Doenças Coronarianas

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BÁSICO CLÍNICO II – 2ª etapa 
Sara Monteiro de Moura 
DOENÇA CORONARIANA 
➔ Principais ramos da artéria coronária 
− Artéria coronaria direita 
− Artéria coronaria esquerda 
− Artéria circunflexa 
− Descendente anterior 
 
 
 
• Placa de ateroma 
− Causada por um processo inflamatório no endotélio dos vasos 
− Quando a placa se rompe, ocorre formação de um trombo → a formação do 
trombo sobre a placa de ateroma é a maior causa de infarto 
• Fatores de risco: 
− Homem maior que 55 anos / mulher maior que 65 anos 
− LDL (colesterol ruim) > 100 / HDL (colesterol bom) < 40 
− Diabetes Mellitus 
− Hipertensão arterial sistêmica 
− Índice cintura-quadril > 0,9 para homens / 0,8 para mulheres 
▪ 
𝑚𝑒𝑑𝑖𝑑𝑎 𝑑𝑎 𝑐𝑖𝑛𝑡𝑢𝑟𝑎 
𝑚𝑒𝑑𝑖𝑑𝑎 𝑑𝑜 𝑞𝑢𝑎𝑑𝑟𝑖𝑙
 
− Tabagismo – acima de 5 cigarros por dia 
− Sinal de Frank → presença de sulcos no lobo da orelha ou no tragus 
− Angina estável 
• Angina estável 
− Dor torácica típica 
− Ocorre durante esforço físico ou estresse emocional 
− Duração de menos de 15 minutos 
− Sem necrose do miocárdio 
− Melhora com repouso ou utilização de nitrato (isordil) 
• Diagnóstico 
− Fatores de risco + clinica 
− ECG de repouso: não apresenta alterações 
▪ Pode apresentar uma onda T invertida e simétrica em V1 a V6 → sinal de 
diminuição de fluxo nas coronárias 
 Critério para atenção com o paciente para evitar futuros infartos 
− Ergométrico (eletro na esteira): infra de ST maior ou igual a 1m 
▪ Positivo para isquemia miocárdica 
▪ Diagnostico precoce de infarto, podendo ser revertido o quadro clinico → 
melhor prognostico 
 Síndrome coronariana aguda 
− Conjunto de sinais e sintomas 
− Isquemia miocárdica aguda 
− Angina de repouso ou de mínimo esforço 
▪ Possui duração maior que 48h e a dor é por mais de 20 minutos 
• Quadro típico 
− Paciente com fatores de risco 
▪ Hipertensão, diabetes, obesidade, etc. 
− Dor torácica precordial retroesternal 
− Sinal de Levine → mao fechada sobre o peito, 
indicando dor em aperto (constritiva) 
− Irradiação para membro superior esquerdo, 
ombro e mandíbula 
− Náuseas e vômitos 
− Dispneia 
• Quadro atípico 
− Dispneia sem dor torácica 
− Dor torácica atípica – epigastralgia 
▪ Pode ser confundido com ulcera gástrica devido à proximidade anatômica 
dos órgãos e inervação visceral em comum 
− Lipotimia / síncope 
− Idosos e diabéticos possuem sensibilidade de dor diminuída → infarto sem dor 
 Fisiopatologia do infarto 
− Ruptura da placa de ateroma → 95% dos IAMs 
▪ Gatilhos: exercício físico → stress mecânico devido ao aumento da 
contratilidade e frequência cardíaca, pressão arterial e vasoconstrição 
 Oclusão coronariana aguda 
− Cocaína – trombose coronariana ou espasmo 
− Embolia coronariana 
− Dissecção coronariana 
− Síndrome anticorpo antifosfolípede 
− Vasculite coronariana 
 Trombo não oclusivo 
▪ O trombo formado oclui a coronária parcialmente 
 Erosão menor da placa 
 Fluxo alto 
 Tendência baixa à trombose 
▪ Pode causar angina estável ou IAM sem supra de ST → o diagnostico de 
diferenciação deve ser feito através da dosagem das enzimas marcadoras 
do infarto 
▪ Angina instável – isquemia transitória e reversível causada pelo 
desequilíbrio entre a demanda e a oferta de O2 
▪ Infarto não Q → ausência de onda Q 
▪ Infarto pequeno – sem supra de ST 
 Trombo oclusivo 
▪ O trombo formado oclui agudamente a 
artéria coronaria causando infarto 
 Erosão maior ou ruptura da placa 
 Fluxo baixo ou vasoespasmo 
 Tendência alta à trombose 
▪ Morte súbita 
▪ Infarto Q → formação de onda Q 
▪ Infarto grande – com supra de ST 
 
 
− A lesão do coração vai ser determinada pelo 
tempo de atendimento do paciente após a 
ocorrência do infarto 
▪ As células do coração entram em 
sofrimento sem o suprimento de oxigênio 
▪ Quando o atendimento é imediato, esse 
suprimento é restabelecido e as células voltam ao 
normal 
▪ Quando o atendimento atrasa as células 
podem chegar até a morte e necrose da área 
afetada → perda de função 
▪ O coração passa pelas fases de isquemia, 
lesão e necrose durante o infarto 
• ECG: 
− Isquemia: lesão na onda T → invertida e simétrica 
− Lesão: alteração do segmento ST 
− Necrose: alteração do QRS → aumento da onda Q 
• Síndromes coronarianas agudas 
✓ Angina instável 
✓ Angina Pinzmetal 
✓ IAM sem supra de ST 
✓ IAM com supra de ST 
 Angina instável 
▪ Isquemia prolongada (> 20 minutos), 
sem necrose do miocárdio 
▪ Dor torácica típica ao repouso ou mínimo 
esforçi 
▪ ECG normal ou com sinais de isquemia 
→ onda T invertida e simétrica / ou 
apiculada e simétrica e infra de ST 
▪ Enzimas normais 
▪ Risco elevado de IAM 
▪ Infra de ST maior que 1mm 
 Angina de prinzmetal 
▪ Condição medica em que um espasmo temporário da coronária causa 
desconforto 
▪ Causas: 
✓ Cigarro 
✓ Cocaína 
✓ Remédios para enxaqueca (migrânea) 
✓ Síndrome de Raynaud 
▪ Vasoespasmo súbito de caráter oclusivo que causa dor torácica típica 
▪ Supra de ST e enzimas normais 
▪ Reversível com nitrato (isordil) 
▪ Comum em homens de 20 a 40 anos 
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO 
− São vários tipos, mas o mais importante para o clinico é o tipo 1 
− IAM tipo 1: complicação de uma placa de ateroma 
 Critérios 
1. Sintomas de isquemia 
▪ Dor torácica precordial constritiva > 20 minutos e sinal de Levine 
2. ECG: alterações do segmento ST ou onda T ou sinal de BRE 
3. ECG com onda Q patológica 
4. Ecocardiograma mostrando uma perda de miocárdio viável – hipocinesia 
5. Identificação de trombo intracoronariano por cateterismo ou por necropsia 
• Diagnostico 
− É feito através da dosagem de enzimas (troponina, CKMB, mioglobina) 
▪ Troponina: é feita a dosagem no protocolo 
de 0 e 6h (primeira dosagem é feita na chegada do 
paciente ao local de atendimento e a segunda é feita 
após 6h da primeira) 
▪ Mais sensível e especifica 
 É identificada no organismo após, mais ou menos, 
4h após o infarto 
 Marcador precoce e mais especifico 
▪ CKMB: fração cardíaca da enzima CPK 
 Liberada um pouco mais tardiamente do que a 
troponina e some após 24h do infarto 
 Utilizada para diagnostico de reinfarto precoce 
▪ Mioglobina: é liberada muito rápido, mas 
some também muito rápido 
 Não é boa para diagnostico tardio de infartos 
• Eletrocardiograma 
▪ Supra desnivelamento de ST → ST > 1 mm 
▪ Inversão de onda T 
▪ Surgimento da onda Q patológica → maior que 25% da onda R 
▪ Os critérios de infarto têm que aparecer em pelo menos duas derivações 
consecutivas 
 Tipos de infarto 
• Lesão subendocárdica 
− O ECG registra infadesnível de ST 
− A lesão é menor 
− O risco de vida é menor 
− Pega uma coronaria pequena 
• Lesão transmural 
− Atinge do endocárdio ao miocárdio → lesão mais extensa 
− O ECG registra o supra de ST característico do infarto 
− Pior prognostico 
 Supra de ST 
− Nem sempre indica infarto 
− Pode ser indicio de outras patologias 
• Diagnósticos diferenciais 
✓ Pericardite aguda (a maior causa é vírus) 
✓ Hipercalemia 
✓ Aneurisma ventricular 
✓ Bloqueios de ramo 
✓ WPW 
✓ Hipotermia 
✓ Síndrome de Brugada 
✓ Aumento da PIC 
 Onda Q patológica 
− Indica que o paciente já infartou 
− Maior que ¼ da onda R 
− A onda Q indica a despolarização do septo intraventricular 
▪ Após o infarto do ventrículo, a condução elétrica do septo se torna mais 
aparente 
• Diagnósticos diferenciais 
− Miocardiopatia hipertrófica 
− Embolia pulmonar 
 Classificação de Killip 
− Utilizada para estratificação de risco 
1. Killip 1: sem dispneia → 6% de fatalidade 
2. Killip 2: dispneia → 17% de fatalidade 
3. Killip 3: edema agudo de pulmão → 38% de fatalidade 
4. Choque cardiogênico → 81% de fatalidade 
 Diagnostico diferencial de infarto 
− Dissecção aguda de aorta 
− Pneumotórax 
− Embolia pulmonar− Angina estável / instável 
− Edema agudo de pulmão 
− Crise asmática 
− Crise conversiva 
 Localização do infarto 
− Infarto de parede anterior: V1, V2, V3 e V4 
− Infarto de parede inferior: D2, D3 e aVF 
− Infarto de parede lateral: D1 e aVL 
− Infarto de parede posterior: imagem em 
espelho → onda R + infra de ST 
▪ V7 e V8 
− Infarto de coração direito: V3R e V4R e V1 
• Eletrodos especiais: 
− V7, V8 e V9: linha axilar esquerda, seguindo 
V6 
▪ Visualizam o coração posterior 
− V3R e V4R: na direção do V3 e V4, porem 
do lado direito 
▪ Visualizam o coração direito 
 Conduta terapêutica: 
 Fatores de risco + quadro clinico 
− Exame clinico + dosagem de enzima + eletro → 10 minutos 
− Repouso absoluto + monitorização 
• Medicação: 
− Morfina 
− Oxigênio 
− Nitrato sublingual (restrito a alguns casos) 
− AASS / clopidogrel →antiagregante plaquetário 
− Beta bloqueador → antiarrítmico 
− Anticoagulante / trombolítico / angioplastia 
• Contraindicações: 
− Nitrato: 
▪ PA sistólica < 90 
▪ FC > 100 ou < 50 bpm 
▪ Infarto de ventrículo direito 
▪ Utilização de sidenafil (Viagra) 
 Nesses casos, fazer uso de isordil 
− Beta-bloqueador 
▪ Historia de broncoespasmo 
▪ FC < 60bpm 
▪ ICC descompensada 
Mais importantes 
Monab 
✓ Contraindicações: PA sistólica < 90 
▪ FC > 100 ou < 50 bpm 
▪ Infarto de ventrículo direito 
▪ Utilização de sidenafil (Viagra) 
 Nesses casos, fazer uso de isordil 
▪ Intervalo PR > 0,24s 
▪ BAV 2º e 3º grau 
− Trombolítico → estreptoquinase, ativador tecidual de plasminogênio e 
trombolíticos de terceira geração 
▪ Sangramentos abdominais 
▪ Dissecção de aorta 
▪ RCP prolongada 
▪ Trauma ou cirurgias nas 2 semanas precedentes 
▪ AVC hemorrágico prévio 
▪ Gravidez 
• Fibrinólise 
− O uso de trombolítico promove a quebra do trombo 
− Aumenta a reperfusão de sangue no local do infarto 
▪ Diminui a intensidade da dor – redução ou desaparecimento súbito da dor 
após a infusão do trombolítico 
▪ Redução do supra de ST – significa que diminuiu a área do infarto 
▪ Diminuição das enzimas cárdicas 
▪ Arritmia de reperfusão – alivio súbito dos bloqueios AV ou bloqueios de 
ramo durante ou após o trombolítico 
− É feita em pacientes com menor risco 
• Angioplastia 
− Feita de forma preventiva 
− É colocado um stant sobre a placa de 
ateroma, empurrando a placa contra a luz do 
vaso e aumento a passagem de sangue 
 
 
 
• Trombectomia: 
− Cateterismo – retirada do trombo formado sobre a placa de ateroma 
− Pode ser feito por aspiração ou retirada mecânica coagulo é quebrado em 
pedaços pequenos e removidos 
• Ponte de safena 
− É retirado um pedaço da veia safena ou mamaria do paciente 
− Liga a aorta ao local posterior à formação do trombo