilação atrial 
− Taquiarritmia crônica mais comum 
− Aumento progressivo com a idade 
− Mais prevalente em homens 
▪ FC entre 90 e 170 bpm (método de contagem – nº de QRS em 15 
quadrados x 20) 
▪ Intervalo RR irregular 
▪ Ausência de onda P 
▪ QRS estreito 
− Ritmo ventricular não acompanha o ritmo atrial 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
− A fibrilação atrial impede que todo o sangue seja ejetado de forma correta para 
os ventrículos, fazendo com que ocorra um acumulo no átrio 
− Esse acumulo de sangue pode formar um trombo – uma das principais cuasas 
de AVE 
•Causas: hipertensão arterial 
▪ Lesão na válvula mitral 
▪ Sobrecarga de ventrículos 
▪ Libidação alcoólica 
▪ Hipertireoidismo 
 Sindrome do coração de feriado: ingestão excessiva e isolada de álcool em 
pouco tempo 
− Gera fibrilação atrial 
• Quadro clinico: piora hemodinâmica 
▪ Palpitação 
▪ Dispneia 
▪ Sudorese 
▪ Desconforto torácico 
• Complicações: tromboembolismo 
▪ Causa mais comum de AVE isquêmico 
▪ Infarto mesentérico – dor ao se alimentar 
▪ Embolia femoral 
• Estratégias no Tratamento: controle da frequência e prevenção do trombo 
▪ Controle do ritmo 
• Prevenção do tromboembolismo: drogas antiplaquetárias 
▪ Drogas anticoagulantes 
▪ Oclusão do apêndice atrial esquerdo 
▪ Cardioversão química / elétrica 
• Estratificação de risco: CHADS2 
▪ C – Insuficiência cardíaca 
▪ H – Hipertensão 
▪ A – Idade (age) 
▪ D – diabetes mellitus 
▪ S2 – AIT ou AVC prévio 
− CHADS2 ≥ 2 = anticoagulante 
− CHADS2 1 ou 0 = antiagregante plaquetário 
− Pacientes com contraindicação: oclusao do apêndice atrial esquerdo 
 Flutter atrial 
− Frequência atrial = 300 
− Frequência ventricular/cardíaca = 150 bpm 
− Pode ser 3x1 ou 4x1 (4 ondas F para 1 QRS) 
− Não tem linha isoelétrica entre as linhas atriais 
▪ Presença de onda F – aspecto de dente de serra 
▪ Intervalo R-R regular 
▪ QRS estreito 
▪ Ausência de onda P e onda T fisiológicas 
 
• Causas: hipertireoidismo (principal causa) 
▪ Doença estrutural do coração 
✓ Insuficiência cardíaca 
✓ Lesao de válvula mitral 
✓ CIA (comunicação interatrial) 
✓ Doença do nó sinusal 
• Tratamento: cardioestimulação trans-esofágica 
Flutter 
típico 2x1 
 
 Síndrome de Wolf-Parkinson-White (WPW) 
− Taquicardia sinusal com intervalo P-R curto 
− Sindrome de pré-excitação 
− Feixe de Kent: feixe elétrico acessório 
▪ Encurta a distância entre o átrio e o ventrículo – sístoles mais rápidas 
▪ Pathway – atalho 
− Ocorre aumento da frequência cardíaca 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• ECG: PR curto ( < 0,12 ) 
▪ Presença de onda delta – “culotinho” do QRS 
▪ Onda P normal 
▪ QRS alargado 
• Tratamento: procedimento de ablação do feixe acessório 
▪ Cateter especial é utilizado para eliminação do feixe 
• Complicações: fibrilação atrial 
▪ Flutter atrial 
▪ Fibrilação ventricular 
▪ Morte súbita 
Arritmia FC Onda P QRS Ritmo 
Taquicardia sinusal 150 Sinusal Estreito Regular 
Taquicardia atrial 
unifocal 
140-150 Morfologia alterada 
(todas iguais) 
Estreito Regular 
Taquicardia atrial 
multifocal 
140-150 Morfologia alterada (3 
ou mais diferentes) 
Estreito Regular 
Taquicardia 
supraventricular 
paroxistica 
Pode chegar até 220 Ausente, dentro do 
QRS ou após 
Estreito Regular 
Fibrilação atrial 90-170 Ausente Estreito Irregular 
Flutter atrial 4x1, 3x1, 2x1 (150 
bpm) 
Onda F (ausência de 
linha isoelétrica) 
Estreito Regular 
 Extra sístole atrial 
− Ocorre uma sístole extra dentro de um intervalo RR 
− Aproximação de duas sístoles no ECG 
− Após a extra-sístole ocorre uma pausa compensatória para retomar o ritmo 
normal 
▪ Enlace A/V constante 
▪ Onda P prematura de morfologia diferente na sístole estranha 
▪ QRS normal 
 
• Causas: doenças valvares 
▪ Hipertensão arterial sistêmica 
▪ Coronariopatia 
▪ Pode ocorrer em pessoas normais 
✓ Ansiedade 
✓ Café 
✓ Cigarro 
✓ Chá 
✓ Descongestionante nasal 
• Diagnóstico: feito através do router (mapeamento de eletro) 
▪ Esporádica: menos que 200 extra sístoles em 24h 
▪ Discreta: entre 201 e 3% QRS em 24h 
▪ Moderada: entre 3% e 10% QRS em 24h 
▪ Intensa: entre 10% e 30% QRS em 24h 
▪ Muito intensa: acima de 30% QRS em 24h